医院授权委托书样本

医院授权委托书范本

医院授权委托书范本【医院授权委托书】患者姓名：XXX;性别：X;年龄：X;病历号：XXX委托人(患者本人)：年龄受托人：年龄联系电话：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他在抢救生命垂危患者等紧急情况下，如不能取得患者或者其近亲属意见的，由受托人执行医疗机构负责人对该患者立即实施相应医疗措施的批准权。

本人于年月日因病住院。

本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托他人代表自己行使自己的合法权益，委托人在行使权力时需出具委托人的法律文书。

而委托人不得以任何理由反悔委托事项。

被委托人如果做出违背国家法律的任何权益，委托人有权终止委托协议，在委托人的委托书上的合法权益内，被委托人行使的全部职责和责任都将由委托人承担，被委托人不承担任何法律责任。

以下是有关个人的授权委托书范本，希望可以帮到大家!委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名： (手印) 年月日受托人签名： (手印) 年月日根据《中华人民共和国侵权责任法》第七章第五十六条“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”、《病历书写基本规范》第十条“……为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”等法律法规规定，特签订授权委托书如下：【办理《出生医学证明》授权委托书】委托权限：参与调解和签署和解协议;参加法庭开庭;调查、提交有关证据;代书和代收法律文书;代为承认和放弃诉讼请求;代为变更诉讼请求、撤诉、提起反诉等。

委托人姓名(新生儿母亲)：有效身份证件类别：有效身份证号码：联系电话：受委托人姓名：有效身份证件类别：有效身份证号码：根据《中华人民共和国侵权责任法》第七章第五十六条“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”、《病历书写基本规范》第十条“……为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”等法律法规规定，特签订授权委托书如下：联系电话：委托人于年月日在 (新生儿出生地)分娩，特授权委托 (受理人姓名)办理(新生儿姓名)的《出生医学证明》。

医院手术授权委托书范本

医院手术授权委托书范本尊敬的XXX医院：本人（姓名：XXX，身份证号：XXX），因（疾病名称）需要接受手术治疗。

由于本人无法亲自办理手术相关手续，特此委托我的亲属（姓名：XXX，关系：配偶/子女/父母，联系电话：XXX）作为我的全权代理人，代为办理手术相关事宜。

一、委托事项1. 代理人有权根据医生的建议和医院的安排，为我选择合适的手术方式和手术时间。

2. 代理人有权在手术前、手术中及手术后，代表我签署各种知情同意书、手术协议书等相关文件。

3. 代理人有权在我无法表达意愿时，决定我的治疗方案和医疗措施。

4. 代理人有权代表我处理与手术相关的其他事宜。

二、委托期限本授权委托书自签署之日起生效，有效期至手术结束。

三、特别声明1. 本授权委托书仅限于为我办理手术相关事宜，不包括其他非手术相关的医疗行为。

2. 在手术过程中，如果医生认为需要更改原定手术方案，代理人应立即与我取得联系，并根据我的意愿做出决定。

3. 如果我在手术前恢复清醒，并能自主表达意愿，代理人应立即将授权委托书交回给我。

4. 代理人应遵守医院的规章制度，配合医生的工作，确保我的手术顺利进行。

四、法律责任1. 代理人行使权利时，应遵守法律法规和医院的规章制度，确保我的合法权益。

2. 代理人行使权利时，应诚实守信，不得滥用授权。

3. 如果代理人行使权利给我造成损失，应承担相应的法律责任。

五、其他事项1. 本授权委托书一式两份，本人和代理人各执一份。

2. 本授权委托书自签署之日起生效，具有法律效力。

3. 本授权委托书未尽事宜，可由双方协商解决。

委托人签名：_________________日期：_________________代理人签名：_________________日期：_________________（注：本范本仅供参考，具体内容请根据实际情况和法律法规进行调整。

在签署前，请务必仔细阅读并理解各条款内容。

）。

医疗机构授权委托书

医疗机构授权委托书
兹授权（身份证号职务）为我单位办理（具体行政许可事项）办理人。

授权范围：
□ 接受行政机关依法告知的权利
□ 代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利 □ 代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利 □ 签收卫生行政许可文书及许可批件的权利□ 其他权利
委托期限：自年月日至年月日。

