另类心电图学讲义段分析
另类心电图学讲义ST段分析
另类心电图学讲义S T段分析Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】（五）ST段分析ST段分析主要分析其时限长短、ST段是否抬高或压低的具体情况。
1ST段定义及相关知识ST段（STsegment）指QRS波群终点至T波起点间的一段时间距离，为整个心室除极完毕至心室开始复极前的一段时间。
终末部分与T波常分界不清。
单相动作电位显示ST段对应于心室复极的慢相早期，反映【2】相平台期缓慢的斜率，因而其时限均呈频率依赖性。
正常时ST段几乎与等电位线相重叠，可有轻度向上或向下的偏移。
测量ST段抬高或压低应在QRS终点后60-80ms，即全部心肌纤维去极化完成，基本处于膜电位水平时测量。
若基线不清或偏移，则应作矫正基线或以QRS波起点（Q波起点）为参照点测量。
ST段正常时间是秒，心率越快，ST段越短；ST段偏移及其形态变化对诊断某些心血管疾病具有重要意义。
如急性心肌梗死时ST 段呈弓背向上抬高，冠心病心肌缺血时ST段呈水平型、下斜型或低垂型压低等。
2 正常ST段正常ST段一般书本描述成这样：正常的ST段往往是呈略上斜形与T波相连，其水平延伸部分时限多在以内，一般不超过，ST段可略有压低，但不能达到，ST段抬高≤。
但V1-V3导联R波电压正常时可呈上斜型抬高。
图3-118 正常ST段心电图本图ST段除aVF导联为水平型的之外，其它均略呈斜上型，终末部分与T波常分界不清。
ST段长度，按照aVF导联也就是秒，其它导联呈斜上型分界不清。
本图由于心率较快，时限一般小于秒；ST段抬高与压低情况是：aVR导联略下斜型压低,III导联也下斜压低，V2、V3导ST段上斜抬高达，V4导联略斜上型抬高。
总的来看还是属于正常的。
正常ST段ST段水平型压低＜，ST段抬高≤。
但V1-V3导联R波电压正常时可呈上斜型抬高。
本图基本上还在T范围以内。
但是严格起来，aVR与III导下斜压低超过，V4-V6导联 ST段向上抬高达到，属于不正常。
另类心电图学讲义8--有关Q波知识
（七）有关Q波知识下面讲各种Q波：正常Q波、异常Q波、边界性Q波、等位性Q波等有关知识。
正常Q波又称隔Q波，是指正常室间隔自左向右除极，所产生指向右前方的向量投影在不同导联所形成Q波。
这种Q波深度小于同导联R波的1/4(III、aVR除外) ，时限约为0.02s，一般情况下< 0.03s。
一般左胸导联如有Q波，通常其电压＜0.3mV。
异常Q波（abnormal Q wave）是指Q波时间≥0.04秒，深度≥R波的1/4，或Q波出现在不应该出现的导联。
异常Q波包括病理Q波和正常变异性Q波两大类，前者又分梗死性Q波与非梗死性Q波。
后者见于肺心病、心肌病、心肌炎、心室肥厚、室内传导异常等正常变异型Q波，应密切结合临床及心电图其他改变进行综合分析。
异常Q波可以把它归纳成一下几点：①Q波时限≥0.04s。
②Q波电压＞1/4R。
③伴Q波粗钝或切迹。
④原有R波消失呈QS波。
目前有不少学者提出病例性Q波应该为：相邻两个导联出现时限≥30ms，振幅≥0.1mV（老标准为≥1/4R）的Q波，不包括III、aVR导联。
就可以诊断了。
病理性Q波可能比较容易理解，是由于心肌病变所造成的异常Q波，其心电图特点为：①面对坏死区的导联出现时间≥0.04秒，电压＞同导联的1/4R波。
其中时间比电压更重要，多伴有ST-T演变。
②通常出现在相关的一组导联（即具有梗死定位性，多个较单个导联病理性Q波的诊断价值大。
③对间隔、下壁所出现的异常Q波，必须充分结合临床资料，慎重除外心脏转位、肺气肿、肺心病、左室肥厚及预激综合征等，才能诊断陈旧性间壁或下壁心肌梗死。
正常变异性Q波，见于肺心病、心肌病、心肌炎、心室肥厚、室内传导异常等。
这里所说的心肌炎、心肌病的异常Q波，算不算病理性Q波值得商榷！1）一般的正常Q波正常Q波诊断标准前面已经讲清楚，下面举例予以说明。
图3-94 正常Q波的心电图本图II、III、aVF、V5、V6有正常隔Q波。
另类心电图学讲义10--T波分析
