思明区社区高血压防治工作方案(试行)

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 思明区社区高血压防治工作方案（试行）高血压防治,高血压防治知识,高血压防治知识讲座,高血压病防治知识,如何防治高血压,高血压防治指南 2019,高血压的危害与防治,高血压防治指南 ,高血压防治知识宣传,2019 高血压防治指南,思明区社区高血压防治工作方案（试行） ,明区社区高血压防治工作方案（试行） ,区社区高血压防治工作方案（试行） ,社区高血压防治工作方案（试行） ,区高血压防治工作方案（试行） ,高血压防治工作方案（试行） ,血压防治工作方案（试行） ,压防治工作方案（试行） ,防治工作方案（试行） ,治工作方案（试行） ,工作方案（试行） ,作方案（试行） ,方案（试行） ,案（试行） ,（试行） ,试行） ,行） ,）思明区社区高血压防治工作方案（试行）为进一步加强思明区社区高血压预防和控制工作，指导社区卫生保健人员提高对高血压的认识、掌握开展防治措施的原则和方法，特制定本工作方案。

一、职责（一）区疾病预防控制中心 1. 负责本区的高血压社区综合防治工作，根据全市计划安排，制定本区年度工作计划和组织实施，并进行质量控制、考核和评估； 2. 对社区卫生服务中心和相关医疗卫生机构进行业务指导和培训，为社区提供适宜的防治方法和技术； 3. 及时收集、整理、分析本区实施高血压防治工作情况，研究防治策略，为制订相关政策提供依据。

1 / 12

（二）社区卫生服务中心 1. 掌握社区高血压及相关疾病、危险因素分布的基本情况，制订本社区高血压防治工作计划和组织实施，并进行质量控制和效果评价； 2. 通过对 35 岁以上首诊病人测量血压、建立居民健康档案和组织社区居民健康检查等方式检出社区高血压患者；逐步开展高血压及相关疾病、危险因素的监测，为制订本社区高血压防治策略提供依据； 3. 开展社区人群健康教育，为社区人群提供控制高血压危险因素的知识和方法，促进社区人群掌握高血压防治知识、转变态度和形成良好的行为； 4. 建立高血压病人管理信息系统，对高血压患者进行病情评估和危险因素分层，实施随访管理。

二、诊断与分级（一）高血压患者分层和分组管理 1. 高血压分层（ 1）高血压分层定义根据高血压患者的血压分级，结合危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况等影响预后的因素确定危险分层。

2、高血压患者分组管理（ 1）管理分组一组（重点组）：

包括全年血压控制不良和尚可的高危层和很高危层患者、血压控制不良的中危层患者，每月进行一次随访管理。

二组（好转组）：

包括全年血压控制优良的高危层和很高危层患者、控制尚可的中危层患者和血压控制不良的低危层患者，每 3 个月进行一次随访管理。

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 三组（稳定组）：

包括全年血压控制优良和尚可的低危层患者和血压控制优良的中危层患者，每 6 个月进行一次随访管理。

（ 3）定组及转组①初次定组患者在纳入管理的第一年，根据临床评价确定高血压危险层别，高危层和很高危层患者纳入一组（重点组）管理；中危层患者纳入二组（好转组）管理；低危层患者纳入三组（稳定组）管理。

②年度评估和转组社区医师每年度对患者进行血压控制评估。

按照患者全年血压控制情况，分为优良、尚可、不良三个等级。

优良：

全年有四分之三以上时间血压记录在 140/90mmHg 以下（ 9 个月）；尚可：

全年有二分之一以上时间血压记录在 140/90mmHg 以下（ 6 个月）；不良：

全年有二分之一或以上时间血压记录在 140/90mmHg以上（ 6 个月）。

社区医师根据患者的全年血压控制评估结果，结合其高血压危险层别（每年进行一次临床评估），确定患者的管理组别。

重新确定的管理组别与原组别不同的患者，应转入新确定的组

3 / 12

别进行管理。

对定组有难度的患者，社区卫生服务中心应召开由二、三级医院的专家参与的病案讨论会，确定其管理组别。

③不定期转组社区卫生服务中心发现二组、三组患者病情突然恶化，出现心脏病、脑血管疾病等高血压临床相关疾病时，应及时对患者进行临床评估，重新确定其危险层别，并从下月起纳入一组（重点组）随访管理。

（ 4）转归社区卫生服务中心应及时掌握由于死亡、迁出、拒绝等原因导致终止管理的对象，分类存放档案资料并统计汇总。

（ 5）随访管理①随访内容一组（重点组）：检测血压；了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况；健康教育；开具健康处方；测量 BMI（每三个月）；建议患者每年检测一次血尿常规、肾功能、心电图、空腹血糖、血脂和眼底检查；督促患者规范服药。

二组（好转组）：

检测血压；了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况；健康教育；开具健康处方；测量 BMI；建议患者每年检测一次血尿常规、空腹血糖、血脂（总胆固醇）；督促患者规范服药。

三组（稳定组）：

检测血压；了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况；健康教育；开具健康处方；测量 BMI；督促患者规范服药（适用

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 已使用药物治疗的患者）。

②随访要求随访医师应根据利民便民的原则安排随访，根据患者的临床评价和管理组别，为每例高血压患者制定个体化干预方案。

随访时应监测患者的血压、危险因素、临床情况改变和治疗效果，并让患者了解自身病情和存在的危险因素，了解控制血压的重要性和终生治疗的必要性。

对所有高血压患者均应进行健康教育，指导其掌握自我管理的技巧，改变不良生活方式。

随访医师要密切注意一组（重点组）患者的病情发展和药物治疗出现的副作用，一旦发现异常情况，及时向患者预警，督促患者到医院作进一步治疗；要督促血压控制评估为不良的患者及时到医疗机构调整治疗方案，直至血压基本得到控制。

四、质量控制（一）资料登记社区卫生服务中心对高危人群随访登记表、高血压患者随访管理卡的填写情况进行复核，检查资料的完整性和合理性；抽取5％的资料进行现场复核，检查资料的准确性。

（二）随访社区卫生服务中心对社区医师进行业务培训，掌握高血压预防控制的专业技术；制订高血压随访的操作规范和工作流程，并对执行情况进行定期检查。

（三）录入社区卫生服务中心抽取 5％的录入资料

5 / 12