冠心病的优化治疗(修改版)

注意事项
报告的所有呼吸系统不良反应
不良反应 安慰剂 美托洛尔 缓释片 净差值 n=2001 n=1990 治疗1年的
感染1 74 呼吸困难 肺水肿 9 支气管痉挛 COPD2 7 咯血 7 患者总数3
58 27 8 8 6 1 121
-0.8% 30 0.2%
6 -0.1% -0.2% 108 -0.6%
每24小时再 次评估禁忌 症是否消除： 消除后血流 动力学是稳 定可直接应 用ZOK ，做 到心率达标： 50-60次/分
(PMI)恢复期 维持剂量 （3天-1/3个月）
•49h后（血流动力学稳定后，若不稳定继续平片） 琥珀酸美托洛尔：95-190mg qd •使用期间注意监测心律、心率、血压及心电图， 听诊肺部。 •心率达标：50-60次/min
ZOK血药浓度最稳
在降压药的选择上，目前医学界的共识是优先选用一天一次给药、具有 持续24小时降压作用的长效降压药物。 从上图可以看出，相较比索洛尔，在服用倍他乐克24小时后血药浓度仍
足以有效控制血压，可有效避免在服药后第二日清晨血压晨峰风险。
Deroubaix X, et al. Int J Clin Pharmacol Ther. 1996;34(2):61-70. 比索洛尔产品说明书
专家共识推荐—
倍阻剂抗心绞痛的目标剂量为：美托洛尔缓释片50-150mg每日一次
ST段抬高的MI急性期倍阻剂口服方法同稳定性冠心病
我国β受体阻滞剂使用率和心率达标率均较低
上海、北京等7个城市心率达标现状调查：分析1262例冠心病患者处方BB和心率达标情况
处方BB情况
总体心率达标情况
239例 548例 43.42%
受体阻滞剂的亲脂性和长期心脏保护密切相关
英文药名
非选择性
Propranolol Timolol Sotalol 普萘洛尔 噻吗洛尔 索他洛尔 high high low
中文药名
亲脂程度
β1选择性
Atenolol Bisoprolol Metoprolol Esmolol 阿替洛尔 比索洛尔 美托洛尔 艾司洛尔 low moderate high low
无禁忌症
早期,足剂量！ 心率管理 :50～60bpm
NSTEACS 长期使用
UA/NSTEMI 关于BB临床应用流程要点
无禁忌症
(AMI)早期 起始剂量
•发病第0-48h：酒石酸美托洛尔片 25-50mg q6h •（每6小时评估一次禁忌症）
UA/NSTEMI
禁忌症：1.心衰 表现；2.低心排 证据（低血压低 灌注）；3.心源 性休克风险增加； 4.其他BB禁忌症 （ PR>0.24s、 2~3度心脏阻滞、 急性哮喘或高气 道反应性疾病） 等
无禁忌症
(AMI)早期 起始剂量
•发病第0-48h：酒石酸美托洛尔片 25-50mg • q6h-q12h
STEMI
禁忌症：1.心衰 表现；2.低心排 证据（低血压低 灌注）；3.心源 性休克风险增加； 4.其他BB禁忌症 （ PR>0.24s、 2~3度心脏阻滞、 急性哮喘或高气 道反应性疾病） 等
对低血压和（或）心动过缓患者
可能需要减少所合用药物量或减少本品的剂量。开始的 低血压不一定意味着在长期治疗中患者不能耐受本品的用 量，但必须在病情稳定后才能增加剂量。
注意事项
对严重的肾功能损害、伴代谢性酸中毒的各种急症，及合 用洋地黄时，必须慎重。 患变异型(Prinzmetal氏)心绞痛的患者，非选择性β受体阻 滞剂不能用于此类患者。选择性β1受体阻滞剂在使用时也 必须慎重。 对支气管哮喘或其他慢性阻塞性肺病患者，应同时给予足 够的扩支气管治疗，β2受体激动剂的剂量可能需要增加。 美托洛尔的治疗对糖代谢的影响或掩盖低血糖的危险低于 非选择性β受体阻滞剂。
1 肺炎、支气管炎或呼吸系统感染 2 慢性阻塞性肺疾病 3 1例患者可以在同一系统类发生多种不良反应
Wikstrand J et al, Postgraduate Med 2002; pp 16-23
注意事项
糖尿病报告的所有不良反应
不良反应 安慰剂 美托洛尔 缓释片 净差值 n=2001 n=1990 20 3 4 31 24 4 3 35 0.2% 0.1% 治疗1年的
ZOK血药浓度最稳
ZOK疗效最肯定
比索洛尔无大型冠 心病相关循证证据
1.Am Heart J.1988;116(1P12):338-347. 2.Am J Hypertens.2006;19(4):388-395. 3.Lancet.1981;2:823-827. 4.J Am Coll Cardiol.1985;5(6):1428-1437. 5.Eur Heart J.1985;6(3):190-198. 6.Eur Heart J.1985;6(3):199-226. 7.Eur Heart J.1987;8:1056-1064. 8.Lancet.2005;366(9497):1622-1632. 9.Lancet.1993;342:1441-1446. 10.Am Heart J.2003;146(4):721-728.