授权人(签名)：职务：身份证号：联系电话：工作单位（章）：附授权人、被授权人身份证复印件
医疗机构授权委托书 [篇2]
兹委托内蒙古医药专修学院附属医院闫海义院长代为处理本医院全部事务。

特此委托。

委托人：许志忠（内蒙古医药专修学院附属医院
法定代表人）
二0一四年一月一日
医疗机构授权委托书 [篇3]
******公司：
我单位现委托_______同志（联系电话 ,身份证□/军官证□证件号码________ ______________ ）负责从贵司采购药品(包括：第二类精神药品、含特殊药品复方制剂)，委托期限自年月日至年月日（委托期限从签订日期起不超过一年）。

如购买第二类精神药品或含特殊药品复方制剂的，我单位做出以下承诺：
1. 我单位具有购买第二类精神药品或含特殊药品复方制剂的合法资质；
2. 不使用现金结算，不使用私人账户或个人名义从银行汇款；
3. 收货地点为我单位的医疗机构药库；
4. 每次来货验收后，我单位将在“货品签收单”上加盖公章、验收专用章或由验收人员签字确认。

上述内容仅限于与贵单位的业务往来，不适用于与其他客户的业务。

若我单位的证照事项或采购人员发生变更，我单位将及时提供新的授权委托书给贵司。

委托单位（盖章）：
签发日期：。

关于医院的委托书模板

关于医院的委托书模板关于医院的委托书模板(一)个人委托书委托人：____________性别：____________身份证号：____________被委托人：____________性别：____________身份证编号：____________本人工作繁忙,不能亲自办理的相关手续,特委托____________作为我的合法代理人,全权代表我办理相关事项,对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,并承担相应的法律责任.委托期限：____________自签字之日起至上述事项办完为止.委托人：____________年月日关于医院的委托书模板(二)兹因患者因工作关系重病路途遥远出国确实无法亲自办理病历资料申请，特委托：____________代为向贵院申办，申办资料项目范围为：____________以供__________之用。

此致医院委托人：____________(签章)身份证号：____________户籍地：____________受委托人：____________身份证号：____________户籍地：____________电话：____________(1)(2)年月日委托人证件影印本受托人证件影印本人民医院授权委托书住院病人授权委托书兼住院承诺书科室床号住院号：____________患者姓名：____________性别：____________年龄岁，因来医院诊治，根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。

住院期间我委托负责我的一切医疗事宜及相关事宜，授权范围如下：____________1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗，接受医方询问，签署相关文件。

2、代我了解病情，并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。

3、患者丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法律权力与义务。

医院委托协议书模板范本(3篇)

第1篇甲方：（医院名称）地址：____________________法定代表人：__________________联系电话：__________________乙方：（委托机构名称）地址：____________________法定代表人：__________________联系电话：__________________鉴于甲方为提供更好的医疗服务，提高医疗质量，满足人民群众日益增长的医疗需求，现甲方拟将部分医疗业务委托给乙方进行管理、运营。

双方本着平等互利、共同发展的原则，经友好协商，达成如下协议：一、委托内容1. 乙方接受甲方的委托，负责以下医疗业务的运营和管理：- 医疗设备管理：负责甲方医疗设备的日常维护、保养、更新及管理工作。

- 医疗服务管理：负责甲方医疗服务流程的优化、服务质量监控及患者满意度调查。

- 医疗人才培养：协助甲方培养医疗人才，提高医疗队伍的整体素质。

- 医疗技术研发：协助甲方进行医疗技术研发，提升医疗技术水平。

- 其他业务：根据甲方的需求，乙方可提供其他相关服务。

2. 乙方在运营和管理过程中，应遵守国家相关法律法规，严格执行医疗行业规范，确保医疗质量和安全。

二、委托期限1. 本协议的有效期为____年，自双方签字盖章之日起生效。

2. 协议期满后，如双方无异议，可另行签订补充协议，续签委托期限。

三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1. 权利：- 对乙方进行监督，确保乙方履行本协议约定的义务。

