思明区社区高血压防治工作方案(试行)
高血压社区管理
• 血脂异常
颈动脉超声IMT≥
TC≥5.7mmol/L
0.9mm
（220mg/dL）
或动脉粥样硬化斑
或LDL-C>3.6mmol/L
块的超声表现
（140mg/dL）
• 血清肌酐轻度升高
或HDL-C<1.0mmol/L
男性115~133mol/L
（40mg/dL）
（1.3~1.5mg/dL）
• 早发心血管病家族史，一
至少2个月一次 血压、体 重、RF 等
高危/很高危 （三级管理）
立即开始 药物治疗
血压、体 至少1个月一次 重、RF等
血压未达标 或需转出者
转 回
检出
诊断评估
开始非药物治疗
开始药物治疗
开始健康教育并持之以恒
NCCD
随访管理 规范治疗
上级医院
13
高血压诊断分类标准
2005年《中国高血压防治指南》 及WHO/ISH推荐：
女性107~124mol/L
级亲属发病年龄<50岁
（1.2~1.4mg/dL）
• 腹型肥胖或肥胖
• 微量白蛋白尿
腹型肥胖
尿白蛋白：
腰围男性≥85cm，女性
30~300mg/24h
≥80cm
尿白蛋白/肌酐比：
肥胖BMI≥28kg/m2
男性≥22mg/g
• 缺乏体力活动
（2.5mg/mmol）
• 高敏C反应蛋白≥3mg/L或C
努力使血压达标，减缓靶 器官损害，预防心脑肾并 发症的发生，降低致残率 及死亡率。
NCCD
10
高血压的主要危害
ＷＨＯ ２００２年的世界健康报告中指出，在心血管疾 病所致死亡中，归因于血压控制不理想的约占700万；大约半 数３０岁以上患者的心血管疾病可归因于血压控制不理想。
社区高血压综合防治工作方案
社区高血压综合防治工作方案第一部分：背景和目的为了提高社区居民高血压的防治水平，减少相关健康风险，制定了社区高血压综合防治工作方案。
该方案的目标是促进社区居民的健康，预防高血压的发生和进展。
第二部分：工作方案1. 健康宣教活动- 在社区定期举办高血压健康宣教讲座，邀请专家为居民提供高血压预防和控制的相关知识。
- 发放健康宣教资料，包括高血压的危害、预防和控制方法等内容，让居民了解相关知识。
2. 高血压筛查- 在社区设立定期的高血压筛查点，为居民提供血压测量服务。
- 对血压异常的居民进行进一步检查，确诊高血压，并提供相应的治疗建议。
3. 健康生活方式指导- 由专业医生或健康教育专家为高血压患者提供个体化的健康生活方式指导，包括饮食、运动、心理调整等方面。
- 定期组织健康生活方式培训班，向社区居民普及健康生活方式的重要性和实践方法。
4. 药物治疗管理- 定期开展高血压患者的随访服务，了解患者的用药情况和血压控制情况。
- 对于用药不规范的患者进行药物治疗管理，包括给予提示、解答疑惑等。
5. 重点人群关怀- 对高龄、心脑血管疾病合并高血压等重点人群进行关怀和管理，提供更加个体化的服务。
- 对高风险人群进行定期检查和随访，预防高血压的并发症的发生。
6. 数据监测与评估- 建立社区高血压患者的管理数据库，对患者的治疗情况进行记录和跟踪评估。
- 定期分析社区高血压的发病情况和防治效果，对工作方案进行优化和调整。
第三部分：工作方案的保障措施1. 组建工作小组- 社区卫生服务中心组建高血压综合防治工作小组，负责方案的实施和管理。
- 小组成员包括医生、护士、健康教育专家等，各负其责，密切合作。
2. 资源支持- 加强与医院和专科的合作，确保高血压患者的转诊和治疗资源。
- 争取政府支持，提供宣教资料、筛查设备等必要的物质支持。
3. 多渠道宣传- 利用社区广播、电视、微信公众号等多种渠道进行宣传，提高居民参与的积极性和关注度。
社区高血压防控工作方案
社区高血压防控工作方案高血压是社区常见的慢性病之一，也是导致脑卒中、冠心病、心力衰竭、肾脏疾病和大动脉及周围动脉病变的主要因素之一，已成为影响我国居民健康的重大疾病。
因此，做好高血压的防控对于提高居民的生活质量具有十分重要的意义，同时又是国家基本公共卫生服务项目重要任务之一。
防控高血压是一项具有广泛性、持续性、基础性和关键性的系统工程和惠民工程，关系到千家万户利益和社会和谐的大事。
一、目标：1、积极开展社区健康教育，提高社区居民对高血压的知晓率和行为改变率，增强高血压患者自我管理的意识和效果，降低高危人群中危险因素的水平。
2、积极开展人群高血压筛查，提高高血压筛查和早诊早治的比例。
3、提高社区医务人员高血压防治理论和技能，加强社区高血压患者和高危人群的随访管理，控制患者血压，提高高血压的规范管理率和控制率，降低高血压患者并发症的发生率和死亡率。
二、高血压患者的筛出1、人群血压普查，以社区居委会为单位，开展辖区人群血压普查，检出辖区高血压患者。
2、社区内单位组织职工健康检查时检出高血压患者。
三、社区高血压防控的主要内容及措施1、提高社区卫生服务中心和社区卫生服务站的高血压防治能力（1）建立、理顺和协调好中心、服务站、医院三者的双向转诊关系，积极创造便捷的双向转诊条件，减少转诊环节，畅通双向转诊绿色通道。
