机械通气的原理
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• 2002年，COPD是世界上第五位的死亡原 因 • 预计到2020年，COPD上升为世界上第三 位的死亡原因
COPD的病理生理
• 外周气道（内径小于2毫米）的主要改变为 管腔狭窄，气道阻力增大，延缓肺内气体 排出，功能残气量增加 • 肺实质组织（呼吸性细支气管，肺泡，肺 毛细血管）的广泛破坏导致肺弹性回缩力 下降，使呼出气流的驱动压降低，
机械通气的原理
温州医学院附属第一医院呼吸内科 吴镇洲
无创和有创机械通气的区别
• 无创的连接方式有鼻罩，口鼻面罩和全面 罩 • 有创的连接方式有经鼻气管插管，经口气 管插管，经气管切开创口插管
面罩的选择
• 面罩过大，漏气量增加，患者不易触发/终 止呼吸机送气 • 面罩过紧，患者不适和局部皮肤压伤 • 一般以扣ห้องสมุดไป่ตู้头带后于面颊旁能轻松插入1-2 指为宜
无创呼吸机治疗AECOPD的相对禁 忌症
• 无法配合机械通气治疗者，如紧张，不合 作，或者精神病，神智不清者 • 严重低氧血症 • 严重肺外脏器功能不全，如消化道出血， 血流动力学不稳定等 • 肠梗阻，近期食道及上腹部手术
无创呼吸机治疗的不良反应
• • • • • • • 严重胃肠胀气 误吸 口鼻部干燥 面罩压迫和鼻面部皮肤损伤 排痰障碍 恐惧（幽闭综合症） 气压伤
• • • • • 1，鼻部阻塞或者充血； 2，面罩通气使用后咽干； 3，口干； 4，通过气管切开进行机械通气； 5，分泌物粘稠的患者（比如肺囊性纤维化 患者和支气管扩张患者）。
• 在使用无创正压通气时如果发生漏气能够 显著增加鼻腔阻力。在使用正压通气发生 漏气时，对吸入的空气进行充分的湿化能 够明显减小鼻腔阻力。
指针
• 如果确定患者在清醒和熟睡时都能够稳定 的触发呼吸机产生吸气压力（IPAP），不 IPAP 会发生窒息，则考虑可以选择S模式。
时间控制模式（T模式）
• 在这种模式中医生设置呼吸频率和吸气时 间。 • T模式是一种控制模式，虽然患者可能存在 自主呼吸努力，但是呼吸机不依赖患者的 呼吸努力工作。
气管切开的适应症
• 主要用于长期机械通气患者， • 头部外伤，上呼吸道狭窄或者阻塞的患者， • 或者解剖死腔占潮气量较大的患者，比如 单侧肺或者一侧肺严重毁损
气管切开的不良反应
• 气管切开后可能发生气管狭窄，对于可能 因反复呼吸衰竭而需要多次接受人工通气 的COPD患者，再次实施气管插管或者气管 切开都很困难，应该严格掌握气管切开的 指针
• 一般将CMV（可以是压力控制、也可以是 容量控制）、SIMV（P-SIMV，V-SIMV）、 PSV、CPAP/PEEP等通气模式称为常规通 气模式，而将目前应用尚不十分普及，经 验尚不丰富的其他模式如PRVC、VSV、 BIPAP、APRV、 PAV等模式称为新的通 气模式。
湿化器使用的指针
人工气道的并发症
• 气压伤：肺间质气肿，皮下气肿，纵膈气 肿，气胸 • 呼吸机相关性肺炎 • 人机对抗
预防
• 限制气道压力和潮气量，预防气压伤的发 生 • 经口气管插管，半卧位，声门下分泌物引 流，人工鼻，有创-无创序贯通气预防肺炎 发生
• 设置呼吸机的顺序是模式，参数和报警 • 设置的模式和监测的参数不是绝对的 • 不同的呼吸机模式不同，相同的模式在不 同的呼吸机有不同的参数