（六）T波分析主要介绍什么样的T波是正常的，什么样的T波是异常的，及异常T波的常见临床意义。
1 T波的定义什么是T波？T波是心室的复极波，代表左右心室的复极电位。
单相动作电位显示T 波对应于快速复极相[3]相。
也就是说T波是心室3相快速复极所形成的复极波。
上次讲了ST段在单相动作电位显示ST段对应于缓慢复极相[2]相。
单相动作电位显示QRS对应于快速复极相【0】与[1]相。
这次讲单相动作电位显示T波对应于快速复极相[3]相。
----这就是动作电位曲线与心电图的关系。
图3-144 动作电位与心电图的关系图通过这个图可以清楚看出T波对应于动作电位曲线的3相快速复极相。
分析T波要从方向、形态及高度去分析。
一般教科书上都是描述为T波方向与QRS波方向一致，电压大于1/10R。
这是总原则。
具体来说按照黄宛的临床心电图学第五版上的标准还是比较合理。
但描述较繁琐一些。
下面是黄宛的分析描述：“正常人的I、II标准导联中的T波几乎都是直立的，而TIII则可能是直立、平坦、双向，甚至倒置。
在单极肢导联中，TaVR无例外是倒置的。
但在aVL及aVF中T波是否直立，却因QRS波群而异。
如aVL或aVF的QRS基本是直立的，并且R波电压高于0.5mV，则其T波一般是直立的。
相反，aVL 或aVF的QRS系rS、QS或呈小的综合波形时，其T波可能是平坦或倒置的。
但一般说来，其倒置深度不应超过0.25mV。
正常成年人的V1甚至V3导联中T波也可能是倒置的，其深度一般不应超过0.25mV，至多也不超过0.4mV（一些书认为不超过0.5mV）。
在幼儿中则甚至是TV4仍可能是倒置的，但是在成年人中一般自V3及以左的导联不应有倒置的T波。
更重要的一点是，如在V3中发现倒置的T波，它的右侧的导联（V1,V2）中不应有直立的T波。
例如V3的T波是倒置的，则在V1,V2中若有直立的T波，便视为不正常。
在正常6个胸壁导联V4-V6中T波应是直立的，TV3虽然往往是直立的，但在瘦高的年轻人或妇女中，TV3可以浅浅的倒置。
另类心电图学讲义3--P波方向来源分析
三、常用心电图图像诊断基础知识（一）P波P波是心房的除极形成的波，在心电图上大多数第一个出现的波就是P波。
通常所谓的P波包括窦性心律P波与异位心律的P波两类，异位心律的P波，包括起源于不同部位房性P波，交界区或心室逆传激动形成的逆行P波。
严格起来房颤的f波与房扑的F波也属于P波的一种。
下面我们一起对各种P波的特征及其意义进行分析。
1、P波方向与形态特征分析主要是从P波形态、方向、电压与时限去分析。
明确什么是正常的，什么是异常的，异常的P波来自那里，以及异常P波图形的常见临床意义。
本教案仅按照诊断要求编排分析。
如窦性P波、逆行P波、二尖瓣P波、PtfV1值异常及肺型P波等。
注意，这部分是一个一个讲清楚组成心电图的各种波与波段的基本知识，与介绍到的波与波段无关的其它诊断，暂时不详细讲。
不然到讲诊断时，讲一幅图，逆行P不懂要解释一番，上斜型ST段有要解释一番，就会很被动。
大家记住这些基础知识，到讲诊断时就好理解！下面先介绍各种不同类型的P波特征。
图 3-1 各种P波形态图这些P波形态特征，在心电图P波描述时用得上！是必须懂的基本知识！特别是正向P波、倒置P波、正负双向P波、负正双向P波，高尖P波与低平P 波等形态。
注意一些比较特别的P波.如：电压低的M型P波，特别是浅又宽的很难看，在aVR导联呈浅的浅W型。
这样单独大家肯定能看得出来，但是放到实际就难分辨了。
这样的图在自动诊断的心电图机，一般电脑是无法诊断出来的。
在网上我已经为大家解释了几例低平的M型P波（aVR呈浅W型），本来属于窦性心律的，很多人诊断为房性心律。
其次，这个表中举例的P波前半段或后半部分在水平线上或正向不明显。
大家往往会觉得很奇怪。
像介绍P-R测量时讲的图1-22 I导联P波初始部分在等电位线上占时几十毫秒之多！这些P波方向形态特征大家要熟悉！一看就懂，就不详细讲了！下面就详细解释各种P波！1）窦性P波正常窦性P波较低钝，可以有顶部小切迹，但峰间距小于0.04秒。
另类心电图讲义-14--室上嵴、早复征、大J波与Brugada波