（2）邀请协作医院相关专家定期或不定期到社区卫生服务中心和站进行技术“帮扶”或坐诊，或深入社区为居民提供高血压诊疗服务。
（3）与卫生行政主管部门保持良好关系，共同建立高血压管理人才培养机制，优先为社区卫生服务中心提供参加进修和培训的机会。
2、高血压的药物防控和非药物防控。
高血压的药物防控主要是依据高血压患者的实际情况（继发性高血压或是原发性高血压），综合其健康状况和经济状况，给出最佳的药物治疗方案，将血压控制在理想水平，减少或延缓并发症的发生，有效的提高高血压患者的生活质量。
高血压的非药物防控主要通过改善高血压患者及其高危人群的不合理生活方式，降低危险因素水平，达到预防和控制高血压的目的。
高血压社区综合防治的做法和建议
１ ． ２ 注重参观学习和专科人才的培养引进工作 中心成立 之初， 组织医护人员分批到北京、 天津、 上海和杭州等大医院和 研究机构参观学习， 为日 后正式开展以高血压为主的心脑血管 病诊治提供理论基础。２ ０ ０ １ 年、 ２ ０ ０ ２ 年又多次组织有关人员 到浙江医院、 浙江省人民医院、 丽水市中心医院（ 心脑防办） 、 绍 兴市疾控中心和金华市第二医院等兄弟单位有针对性地参观 学习慢性病防治工作经验， 为“ 中心” （ 医院） 规范开展全市高血 压防治工作创造了条件。长期邀请南京医大、浙一医院、浙 二医院、浙江省人民医院、杭州心血管病研究所等知名心血 管病专家（ 教授） 来院坐诊、 查房等， 指导制订全市高血压防 治计划。 “ 中心”还选派多名业务骨干赴上级医院进行专科 进修培训 ，组织人员参加全国高血压年会和学术交流等。每 年有 ４ 一 ５ 名医护人员参加全科医学培训，为全面切实履行高 血压防治中心各项职责奠定了基础。随着医院（ 中心） 知名度 的不断提高， 来院就诊（ 咨询） 的病人络绎不绝， 其业务收入 已占全院业务总收入的 １ ／３ 以上。 １ ． ３ 拨出专项经费、确保防治工作正常开展 ２ ０ ０ ０ 年，中 心成立初期 ，医院投人近 ２ ０ ０ 万元资金用于购置十二导联心 电图机、 动态心电图机、动态血压机、全自 动生化分析仪、 心电监护仪、 彩色 ｓ超、血球计数仪等专科仪器设备。报请 卫生局、 办事处每年分别拨出数万元专项预防经费，用于宣 传资料印发、 高血压普查建档和病人规范化管理等工作。高 血压防治科 ６ 名工作人员的工资、奖金、福利等则享受医院 临床一线人员的同等待遇，特别优秀者给予额外奖励， 确保 了北苑区高血压病防治工作正常有序开展。 １ ． ４ 切实做好社区健康教育和行为干预工作 “ 中心”投 人资金印发了图文并茂的高血压防治知识小册子２ 万余份， 利用病人来院就诊、 举办会议和活动等途径进行分发，普及 市民高血压知识，减少高血压及其并发症的危害；同时还组 织专家、骨干并邀请市内新闻单位专业技术人员共同编写了 《 义乌市高血压防治科普》，每期印发 ５ 万份，随 《 义乌日 报》分送给有关用户，首开了我市镇 、街道医院自费办科普 （ 院刊） 的先河。 以上２ 项举措受到了上级有关部门领导和广大 市民的高度评价和普遍欢迎。中心还组织专家上义乌电视台
制定社区高血压健康教育计划书
制定社区高血压健康教育计划书一、背景和目的高血压是一种常见的心血管疾病，它是全球范围内导致心脏病、中风和肾脏疾病的主要危险因素。
随着我国人口老龄化和生活方式的改变，高血压的发病率呈上升趋势。
然而，我国高血压的知晓率、治疗率和控制率却相对较低。
为了提高社区居民对高血压的认识和自我管理能力，降低高血压相关并发症的发生，我们特制定本社区高血压健康教育计划。
二、目标和原则（1）提高社区居民对高血压的认识率和知晓率，使居民了解高血压的发病原因、危害及预防措施。
（2）提高高血压患者的治疗率和控制率，使其能够按时服药、定期检查和改变不良生活习惯。
（3）提高社区居民的健康素养，培养健康生活方式，促进身心健康。
三、教育和培训1. 开展高血压健康讲座：定期邀请专业医生为社区居民讲解高血压的发病原因、危害、预防措施和治疗方法。
通过讲座，使居民了解高血压的基本知识，提高自我管理能力。
2. 制作高血压宣传材料：制作宣传册、海报、视频等资料，通过社区宣传栏、微信群等渠道向居民普及高血压知识。
3. 开展高血压患者自我管理培训：组织高血压患者参加自我管理培训，学习如何监测血压、正确服药、改变不良生活习惯等。
四、健康促进活动1. 开展全民健康运动：鼓励社区居民参加全民健康运动，如太极拳、健身操、瑜伽等，以提高居民的身体素质，降低高血压的发病风险。
2. 提倡健康饮食：通过举办健康饮食讲座、制作健康食谱等方式，引导居民养成低盐、低脂、高纤维的饮食习惯，以降低高血压的发病风险。
3. 戒烟限酒：加强对社区居民的戒烟限酒教育，提高居民对吸烟、饮酒危害的认识，倡导无烟社区，降低高血压的发病风险。
五、血压监测和筛查1. 建立社区血压监测点：在社区设立固定血压监测点，为居民提供免费血压测量服务，定期跟踪监测高血压患者的生活习惯和治疗情况。
2. 开展高血压筛查活动：定期组织高血压筛查活动，为社区居民提供免费血压测量，及时发现高血压患者，提高治疗率和控制率。
