老人病情风险告知书

养老院老人入院风险告知书.pdf

养老院老人入住风险告知书尊敬的老人家属您好：因入住老人年事已高、体弱多病，机体各器官趋于老化，各器官功能逐渐衰退，并伴有不同程度的基础疾病，老人存在自身机体状况及疾病发展的不可预测性，因此，老人在我院寄养期间，有可能出现在机构正常管理秩序及护理状态下所无法预控的意外现象。

为了能使您和您的家人与我院双方在老人入住过程中能够相互理解，彼此信任，我院特将寄养人存在的潜在意外风险向您作如下告知：1、老人均患有不同程度的心脑血管疾病或有突发心脑血管疾病的高危致病因素，因此容易突发心肌梗塞、猝死、脑血管意外等突然性疾病及死亡现象。

2、老人都存在不同程度的骨质疏松，因此在入住过程中老人可能因行走不稳而跌倒或在座椅、座便和活动时用力不均等原因，导致老人出现软组织损伤、骨折（伤残）、死亡等意外。

3、入住老人，特别是患有心脑血管意外和心肺功能衰竭导致后遗症的老人，在饮食和其他突发事件过程中可能会出现吞咽障碍和痰栓而导致的吞咽窒息、死亡等意外。

4、入住老人可能因心理问题、家庭矛盾、情绪波动等原因导致老人出现轻生举动：坠楼，割脉、自缢等意外死亡。

5、入住老人因性格孤僻、猜疑心重、脾气暴躁等原因，导致出现极端异常行为，容易与其他老人发生冲突，引起相互间的伤害意外：软组织损伤、骨折等伤亡意外。

6、入住老人均有不同程度的脑萎缩现象，可能因思维故障、情绪不稳等原因，导致失去行为自控能力，出现攻击性或伤害性行为，造成自伤或第三人伤亡等意外。

如：误食，误伤、软组织损伤、骨折、死亡等。

7、为避免失智老人出现可预见意外伤害，我们对躁动、有伤害行为倾向的失智老人需提供保护性约束措施，由此可能会出现：软组织损伤、皮肤破溃等意外。

8、卧床入住的老人基本都存在不同程度的低蛋白血症、或患有免疫功能方面的疾病，极易出现皮肤意外：皮肤水肿，难免压疮等。

9、老人不听医、护人员嘱咐和劝阻，自行行动、上厕所、洗浴、上下楼梯、自行外出等行为极易造成意外伤害甚至死亡等。

养老院对小脑萎缩老人摔倒告知书

养老院对小脑萎缩老人摔倒告知书尊敬的小脑萎缩老人及家属：您好！我们非常关心您的身体健康和安全。

为了确保您在养老院的居住期间能够避免摔倒事故的发生，我们特地为您准备了一份摔倒告知书。

请您仔细阅读以下内容，并按照指示进行操作，以确保您的安全。

1. 确定您的摔倒风险等级：我们将根据您的身体状况和摔倒史评估您的摔倒风险等级，包括低风险、中风险和高风险。

请您配合我们的评估工作，以便我们能够更好地制定针对您的个人化摔倒预防措施。

2. 室内环境安全：我们将确保养老院的室内环境安全无障碍。

请您在居住期间保持房间内的通道畅通，避免物品散落在地面上，尤其是易滑倒的物品。

我们也会加装防滑垫和扶手，以提供更好的支撑。

3. 防止摔倒的辅助设备：根据您的摔倒风险等级，我们可能会为您提供一些辅助设备，如拐杖、助行器等，以帮助您更稳定地行走。

请您正确使用这些设备，并定期检查是否需要进行维修或更换。

4. 坚持锻炼：适度的锻炼对于预防摔倒非常重要。

我们将为您提供合适的锻炼方案，包括平衡训练、肌力训练等，以增强您的身体素质和稳定性。

请您积极参与并坚持锻炼计划。

5. 注意药物使用：某些药物可能会增加您摔倒的风险，如镇静剂、抗高血压药物等。

请您咨询医生或药师，了解您所使用药物的副作用和注意事项，并按照医嘱正确使用。

6. 定期体检：定期体检是预防摔倒的重要环节。

我们将安排您定期进行身体检查，及时发现并处理潜在的健康问题。

请您积极配合并按时就诊。

7. 营养均衡：良好的营养状况对于预防摔倒也非常重要。

我们将提供合理的膳食安排，保证您的饮食营养均衡。

请您注意饮食健康，避免过量或不足。

8. 密切关注身体状况：请您密切关注自身身体状况的变化，如头晕、乏力、视力模糊等。

如有异常，请及时告知护理人员或医生，以便及时采取措施。

9. 家属支持：我们鼓励您的家属积极参与您的生活和护理工作，共同保障您的安全。

请您与家属保持沟通，及时告知他们您的身体状况和需求。

危重症、重症病人病情告知书

杭州萧山育才医院危重症、重症病人病情告知书患者姓名：性别：年龄：岁病历号（入院时间）：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:您好：您的家人______________ 现在在我院_________________ 科住院治疗。