每24小时再 次评估禁忌 症是否消除： 消除后血流 动力学是稳 定可直接应 用ZOK，尽 可能增至 190mg qd （剂量达标）
(PMI)恢复期 维持剂量 （3天-1/3个月）
•49h后（血流动力学稳定后，若不稳定继续平片） 转换为酒石酸美托洛尔50-100 Bid 或琥珀酸美托 洛尔95-190mg qd •使用期间注意监测心律、心率、血压及心电图， 听诊肺部。 •剂量达标：190mg qd
使用原则
β受体阻滞剂的使用要求早期、足量！
只要无禁忌症，β受体阻滞剂应作为稳定性心绞痛的 初始治疗药物， β受体阻滞剂能降低心肌梗死后稳定 性心绞痛患者死亡和再梗的风险。 β受体阻滞剂能抑制心脏β肾上腺素能 受体，从而减 慢心率，减弱心肌收缩力、降低血压，以减少心肌耗 氧量，可以减少心绞痛发作和增加运动耐量。用药后 要求静息心率降至55-60次/分，严重心绞痛患者如无 心动过缓症状，可降至50次/分。
Qd
Bid
1选择性
α1 选择性
用法用量
不合并心衰的患者
95～190mg，一日一次。 需要时可合用硝酸酯类药物或增加剂量。
合并心衰的患者
心功能II级的稳定性心力衰竭患者：推荐起始用量为23.75mg ，一日一次，二周后可增至47.5mg，一日一次。此后每二周 剂量可加倍。长期治疗的目标用量为190mg，一日一次。 心功能III-IV级的稳定性心力衰竭患者：上述剂量减半。最大 可至190mg，一日一次。
18.94%
714例 56.58%
1023例 81.06%
Data from Laudon Survey
27
BB在稳定性冠心病中应用现状 BB 的 SELECT 如何更规范，更安全使用
SELECT for Betaloc ZOK
Smooth Effect Lipid Evidence Completed Treatment （血药浓度最稳） （疗效最肯定） （脂溶性最高） （证据最广） （剂型最全） （治疗窗最合适）
对肝肾功能的影响差异： 水溶性β-受体阻滞剂胃肠道 吸收不完全，以原型或活性代谢产物从肾脏排泄；与其 他肝代谢药物无相互作用，甚当肾小球滤过率下降 (老年、肾功能障碍)时，半衰期延长，会增加蓄积风险
中华医学会心血管病学分会等.中华心血管病杂志.2009,37(3):195-209.