社区高血压防治
向者最好戒酒。 目前 ， 提倡饮红匍萄酒和
绍 兴 酒 。 吸 烟对 人对 己均 是 有 百 害 ， 草 烟 中的 尼 古 丁 可 刺 激 血 管 发 生痉 挛 ， 发 血 诱 黏 度 升 高 ， 血 压 升 高 。 美 国 学 者 对 ３ 使 ０
～
随 着 我 国经 济 发 展 、 民生 活 方 式 的 人 改变 ， 国心血管 病发病 率逐 年增 长 ， 我 严
４ ０岁 的 ４万 名 吸 烟 者 和 不 吸 烟 者 进 行
重威胁人 民身 体健 康。至 ２ ０ ０ ５年 止 ， 我 国高血压患 者 １６亿 。但是 国人 对高 血 ．
重控制相关指导 ， 防止从膳食 中摄人过多
的热 量 ， 减 少 含 热 量 多 的 食 物 成 分 的摄 应
社 区居 民的高血压 病流行 规律我 们提 出
对 社 区居 民加 强 一 级 预 防 ， 每位 患者 实 对
入， 如脂肪 、 精制糖 、 糕点 、 巧克 力等 ， 当 适
控 制 主食 各 类 的进 食 量 。增 加 体 育 锻 炼 ，
释 （ 缓 释 ） 压 药 物 ， 稳 降 压 。 尽 可 或 降 平
能 控 制 夜 间 过 高 的 收 缩 压 ， 低 夜 间 脉 降 压 。 降压 治 疗 的 同 时 控 制 和 治 疗 相 关 的
危 险 因 素 及 并发 病 。 应 同时 改 变 不 良 生
活 习惯 ， 正 做 到 从 社 区开 始 加 强 一 级 预 真
社 区 高血 压
预 防 占有 重 要 地 位 。 已证 明 ， 以健 康 生 活
每人不应超过 １两（ ０ ） ５ ｇ 白酒 ， 啤酒 ， １瓶
４两葡 萄 酒 和 ５两 黄 酒 。 已有 高 血 压 倾
社区高血压病管理工作计划
一、前言高血压是常见的慢性疾病，严重威胁着人们的健康。
为了提高社区居民的健康水平，降低高血压病的发病率，提高高血压病的知晓率、治疗率和控制率，本社区特制定高血压病管理工作计划。
二、工作目标1. 提高社区居民对高血压病的认识，增强自我保健意识。
2. 降低高血压病的发病率，提高高血压病的知晓率、治疗率和控制率。
3. 加强高血压病患者的管理，降低并发症的发生率。
4. 提高社区医疗服务水平，为高血压病患者提供优质、便捷的医疗服务。
三、工作内容1. 组织宣传（1）开展高血压病知识讲座，普及高血压病的危害、预防措施及治疗方法。
（2）利用社区宣传栏、微信公众号等平台，宣传高血压病相关知识。
（3）开展高血压病日主题活动，提高居民对高血压病的关注度。
2. 高血压病患者管理（1）建立高血压病患者档案，详细记录患者的病情、治疗、用药等情况。
（2）定期对高血压病患者进行随访，了解病情变化，及时调整治疗方案。
（3）开展高血压病患者健康教育，提高患者的自我管理能力。
（4）开展高血压病患者并发症的预防和治疗工作。
3. 社区医疗服务（1）加强与社区卫生服务中心、医院的沟通与合作，为高血压病患者提供便捷的医疗服务。
（2）开展社区高血压病患者健康体检，及时发现病情变化，调整治疗方案。
（3）开展高血压病患者康复训练，提高患者的康复效果。
4. 社区志愿者服务（1）组建社区高血压病患者志愿者队伍，为患者提供心理支持、生活照顾等服务。
（2）开展志愿者培训，提高志愿者为高血压病患者提供服务的水平。
四、工作措施1. 加强组织领导，成立社区高血压病管理工作领导小组，明确责任分工。
2. 制定高血压病管理工作计划，明确工作目标、内容、措施和时间节点。
3. 加大经费投入，确保高血压病管理工作顺利开展。
4. 加强与相关部门的沟通与合作，形成工作合力。
5. 定期对高血压病管理工作进行总结和评估，不断改进工作方法。
五、预期效果通过实施本计划，预计社区居民对高血压病的知晓率、治疗率和控制率将明显提高，高血压病患者的生活质量得到改善，社区医疗服务水平得到提升。
高血压防治方案设计
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------高血压防治方案设计高血压防治方案卫生行政部门组织协调，各级疾病预防控制机构实施管理和评价，综合医院、健康教育机构提供技术指导和培训，社区卫生服务机构(乡镇卫生院)充分利用社区资源，掌握社区高血压及其相关危险因素流行情况，按照本方案的技术要求，落实社区高血压预防和控制工作。
第一章目的和目标一、目的 (一)加强社区高血压的三级预防工作，提高人群健康意识，改变不健康生活方式，降低危险因素水平，创造社区支持性环境。
(二)通过明确高血压社区防治的具体措施，规范社区高血压防治工作，为社区人群提供连续、综合、价格低廉、方便可及的高血压防治服务，降低医疗费用上升的趋势，评价防治效果。
(三)探索以社区卫生服务为基础，从群体防治着眼，个体服务入手，采取社区一般人群健康教育、个体化患者管理和高危人群健康生活指导与干预为主要手段的高血压防治模式，建立科学、规范、系统的高血压防治体系。
(四)建立本地政府和卫生行政部门领导，卫生行政部门组织协调；疾病预防控制机构管理与评价；综合医院协助确诊，制定个体化治疗方案，提供技术支持；社区卫生服务机构随访管理，形成社区卫生服务机构与综合医院一体化管理的高血压防治机制。