- 在委托期限内，有权随时解除本协议。

2. 义务：- 按照约定向乙方支付委托费用。

- 提供乙方开展业务所需的相关资料和条件。

- 对乙方在工作中遇到的问题给予必要的支持和协助。

（二）乙方权利与义务1. 权利：- 在委托期限内，有权根据协议约定开展业务。

- 对甲方提供的资料和条件享有使用权。

- 对甲方在工作中遇到的问题提出建议和意见。

2. 义务：- 严格按照本协议约定，履行委托内容。

- 确保医疗质量和安全，不得降低服务质量。

医院授权委托书范例(7篇)

医院授权委托书范例（7篇）医院授权委托书范例（精选7篇）医院授权委托书范例篇1姓名_____________性别______年龄_______科别_______床号____床委托人（患者本人）_____性别年龄有效证件号码住址受托人性别年龄联系电话_有效证件号码住址与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于年月日因病住院。

本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由_作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名（手印）年月日____时____分受托人签名（手印）年月日____时____分医师签名__________________谈话地点__________________年月日____时____分医院授权委托书范例篇2现委托我院_________，身份证号：___________________________，作为负责我院在贵公司的网上药品采购等相关工作。

有效期：________年____月____日起至________年____月____日止。

________医院20____年____月____日医院授权委托书范例篇3委托人（患者本人）：委托人：与患者的关系：□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他本人于_年__月__日因病住院。

本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：（或手印）20__年__月__日时分受托人签名：（或手印）20__年__月__日时分医师签名：谈话地点：20__年__月__日时分医院授权委托书范例篇4_____药业有限公司：因业务需要，我单位授权________，身份证号码________________________，为我公司采购、收货人员，负责向贵公司采购和接收贵公司配送的药品。

医院委托书授权书范本模板

医院委托书授权书范本模板
尊敬的医院领导：
鉴于本人因工作关系重病，路途遥远出国，确实无法亲自办理病历资料申请等相关事宜，特此委托我的法定代理人（配偶/子女/父母）作为我的代理人，代为向贵院申办相关事宜。

一、委托事项
1. 代为办理我的病历资料申请、查询、复印等相关事宜；
2. 代为签署与我的病情相关的知情同意书、手术同意书等相关文件；
3. 代为处理与我的医疗救治相关的其他事宜。

二、委托期限
本授权书自签署之日起生效，有效期至我亲自到贵院办理相关事宜为止。

三、授权人信息
1. 姓名：XXX
2. 性别：XXX
3. 年龄：XXX
4. 病历号：XXX
5. 有效证件号码：XXX
6. 住址：XXX
四、代理人信息
1. 姓名：XXX
2. 性别：XXX
3. 年龄：XXX
4. 有效证件号码：XXX
5. 住址：XXX
6. 与患者关系：配偶/子女/父母
五、联系方式
1. 授权人联系电话：(1) XXX (2) XXX
2. 代理人联系电话：(1) XXX (2) XXX
六、其他事项
1. 本授权书一经签署，即具有法律效力。

授权人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

2. 代理人应认真履行授权事项，确保患者的合法权益得到保障。

3. 本授权书一式两份，授权人和医院各执一份。

七、授权人签名
授权人签名：（手印）年月日
八、代理人签名
代理人签名：（手印）年月日
特此证明，以上内容真实有效，特请求贵院给予认可并予以协助。

此致
敬礼！
授权人：（签名）
代理人：（签名）
年月日。

医学授权委托书模板

医学授权委托书模板
尊敬的XX医院：
我（委托人姓名），身份证号码：XXX，因特殊情况，无法亲自前往贵医院办理相
关医学事务。

特此授权委托我的亲属（受托人姓名），身份证号码：XXX，代为办
理以下事项：
一、授权委托受托人代为领取我的（或我的孩子）的医学证明及相关文件。

二、授权委托受托人代为处理与我的（或我的孩子）的医学事务有关的的一切事宜，包括但不限于与医生沟通、咨询病情、签署病历、办理出院手续等。

三、授权委托受托人代为决定我的（或我的孩子）的医疗事宜，包括但不限于选择治疗方案、签字同意手术、购买药品等。

四、授权委托受托人代为处理与我的（或我的孩子）的医学事务有关的一切法律事宜，包括但不限于签署授权书、办理公证、诉讼等。

五、授权委托受托人代为处理与我的（或我的孩子）的医学事务有关的其他事宜。

受托人在上述委托权利内，代理我行为所造成的法律结果，我均予以承认。

委托期限自委托人签署授权委托书之日起至受托人完成委托事项之日止。

特此证明，以兹信守。

委托人签名：____________________
受托人签名：____________________
日期：____________________
注：本授权委托书具有法律效力，如有疑问，请咨询专业律师。