目前诊断为：虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症： 1.脑梗死后遗症；2.冠状动脉粥样硬化性心脏病心力衰竭心功能3级；3.高血压1级高危组；4.肺部感染；5.老年性痴呆；6.吞咽困难；7.重度营养不良伴消瘦；8•低蛋白血症。

上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括气管切开、电除颤等措施。

根据我国法律规定，为抢救患者，医师可以再不征得你同意的情况下救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用急救治所必需的仪器和治疗手段，然后履行告知义务，请您予理解并积极配合医院的抢救治疗。

如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医师了解咨询。

请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。

此外：限于目前医学科学技术条件，尽管我院医务人员已经尽全力救治患者，乃存在因疾病原因患者不幸死亡的可能，请患者家属予以理解。

医师我已将将患者目前的病情危急、可能出现的风险和后果以及医务人员对于患者病情危重时进行救治的措施向家属或法定监护人、授权委托人详细告知。

医生签字签名日期 _____ 年____ 月日________时分医护人员陈述：我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。

患者授权亲属签字____________ 与患者关系签名日期年月_____________________________ 日时分【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】精品文档交流。

病危病重告知书

人民医院急诊科
患者病重/病危告知书
患者姓名: ___________ 性别: ______ 年龄：____ 岁门诊号：_________
目前诊断:__________________________________________________________
尊敬的患者家属/授权委托人：______________
您好！你的家人目前在我院急诊科治疗，虽然经医护人员积极救治，但目前患者病情仍然极其危重，并且可能进一步恶化，随时可能出现以下一种或多种危及生命的情况：
1、呼吸心跳骤停。

2、严重的脏器功能损伤乃至多脏器功能衰竭。

3、各种原因导致的休克。

4、严重的电解质紊乱及酸碱平衡失调。

5、各种病因所致的昏迷。

6、其他导致病情进一步恶化的状况。

上述情况发生会严重威胁患者生命，医护人员将竭尽全力抢救，在我国法律中规定，为抢救患者生命，医师可以在不征得您的同意，依据救治需要对患者进行抢救，并使用必需的药品和医疗仪器，然后履行告知义务，请您理解并积极配合医院的抢救工作。

如果您有需要了解的问题，请您在接到此通知后主动向医生询问;此外，尽管我院医护人员已全力抢救患者，但是由于目前医学科学技术条件的限制，患者仍然存在因疾病原因不幸死亡的可能，请家属予以理解。

患者家属/授权委托人签字：
与患者关系：
医师签字：
上级医师签字：
日期：年月日时分。

养护院老人病情风险告知书老人病情风险告知书

养护院老人病情风险告知书老人家属（担保人）老人现患有高血压糖尿病冠心病脑卒中帕金森脑外伤及先天性疾病等其他隐匿性疾病（肿瘤、结核）等。

在养护过程中，老人年龄较大身患多种慢性、治疗难度高的疾病，加之病程时间长，长期卧床期间可能引起或发生以下合并症、并发症如：1、脑卒中养员因栓塞脑血栓形成血压升高、出血，可能出现再发卒中,长期卧床易引起下肢静脉血栓形成，栓子脱落引起肺栓塞、突发性心脏病等不良后果使病情加重、危机生命或死亡。

2、久卧老人由于各脏器功能功能减弱和储备能力下降易发生肝、肾、脑、心肺等脏器衰竭，也可以出能出现脱水、电解质紊乱、易合并多种感染如：坠积性肺炎（临终肺）、泌尿系感染、结石、肾病综合症、褥疮感染、伤口感染、糖尿病足、继发老年性骨质疏松，可能出现全身疼痛或骨折。