(五)健全社区高血压防治队伍，规范综合医院、社区卫生服务机1 / 3构、疾病预防控制机构医务人员高血压防治行为，加强能力建设，提高我国高血压防治水平，预防和控制高血压及其并发症，提高社区高血压患者生活质量。
二、目标 (一)加强社区健康教育和健康促进，普及全人群高血压的防治知识，提高人群的健康意识，控制行为危险因素。
(二)利用各种方式，早期发现高血压患者，提高高血压的早诊早治率。
(三)加强社区高血压患者的随访管理，提高高血压患者的规范管理率和控制率，提高高血压患者自我管理的知识和技能，减少或延缓心血管事件等并发症的发生。
社区高血压综合管理的主要内容和措施
提供方便、连续的社区服务，满足患 者的医疗需求。
对患者进行心理支持和疏导，提高患 者的治疗依从性和生活质量。
02
社区高血压综合管理的主要 内容
高血压的预防和控制
1 2
制定和实施社区高血压防控计划
通过制定详细的高血压防控计划，明确目标、任 务和措施，确保社区高血压防控工作的有序开展。
健康教育和宣传
社区活动和讲座
举办形式多样的社区活动 和讲座，邀请专家进行高 血压防治知识的普及和宣 传。
03
社区高血压综合管理的措施
建立和完善社区高血压综合管理体系
建立高血压患者档案
为高血压患者建立健康档案，记录患者的病情状况、治疗 情况和生活方式等信息，便于跟踪管理和个性化指导。
完善社区高血压防治网络
建立由社区卫生服务中心、基层医疗机构和相关专家组成 的防治网络，形成多层次、全方位的高血压防治体系。
05
社区高血压综合管理的挑战 和解决方案
挑战
挑战一
社区居民对高血压的认知 不足，缺乏自我管理和预 防意识。
挑战二
社区卫生服务体系不够完 善，服务能力有限，难以 满足社区居民的需求。
挑战三
高血压综合管理的长期性 和复杂性，需要社区居民 的长期坚持和持续管理。
解决方案
解决方案一
加强政策支持，制定相关政策， 推动社区高血压综合管理的开展。
解决方案二
加大投入，增加社区卫生服务的 资源，提高服务能力，满足社区
居民的需求。
解决方案三
提高服务能力，加强社区卫生服 务人员的培训和管理，提高服务
质量和效率。
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THANKS
通过开展广泛的宣传和教育活动， 提高社区居民对高血压的认识和 了解，使他们能够及时发现自己 的高血压状况。
高血压实施方案
高血压实施方案一、背景介绍高血压是一种常见的慢性疾病，严重影响人们的健康和生活质量。
为了有效预防和控制高血压，制定一套科学可行的实施方案是非常必要的。
二、目标设定1. 提高高血压患者的健康意识和自我管理能力。
2. 降低高血压患者的血压水平，减少并发症的发生。
3. 提供全面的高血压管理服务，确保患者得到及时有效的治疗和康复。
三、实施策略1. 健康教育宣传通过开展宣传活动、制作宣传资料、利用媒体等方式，向公众普及高血压的知识，提高健康意识和自我管理能力。
2. 高血压筛查建立高血压筛查网络，利用社区、学校、企事业单位等场所进行定期筛查，及早发现高血压患者，为他们提供及时的干预和治疗。
3. 个体化管理根据高血压患者的具体情况，制定个体化的治疗方案，包括药物治疗、饮食调理、运动指导等，确保患者得到最佳的治疗效果。
4. 定期随访建立高血压患者的定期随访制度，通过电话、短信、社区访问等方式，及时了解患者的病情变化，指导患者正确使用药物，提供必要的健康咨询和支持。
5. 多学科协作建立多学科协作的高血压管理团队，包括内科医生、心血管专家、营养师、心理咨询师等，共同制定治疗方案，提供全面的医疗服务。
6. 数据管理与评估建立高血压患者的电子健康档案，记录患者的病史、体检结果、治疗方案等信息，利用数据分析工具对治疗效果进行评估和改进。
四、预期成效1. 提高高血压患者的治疗依从性，减少药物滥用和误用。
2. 降低高血压患者的血压水平，减少并发症的发生。
3. 提高高血压患者的生活质量，减少对家庭和社会的负担。
4. 提供科学可行的高血压管理模式，为其他地区的高血压防控工作提供借鉴。
五、实施计划1. 第一阶段（1年内）：制定高血压实施方案，建立高血压筛查网络，开展健康教育宣传活动。
2. 第二阶段（2-3年）：建立高血压患者的个体化管理服务，建立定期随访制度。
3. 第三阶段（3-5年）：建立多学科协作的高血压管理团队，完善数据管理与评估机制。
浙江省高血压社区综合防治工作规范
浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）为促进基本公共卫生服务逐步均等化，进一步规范和指导高血压社区综合防治工作，提高全省城乡居民健康水平和生活质量，参照卫生部《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》“高血压患者健康管理服务规范”，制订本实施方案。
