焦树德用药心得十讲第十讲谈谈组方用药

（2）药量轻重的变化：例如枳术汤（枳实24克、白术12克）枳实用 量大于白术，主治脘腹积滞、坚满，有病块等症。枳术丸（枳实30克、 白术60克）白术用量大于枳实而成为健脾和中、扶助中焦的方剂。这 两个药方，因为药量轻重的不同，则作用不同，主治不同（参看第一 讲）。 （3）气味化合的变化：例如小建中汤（桂枝、白芍、炙甘草、生姜、 大枣、饴糖）采用酸甘合化（白芍、饴糖）生阴，辛甘合化（桂枝、 甘草）生阳，并使整个药方的性味是甘缓而温为主，而成为治疗虚劳 里急、腹部作通的有效方剂。再加乌梅丸（乌梅、细辛、桂枝、附子、 党参、黄柏、干姜、黄连、川椒、当归）利用了酸、辛、温、苦（蛔 虫见酸则软，见辛则伏，见温则静，见苦则下）合用的特点，成为治 疗蛔虫有效的方剂，对吐蛔虫更为有效。近些年常以此方随证加减， 用于治疗胆道蛔虫症等，每取得良好效果。再如清热泻火多用苦寒； 滋阴降火则须用甘寒等等。

（5）剂型不同的变化：剂型不同，治疗作用也不同，药方的组织也因之不同。 一般说急性病、重病，多用“汤”剂。汤剂药方的组织药味不宜太多，一般 不超过九至十二味，例如当归补血扬（黄芪、当归）、四物汤（熟地、当归、 白芍、川芎）、八珍汤（党参、白术、茯苓、甘草、熟地、当归、白芍、川 芎）、十全大补汤（即八珍汤加黄芪、肉桂）等。慢性病或疾病的恢复阶段 可用“丸”剂。一般说：丸剂常作为常服用，因而丸剂药方的组织可药味多 些，例如人参再造丸、鳖甲煎丸、安坤赞育丸等，有的多至三、四十味药。 虚证也可用“膏”剂。膏剂药方中多选用膏汁较丰富的药味，例如生地、麦 冬、天冬、鲜石斛、梨汁、蜂蜜、冰糖等，以便容易收膏。郁证、急症也有 时用“散”剂。例如逍遥散（柴胡、白芍、当归、陈皮、白术、煨姜、茯苓、 甘草、薄荷）、四逆散（柴胡、枳实、白芍、甘草）六一散（滑石、甘草）、 开关散（皂角、细辛）等。另外，散剂有的作为粗末，水煎服（煮散），也 有的为细末，用温开水或酒等送服。其它剂型还有洗剂、漱剂等，组织药方 时都要注意到它们的特点。这是仅就剂型变化的一般情况而言。因本讲主要 是以谈汤剂药方的组织变化为主，故对其他剂型从略。 综观上述诸点，可见药方的灵活变化是非常重要的。

2.药方的灵活变化：组织药方既要有一定的原则性，但又 必须有随证加减变化的灵活性。常用的药方变化方法，概 括起来，约有以下几种： （1）药味增减的变化：例如四味补气汤（旧名四君子汤） 是由党参（或人参）、白术、茯苓、甘草四味药物组成。 但如遇有脾胃虽虚但不受补的人（服本汤后胃胀、胸闷、 腹胀、食欲不振等），可在此汤中加入陈皮以行气调胃， 可免除上述缺点，名五味异功散，是治疗脾气虚弱常用的 药方；如病人痰湿较重，舌苔白厚而腻、恶心呕逆的，则 可加半夏、陈皮，名六味汤（旧名六君子汤）；如果还兼 有中焦气滞而胃满、腹胀的，可再加木香、砂仁以行气消 胀和中，名香砂六味汤。再如用小柴胡汤（柴胡、黄芩、 半夏、党参、甘草、生姜、大枣）时，如遇有口渴甚者， 可去半夏，加天花粉；如患者体壮、新病正气不虚者，可 去党参等等。