长期卧床可以引起肢体肌肉萎缩、关节挛缩变形。

脑外伤养员可能并发癫痫等其他合并症使病情加重，影响生存质量。

养员有隐匿性疾病可能导致病情变化或死亡。

3、长期久病可能会出现老年痴呆、抑郁、绝望、悲观情绪产生心理障碍，可能出现走丢、自残、暴力、或自杀倾向与行为。

4、由于身体内在因素如肢体缺失、失用等因素，可能引发跌倒造成意外骨折或其他意外情况。

5、老人由于年龄处于老年期，身体功能减退，进食出现呛噎、痰堵、窒息等意外情况。

6、乙方应遵守院内规定，严禁在院内吸烟，酗酒，禁止乙方及家属将打火机等易燃品带入院内，擅自带入所造成乙方死亡及其他后果的。

7、由于乙方自行能力逐渐减退或病情加重，甲方有权提出增加护理级别，如家属拒绝出现任何后果的。

老人在养护、治疗过程中，可能存在其他难以预料和不可避免的不良后果，特此告知家属，因我院不具备医疗抢救条件，如发生上述疾病变化，需紧急转院治疗，如果家属拒绝转院治疗，自愿留我院观察治疗后果自负（必要时打120）院方免责。

认真阅读告知书理解上述记录后如理解并自愿承担上述内容引起的风险请家属遵照医嘱和客观情况，积极配合好相关工作。

养老院老人入院风险告知书

养老院老人入住风险告知书尊敬的老人家属您好：因入住老人年事已高、体弱多病，机体各器官趋于老化，各器官功能逐渐衰退，并伴有不同程度的基础疾病，老人存在自身机体状况及疾病发展的不可预测性，因此，老人在我院寄养期间，有可能出现在机构正常管理秩序及护理状态下所无法预控的意外现象。

为了能使您和您的家人与我院双方在老人入住过程中能够相互理解，彼此信任，我院特将寄养人存在的潜在意外风险向您作如下告知：1、老人均患有不同程度的心脑血管疾病或有突发心脑血管疾病的高危致病因素，因此容易突发心肌梗塞、猝死、脑血管意外等突然性疾病及死亡现象。

2、老人都存在不同程度的骨质疏松，因此在入住过程中老人可能因行走不稳而跌倒或在座椅、座便和活动时用力不均等原因，导致老人出现软组织损伤、骨折（伤残）、死亡等意外。

3、入住老人，特别是患有心脑血管意外和心肺功能衰竭导致后遗症的老人，在饮食和其他突发事件过程中可能会出现吞咽障碍和痰栓而导致的吞咽窒息、死亡等意外。

4、入住老人可能因心理问题、家庭矛盾、情绪波动等原因导致老人出现轻生举动：坠楼，割脉、自缢等意外死亡。

5、入住老人因性格孤僻、猜疑心重、脾气暴躁等原因，导致出现极端异常行为，容易与其他老人发生冲突，引起相互间的伤害意外：软组织损伤、骨折等伤亡意外。

6、入住老人均有不同程度的脑萎缩现象，可能因思维故障、情绪不稳等原因，导致失去行为自控能力，出现攻击性或伤害性行为，造成自伤或第三人伤亡等意外。

如：误食，误伤、软组织损伤、骨折、死亡等。

7、为避免失智老人出现可预见意外伤害，我们对躁动、有伤害行为倾向的失智老人需提供保护性约束措施，由此可能会出现：软组织损伤、皮肤破溃等意外。

8、卧床入住的老人基本都存在不同程度的低蛋白血症、或患有免疫功能方面的疾病，极易出现皮肤意外：皮肤水肿，难免压疮等。

9、老人不听医、护人员嘱咐和劝阻，自行行动、上厕所、洗浴、上下楼梯、自行外出等行为极易造成意外伤害甚至死亡等。

老人健康风险告知书

老人健康风险告知书
尊敬的用户：
为了确保您在参与我们提供的老人健康服务时了解与选择相关
风险，我们特此向您告知以下内容：
1. 健康问题声明：
我们了解您可能存在一些健康问题，包括但不限于慢性疾病、
残疾、心脏病等。