一、工作目标在推进基本公共卫生服务逐步均等化过程中，规范开展高血压社区综合防治工作，现阶段力争达到以下目标：（一）以城乡社区（街道、乡镇）为单位，35岁以上常住人群管理率达到60%，高血压患者检出率达8%以上。
（二）检出的高血压患者管理率达到90%以上；规范管理率达到60%以上；血压知晓率达到70%以上；服药率达到60%以上；高血压控制率达到30%以上。
（三）常住人群健康教育覆盖率达到95%以上。
（四）脑卒中、冠心病发生、死亡率逐年下降。
二、人群分类管理管理人群分为一般人群、高血压高危人群与患病人群三类。
（一）不同人群的识别和检出1.健康体检结合社区诊断、基线调查及居民健康体检、就业体检和职工体检等途径，识别高危人群，检出高血压患者，特别是无症状高血压患者。
2.机会性筛查通过日常诊疗、社区血压测量站点、家庭访视等识别高危人群，发现或确诊高血压患者。
3.重点人群筛查通过对35岁以上首诊病人测量血压和社区登记高危人群的随访监测，早期发现和确诊高血压患者。
（二）一般人群管理1.一般人群判定标准血压正常（<120/80mmHg），或正常高值血压（收缩压120-139 mmHg和/或舒张压80-89 mmHg）不伴有任何危险因素者。
2.管理对象与要求⑴年龄35周岁及以上的社区常住居民；⑵组织开展多种形式的健康教育；⑶开展健康档案建档工作，动态掌握一般人群健康信息，至少每两年测量1次血压。
（三）高危人群管理1.高血压高危人群判定标准正常高值血压（收缩压120～139mmHg和/或舒张压80～89mmHg），同时伴有下列一项及以上危险因素者：⑴男性＞55岁，女性＞65岁；⑵超重或肥胖（体重指数BMI≥24 kg/m2和/或腰围男性≥85cm，女性≥80cm）；⑶高血压家族史（一、二级亲属）；⑷吸烟；⑸长期过量饮酒（每日饮白酒≥100m1且每周饮酒≥4次）；⑹长期膳食高盐（食盐量≥10克/日）；⑺缺乏体力活动;⑻血脂异常：胆固醇≥5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白胆固醇≥3.37 mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白胆固醇＜1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯≥1.70mmol/L(150mg/dl)；(9) 糖调节异常：空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小时血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)。
高血压防治实施方案
高血压防治方案卫生行政部门组织协调，各级疾病预防控制机构实施管理和评价，综合医院、健康教育机构提供技术指导和培训，社区卫生服务机构(乡镇卫生院)充分利用社区资源，掌握社区高血压及其相关危险因素流行情况，按照本方案的技术要求，落实社区高血压预防和控制工作。
第一章目的和目标一、目的(一)加强社区高血压的三级预防工作，提高人群健康意识，改变不健康生活方式，降低危险因素水平，创造社区支持性环境。
(二)通过明确高血压社区防治的具体措施，规范社区高血压防治工作，为社区人群提供连续、综合、价格低廉、方便可及的高血压防治服务，降低医疗费用上升的趋势，评价防治效果。
(三)探索以社区卫生服务为基础，从群体防治着眼，个体服务入手，采取社区一般人群健康教育、个体化患者管理和高危人群健康生活指导与干预为主要手段的高血压防治模式，建立科学、规范、系统的高血压防治体系。
(四)建立本地政府和卫生行政部门领导，卫生行政部门组织协调；疾病预防控制机构管理与评价；综合医院协助确诊，制定个体化治疗方案，提供技术支持；社区卫生服务机构随访管理，形成社区卫生服务机构与综合医院一体化管理的高血压防治机制。
(五)健全社区高血压防治队伍，规范综合医院、社区卫生服务机构、疾病预防控制机构医务人员高血压防治行为，加强能力建设，提高我国高血压防治水平，预防和控制高血压及其并发症，提高社区高血压患者生活质量。
二、目标(一)加强社区健康教育和健康促进，普及全人群高血压的防治知识，提高人群的健康意识，控制行为危险因素。
(二)利用各种方式，早期发现高血压患者，提高高血压的早诊早治率。
(三)加强社区高血压患者的随访管理，提高高血压患者的规范管理率和控制率，提高高血压患者自我管理的知识和技能，减少或延缓心血管事件等并发症的发生。
(四)识别高血压高危人群，针对其危险因素进行健康指导与干预，减少或延缓高血压的发生。
(五)加强社区高血压预防控制的能力建设，提高医务人员高血压防治的理论和技能，完善社区高血压管理的模式。
社区常见病高血压的防治
限酒
建议男性每天饮酒量不超 过两个标准饮品，女性每 天不超过一个标准饮品， 避免酗酒。
注意饮酒方式
避免空腹饮酒，不要与碳 酸饮料混合饮用。
心理平衡调节方法
保持乐观心态
积极面对生活中的压力和挑战 ，避免过度焦虑和抑郁。
学会自我调节
通过深呼吸、冥想、瑜伽等方 式放松身心，缓解紧张情绪。