此致
敬礼！
（委托人姓名）
（受托人姓名）
（日期）。

医院授权委托书范文

医院授权委托书范文有效证件号码：住址：临床诊断：本人于年月日因病住院。

本人在住院期间，有关病情的告知及在诊断、治疗过程中需要签署的一切告知同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的告知同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的一切后果，由患者本人承担。

患者签名：（手印）年月日受委托人姓名：性别：年龄：联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友□其他受委托人签名：（手印）年月日备注：患者入院时神志不清或年龄小于18周岁，可不签署授权委托书。

医院授权委托书范文 [篇2]委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友□其他本人于年月日因病住院。

现需要贵院提供病历资料（含诊断报告）。

由于本人现不在成都当地，本人郑重委托由作为我的代理人，代本人到贵院提取相关资料，并履行相应的签字手续，权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日医院授权委托书范文 [篇3]委托事宜： ______委托_______代表本人办理在北京地坛医院就医期间的各项事宜并负责签署相关文件，________的签字及行为具有与本人同等的法律效力。

委托人：工作单位：联系电话：受委托人：与委托人关系：工作单位：联系电话：北京地坛医院签署日期：医院授权委托书范文 [篇4]患者姓名性别年龄病区床号病历号委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友□其他本人于年月日因患病住院。

本人在住院期间，有关病情的告知以及在院的检查、诊断、用药或手术以及医生的治疗方案中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

医院常见授权委托书范文模板7篇

医院常见授权委托书范文模板医院常见授权委托书范文模板7篇医院常见授权委托书范文模板是什么样子的呢？在我们平凡的日常里，授权书在处理事务上的使用频率越来越高，以下是小编精心收集整理的医院常见授权委托书范文模板，下面小编就和大家分享，来欣赏一下吧。

医院常见授权委托书范文模板精选篇1委托人：受托人：本人__系深圳市南山高新区居民（女，身份证号码__），系本地生育医疗保险参保人。

20__年x月x日本人与__（男，身份证号码__）登记结婚后，并于20__年x月x日在__省__市__院剖腹生下一女，双方均系初婚初育，符合国家生育政策。

鉴于女方尚属哺乳期，不能亲自到深圳市相关部门和工作机构办理生育医疗保险报销相关事宜，现全权委托__（女，身份证号码__）代为办理生育医疗保险报销相关手续，请予以办理为感！委托人：受托人：委托时间：医院常见授权委托书范文模板精选篇2委托人：受托人：本授权书声明，注册于_______（公司地址）的_______（公司名称）_______（法定代表人、职务），代表本公司授权_______ (身份证号_______ )，为本公司的合法代理人，负责在_______的.医疗器械及试剂销售工作，签订医疗器械及试剂成交确认合同、执行和完成合同、售后服务等工作，并以本企业名义处理一切与之有关的事务。

授权期限为：__年 1月 1 日至 __年 12 月 31 日特此声明。

委托人：受托人：委托时间：医院常见授权委托书范文模板精选篇3__X医院__科：本人__X（身份证号：____）系贵院__X科__X患者__的__。

本人因__X，__住院治疗期间不能到贵院办理各种签字手续，现授权委托本人的__X（身份证号：____）在本人知情的情况下全权代理本人到贵院办理各种签字手续，包括：有关住院期间的各种治疗、检查、手术等知情事项及其它相关需要签字的文件；授权委托期限：本人__入院至出院。