在参与我们的老人健康服务前，请您确保您的健
康状况能够满足参与要求，并且尽量在医生或专业人员的指导下进行。

2. 风险与责任声明：
老人健康服务过程中，可能存在一定的风险，包括但不限于意
外伤害、突发身体不适等。

我们会尽最大努力提供安全的服务环境，但我们无法对所有风险负责。

在参与服务前，请您知悉所存在的风险，并自行承担因参与服务可能引起的一切后果和责任。

3. 个人隐私保护：
为了提供老人健康服务，我们可能需要收集您的个人信息，包括但不限于姓名、出生日期、联系方式等。

我们承诺对您的个人信息进行妥善保护，不会泄露或滥用您的个人信息，除非获得您的明确授权或法律要求。

4. 免责声明：
在参与老人健康服务过程中，如果因您个人原因或不可抗力情况导致任何损失（包括但不限于财产损失、人身伤害等），我们不承担任何责任。

请您仔细阅读以上告知内容，并如实提供个人信息。

如果您对以上内容有任何疑问或不同意，我们将无法继续提供服务。

谢谢您的合作！
[您的组织名称]。

养老院敬老院老年人入住疾病风险协议

养老院敬老院老年人入住疾病风险协议
欢迎您来到我们的养老院/敬老院！在您入住前，我们需要您认真阅读并签署本协议，以确保您的健康和安全。

1. 风险告知
在老年人入住期间，由于各种因素，包括但不限于身体状况、环境、活动等，可能会面临疾病的风险。

此协议的目的是要求入住者了解与自己健康相关的风险，并对自己入住期间可能面临的健康风险进行知情并做好充分准备。

2. 入住资格
老年人如想要入住我们的养老院/敬老院，必须先排除以下疾病或病情：
- 癫痫
- 精神分裂症
- 活动性结核
- 艾滋病
- 癌症晚期
- 其他有可能威胁到自身或他人的传染疾病
在入住前我们将会对您进行详细的体检，并根据您的身体状况
判断是否适合入住。

3. 健康状况告知
为了更好地保护老年人健康，我们需要您如实告知自己的健康
状况、用药情况、过敏情况等，以便我们为您提供更好的照顾。

4. 食品安全
我们提供的食品都具有一定的营养价值，并符合食品安全标准。

为了确保食品的安全，我们会根据老年人的身体状况合理安排饮食，并请老年人尽量避免食用自带的食品。

5. 入住期间的健康管理
我们会定期进行入住老年人的健康管理，如测量血压、血糖值等，并根据老年人的病情提供相应的治疗和照顾。

6. 其他事项
- 养老院/敬老院内禁止吸烟、酗酒、赌博等行为。

- 每日入住老年人需要按时按点服用药物。

请您在明确了以上风险和规定后，慎重考虑是否入住，并签署本协议以示同意，祝老年人身体健康、生活愉快！。

养老院老人入院风险告知书,养老院敬老院老年人入住意外风险协议

养老院老人入住风险告知书尊敬的老人家属您好：因入住老人年事已高、体弱多病，机体各器官趋于老化，各器官功能逐渐衰退，并伴有不同程度的基础疾病，老人存在自身机体状况及疾病发展的不可预测性，因此，老人在我院寄养期间，有可能出现在机构正常管理秩序及护理状态下所无法预控的意外现象。

为了能使您和您的家人与我院双方在老人入住过程中能够相互理解，彼此信任，我院特将寄养人存在的潜在意外风险向您作如下告知：1、老人均患有不同程度的心脑血管疾病或有突发心脑血管疾病的高危致病因素，因此容易突发心肌梗塞、猝死、脑血管意外等突然性疾病及死亡现象。

2、老人都存在不同程度的骨质疏松，因此在入住过程中老人可能因行走不稳而跌倒或在座椅、座便和活动时用力不均等原因，导致老人出现软组织损伤、骨折（伤残）、死亡等意外。

3、入住老人，特别是患有心脑血管意外和心肺功能衰竭导致后遗症的老人，在饮食和其他突发事件过程中可能会出现吞咽障碍和痰栓而导致的吞咽窒息、死亡等意外。

4、入住老人可能因心理问题、家庭矛盾、情绪波动等原因导致老人出现轻生举动：坠楼，割脉、自缢等意外死亡。

5、入住老人因性格孤僻、猜疑心重、脾气暴躁等原因，导致出现极端异常行为，容易与其他老人发生冲突，引起相互间的伤害意外：软组织损伤、骨折等伤亡意外。

6、入住老人均有不同程度的脑萎缩现象，可能因思维故障、情绪不稳等原因，导致失去行为自控能力，出现攻击性或伤害性行为，造成自伤或第三人伤亡等意外。

如：误食，误伤、软组织损伤、骨折、死亡等。

7、为避免失智老人出现可预见意外伤害，我们对躁动、有伤害行为倾向的失智老人需提供保护性约束措施，由此可能会出现：软组织损伤、皮肤破溃等意外。

8、卧床入住的老人基本都存在不同程度的低蛋白血症、或患有免疫功能方面的疾病，极易出现皮肤意外：皮肤水肿，难免压疮等。

9、老人不听医、护人员嘱咐和劝阻，自行行动、上厕所、洗浴、上下楼梯、自行外出等行为极易造成意外伤害甚至死亡等。

养老院老人入院风险告知书,养老院敬老院老年人入住意外风险协议

养老院老人入住风险告知书尊敬的老人家属您好：因入住老人年事已高、体弱多病，机体各器官趋于老化，各器官功能逐渐衰退，并伴有不同程度的基础疾病，老人存在自身机体状况及疾病发展的不可预测性，因此，老人在我院寄养期间，有可能出现在机构正常管理秩序及护理状态下所无法预控的意外现象。