社交互动
与家人、朋友和同事保持良好 的社交关系，分享彼此的情感 和经历。
补充鱼油和亚麻籽油
富含ω-3多不饱和脂肪酸，对心血管健康有益。
抗氧化剂和维生素
适量补充维生素C、E等抗氧化剂以及B族维生素，有助于改善血管 内皮功能。
中医辨证论治思路分享
肝阳上亢型
治以平肝潜阳，方用天麻钩藤饮加减 。
肝肾阴虚型
治以滋补肝肾，方用六味地黄丸加减 。
痰湿中阻型
治以化痰祛湿，方用半夏白术天麻汤 加减。
随访与监测
安排定期随访，监测血压变化和其他心血管危险因素，及时调整 干预方案。
药物治疗选择原则
04
及注意事项
常用抗高血压药物介绍
肾素--血管紧张素系统抑制药：如卡托 普利、依那普利等，通过抑制肾素--血 管紧张素系统活性，降低血压。
血管扩张药：如硝普钠等，通过直接扩 张血管，降低血压。
交感神经抑制药：如美托洛尔、阿替洛 尔等，通过抑制交感神经活性，降低心 率和心输出量，从而降低血压。
规律作息
保证充足的睡眠时间，避免熬 夜和过度劳累。
早期筛查与诊断方
03
法
定期测量血压策略
家庭自测
鼓励居民在家中定期自测 血压，了解自身血压水平 。
社区筛查
定期组织社区居民进行血 压筛查，及时发现高血压 患者。
针对预防高血压社区预防计划
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社区高血压病的预防和治疗
（二）什么叫高血压？ 什么叫高血压？
根据世界卫生组织及国际高血压学会标准： 根据世界卫生组织及国际高血压学会标准：
1、高血压 、 收缩压≥140mmHg 收缩压 舒张压≥90mmHg 舒张压
2、临界高血压 、 收缩压130-139mmHg 收缩压 舒张压85-89mmHg 舒张压
按病因可分为原发性高血压和继 发性高血压。 发性高血压。 最好血压： 最好血压：120/80mmHg
5
7
下列患者不宜进行运动
痛 。 心 肌 梗 死 、 不 稳 定 心 绞 心 血 管 病 步 稳 定 期 ， 如 到 有 效 控 制 ， 如 收 缩 压 严 重 心 脑 血 管 疾 病 未 得 动 脉 瓣 窄 。 狭 不 全 、 心 炎 、 严 重 主 肌 如 夹 层 动 瘤 、 心 功 能 脉 合 并 其 他 心 血 管 病 ， 疾 等 。 中 毒 ， 经 常 出 现 低 血 糖 重 坏 疽 、 空 腹 血 糖 大 于 网 膜 剥 离 、 蛋 白 尿 、 严 糖 尿克天 水果， 水果，100-200克/天 克天
思明区社区高血压防治工作方案(试行)
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一、职责（一）区疾病预防控制中心 1. 负责本区的高血压社区综合防治工作，根据全市计划安排，制定本区年度工作计划和组织实施，并进行质量控制、考核和评估； 2. 对社区卫生服务中心和相关医疗卫生机构进行业务指导和培训，为社区提供适宜的防治方法和技术； 3. 及时收集、整理、分析本区实施高血压防治工作情况，研究防治策略，为制订相关政策提供依据。
1 / 12（二）社区卫生服务中心 1. 掌握社区高血压及相关疾病、危险因素分布的基本情况，制订本社区高血压防治工作计划和组织实施，并进行质量控制和效果评价； 2. 通过对 35 岁以上首诊病人测量血压、建立居民健康档案和组织社区居民健康检查等方式检出社区高血压患者；逐步开展高血压及相关疾病、危险因素的监测，为制订本社区高血压防治策略提供依据； 3. 开展社区人群健康教育，为社区人群提供控制高血压危险因素的知识和方法，促进社区人群掌握高血压防治知识、转变态度和形成良好的行为； 4. 建立高血压病人管理信息系统，对高血压患者进行病情评估和危险因素分层，实施随访管理。
社区人群高血压的防治,最新指南这样说
社区人群高血压的防治，最新指南这样说《社区人群心血管疾病综合防治指南（试行）》主要由社区人群心血管疾病综合防治指南（试行）编审委员会联合中国成人血脂异常健康管理服务试点项目委员会共同制订，指南涉及主要心血管疾病危险因素和主要心血管疾病的社区综合防治两大部分内容。
来源｜中国医学前沿杂志（电子版），2017，9（1）：20-36．《中国心血管病报告2015》显示，中国心血管疾病患病率处于持续上升阶段。
2014年农村、城市的心血管疾病死亡居疾病死亡构成的首位。
因此，在社区人群中，筛查和防治主要心血管疾病危险因素[高血压、血脂异常、超重和（或）肥胖、糖尿病、吸烟]和主要心血管疾病（冠心病、卒中），将工作重点前移，做好心血管疾病的社区防治工作，显得尤为重要而迫切。
一主要危险因素1.1 高血压1.1.1 高血压的防治对象（1）筛查人群：头痛、头晕和（或）高血压危险因素（高钠低钾饮食、高同型半胱氨酸血症、超重与肥胖、饮酒、精神紧张、运动不足、年龄≥35岁、早发的高血压家族史及睡眠不足等）。
（2）确诊人群：不同日期、不同时间诊室测量血压3次以上，血压≥140/90 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），或24小时动态血压平均值≥130/80 mmHg，白天（清醒状态）≥135/85 mmHg，夜间（睡眠状态）≥120/70 mmHg。