通气模式
• 本呼吸机有三种工作模式，决定IPAP和 EPAP之间的切换：自主呼吸模式（S）， 时间控制模式（T），自主呼吸/时间控制模 式（S/T）。还有持续气道正压通气模式 （CPAP）提供固定的压力支持。
自主通气模式（S模式）
• 在这种模式中呼吸机检测患者吸气和呼气 的努力，配合患者的自主呼吸提供适当的 压力支持。
大型多功能呼吸机
• 优点：完善的监测和报警功能；能够提供精确的 高浓度氧气吸入，拥有空气-氧气混合器； • 缺点：属于高压力低流量系统，在密闭不漏气的 条件下工作比较理想，对漏气的补偿能力差，在 管道存在漏气时对自主呼吸的同步追踪能力差
专用无创呼吸机
• 优点：1，属于高流量低压力系统，对漏气 的补偿能力强，在管道存在漏气时对自主 呼吸的同步追踪能力强 • 2，价格低廉，使用简便和体积小， 容易搬动 • 缺点：监测和报警系统不够完善，有低压 报警，高压报警，面罩脱落报警，发动机 过热报警；
无创呼吸机不良反应的预防
• • • • • • 避免碳酸饮料的摄入 避免吸气压力大于25厘米水柱 放置胃管持续引流 间断使用无创呼吸机 使用湿化器 加强补液，少量多次饮水
呼吸机是一种支持治疗和对症
• 对于低氧血症患者，治疗的顺序一般是鼻 塞吸氧，储氧面罩吸氧，文丘里面罩吸氧， 无创机械通气，必要时有创机械通气
模式的选择
• 如果治疗的目标是使呼吸肌充分休息，选 用S/T模式更适当。但是如果需要支持和加 强患者自身的呼吸努力，选用S模式更合适。 使用S/T模式，S模式和T模式都要避免过度 通气，以免诱导气道阻塞。
完全通气支持（呼吸机提供患者的 整个分钟通气量）
• 控制或辅助-控制通气(CMV)、设定呼吸频 率接近正常呼吸频率时的同步间歇指令通 气（SIMV）、压力调节容量控制通气 （PRVC）。
部分通气支持（分钟通气量由呼吸 机和患者的自主呼吸两部分构成）
• 低频率的SIMV 或压力支持通气（PSV）、 SIMV+PSV、容积支持通气（VSV）、双 相气道正压（Biphasic Positive Airway Pressure，BIPAP）通气、压力释放通气 （APRV）、比例通气（PAV）、适应性支 持通气（Adaptive support ventilation， ASV）、持续气道正压通气（CPAP）等。
指针
• 1，当需要患者的吸气时间和呼吸频率固定 时； • 2，患者不能稳定的触发呼吸机； • 3，或者患者的基础的呼吸频率太低时；
自主/时间控制模式（S/T模式）
• 与S模式一样，呼吸机能够配合患者的自主 S 呼吸。但是医生也可以设定呼吸频率，使 患者的通气频率不低于这个数值。这是一 个备用的呼吸频率，只有在患者的自主呼 吸频率过低时才会起作用。
面罩选择
• 鼻罩更舒适，胃肠道胀气发生率低，但易 经口漏气 • AECOPD患者常存在张口呼吸，多选用口 鼻面罩，病情改善后长时间应用可更换为 鼻罩或者交替使用鼻罩
排气装置
• 平台阀，最常用，但是平台阀上的硅胶膜 长时间使用可出现弹性降低，粘连等情况， 应定期更换 • 侧孔，面罩上的侧孔可以避免二氧化碳的 重复呼吸，但是会增加漏气 • 静音阀
指针
• 1，如果医生希望确保最低的通气频率； • 2，当患者不能稳定的触发呼吸机时； • 3，或者患者的基础呼吸频率过低时；
持续气道正压通气（CP模式）
• 呼吸机只能提供固定的压力支持。
指针