4.有效方剂的吸取与采用：在组织药方时，也要注意前人有效方剂和近代有效方剂的 选用，并在这些有较方剂的基础上，结合目前病人的具体病情以及年龄、气候、地理 条件等的不同，加以优裁变化。例如辨证为温病气分炽热证，治法是清气分热，就可 以选用石膏知母汤（旧名白虎汤：生石膏、知母、甘草、粳米）随证加减。如病人高 烧好几天，已伤津液，就可以加上鲜芦根、天花粉一类的药物。如果病人素日体弱、 年龄较大，已高烧数日，正气不足，还可以加些党参或白人参之类药物。如病人已高 烧了几天，本来口渴很利害，喝水很多，今天反而不太渴，舌质也变为红色，下午和 晚上发烧较重，脉象也比以前变细，这是温热病邪有由气分入营分的趋势，这时的治 法是既要清气分热，又要清营分热。可在石膏知母汤中去甘草，加入生地、元参等， 以兼清营热，再加银花、连翘透营清气，引导邪热由营转气而外透。这个药方就是采 用石膏知母汤和清营汤两方的有关部分化裁而成，但仍是以清气分热为主的药方。如 温热病邪渐转入营分，而见身热不退，夜重昼轻，舌色绛红，口不渴，身上或胸背等 处麻疹隐隐欲现，脉象细数等症。这时的治法就要以清营分热为主，需在上方中再加 丹参、麦冬、黄连、竹叶、犀角等以加强清营分热的作用，因邪热已不在气分，故可 去掉生石膏、知母等。这个药方就是采用《温病条辨》中的清营汤随证加减的。如果 病人的气分证仍有，治法也要气营两清，也可以不去生石膏和知母，这又有了“玉女 煎”方的精神，可以随证加减。如病人出现舌苔黄厚少津，大便秘结，数日不行，夜 间谵语，循衣摸床，腹满不食，脉沉实有力等症，这是转为阳明温病，热结肠胃，治 法须用下法，上方中就可去掉丹参、黄连、犀角、竹叶、生石膏、知母等，而加入生 大黄和芒硝，以泻肠胃结热，这又成为增液承气汤变化而来的药方。如果本病人经西 医诊断为流行性乙型脑炎，我们还可以结合现代科研成果，加用大青叶、板兰根等， 或注射“清热解毒”针（清瘟败毒饮加减制成的注射液）等等。由此可见，病证变化 了，治法也一定改变，治法改变了，药方的组织也必须随着改变。在此变化过程中， 组织药方时，如有前人或近人确实行之有效的经验效方，就可以吸取或采用，并注意 随证加减变化。

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据治法的要求和具体情况的需要各有侧重与主次轻重等区 别。一般说药方中的药物要有主药、辅药、佐药、使药等 不同。 （l）主药：针对病情或病因，治疗主证，解决主要矛盾， 药力使用最充足的叫主药。 （2）辅药：辅助主药或监制主药，使主药更好的发挥治 疗作用的叫辅药。 （3）佐药：治疗兼证或为了使主药、辅药更好地发挥药 力而予以创造有利条件，给主药、辅药增强效力的叫佐药。 （4）使药：引导药力直达病位，或引药上升，下降、达 表、入里，或协调诸药，或矫味、赋形的叫使药。 另外，还有在热药中少加一些寒药，或在寒药中少加一些 热药，以利治疗作用的叫做反佐药。反佐药在一般情况下 不常用
焦树德用药心得十讲
第十讲谈谈组织药方

第十讲谈谈组织药方 医生组织药方，俗称“开药方儿”或“开方儿”。药方又名“处方” 或“方剂”。它是医生在对病人进行辨证、立法以后，根据立法的要 求，结合具体病情，选择适用的药物，按照组织药方的原则和药物配 伍变化，酌定用量轻重大小等组织而成的。是治疗法则的具体运用， 是医生治疗疾病的重要措施之一，是祖国医学辨证论治医疗体系中理、 法、方、药的重要组成部分。 前人经过长期医疗实践，不断总结与疾病做斗争的经验，逐渐发现把 几种单味药组织成药方来使用，则能集中群药的特长，发挥药物的配 伍变化作用，可以产生新的力量，以提高治疗效果；并能通过组织配 伍，使每药更好地发挥其特长，纠正其缺点和弊害；组织成药方，则 可随症加减，变化灵活，应用范围可以大大扩大。于是就逐渐把药物 组织成药方来使用，并在长期实践过程中，积累了丰富的使用方法和 宝贵经验。可以说，药方的产生是使用药物方面的重大发展与进步。 下面仅就个人学习体会来谈谈组织药方的几个有关问题，仅供同志们 参考