1.1.2 高血压的社区管理（1）建立社区人群高血压电子健康档案；进行治疗性生活方式教育，详见附录1、附录2。
（2）血压控制目标：＜65岁，血压＜140/90 mmHg；≥65岁，血压＜150/90 mmHg[3]；舒张压＜60 mmHg的冠心病患者，应在密切监测舒张压的前提下逐渐使收缩压达标[3]。
（3）降压药物选择：常用钙通道阻滞剂（calcium channel blocker，CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB）、利尿剂、β受体阻滞剂（beta-blocker，BB）和固定复方制剂。
高血压实施方案
高血压实施方案一、背景介绍高血压，也被称为高血压病，是一种常见的慢性疾病，其特点是血压持续升高。
高血压是全球范围内的健康问题，严重影响人们的生活质量和寿命。
根据统计数据，全球有超过10亿人患有高血压，其中约有75%的高血压患者没有得到有效的治疗和控制。
二、目标制定本高血压实施方案的目标是在全社会范围内提高高血压患者的认识和管理水平，有效控制和预防高血压相关并发症的发生，提高患者的生活质量。
三、实施步骤1. 提高公众认识- 制作宣传资料：制作高血压相关宣传资料，包括高血压的病因、症状、危害以及预防和治疗方法等内容。
- 宣传活动：组织高血压宣传活动，如健康讲座、义诊等，向公众普及高血压的知识，提高公众对高血压的认识。
2. 提供专业指导- 建立高血压管理团队：组建由医生、护士和营养师等专业人员组成的高血压管理团队，为患者提供全方位的专业指导和管理。
- 个性化治疗方案：根据患者的具体情况，制定个性化的高血压治疗方案，包括药物治疗、饮食调整、运动指导等。
3. 加强监测和管理- 定期随访：建立高血压患者的档案，定期进行随访，了解患者的病情变化和治疗效果，并及时调整治疗方案。
- 高血压管理平台：建立高血压患者管理平台，实现患者信息的电子化管理，方便医生进行远程监测和管理。
4. 健康生活方式的倡导- 饮食指导：向患者提供科学的饮食指导，推荐低盐、低脂、高纤维的饮食习惯，减少高血压的发生风险。
- 运动指导：向患者提供适宜的运动指导，鼓励他们进行有氧运动，如散步、游泳等，匡助控制血压。
5. 多学科合作- 医患沟通：加强医患之间的沟通和合作，提高患者对治疗的依从性。
- 多学科合作：建立与其他科室的合作机制，如心血管科、内分泌科等，共同制定高血压患者的综合治疗方案。
四、预期成果通过本高血压实施方案的实施，估计可以达到以下成果：1. 提高公众对高血压的认识和关注程度，增加早期发现和诊断的机会。
2. 提供专业指导和管理，匡助患者控制和管理高血压，减少并发症的发生。
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一、职责（一）区疾病预防控制中心 1. 负责本区的高血压社区综合防治工作，根据全市计划安排，制定本区年度工作计划和组织实施，并进行质量控制、考核和评估； 2. 对社区卫生服务中心和相关医疗卫生机构进行业务指导和培训，为社区提供适宜的防治方法和技术； 3. 及时收集、整理、分析本区实施高血压防治工作情况，研究防治策略，为制订相关政策提供依据。
1 / 12（二）社区卫生服务中心 1. 掌握社区高血压及相关疾病、危险因素分布的基本情况，制订本社区高血压防治工作计划和组织实施，并进行质量控制和效果评价； 2. 通过对 35 岁以上首诊病人测量血压、建立居民健康档案和组织社区居民健康检查等方式检出社区高血压患者；逐步开展高血压及相关疾病、危险因素的监测，为制订本社区高血压防治策略提供依据； 3. 开展社区人群健康教育，为社区人群提供控制高血压危险因素的知识和方法，促进社区人群掌握高血压防治知识、转变态度和形成良好的行为； 4. 建立高血压病人管理信息系统，对高血压患者进行病情评估和危险因素分层，实施随访管理。
二、诊断与分级（一）高血压患者分层和分组管理 1. 高血压分层（ 1）高血压分层定义根据高血压患者的血压分级，结合危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况等影响预后的因素确定危险分层。
2、高血压患者分组管理（ 1）管理分组一组（重点组）：包括全年血压控制不良和尚可的高危层和很高危层患者、血压控制不良的中危层患者，每月进行一次随访管理。
二组（好转组）：包括全年血压控制优良的高危层和很高危层患者、控制尚可的中危层患者和血压控制不良的低危层患者，每 3 个月进行一次随访管理。
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 三组（稳定组）：包括全年血压控制优良和尚可的低危层患者和血压控制优良的中危层患者，每 6 个月进行一次随访管理。