其今后在此期间内的一切行为均为本人意愿之体现，本人将承担全部责任，决无异议。

医院住院授权委托书模板

医院住院授权委托书患者姓名：_____________性别：_____________年龄：_____________病历号/住院号：_____________委托人（患者本人）：性别：_____________年龄：_____________有效证件号码：_____________住址：_____________联系电话：_____________受托人：性别：_____________年龄：_____________有效证件号码：_____________住址：_____________联系电话：_____________与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他（请说明）_____________本人于____年____月____日因病住院，因（说明原因，如工作繁忙、身体不便、身处外地等），无法亲自处理住院期间的医疗事务，特委托上述受托人作为我在医院住院期间的代理人，全权代表我处理以下事务：1.病情告知：代为接收医院关于我病情的告知，并了解相关医疗信息。

2.诊疗方案选择：代为选择并同意医生提出的诊疗方案，包括但不限于手术、药物治疗、检查等。

3.签署知情同意书：代为签署与我的医疗相关的知情同意书，包括但不限于手术同意书、麻醉同意书、治疗方案同意书等。

4.医疗费用处理：代为处理与我的医疗费用相关的事宜，包括但不限于缴纳费用、查询费用明细、办理费用结算等。

5.其他相关事务：代为处理与我的住院诊疗相关的其他事务（请具体说明）。

受托人在上述授权范围内所签署的一切文件、所办理的一切事务，均视为我本人的真实意愿和行为，由此产生的后果由我本人承担。

本授权委托书有效期自____年____月____日起至与该次住院相关医疗行为终结（包括出院后相关注意事项、告知的履行，接受电话随访等）止。

委托人（患者本人）签名（手印）：_____________日期：____年____月____日受托人签名（手印）：_____________日期：____年____月____日。

医疗授权委托书

医疗授权委托书篇一：患者授权委托书患者授权委托书委托人（患者本人）：姓名性别年龄床号住院号住址电话身份证号受委托人：姓名性别年龄工作单位与患者关系住址电话身份证号本人于年月日入住医院。

为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其：1.代为了解本人病情；2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；⑤本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时委托人签名：（手印）年月日受委托人签名：（手印）年月日医患沟通知情同意书科室：床号：住院号：姓名：性别：年龄：尊敬的病员及家属：你们好！为了尊重患者就医的知情权、选择权，医师对您住院的相关事项进行正式的沟通。

诊断：病情：一般；急；危重；抢救。

治疗方案：特殊治疗：化疗；介入；输血；主要检查：其他对以上医患沟通内容表示理解配合。

患者签名：受委托人签名：与患者关系：医师签名：年月日阴道分娩志愿书孕妇姓名：年龄：科室：床号：住院号：一、病情诊断及拟实施的医疗方案 1.诊断2.拟实施的医疗方案名称：（1）自然分娩（2）会阴切开助产（3）产钳助产（4）臀位助产（5）其他：3.麻醉方式：会阴阻滞麻醉4.拟实施医疗方案及其风险和注意事项：分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。

但基于目前医学水平的局限性而使产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能会发生意外情况。

分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。

根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。

医院授权委托书范文五篇

医院授权委托书范文五篇委托书范文一
委托人信息：
委托人姓名： [姓名]
身份证号码： [身份证号码]
住址： [住址]
联系 [联系电话]
授权受托人信息：
受托人姓名： [姓名]
身份证号码： [身份证号码]
职务： [职务]
联系 [联系电话]
授权涉及事务：
1. [事务1]
2. [事务2]
3. [事务3]
（可根据具体情况增减事务内容）
授权期限：
本授权委托书有效期为从 [日期] 起至 [日期] 止。

委托方式：
委托人委托受托人代为办理相关事务，受托人有权代表委托人签署相关文件、办理相关手续，并根据需要有权变更授权范围。

权限限制：
受托人在代理期间应遵守相关法律法规和伦理规范，严守事务处理的保密性，并及时向委托人报告授权事务的进展情况。

委托人签字：
______________________
[委托人签字] 日期：____年____月____日
受托人签字：
______________________
[受托人签字] 日期：____年____月____日
委托书范文二
（内容根据具体情况自行填写）委托书范文三
（内容根据具体情况自行填写）委托书范文四
（内容根据具体情况自行填写）委托书范文五
（内容根据具体情况自行填写）。