ZOK脂溶性最高
•剂量管理：95-380mg qd (OMI)陈旧期 三个月后
有禁忌症
注：本资料根据指南要点整理，仅供参考，临床医生应根据病人具体情况个体化治疗
STEMI
禁忌症
STEMI
无禁忌症
早期,足剂量！ 剂量管理 :190mg qd
STEMI
长期使用
2013 ACCF/AHA 急性ST 段抬高型MI指南——关于BB 临床应用流程要点
比索洛尔未获FDA批准用于心绞痛治疗
IHS National Pharmacy & Therapeutics Committee Drug Class Review: Beta Blockers
ZOK脂溶性最高
脂溶性和水溶性的主要差异
对血脑屏障的穿透力的差异：脂溶性β-受体阻滞剂较 易进入中枢神经系统
高血糖反应1 低血糖反应2
糖尿病溃疡1 新发糖尿病

严重症状稳定性心力衰竭（心功能NYHA IV）患者
有关本品的有效性/安全性的临床对照研究资料有限，因此， 这类患者的治疗只能由经验丰富且训练有素的医生来开始。
用法用量
肾功能损害
肾功能对清除率无明显影响，因此肾功能损害患者无需 调整剂量。
肝功能损害
通常肝硬化患者所用琥珀酸美托洛尔的剂量与肝功能正 常者相同。仅在肝功能损害非常严重（如旁路手术患者） 时才需考虑减少剂量。
标准剂量 优化冠心病患者β 受体阻滞剂治疗
审批编号411.277,022 有效期2016年8月 仅供医疗专业人士参考
冠状动脉疾病(CAD)的分类
冠状动脉疾病 (CAD)
稳定性冠状动脉疾病 （SCAD)
心脏性猝死 (SCD)
急性冠脉综合征 （ACS)
• • • • •
稳定型心绞痛 心肌梗死后 无症状性心肌缺血 微血管性心绞痛 PCI术后
COMMIT/CCS-2 Lopressor MIA MI 贝尔法斯特 APSI S 哥德堡美托洛尔 MDC
MERIT-HF
1. 3. 5. 7. 9.
ZOK剂型最全
ZOK治疗窗最合适
BB在稳定性冠心病中应用现状 BB 的 SELECT
如何更规范，更安全使用
以下就从使用原则、用法用量、注意事项、禁 忌、撤药、药物过量药物来对β受体阻滞剂（ZOK） 合理优化使用。
伴左室收缩功能正常：
必须使用，至少应用>3年，最大耐受量！ 最大耐受量：琥珀酸美托洛尔190mg qd • NSTEACS: 推荐使用！?（Ⅱa类) • STEMI:
NICE clinical guideline 172
BB在稳定性冠心病中应用现状 BB 的 SELECT 如何更规范，更安全使用
非ST段抬高
ST段抬高
UA/NSTEMI
STEMI
ACS发展过程
PMI NSTEACS STEMI ACS
早期 0～48h/72h
AMI 恢复期 3天～1/3个月
OMI 心肌梗死后 1～3月之后
ICM 缺血性心肌病
EFpHF 射血分数正常 EFrHF 射血分数低
NSTEACS
禁忌症
NSTEACS
BB治疗SUP、UP、NSTMI的常用剂量
药物名称
普萘洛尔 美托洛尔 美托洛尔ZOK 阿替洛尔
常用剂量
10-20mg 25-100mg 50-200mg 25-50mg
服药方法
Bid-tid Bid Qd Bid
选择性
非选择性
1选择性 1选择性 1选择性
比索洛尔
阿罗洛尔
5-10mg
5-10mg
wenku.baidu.com
β阻剂在稳定性冠心病患者的应用 冠心病出院后
对于稳定性冠心病患者,应用BB治疗的目的是：
减轻症状，改善缺血 ，减少心绞痛的发作和增加运动耐量
改善远期预后，预防猝死
1. 中华心血管病杂志, 2007, 35(3): 195-206
倍阻剂在冠心病中的应用要点
所有的稳定性冠心病尤其劳力性心绞痛患者需应用β阻滞剂；伴陈旧性MI、HF 或高血压者应优先使用，首选β1受体阻滞剂，使静息心率降至55-60次/min
•剂量管理：190mg qd (OMI)陈旧期 三个月后
有禁忌症
注：本资料根据指南要点整理，仅供参考，临床医生应根据病人具体情况个体化治疗
ACS稳定后
伴左室收缩功能异常：
必须使用，长期应用，最大耐受量！ 最大耐受量：琥珀酸美托洛尔190mg qd • NSTEACS: 必须使用，长期应用，最大耐受量！ 最大耐受量：琥珀酸美托洛尔190mg qd • STEMI:
α1 β选择性
Carvedilol Labetalol 卡维地洛 柳胺苄心啶 moderate low
ESC Expert consensus document. Eur Heart J 2004, 25(15):1342-1362
ZOK证据最广
倍他乐克®循证证据贯穿整个心血管事件链
M-FACT
MAPHY