为了能使您和您的家人与我院双方在老人入住过程中能够相互理解，彼此信任，我院特将寄养人存在的潜在意外风险向您作如下告知：1、老人均患有不同程度的心脑血管疾病或有突发心脑血管疾病的高危致病因素，因此容易突发心肌梗塞、猝死、脑血管意外等突然性疾病及死亡现象。

2、老人都存在不同程度的骨质疏松，因此在入住过程中老人可能因行走不稳而跌倒或在座椅、座便和活动时用力不均等原因，导致老人出现软组织损伤、骨折（伤残）、死亡等意外。

3、入住老人，特别是患有心脑血管意外和心肺功能衰竭导致后遗症的老人，在饮食和其他突发事件过程中可能会出现吞咽障碍和痰栓而导致的吞咽窒息、死亡等意外。

4、入住老人可能因心理问题、家庭矛盾、情绪波动等原因导致老人出现轻生举动：坠楼，割脉、自缢等意外死亡。

5、入住老人因性格孤僻、猜疑心重、脾气暴躁等原因，导致出现极端异常行为，容易与其他老人发生冲突，引起相互间的伤害意外：软组织损伤、骨折等伤亡意外。

6、入住老人均有不同程度的脑萎缩现象，可能因思维故障、情绪不稳等原因，导致失去行为自控能力，出现攻击性或伤害性行为，造成自伤或第三人伤亡等意外。

如：误食，误伤、软组织损伤、骨折、死亡等。

7、为避免失智老人出现可预见意外伤害，我们对躁动、有伤害行为倾向的失智老人需提供保护性约束措施，由此可能会出现：软组织损伤、皮肤破溃等意外。

8、卧床入住的老人基本都存在不同程度的低蛋白血症、或患有免疫功能方面的疾病，极易出现皮肤意外：皮肤水肿，难免压疮等。

9、老人不听医、护人员嘱咐和劝阻，自行行动、上厕所、洗浴、上下楼梯、自行外出等行为极易造成意外伤害甚至死亡等。

养老院老人入院风险告知书,养老院敬老院老年人入住意外风险协议教学教材

养老院老人入住风险告知书尊敬的老人家属您好：因入住老人年事已高、体弱多病，机体各器官趋于老化，各器官功能逐渐衰退，并伴有不同程度的基础疾病，老人存在自身机体状况及疾病发展的不可预测性，因此，老人在我院寄养期间，有可能出现在机构正常管理秩序及护理状态下所无法预控的意外现象。

为了能使您和您的家人与我院双方在老人入住过程中能够相互理解，彼此信任，我院特将寄养人存在的潜在意外风险向您作如下告知：1、老人均患有不同程度的心脑血管疾病或有突发心脑血管疾病的高危致病因素，因此容易突发心肌梗塞、猝死、脑血管意外等突然性疾病及死亡现象。

2、老人都存在不同程度的骨质疏松，因此在入住过程中老人可能因行走不稳而跌倒或在座椅、座便和活动时用力不均等原因，导致老人出现软组织损伤、骨折（伤残）、死亡等意外。