就医授权委托书样本

就医授权委托书样本尊敬的________医院：我，________（姓名），身份证号码：________，因个人原因，特此委托________（受托人姓名），身份证号码：________，作为我（患者）在贵院的就医全权代表，授权其代为办理以下事宜：一、授权范围1. 代为办理我（患者）在贵院的挂号、就诊、检查、检验、治疗、取药等相关医疗事宜；2. 代为签署我（患者）在贵院进行的各类医疗文件，包括但不限于知情同意书、手术同意书等；3. 代为咨询、了解我（患者）的医疗情况，并与医务人员进行沟通；4. 代为领取我（患者）的医疗报告单、病历资料等；5. 如有需要，代为办理我（患者）的住院、出院等相关手续；6. 如有需要，代为处理我（患者）在贵院发生的医疗纠纷。

二、授权期限本委托书自签署之日起生效，至我（患者）书面撤销本委托书或受托人自愿放弃授权时终止。

三、受托人义务1. 受托人应忠实履行职责，严格遵守我国法律法规及贵院的规章制度；2. 受托人应积极维护我（患者）的合法权益，确保我（患者）得到及时、有效的医疗服务；3. 受托人应妥善保管我（患者）的病历资料、医疗报告等相关文件，不得泄露我（患者）的个人隐私；4. 受托人应在授权范围内行使权利，不得超越授权范围从事其他活动；5. 受托人应定期向我（患者）报告医疗进展情况，确保我（患者）及时了解自己的健康状况。

四、其他事项1. 本委托书一式两份，我（患者）与受托人各执一份，具有同等法律效力；2. 如有未尽事宜，我（患者）与受托人可另行协商解决；3. 本委托书一经签署，即视为我（患者）已充分了解并同意本委托书的所有内容。

特此委托。

患者（签名）：________受托人（签名）：________签署日期：________年________月________日注意事项：1. 本委托书仅限于我（患者）与受托人之间使用，未经我（患者）书面同意，受托人不得将本委托书转委托给他人；2. 如受托人在履行职责过程中存在过错，导致我（患者）遭受损失，受托人应承担相应法律责任；3. 本委托书自签署之日起生效，请贵院予以协助，确保受托人顺利履行职责。

医院授权书委托书范本

医院授权委托书范本尊敬的XXX医院：鉴于本人（患者姓名：XXX，性别：XX，年龄：XX，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX）因疾病需要接受治疗，现委托我的亲属（姓名：XXX，性别：XX，年龄：XX，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX）作为我的代理人，代表我行使在贵院的知情同意权利，并履行相应的签字手续。

一、委托事项1. 在我住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，我郑重委托由上述代理人代为行使。

2. 代理人有权全权代表我签字，被委托人的签字视同我的签字。

3. 代理人可以代表我接受医疗机构提供的医疗服务，并签署相关的医疗文件。

4. 代理人有权在紧急情况下，如不能取得我或者我的近亲属意见时，由代理人执行医疗机构负责人对该患者立即实施相应医疗措施的批准权。

二、委托期限本授权委托书的有效期为长期，直至我亲自撤销委托或者代理人无法履行委托事项为止。

三、后果承担本人明白并同意，委托人签署同意书后所产生的后果，由我本人承担。

四、其他事项1. 我同意代理人可以查阅我的病历资料，并代为办理与治疗相关的各项手续。

2. 我同意代理人在紧急情况下，可以代为做出医疗决策。

3. 我同意代理人可以代表我向贵院提出询问、投诉或者索赔。

五、签字确认本人（患者）签名：________________日期：________________代理人签名：________________日期：________________特此说明，以上内容系本人真实意愿，望贵院给予认可并予以支持。

签名：________________日期：________________注：本授权委托书一式两份，患者和代理人各执一份。

附件：代理人有效证件影印本医院授权委托书范本完毕。

医院个人授权委托书

医院个人授权委托书尊敬的医院领导：我，XXX，身份证号：XXX，因本人近期身体不适，需要进行手术治疗，无法亲自前往医院办理相关手续。

因此，特此委托我亲属（或朋友）XXX（身份证号：XXX）代为办理我在贵医院的手术、治疗及相关事务。

一、委托事项1. 代为办理我的挂号、就诊、检查、治疗、手术等医疗手续；2. 代为与医生、护士等进行沟通，了解我的病情及治疗方案，并按照医生的建议做出决定；3. 代为签订医疗费用相关的协议和文件；4. 代为办理医疗费用的支付、报销等相关手续；5. 代为处理与我的医疗有关的其它事务。

