结核性脑膜炎的诊断与治疗

脑脊液检查
外观：无色或微黄，呈毛玻璃样。 蜘蛛网状膜：脑脊液静置12～24小时后可形成蜘
蛛网状膜； 压力：增高； 白细胞：多为50×106/L～500×106/L，脑膜新病
灶或结核瘤破溃时，白细胞数可>1000×106； 分类：单核＞多核，早期可多核＞单核，以淋巴
细胞比例增高为主； 糖和氯化物：均降低，脑脊液葡萄糖，血糖比值
表面 结核菌素试验多为阴性 脑脊液检查：外观混浊，米汤样，细胞数
多在1000×106/L以上。以中性粒细胞为 主。蛋白升高，糖明显下降，涂片或培养 可查到细菌。
（二）病毒性脑膜炎
夏秋季多发，病前多有腹泻或上感病史； 急骤起病，高热伴肌肉酸痛，多自限性； 伴有病毒感染症状； 脑脊液压力正常或略增高，外观无色透明，
诊断
病史 临床表现 脑脊液检查 其他检查 影像学检查
病史
结核接触史：对小婴儿诊断尤为重要 卡介苗接种史 ：绝大多数未接种 既往结核病史：1年内发现结核病未经
治疗 近期急性传染病史：常为结核病恶化
的诱因
临床表现
结核中毒症状 结核早、中、晚期临床表现：性格改变、
顽固性便秘、高颅压、脑膜刺激征、颅神 经损害、抽搐、昏迷等。 眼底检查发现有脉络膜粟粒结节对诊断有 帮助。
白增高，糖显著降低。墨汁染色可找到厚荚 膜圆形发亮的菌体； 结核菌素试验阴性，抗结核治疗无效。
动眼神经和外展神经瘫痪； 4 ．部分患者出现脑实质损害的体征，如定
向障碍、运动障碍或语言障碍。
晚期（昏迷期）
1 ．约l～3周； 2 ．以上症状加重，出现昏迷。 3．可有水、盐代谢紊乱，
惊厥频繁→脑疝 →死亡。
不典型结脑
①早期出现脑实质损害者，表现为舞蹈症或 精神障碍；
②早期出现脑血管损害者，表现为肢体瘫痪； ③合并脑结核瘤者可似颅内肿瘤表现； ④颅外结核病变极端严重，掩盖脑膜炎表现。
细胞数50～200×106/L，淋巴细胞为主，蛋白 质一般不超过1.0g／L， 糖、氯化物正常。
（三）隐球菌脑膜炎
起病更缓，病程更长，临床及CSF酷似结核； 多有长期使用抗生素、免疫抑制剂史、鸽粪
接触史； 发热不明显，颅内压显著增高，头痛剧烈，
与脑膜炎的其他表现不平衡； 可有视力障碍； 脑脊液：压力增高，白细胞数十至数百，蛋
<0．50具有重要诊断意义； 蛋白：中度增高(1-2g/L)；
病原学检查
脑脊液细胞涂片和细菌培养发现结核感觉生长是诊 断金标准，但检出率极低。
蜘蛛网状膜时结核杆菌检出率高，培养周期4-6周。 聚合酶链反应，快速、简单的方法，目前项技术尚
不十分完善，检测方法也未完全规范，不同实验室的 结果差异较大，且对实验条件要求极高，假阳性率和 假阴性率较高。PCR技术对TB的诊断价值应慎重。
头颅MRI较CT更为敏感，可清晰显示各种解 剖结构，尤其是视交叉、脑干、小脑。T1WI 显示基底池、侧裂池、脑沟信号升高，T2WI 呈更高信号；
增强扫描基底池强化，脑膜线形增厚，有些 病灶呈结节样或“串珠”样。
（一）化脓性脑膜炎 鉴别诊断
病史：起病急，进展快，伴寒战、高热 临床表现：脑膜刺激征和高颅压 病变部位：脑膜改变为主，病变主要在脑
体升高 腺苷脱氨酶(ADA)活性测定：早期诊断方法 结核菌素试验：阳性对诊断有帮助 脑脊液结核菌培养：可靠依据 聚合酶链反应(PCR)：灵敏度和特异性高
影像学检查
X线检查：85%有肺结核表现，其中90%为 活动性病变，粟粒型肺结核占48%。
CT扫描：脑积水、结核瘤、钙化灶等，增 强扫面基地池呈不规则强化，呈均匀铸型 强化，增厚的脑膜呈明显线样强化；
概述
结核性脑膜炎,简称结脑 若诊断不及时和治疗不当，病死率及后遗 症的发生率高 早期诊断和合理治疗是改善预后的关键。
发病机制
全身性粟粒性结核病的一部分。
通过血行播散，结核菌进入蛛网 膜下腔及脑脊液中所致。
偶见脊椎、中耳或乳突的结核灶 直接蔓延侵犯脑膜。
病理
脑膜病变 脑实质损伤 脑血管病变 颅神经损伤 脑积水和脑室管膜炎 脊髓病变
结核性脑膜炎
tuberculous meningitis
背景
由于结核杆菌耐药菌株的出现、流动人口的增加 、免疫抑制剂的广泛应用和获得性免疫缺陷综合 征(AIDS，亦称艾滋病)的传播流行，结核病之发 病率有所回升，中枢神经系统结核杆菌感染发病 率亦随之上升。
我国结核病发病率仅低于印度，位居世界第二， 年发病人数约130万例，每年因结核病死亡的人 数达13万例，超过其他传染性疾病死亡人数的总 和，其中，5％～15％的肺结核患者继发结核性 脑膜炎。
T细胞分泌的IFN-γ的含量 （pg/mL） 酶标仪
T-SPOT法
基于IGRA技术 定性 16-20h
单个核细胞 需要提取细胞
4孔（N、A、B、P）
分泌IFN-γ的T细胞的数量 （斑点数量）
肉眼判读或放大镜、斑点仪
TB-SPOT灵敏性高于T-SPOT,对结核性脑膜炎诊断价值更高
其他检查
结核菌抗原检测：敏感、快速 抗结核抗体测定 ：PPD-IgM 和PPD-IgG抗
细胞因子测定
腺苷脱氨酶 肿瘤坏死因子（TNF- α） 干扰素（γ-干扰素） 特异性T细胞测定
TB-IGRA酶免主法要和内T容-SPOT的比较
原理 定性/定量 抗原刺激培养
样本 样本处理 单个样本检测
孔数
检测结果
检测仪器
TB-SPOT
基于IGRA技术 定性 18-24h
抗凝全血 不需要
3孔（N、T、P）
临床表现
结核中毒症状和神经系统症状。 中毒症状：不规则低热、盗汗，伴纳差
、全身乏力、精神萎靡，亦可伴电解质 紊乱，尤以低钠血症多见。
神经系统症
膜刺激征 颅内高压症状与体征 脑实质损害症状 脑神经损害症状 脊髓损害症状
临床表现
典型结脑起病缓慢,人为分为三期
中期（脑膜刺激期）
早 期(前驱期)
பைடு நூலகம்
晚期（昏迷期）
早 期(前驱期)
1 ．约l～2周； 2 ．主要症状为性格改变，如少言、懒动、
易倦、烦躁、易怒等； 3 ．可有发热、头痛、纳差、盗汗、消瘦、
呕吐、便秘等；
中期（脑膜刺激期）
1．约1～2周； 2 ．高颅压症状，如头痛、喷射性呕吐、
嗜睡或烦躁，可有惊厥，脑膜刺激征 3 ．此期可有颅神经瘫痪，如面神经瘫痪、