3、入住老人，特别是患有心脑血管意外和心肺功能衰竭导致后遗症的老人，在饮食和其他突发事件过程中可能会出现吞咽障碍和痰栓而导致的吞咽窒息、死亡等意外。

4、入住老人可能因心理问题、家庭矛盾、情绪波动等原因导致老人出现轻生举动：坠楼，割脉、自缢等意外死亡。

5、入住老人因性格孤僻、猜疑心重、脾气暴躁等原因，导致出现极端异常行为，容易与其他老人发生冲突，引起相互间的伤害意外：软组织损伤、骨折等伤亡意外。

6、入住老人均有不同程度的脑萎缩现象，可能因思维故障、情绪不稳等原因，导致失去行为自控能力，出现攻击性或伤害性行为，造成自伤或第三人伤亡等意外。

如：误食，误伤、软组织损伤、骨折、死亡等。

7、为避免失智老人出现可预见意外伤害，我们对躁动、有伤害行为倾向的失智老人需提供保护性约束措施，由此可能会出现：软组织损伤、皮肤破溃等意外。

8、卧床入住的老人基本都存在不同程度的低蛋白血症、或患有免疫功能方面的疾病，极易出现皮肤意外：皮肤水肿，难免压疮等。

9、老人不听医、护人员嘱咐和劝阻，自行行动、上厕所、洗浴、上下楼梯、自行外出等行为极易造成意外伤害甚至死亡等。

患者病情告知书

岩脚镇卫生院病历续页姓名：科室：床号：住院号：
患者病情告知书
尊敬的患者近亲属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！您们的家人，现在我院科住院治疗，
目前诊断为：
该患者为老年人，各系统器官处于不同程度衰退阶段，机体免疫功能低下，对疾病耐受差，各种感染性疾病康复慢，且多有潜在的心脑血管疾病存在。

患者年龄大，心脑血管疾病的临床症状可不典型甚至无任何相应症状，住院期间可在无任何征兆的前提下突发意外情况，如心律失常、心脏停搏、急性心肌梗死、急性脑血管病（脑出血、脑梗死）及多系统器官功能不全等，导致患者出现昏迷、抽搐、窒息、呼吸困难、胸痛及呼吸循环功能衰竭等。

上述情况一旦发生，很有可能会危及患者生命，一旦发生上述情况，我院医护人员将尽全力积极抢救治疗，但限于目前医疗科学技术发展水平及我院医疗条件的限制，有不能挽救患者生命的可能，若抢救失败，敬请患者近亲属理解及配合诊疗。

患者年龄大，反应速度慢且肢体活动不灵活甚至受限，住院期间极易发生摔倒、坠床、烫伤及大小便不能自理等情况，鉴于我院医疗条件有限，患者住院期间要求近亲属或委托人24小时陪护；另住院期间患者禁止离院，以避免发生意外情况时不能及时抢救治疗。

若患者及近亲属想得到更好条件的诊疗，也可用救护车转上级医院进一步诊治。

患者近亲属或法定监护人、授权委托人签名：
签字人与患者关系：
签名日期：年月日时
医师签名：
签名日期：年月日时。

养老机构防范跌倒(坠床)告知书

养老机构防范跌倒（坠床）告知书
尊敬的（老人）及其代理人：
我们对（老人）的年龄≥65岁、生活自理能力、精神认知能力、感知觉与沟通能力、疾病程度和用药情况等进行了综合评估显示，该老人属于跌倒（坠床）高风险人群，特给予告知。

跌倒风险只能做到最大程度的减小，却无法完全避免，请您谅解并支持我们的工作。

让我们共同努力，尽量防止跌倒/坠床事件的发生。

请您和您的家人注意：
1、选择合适的裤子（不过长）和合脚、防滑的鞋子。

2、选择并使用合适的助行工具。

3、湿性拖地后避免不必要的走动。

如有地面积水，请绕行并通知工作人员及时清理。

4、不要擅自关闭必要的照明设施。

5、全护（一）级别以上，且认知功能正常的老年人，配置呼叫铃。

老人如有需要，请按铃呼叫护理人员协助日常活动。

其他服务级别的老人，工作人员将按照护理服务等级规定的时间加强巡视。

6、使用床档的老年人，离床活动时须按呼叫器寻求工作人员帮助，不得擅自跨越床栏下床。

7、如老人在行走时出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳
和不能移动时，应立即原地坐（蹲）下或靠墙，呼叫他人帮助。

8、改变体位应遵守“三部曲”：即平躺30秒，坐起30秒，站起30秒，再行走。

避免突然改变体位，尤其是在夜间。

9、请您配合工作人员将私人常用物品放置在固定位置，保持床铺的整洁与走道的通畅。

告知工作人员签字：
老年人签字：
老年人代理人签字：
与老年人关系：
告知时间：年月日时。

养老机构入住老年人外出风险告知书

养老机构入住老年人外出风险告知书
老人姓名：性别：
出生日期：护理级别：
尊敬的老人及家属（委托代理人）：为了老年人的身心健康，入住本机构期间宜安心休养。

老年人由于器官功能衰退，在外期间，尤其是自行外出，可能会出现以下风险，对老年人的生活，甚至生命造成不利影响：
1、走失、病情恶化、突发严重疾病得不到及时救治。

2、偷、盗、抢、骗、拐等暴力侵犯。

3、交通事故及其它人身伤害与财产损失。

4、其它无法预知的意外风险。

鉴于上述原因，本机构希望老年人在入住期间遵守我机构规定，不要外出。

工作人员签字：日期：
老人及家属（委托代理人）意见：
院方工作人员已将外出期间可能发生的风险及不良后果向我告知，我予以理解。

我的外出行为与该机构的规章制度相违背。

我明白本人外出行为可能出现上述风险及其它不可预知的风险以及不良后果，但本人仍然坚持外出，并自愿承担外出的一切风险和不良后果。

老人签字：
家属（委托代理人）签字：
与老年人关系：
家庭住址：
联系电话：
日期：。

老年人安全风险告知书(养老机构文书模板)