3．药方与治法的关系：组织药方要根据治法（立法）的要求去进行 思考。前人把这一步骤称做“以法统方”，意思是说药方的作用要符 合治法的要求，法与方要统一。例如治法是补气，组织药方时，可用 四味补气汤（旧名四君子汤），补中益气汤一类方剂随证加减；治法 是补血，组织药方时就可用四物汤、人参养荣汤一类方剂随证加减； 治法是补肾明，可用六味地黄汤一类方剂加减；治法是补肾阳，可用 桂附地黄汤一类方剂加减；治法是泻下，可用大承气汤、小承气汤一 类方制加减等等。但是，又须看到“一法之中可有数方，一方之中可 有数法”的相互关系。例如下法之中有大承气汤（急下法）、调胃承 气扬（缓下法）、增液承气汤（润下法）、大黄附子汤（温下法）等 等的不同，可见“一法之中可有数方”；再加防风通圣散（防风、川 芎、当归、赤芍、大黄、薄荷、麻黄、连翘、芒硝、生石膏、黄芩、 桔梗、滑石、甘草、荆芥、白术、栀子、生姜）这一个方剂中，既有 汗法（解表）、又有清法（清热）、还有下法（泻火）和活瘀等法， 这是“一方之中可有数法”的例子。所以在组织药方时，首先注意到 以法统方，但同时也要想到法中有方、方中有法。最重要的是药方与 治法的统一。

另外，还有在热药中少加一些寒药，或在寒药中少加一些热药，以利 治疗作用的叫做反佐药。反佐药在一般情况下不常用。 以上是组织药方的一般原则。举例来说，如麻黄汤（麻黄、桂枝、杏 仁、甘草）是治疗伤寒太阳病、表实证（头痛、恶寒、发热、无汗、 气喘、全身肢体酸痛、脉浮紧等）的主要方剂。方中用麻黄辛温发汗、 解表散寒为主药；桂枝辛温通阳，增强麻黄的发汗、散寒作用为辅药； 杏仁苦平利肺气而治兼症的气喘，同时杏仁苦降又能防止主药的辛散 太过为佐药；甘草甘缓和中、协调诸药为使药。四药配合，共达辛温 发汗，解表散寒的作用。 上述例子只是就一般组织情况而言，如果遇有病情复杂或病情严重的， 也可用两味或三味主药，二至四味辅药，三至五味佐使药，甚或六至 六味佐使药等等；但也有时用一味主药，二、三味辅药组成药方；也 有的不用辅药，只用主药和二、三味佐使药组成，甚至也可只用主药， 和使药组成药方。就是说不一定每张药方都要具备主药、辅药、佐药、 使药以及反佐药等等，主要是根据治法的要求和具体情况需要而定， 不可刻板拘泥。

在吸取前人组方用药经验的同时，还要随时吸取近代科研成果，以提 高治疗效果，促进医学发展。例如：治疗急性阑尾炎的阑尾化瘀汤 （川楝子、元胡、丹皮、桃仁、木香、银花、生大黄）、阑尾清化汤 （银花、公英、丹皮、大黄、川楝子、赤芍、桃仁、生甘草）；治疗 急性胰腺炎的清胰汤（柴胡、黄芩、胡黄连、白芍、木香、元胡、生 大黄、芒硝）；治疗肠梗阻的甘遂通结汤（甘遂末、桃仁、赤芍、牛 膝、厚朴、大黄、木香）；治疗宫外孕的加味活络效灵丹（丹参、赤 芍、桃仁、乳香、没药）以及参附姜注射液、生脉散注射液、复方丹 参注射液、川芎碱注射液、麝香喷雾剂、热参喷雾剂等等。这些方剂 既吸收了前人组方用药的宝贵经验，又结合了近代的科研成果，打破 了旧框框和洋框框，敢于创新，提高了治疗效果。我们要随时吸收并 结合近代科研成果，中西医结合，敢于自创新方。 上面介绍了组织药方的原则和随证加减、灵活变化以及有效方剂的采 用等种种方法，下面再结合几个实际病例来谈谈我个人组织药方时的 一些想法，仅供同志们参考。