• CP模式通常用于阻塞性睡眠暂停综合症 （OSA）的患者，这些患者对提高潮气量 的要求不高。 • 一部分没有出现并发症的OSA患者如果治 疗的压力设置得过高，常常不能耐受CP模 式治疗。因为在S模式呼气时压力降至 EPAP，所以这些患者可能会发现S模式更 加舒适。
COPD患者建立人工气道的指针
• • • • 危及生命的低氧血症（氧分压＜50mmHg） 二氧化碳分压增高伴严重的酸中毒（PH ＜ 7.20） 严重的神志障碍（如昏睡，昏迷或谵妄） 严重的呼吸窘迫（呼吸频率＞40次/分，矛盾运 动），或呼吸抑制（呼吸频率＜ 8次/分） • 血流动力学不稳定 • 气道分泌物多且引流障碍，气道保护功能丧失
触发
• 本呼吸机通过计算吸气气流的增加来检测 到患者吸气的开始。当吸气气流增加到一 定水平时，呼吸机则由EPAP转变为IPAP。 呼吸机由EPAP到 IPAP的转变称之为触发。
切换
• 当吸气气流减少到一定水平时，呼吸机则 由IPAP转变为EPAP。由IPAP向 EPAP IPAP EPAP IPAP EPAP的 转变称之为切换。
• 如果患者正在使用湿化器，必须激活 HUMIDIFIER（湿化器）菜单中的湿化器选 项。如果使用SMARTSTART （快速启动） 和MASK ALARM（面罩报警）功能，这项 操作极为重要。激活湿化器选项会调整这 些功能的触发阈值，对湿化器增加通气管 道阻力，呼吸机作相应的调整。
• 湿化器的安装： • 按照湿化器指导手册要求向湿化器中加水。不要 超过加水线，使用蒸馏水，不能使用含电解质的 溶液比如生理盐水或者平衡液。 • 将装好水的容器放入湿化器，将短的通气管道连 接到湿化器左侧的连接孔，将长的通气管道（2-3 米）连接到湿化器右侧的连接孔上。关闭湿化器 的顶盖。 • 呼吸机应该放在湿化器的上面，不能将呼吸机放 在湿化器的下面，以避免将水泼入呼吸机。
• 有创呼吸机对设置的参数都能监测，报警 有过低潮气量报警，过高潮气量报警，分 钟通气量过低报警，分钟通气量过高报警， 呼吸频率过低报警，呼吸频率过高报警， 漏气报警，气道压力过高报警，对吸氧浓 度和呼出二氧化碳浓度也能监测和报警 • 报警方式都有三种：声音报警，显示灯报 警，显示屏提示
COPD的流行病学
DPH和PEEPi
• 在呼气时间内肺内气体呼出不完全，形成 动态肺过度充气（DPH） • DPH时呼气末肺泡内残留的气体过多，呼 气末肺泡内呈正压，称为内源性呼气末正 压（PEEPi）
COPD患者机械通气的目的
• • • • 改善通气和氧供 使呼吸肌疲劳得以缓解 减少DPH及其不利影响 建立人工气道，以利于痰液引流，利于控 制感染
经鼻气管插管
• 优点：患者耐受性好，可经口进食，插管 留置时间长，口腔护理方便 • 缺点：操作技术要求高，且鼻窦炎的发生 率较高。鼻窦炎的发生与呼吸机相关性肺 炎有着密切的联系，但是对病死率无影响
经口气管插管
• 优点：操作相对简单，管径较粗，阻力较 小，便于痰液引流，鼻窦炎的发病率低 • AECOPD患者人工气道首选经口气管插管
无创呼吸机治疗AECOPD的指针
• 合作能力：神智清楚，依从性好，有一定 的配合和理解能力 • 气道保护能力：分泌物少，或者自主咳嗽， 咳痰能力强 • 血流动力学：稳定，或者仅需少量的血管 活性药物维持
无创呼吸机治疗AECOPD的绝对禁 忌症