老年人安全风险告知书尊敬的 _______ ：您好！现将老年人常见的安全风险，向您做如下告知：1.患有心脑血管疾病的老年人，可能发生心脑血管类疾病，如突发性心肌梗塞、脑卒中等，甚至造成死亡。

2.患有骨质疏松等疾病的老年人，可能会因自身行走不稳而跌倒，或在坐立、活动时用力不均等导致软组织损伤、骨折、骨裂等意外，甚至造成死亡。

3.患有脑卒中后遗症、脑萎缩等疾病的老年人，可能会出现吞咽功能障碍，发生噎食、误吸等导致窒息、死亡等意外发生。

4.老年人可能因心理问题、家庭矛盾、情绪波动等原因，产生自杀/自伤行为，如坠楼、割腕、自缢等。

5.老年人可能因性格孤僻、猜疑、抑郁、脾气暴躁等原因采取极端行为，包括他人产生语言、肢体冲突，采取攻击性或伤害性的行为，导致受伤、死亡等意外。

6.为避免认知症老年人可能出现的意外情况，我院在必要时将对有暴力伤害倾向行为的认知症老年人提供必要的保护性约束措施，但约束可能会导致老年人软组织损伤、皮肤破溃等后果。

7.对于长期卧床的老年人，可能出现不同程度的低蛋白血症或其他疾病，有可能出现皮肤水肿、压疮等。

在配合院内管理服务的同时，您还要注意自我防范，有效避免意外风险事件发生：1.预防跌倒：（1）穿戴要合身、合脚，鞋底要防滑，外出或活动时不穿拖鞋。

（2）起床要慢，坐立要稳、弯腰穿鞋要缓。

（3）居室物品放置位置固定、安全的地方，注意观察身边的环境和障碍物，行动要慢，尤其在转身和拐弯时要特别注意。

（4）在光线暗、光滑或不平的地面行走，以及上下台阶时，要小心谨慎。

遇到雨、雪、大风等恶劣天气，尽量避免外出。

（5）使用特殊药物或高危药品时（退烧药、降压药、降糖药、睡眠诱导剂、抗心律失常、抗惊厥、抗焦虑、利尿剂等），请听从护理人员的建议，切勿私自服用。

（6）请遵守我院的作息时间，配合照料护理计划的执行。

如有需求（包括二便）请及时呼叫护理人员协助。

2.预防坠床根据院内管理要求放置床挡，不私自拆卸床挡；白天活动时，一侧加床挡；夜间或睡觉时，二侧均要加床挡保护。

门诊老年患者高风险告知制度

门诊老年患者高风险告知制度
简介
本文档旨在介绍门诊老年患者高风险告知制度，帮助医疗机构建立与老年患者沟通风险相关信息的规范流程。

背景
老年患者在接受门诊治疗时，由于身体状况特殊，可能存在一定的高风险，需要医疗机构向其告知相关风险信息，以便患者和家属做出知情决策。

目标
本制度的目标是确保门诊老年患者能够充分了解自己的治疗风险，便于做出知情决策，并减少因治疗风险而引发的纠纷。

流程
1. 医疗机构在接待门诊老年患者时，应安排专门的医务人员负责与患者及其家属进行沟通。

2. 医务人员应针对患者的具体情况，向其详细介绍治疗方案及可能存在的风险因素。

3. 医务人员应以清晰易懂的语言向患者解释治疗风险，并回答患者和家属的疑问。

4. 医务人员可以使用图表、图片或其他辅助工具，帮助患者更好地理解治疗风险。

5. 医务人员应记录患者已经接受告知的内容，包括时间、内容和双方签字等。

6. 在患者同意接受治疗前，医务人员应确保患者已经全面了解治疗的风险，并获得其书面同意。

注意事项
- 医务人员应根据患者的文化背景和语言能力，选择合适的沟通方式，确保患者能够充分理解治疗风险。

- 医务人员应尽量避免使用过于专业化的术语，以便患者能够更好地理解。

- 医疗机构应定期对医务人员进行高风险告知制度的培训和评估，确保流程的准确实施。

结论
通过建立门诊老年患者高风险告知制度，医疗机构可以提供更好的医疗服务，保障患者和家属的知情权，减少医疗纠纷的发生。

这对于提升医疗质量和推动医疗机构的可持续发展具有重要意义。

以上是关于门诊老年患者高风险告知制度的简要说明，希望对相关医疗机构有所帮助。

高风险告知书

