危重病人的液体管理

? 分布异常：
- 细胞内水肿或脱水 - 组织水肿或脱水 - 低血容量或容量负荷过重 - 第三间隙
? 性质异常
- 代谢性酸中毒 - 电解质紊乱 - 血液稀释或浓缩
? 毛细血管渗透 - 炎症反应导致血管内皮细胞受损，血管
完整性破坏 - 血管内大分子物质漏出到组织 - 血管内胶体渗透压下降 - 血管内液体随同漏出 - 血浆容量减少
- 电解质浓度、酸碱性、渗透压及缓冲碱均与细胞外液相近 - 不引起免疫反应。 - 能增加血容量，补充组织间隙的液体
? 缺点
- 维持时间短，约30分钟后血管内外达到平衡。 - 仅20%-30%存留在血管内，为补足丢失的血容量，需输入4-5倍的液体，增 加组织水肿，肺水肿和颅内压风险
生理盐水
? Na 150mmol/L
需要精细化、量化的液体管理
主要内容
1
体液分布及生理作用
2
输液液体种类
3
容量评估、监测
液体的分布及生理作用
体液容量
? 男性：60%BW ( >60 岁，50%BW ) ? 女性：55%BW ( >60 岁，45.5%BW ) ? 新生儿：80%BW ? 婴幼儿：70%BW ? 1-2岁：65%BW
正常肺组织，肺泡腔内空虚
肺组织水肿，肺泡腔内充满 粉染的水肿液
大量晶体液导致组织水肿
正常组织
乳酸林格溶组
晶体液，容量补充的“无奈”选择
为了恢复正常的血容量，需要输注4-5倍于失血量的晶体液 降低血浆胶体渗透压
输注的晶体液会有80%迅速转移到血管外，进入组织间隙
血流动力学效应不稳定 不能改善组织细胞氧输送
危重病人的液体管理
周丽娟
什么是液体管理？
对静脉输入液体
总量
种类 速度
液体管理的目的
- 补充体液的丢失 - 改善组织灌注和细胞供氧，维持器官功能 - 维持水、电解质和酸碱平衡 - 维持体液的正常渗透压 - 供应脑组织需要的能量
危重病人特点
器官功能障碍
A
代偿能力下降
B
危重病人
液体失衡
C
内环境紊乱
D
? CI 150mmol/L
- 电解质含量与细胞外液有差异，大量输入 导致高氯酸性中毒。
- 输入后30分钟内达到平衡。 - 1/4留在血管内，3/4在细胞间隙，不进入 细胞内。
? 血浆增容率 25%
晶体液不能保证足够的容量效应
细胞内液
组织间隙液 0.8L
血管内液 0.2L
输入晶体液 1L
大量晶体液导致组织水肿
- 正常体液渗透压为290-310m0sm/l； - 细胞内外主要晶体（K、Na、Cl、Mg、 HCO3-、P）不能自由透过细胞膜； - 水分子、Glu、尿素可以自由通过； - 细胞内外渗透压须由水分子的移动维持 平衡；
决定液体分布的因素（二）
? 胶体渗透压 ——大分子物质（ >10000道尔顿）
体液的分布(70kg) 细胞内液体 28L
体内液体总量 （ICF）BW * 0.4
42L BW * 0.6 液10.5L
组织间
BW*0.15
细胞外液体 14L
正常血容量
体
重
：
70kg
血容量：
5000ml
红细胞比容 ：
45%
红细胞
：
电解质含量及分布
阳离子总量 钠 钾 钙 镁
阴离子总量 氯化物 碳酸盐 磷酸盐 硫酸盐 蛋白质 其他
重要脏器灌注不良
组织水肿 肺外水增加
晶体液，液体复苏时的组织水化液体！
如何避免输液 引起的组织水
肿？
高渗氯化钠
7.5%的高渗氯化钠是用 晶体液进行复苏最有效
? 第三腔隙积液
- 是指除血管内液、组织液之外的潜在的体腔 - 炎症反应导致体液屏障破坏，组织液漏出形成 浆膜腔积液 - 第三腔隙液体不参加体液代谢和交换，等同于 体液丢失 - 大量浆膜腔积液影响循环、呼吸功能
小结
容量
灌注
微循环
组织缺氧、 炎症
输液体种类
晶体溶液
NS 乳酸林格溶液 其他电解质溶
正常活动 体温升高
1200 1400 100 600 3300
长时大运 动量活动
500 5000 100 1000 6600
病理状态下体液变化特点
? 容量异常 - 失血——送氧能量下降 - 失液——摄入不足、丢失过量 - 失血浆——烧伤 - 水中毒——医源性、肾功能障碍
导致血液流动性变差、内环境紊乱，组织灌注不 足，脏器功能障碍
液
天然胶体
全血 新鲜冻干血
浆 人血白蛋白
人造胶体
明胶 右旋糖酐 羟乙基淀粉
晶体液的特点
扩充功能性细胞外液 补充电解质 增加肾小球过滤 价廉
时效短
等张晶体液 ? 平衡液
- 1880年Sydney Riner 首次提出这一概念，因而得名，上世纪30年代， Alexis Hartman在Ringgner氏液中加入乳酸，使其电解质成分与血浆更为接近。
正常成人每日水的摄入和排出
水的摄入
饮水
1000
食物
1200
内生水
300
合计
2500
水的排出
肾脏
1500
肠道
150
皮肤
500
呼吸蒸发
350
2500
体温升高1.0℃，从皮肤蒸发水分增加 100ml/d
不同状态下每日失水量（ml）
尿量 出汗 大便 非显性丧失 总量
正常活动 正常体温
1400 100 100 700 2300
? 血管内外液体的分布取决于胶体渗透压和静水压 的共同作用
体液的生理功能
? 1、结合水：生命物质的组成成分 ? 2、溶媒：多数营养物质和代谢物质为水溶性 ? 3、构成内环境：生命基本单元 -细胞内生存和代
谢需要稳定的环境 ? 4、运输：维系能量和新陈代谢 ? 5、调节体温：血液的流动性和水的高导热系数 ? 6、保护作用：吸收能量
血浆（ mmol/L ） 152 142 4 2.5 1 153 104 26 2 1 14 6
组织间液（ mmol/L ） 细胞内液（ mmol\l ）
155
145
12
4
150
2.5
2
1
17
156
200
117
4wenku.baidu.com
29
12
2
95
1
20
1
55
6
14
决定液体分布的因素（一）
? 晶体渗透压 ——小分子物质构成
- 晶体物质可以自由通过血管内皮间隙； - 胶体物质不能通过血管内皮间隙； - 血管内胶体物质（血浆蛋白）溶度高于 血管外液（1.5m0sm/L vs 0.3m0sm/L）； - 胶体渗透压阻止血管内液向组织转移。
决定液体分布的因素（三）
? 静水压
- 液体对周围组织的压力； - 心脏搏动挤压血液流动，故血管内静水 压高于组织静水压（25mmHg vs 5mmHg） ； - 静水压促进血管内液体向组织转移；