• 误吸危险性高及气道保护能力差，如昏迷， 呕吐，气道分泌物多且排出障碍 • 心跳或者呼吸骤停 • 面部，颈部和口咽腔创伤，烧伤，畸形或 者近期手术 • 上呼吸道梗阻
COPD的病理生理
• 外周气道（内径小于2毫米）的主要改变为 管腔狭窄，气道阻力增大，延缓肺内气体 排出，功能残气量增加 • 肺实质组织（呼吸性细支气管，肺泡，肺 毛细血管）的广泛破坏导致肺弹性回缩力 下降，使呼出气流的驱动压降低，
机械通气的原理
温州医学院附属第一医院呼吸内科 吴镇洲
无创和有创机械通气的区别
• 无创的连接方式有鼻罩，口鼻面罩和全面 罩 • 有创的连接方式有经鼻气管插管，经口气 管插管，经气管切开创口插管
面罩的选择
• 面罩过大，漏气量增加，患者不易触发/终 止呼吸机送气 • 面罩过紧，患者不适和局部皮肤压伤 • 一般以扣ห้องสมุดไป่ตู้头带后于面颊旁能轻松插入1-2 指为宜
无创呼吸机治疗AECOPD的相对禁 忌症
• 无法配合机械通气治疗者，如紧张，不合 作，或者精神病，神智不清者 • 严重低氧血症 • 严重肺外脏器功能不全，如消化道出血， 血流动力学不稳定等 • 肠梗阻，近期食道及上腹部手术
无创呼吸机治疗的不良反应
• • • • • • • 严重胃肠胀气 误吸 口鼻部干燥 面罩压迫和鼻面部皮肤损伤 排痰障碍 恐惧（幽闭综合症） 气压伤
• • • • • 1，鼻部阻塞或者充血； 2，面罩通气使用后咽干； 3，口干； 4，通过气管切开进行机械通气； 5，分泌物粘稠的患者（比如肺囊性纤维化 患者和支气管扩张患者）。
• 在使用无创正压通气时如果发生漏气能够 显著增加鼻腔阻力。在使用正压通气发生 漏气时，对吸入的空气进行充分的湿化能 够明显减小鼻腔阻力。
指针
• 如果确定患者在清醒和熟睡时都能够稳定 的触发呼吸机产生吸气压力（IPAP），不 IPAP 会发生窒息，则考虑可以选择S模式。
时间控制模式（T模式）
• 在这种模式中医生设置呼吸频率和吸气时 间。 • T模式是一种控制模式，虽然患者可能存在 自主呼吸努力，但是呼吸机不依赖患者的 呼吸努力工作。
气管切开的适应症
• 主要用于长期机械通气患者， • 头部外伤，上呼吸道狭窄或者阻塞的患者， • 或者解剖死腔占潮气量较大的患者，比如 单侧肺或者一侧肺严重毁损
气管切开的不良反应
• 气管切开后可能发生气管狭窄，对于可能 因反复呼吸衰竭而需要多次接受人工通气 的COPD患者，再次实施气管插管或者气管 切开都很困难，应该严格掌握气管切开的 指针
• 一般将CMV（可以是压力控制、也可以是 容量控制）、SIMV（P-SIMV，V-SIMV）、 PSV、CPAP/PEEP等通气模式称为常规通 气模式，而将目前应用尚不十分普及，经 验尚不丰富的其他模式如PRVC、VSV、 BIPAP、APRV、 PAV等模式称为新的通 气模式。
湿化器使用的指针
人工气道的并发症
• 气压伤：肺间质气肿，皮下气肿，纵膈气 肿，气胸 • 呼吸机相关性肺炎 • 人机对抗
预防
• 限制气道压力和潮气量，预防气压伤的发 生 • 经口气管插管，半卧位，声门下分泌物引 流，人工鼻，有创-无创序贯通气预防肺炎 发生
• 设置呼吸机的顺序是模式，参数和报警 • 设置的模式和监测的参数不是绝对的 • 不同的呼吸机模式不同，相同的模式在不 同的呼吸机有不同的参数
通气模式