二、授权范围1. 在我授权范围内，受托人有权代表我签署各种医疗相关的文件和协议；2. 在我授权范围内，受托人有权根据医生的建议，决定我的治疗方案和手术事宜；3. 在我授权范围内，受托人有权处理与我医疗有关的一切事务。

三、授权期限本授权委托书自签署之日起生效，有效期至我本人亲自到贵医院解除授权为止。

四、特殊情况处理1. 如果遇到特殊情况，受托人无法联系到我，可以根据医生的建议，决定我的治疗方案和手术事宜；2. 如果受托人在授权期限内无法履行授权事项，可以自行选择其他人代为处理；3. 如果我要提前解除授权，可以书面通知受托人和医院。

五、法律责任1. 我本人对受托人在授权范围内的行为负全部法律责任；2. 如果受托人在授权范围外行事，所产生的后果由受托人自行承担；3. 如果因受托人的过错导致我的权益受损，我有权追究受托人的法律责任。

特此证明，以兹信守。

授权人签名：_________________授权日期：_________________注：本授权委托书一式两份，授权人和受托人各执一份，具有同等法律效力。

医院代办委托授权书范本

委托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）住址：（住址）受托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）住址：（住址）鉴于委托人因（具体原因，如：工作繁忙、身体不适、外地出差等）无法亲自前往医院办理相关医疗事宜，现委托受托人代为办理以下事项：一、委托事项1. 代表委托人前往医院进行挂号、就诊、检查、取药等医疗活动。

2. 代表委托人与医生沟通，了解病情及治疗方案。

3. 代表委托人与医院相关科室、医护人员进行协商，解决医疗过程中遇到的问题。

4. 代表委托人处理医疗费用结算事宜，包括但不限于支付医疗费用、申请医保报销等。

5. 代表委托人签署相关医疗文书，如手术同意书、输血同意书等。

6. 其他与委托人医疗相关的事项。

二、授权范围1. 受托人有权以委托人名义办理上述委托事项，并签署相关文件。

2. 受托人在办理委托事项时，应遵守国家法律法规、医院规章制度及医疗道德规范。

3. 受托人不得利用委托人身份谋取不正当利益。

4. 受托人在办理委托事项过程中，应尊重委托人的意愿，维护委托人的合法权益。

三、授权期限本授权书自签署之日起生效，至（授权期限，如：2023年12月31日）止。

在授权期限内，受托人有权按照本授权书的规定行使委托人的权利。

四、责任承担1. 受托人在授权范围内办理委托事项，如因自身原因导致委托事项未能妥善处理，应由受托人承担相应责任。

2. 如因受托人违反本授权书规定，给委托人造成损失的，受托人应承担相应的赔偿责任。

3. 委托人应对受托人行使委托权的行为进行监督，如发现受托人存在违法行为，有权立即撤销授权。

五、其他1. 本授权书一式两份，委托人和受托人各执一份，具有同等法律效力。

2. 本授权书未尽事宜，可由双方另行协商解决。

委托人（签字）：年月日受托人（签字）：年月日附件：1. 委托人身份证复印件2. 受托人身份证复印件3. 其他相关证明材料。

医学授权委托书多人签字

授权委托书
尊敬的XX医院：
本人（姓名：XXX，身份证号：XXX），因患有（疾病名称），需要接受治疗和检查。

鉴于本人目前的情况，无法亲自办理相关手续，特此委托我的亲属（姓名：XXX，
身份证号：XXX）和我的朋友（姓名：XXX，身份证号：XXX）作为我的授权代表，
代表我办理与我的医疗有关的事宜。