高风险告知书您父母亲入住我护理院这里已有一定时间,在漫长的时间中身体状况同入住时已发生了一些变化,体质较入住时差,意外风险因素大大提高,因此再次将危险告知您,敬请谅解和支持;1、存在跌倒和坠床的危险由于随着年龄的增长、疾病的加重,视力减退,认知障碍逐渐增加,感觉反应迟钝或不同程度障碍,导致老人跌倒风险增高,年龄因素是引起老年患者跌倒的最常见原因;老人存在步行障碍,肌肉萎缩,关节僵硬,骨质疏松等均是增加跌倒、坠床的风险性;轻者软组织挫伤,重者可发生脑血管意外、骨折等不良事件,必须引起高度重视;2、存在压疮的风险由于年老体弱,长期卧床,感觉障碍,不能自行变换体位,易引发皮肤压疮,会阴部糜烂等一系列问题,虽然我们采取积极预防措施,每 2小时予翻身拍背,按摩、清洗,最终还是出现并发症时请理解;3、合理使用压束带1、由于部分老人长期卧在床上,并躁动不安,容易从床上跌落者;2、坐在椅子上嗜睡,肌力功能障碍,偏瘫者;根据情况需要采取积极措施,尽量避免不良事件发生;把风险控制到最低;需要各位家属的配合与支持,可否使用压束带同意不同意请签名;谢谢你的配合同意请签名：不同意请签名：您父母亲入住我护理院这里已有一定时间,在漫长的时间中身体状况同入住时已发生了一些变化,体质较入住时差,较入住时再次增加意外风险因素系数大大提高,因此再次将危险告知您,敬请谅解和支持;1、存在跌倒和坠床的危险;由于随着年龄的增长、疾病的加重,视力减退,认知障碍逐渐增加,感觉反应迟钝或不同程度障碍,导致老人跌倒风险增高,年龄因素是引起老年患者跌倒的最常见原因;老人存在步行障碍,肌肉萎缩,关节僵硬,骨质疏松等均是增加跌倒、坠床的风险性;轻者软组织挫伤,重者可发生脑血管意外、骨折等不良事件,必须引起高度重视;2、存在压疮的风险由于年老体弱,长期卧床,感觉障碍,不能自行变换体位,易引发皮肤压疮,会阴糜烂等等一系列问题,虽然我们采取积极预防措施,每2小时予翻身、拍背按摩、清洗,最终还是出现并发症时请理解;3、合理使用压束带1、由于一部分老人长期卧在床上,并有躁动不安,容易从床上跌落者;2、坐在椅子上嗜睡,肌力功能障碍,偏瘫者;根据情况需要采取积极措施,尽量避免不良事件发生;把风险控制到最低;需要各位家属的配合与支持,可否使用压束带同意不同意请签名;谢谢你的配合同意请签名：不同意请签名：谈话人签名：风险知情请签名：年月日。

病危病重知情告知书

尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、委托授权人：
您好！您的家人现在我院科住院治疗。
目前诊断为：
虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及生命的并发症：
上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将全力抢救，其中包括气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按压、安装临时起博器等措施。
□心脏按压 □其他有创救治措施 □药物性治疗
对拒绝救治所发生的一切后果我们自行承担责任。
签名：与患者关系：
意见：签名日期：年月日
注：病危病生通知书一式两份，一份归病历中保存，另一份交患者存。
此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽力救治患者，仍存在因疾病原因致患者不幸死亡的可能，请患者家属予以理解。
医师陈述：我已将患者目前病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对患者病情危重时进行的救治措施向患者、家属或患者的法定监护人、委托授权人做了详细告知，并解答了关于病情和治疗的有关问题。
医护人员签名：签名日期：年月日时分பைடு நூலகம்
患者、家属或患者的法定监护人、委托授权人意见：关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者的病情危重，并同意医护人员进行（同意划 √ 不同意划×）：
□气管切开 □呼吸机辅助呼吸 □电除颤 □临时起博器
根据我国的法律规定，为抢救患者，医师可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。
如您还有其它问题和要求，请在接到本通知后主动找医师了解咨询。请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。