• 本呼吸机有三种工作模式，决定IPAP和 EPAP之间的切换：自主呼吸模式（S）， 时间控制模式（T），自主呼吸/时间控制模 式（S/T）。还有持续气道正压通气模式 （CPAP）提供固定的压力支持。
自主通气模式（S模式）
• 在这种模式中呼吸机检测患者吸气和呼气 的努力，配合患者的自主呼吸提供适当的 压力支持。
大型多功能呼吸机
• 优点：完善的监测和报警功能；能够提供精确的 高浓度氧气吸入，拥有空气-氧气混合器； • 缺点：属于高压力低流量系统，在密闭不漏气的 条件下工作比较理想，对漏气的补偿能力差，在 管道存在漏气时对自主呼吸的同步追踪能力差
专用无创呼吸机
• 优点：1，属于高流量低压力系统，对漏气 的补偿能力强，在管道存在漏气时对自主 呼吸的同步追踪能力强 • 2，价格低廉，使用简便和体积小， 容易搬动 • 缺点：监测和报警系统不够完善，有低压 报警，高压报警，面罩脱落报警，发动机 过热报警；
无创呼吸机不良反应的预防
• • • • • • 避免碳酸饮料的摄入 避免吸气压力大于25厘米水柱 放置胃管持续引流 间断使用无创呼吸机 使用湿化器 加强补液，少量多次饮水
呼吸机是一种支持治疗和对症
• 对于低氧血症患者，治疗的顺序一般是鼻 塞吸氧，储氧面罩吸氧，文丘里面罩吸氧， 无创机械通气，必要时有创机械通气
模式的选择
• 如果治疗的目标是使呼吸肌充分休息，选 用S/T模式更适当。但是如果需要支持和加 强患者自身的呼吸努力，选用S模式更合适。 使用S/T模式，S模式和T模式都要避免过度 通气，以免诱导气道阻塞。
完全通气支持（呼吸机提供患者的 整个分钟通气量）
• 控制或辅助-控制通气(CMV)、设定呼吸频 率接近正常呼吸频率时的同步间歇指令通 气（SIMV）、压力调节容量控制通气 （PRVC）。
部分通气支持（分钟通气量由呼吸 机和患者的自主呼吸两部分构成）
• 低频率的SIMV 或压力支持通气（PSV）、 SIMV+PSV、容积支持通气（VSV）、双 相气道正压（Biphasic Positive Airway Pressure，BIPAP）通气、压力释放通气 （APRV）、比例通气（PAV）、适应性支 持通气（Adaptive support ventilation， ASV）、持续气道正压通气（CPAP）等。
指针
• 1，当需要患者的吸气时间和呼吸频率固定 时； • 2，患者不能稳定的触发呼吸机； • 3，或者患者的基础的呼吸频率太低时；
自主/时间控制模式（S/T模式）
• 与S模式一样，呼吸机能够配合患者的自主 S 呼吸。但是医生也可以设定呼吸频率，使 患者的通气频率不低于这个数值。这是一 个备用的呼吸频率，只有在患者的自主呼 吸频率过低时才会起作用。
面罩选择
• 鼻罩更舒适，胃肠道胀气发生率低，但易 经口漏气 • AECOPD患者常存在张口呼吸，多选用口 鼻面罩，病情改善后长时间应用可更换为 鼻罩或者交替使用鼻罩
排气装置
• 平台阀，最常用，但是平台阀上的硅胶膜 长时间使用可出现弹性降低，粘连等情况， 应定期更换 • 侧孔，面罩上的侧孔可以避免二氧化碳的 重复呼吸，但是会增加漏气 • 静音阀
指针
• 1，如果医生希望确保最低的通气频率； • 2，当患者不能稳定的触发呼吸机时； • 3，或者患者的基础呼吸频率过低时；
持续气道正压通气（CP模式）
• 呼吸机只能提供固定的压力支持。
指针