授权代表（一）：
1. 授权代表（姓名：XXX，身份证号：XXX）有权代表我接受医疗服务的提供，包
括但不限于检查、治疗、手术等。

2. 授权代表（姓名：XXX）有权代表我签署与医疗服务相关的文件，包括但不限于病历、检查报告、治疗方案等。

3. 授权代表（姓名：XXX）有权代表我办理医疗费用支付的事宜，包括但不限于缴费、报销等。

授权代表（二）：
1. 授权代表（姓名：XXX，身份证号：XXX）有权代表我接受医疗服务的提供，包
括但不限于检查、治疗、手术等。

2. 授权代表（姓名：XXX）有权代表我签署与医疗服务相关的文件，包括但不限于病历、检查报告、治疗方案等。

3. 授权代表（姓名：XXX）有权代表我办理医疗费用支付的事宜，包括但不限于缴费、报销等。

特此授权！
授权人签名：________________
授权日期：________________
注：本授权委托书一式两份，授权人和受托人各执一份。

以上内容仅供参考，具体内容请根据您的实际情况进行修改。

在签订授权委托书之前，请确保您已经充分了解和理解了授权委托书的内容，并明确授权代表的权力和责任。

如果您有任何疑问，请咨询相关法律专业人士。

医院个人授权委托书样本

医院个人授权委托书样本尊敬的医院领导：您好！我是患者的家属，因患者病情需要，特此授权委托您（们）代表我全权处理患者的医疗事宜。

一、授权范围1. 在患者病情危重或无法自主作出决定时，您（们）有权根据您的判断和专业知识，决定患者的治疗方案和用药。

2. 您（们）有权签署患者病历、检查报告等相关医疗文件。

3. 您（们）有权与患者及其家属沟通，了解患者的病情和治疗情况。

4. 在患者病情需要进行手术、特殊检查或治疗时，您（们）有权决定并签署相关同意书。

5. 您（们）有权代表患者处理与医疗相关的其他事宜。

二、授权期限本授权委托书自签署之日起生效，有效期至患者病情稳定并能自主作出决定时止。

三、授权人信息授权人：（姓名）身份证号：（身份证号码）联系电话：（联系电话）住址：（住址）四、受托人信息受托人：（姓名）职务：（职务）联系电话：（联系电话）住址：（住址）五、其他事项1. 受托人在授权范围内行使权利，所产生的法律后果由授权人承担。

2. 授权人保留随时撤销授权的权利，但应当书面通知受托人。

3. 授权人在授权期间内，有权随时了解患者的病情和治疗情况。

4. 本授权委托书一式两份，授权人和受托人各执一份。

5. 本授权委托书自双方签字（或盖章）之日起生效。

授权人：（签名）受托人：（签名）日期：（年月日）以上内容仅供参考，具体授权范围和期限请根据实际情况和医院要求进行调整。

在签署授权委托书前，请务必仔细阅读并理解授权范围和期限，以确保您的权益得到充分保障。

如有疑问，请咨询医院相关工作人员。

医院授权委托书

医院授权委托书
兹有我医院（以下简称“委托人”），因业务需要，特此授权以下人
员（以下简称“受托人”）代表本医院进行以下事项：
1. 授权范围：
- 代表医院与第三方进行业务洽谈、合同签订及相关事宜。

- 代表医院处理与医院运营相关的行政事务。

- 代表医院参加各类会议、研讨会及其他相关活动。

2. 授权期限：
- 本授权书自签署之日起生效，有效期至[具体日期]。

3. 受托人信息：
- 姓名：[受托人姓名]
- 职务：[受托人职务]
- 身份证号：[受托人身份证号]
- 联系方式：[受托人联系方式]
4. 授权限制：
- 受托人在行使授权时，必须遵守国家法律法规及医院内部规章制度。

- 受托人不得超越授权范围行事，不得损害医院利益。

- 受托人应妥善保管授权书，不得转借、转让或用于非法用途。

5. 授权书变更与终止：
- 委托人有权随时变更或终止本授权书，变更或终止通知一经发出，即行生效。

- 受托人如因故不能继续履行职责，应及时通知委托人，并交回授
权书。

6. 其他事项：
- 本授权书一式两份，委托人和受托人各持一份，具有同等法律效力。

- 本授权书未尽事宜，由双方协商解决。

委托人（盖章）：[医院名称]
法定代表人（签字）：[法定代表人姓名]
日期：[签署日期]
受托人（签字）：[受托人姓名]
日期：[签署日期]。