（ 3）定组及转组①初次定组患者在纳入管理的第一年，根据临床评价确定高血压危险层别，高危层和很高危层患者纳入一组（重点组）管理；中危层患者纳入二组（好转组）管理；低危层患者纳入三组（稳定组）管理。
②年度评估和转组社区医师每年度对患者进行血压控制评估。
按照患者全年血压控制情况，分为优良、尚可、不良三个等级。
优良：全年有四分之三以上时间血压记录在 140/90mmHg 以下（ 9 个月）；尚可：全年有二分之一以上时间血压记录在 140/90mmHg 以下（ 6 个月）；不良：全年有二分之一或以上时间血压记录在 140/90mmHg以上（ 6 个月）。
社区医师根据患者的全年血压控制评估结果，结合其高血压危险层别（每年进行一次临床评估），确定患者的管理组别。
重新确定的管理组别与原组别不同的患者，应转入新确定的组3 / 12别进行管理。
对定组有难度的患者，社区卫生服务中心应召开由二、三级医院的专家参与的病案讨论会，确定其管理组别。
③不定期转组社区卫生服务中心发现二组、三组患者病情突然恶化，出现心脏病、脑血管疾病等高血压临床相关疾病时，应及时对患者进行临床评估，重新确定其危险层别，并从下月起纳入一组（重点组）随访管理。
（ 4）转归社区卫生服务中心应及时掌握由于死亡、迁出、拒绝等原因导致终止管理的对象，分类存放档案资料并统计汇总。
（ 5）随访管理①随访内容一组（重点组）：检测血压；了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况；健康教育；开具健康处方；测量 BMI（每三个月）；建议患者每年检测一次血尿常规、肾功能、心电图、空腹血糖、血脂和眼底检查；督促患者规范服药。
二组（好转组）：检测血压；了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况；健康教育；开具健康处方；测量 BMI；建议患者每年检测一次血尿常规、空腹血糖、血脂（总胆固醇）；督促患者规范服药。
三组（稳定组）：检测血压；了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况；健康教育；开具健康处方；测量 BMI；督促患者规范服药（适用---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 已使用药物治疗的患者）。
②随访要求随访医师应根据利民便民的原则安排随访，根据患者的临床评价和管理组别，为每例高血压患者制定个体化干预方案。
随访时应监测患者的血压、危险因素、临床情况改变和治疗效果，并让患者了解自身病情和存在的危险因素，了解控制血压的重要性和终生治疗的必要性。
对所有高血压患者均应进行健康教育，指导其掌握自我管理的技巧，改变不良生活方式。
随访医师要密切注意一组（重点组）患者的病情发展和药物治疗出现的副作用，一旦发现异常情况，及时向患者预警，督促患者到医院作进一步治疗；要督促血压控制评估为不良的患者及时到医疗机构调整治疗方案，直至血压基本得到控制。
四、质量控制（一）资料登记社区卫生服务中心对高危人群随访登记表、高血压患者随访管理卡的填写情况进行复核，检查资料的完整性和合理性；抽取5％的资料进行现场复核，检查资料的准确性。
（二）随访社区卫生服务中心对社区医师进行业务培训，掌握高血压预防控制的专业技术；制订高血压随访的操作规范和工作流程，并对执行情况进行定期检查。
（三）录入社区卫生服务中心抽取 5％的录入资料5 / 12进行二遍录入，符合率低于 95％的要求重新录入。
五、考核评估区疾控中心每年对本地区社区卫生服务中心进行二次考核。
各社区卫生服务中心按照下列指标要求进行自查，指标按统计年度时间进行统计，于 10 月下旬上报。
指标和方法：1. 建卡率：指实际建卡的高血压患者数占应建卡的高血压患者总数的百分比。
注：应建卡的高血压患者指通过健康档案、首诊测压、门诊就诊等途径发现的社区所有高血压患者。
计算公式：建卡率=实际建卡的高血压患者数/应建卡的高血压患者总数100% 2. 管理率指纳入管理的高血压患者人数占建卡的高血压患者总人数的百分比。
注：纳入管理的高血压患者指每年至少有一次随访记录的患者。
计算公式：管理率=管理人数/建卡高血压患者总人数 100% 3. 规范管理率指在本社区卫生服务中心就诊并接受规范管理的高血压患者数（定期随访）占在社区卫生服务中心建卡并就诊的高血压患者---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------的百分比。
计算公式：规范管理率=在社区卫生服务中心就诊并接受规范管理人数/在社区卫生服务中心建卡并就诊的高血压患者人数100% 4. 控制率指血压控制效果评定等级为优良和尚可的高血压患者数占在社区卫生服务中心就诊并接受规范管理的高血压患者人数的比例。
计算公式：控制率=（血压控制优良人数+血压控制尚可人数）/在社区卫生服务中心就诊并接受规范管理人数100%. 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