• CP模式通常用于阻塞性睡眠暂停综合症 （OSA）的患者，这些患者对提高潮气量 的要求不高。 • 一部分没有出现并发症的OSA患者如果治 疗的压力设置得过高，常常不能耐受CP模 式治疗。因为在S模式呼气时压力降至 EPAP，所以这些患者可能会发现S模式更 加舒适。
COPD患者建立人工气道的指针
• • • • 危及生命的低氧血症（氧分压＜50mmHg） 二氧化碳分压增高伴严重的酸中毒（PH ＜ 7.20） 严重的神志障碍（如昏睡，昏迷或谵妄） 严重的呼吸窘迫（呼吸频率＞40次/分，矛盾运 动），或呼吸抑制（呼吸频率＜ 8次/分） • 血流动力学不稳定 • 气道分泌物多且引流障碍，气道保护功能丧失
触发
• 本呼吸机通过计算吸气气流的增加来检测 到患者吸气的开始。当吸气气流增加到一 定水平时，呼吸机则由EPAP转变为IPAP。 呼吸机由EPAP到 IPAP的转变称之为触发。
切换
• 当吸气气流减少到一定水平时，呼吸机则 由IPAP转变为EPAP。由IPAP向 EPAP IPAP EPAP IPAP EPAP的 转变称之为切换。
• 如果患者正在使用湿化器，必须激活 HUMIDIFIER（湿化器）菜单中的湿化器选 项。如果使用SMARTSTART （快速启动） 和MASK ALARM（面罩报警）功能，这项 操作极为重要。激活湿化器选项会调整这 些功能的触发阈值，对湿化器增加通气管 道阻力，呼吸机作相应的调整。
• 湿化器的安装： • 按照湿化器指导手册要求向湿化器中加水。不要 超过加水线，使用蒸馏水，不能使用含电解质的 溶液比如生理盐水或者平衡液。 • 将装好水的容器放入湿化器，将短的通气管道连 接到湿化器左侧的连接孔，将长的通气管道（2-3 米）连接到湿化器右侧的连接孔上。关闭湿化器 的顶盖。 • 呼吸机应该放在湿化器的上面，不能将呼吸机放 在湿化器的下面，以避免将水泼入呼吸机。
• 有创呼吸机对设置的参数都能监测，报警 有过低潮气量报警，过高潮气量报警，分 钟通气量过低报警，分钟通气量过高报警， 呼吸频率过低报警，呼吸频率过高报警， 漏气报警，气道压力过高报警，对吸氧浓 度和呼出二氧化碳浓度也能监测和报警 • 报警方式都有三种：声音报警，显示灯报 警，显示屏提示
COPD的流行病学
DPH和PEEPi
• 在呼气时间内肺内气体呼出不完全，形成 动态肺过度充气（DPH） • DPH时呼气末肺泡内残留的气体过多，呼 气末肺泡内呈正压，称为内源性呼气末正 压（PEEPi）
COPD患者机械通气的目的
• • • • 改善通气和氧供 使呼吸肌疲劳得以缓解 减少DPH及其不利影响 建立人工气道，以利于痰液引流，利于控 制感染
经鼻气管插管
• 优点：患者耐受性好，可经口进食，插管 留置时间长，口腔护理方便 • 缺点：操作技术要求高，且鼻窦炎的发生 率较高。鼻窦炎的发生与呼吸机相关性肺 炎有着密切的联系，但是对病死率无影响
经口气管插管
• 优点：操作相对简单，管径较粗，阻力较 小，便于痰液引流，鼻窦炎的发病率低 • AECOPD患者人工气道首选经口气管插管
无创呼吸机治疗AECOPD的指针
• 合作能力：神智清楚，依从性好，有一定 的配合和理解能力 • 气道保护能力：分泌物少，或者自主咳嗽， 咳痰能力强 • 血流动力学：稳定，或者仅需少量的血管 活性药物维持
无创呼吸机治疗AECOPD的绝对禁 忌症
• 误吸危险性高及气道保护能力差，如昏迷， 呕吐，气道分泌物多且排出障碍 • 心跳或者呼吸骤停 • 面部，颈部和口咽腔创伤，烧伤，畸形或 者近期手术 • 上呼吸道梗阻