十四节室上嵴、早复征、大J波与Brugada波根据以前对书本上对室上嵴图形（CP）、早期复极综合症(ERS)、Brugada 波的ECG的理解，被认为是不同性质与不同意义的诊断。
但是，作者认为三者之间不是没有一点联系。
如何区分？他们彼此间是否有联系，大家听完我的课后自己去理解了！下面我结合VCG来解释这几种ECG的各自特征与内在联系。
1 室上嵴图形(CP)室上嵴图形：又叫假性RBBB，属于正常变异。
多见于青年、儿童（约占5%），是由室上嵴除极延迟所致，所以部分学者又称它为“右室传导延迟”。
ECG表现为：①V1和/或V2导联呈rSr`型，r`通常低于r。
②V1导联的QRS通常＜0.08秒。
③I、V5、V6导联的S波一般＜0.04秒。
④V1导联多无ST-T改变。
要注意与IRBBB鉴别。
这是一般书本与词典上对CP的看法。
CP与IRBBB的ECG与VCG鉴别要点：ECG的I、V5、V6导联的S波无明显增宽，特别要与前半部对比，一般要求S波＜0.05秒；横面VCG的终末向量在前上，终末延缓时限小于30ms，不符合IRBBB的VCG改变。
下面结合VCG看看该如何诊断CP。
图14-1 CP心电图1与横面VCG本图特征：本图QRS时限0.10s，V1导联呈RSr`型，r`＜0.04s，I、V5导联的S波及aVR导联的R波时限达到0.04s，但相对前半部不算增宽，符合CP 诊断标准。
该右边上方常规横面QRS环呈肾型，CW运行。
终末向量在右后，无右前终末向量；右边下方是上1肋间层面（对应常规ECG的V1-V3导联）横面QRS环，也呈肾型，CW运行，其终末向量在右前跨过X轴，形成终末R`向量，这是构成ECG的V1导联的终末r`波的向量。
R`向量电压约0.07mV（4mm×1mV/60mm），终末传导延缓时限约26ms，不符合RBBB要求终末传导延缓大于30ms的特征，所以考虑是CP的VCG改变。
这样其左边的ECG自然符合CP诊断。
正常心电图及各种异常心电图解读ppt课件
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•29
• I度房室阻滞
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•30
• II度I型房室阻滞
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•31
• 完全性右束支阻滞
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•32
• 完全性左束支阻滞
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•33
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•34
• 电轴左偏。
• R波为主的ST段压低，多见于心室•pp肥t精选厚版。
•17
1房性早搏 （提前出现异位P’波） （P'-R间期＞0.12S) (代偿间期不完全）
2房性早搏伴室内差传
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•18
• 房性心动过速 （三个以上的房早）
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•19
• 室性早搏
提早出现的 宽大畸形的 QRS大于0.12 代偿完全
正常心电图及各种 异常心电图表现
•0
心电图
定义：是利用心电图机从体表记录心脏每一心 动周期所产生电活动变化的曲线图形。
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•1
❖ 导联：
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•2
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•3
正常心电图波形
❖心电图包括5波（P-QRS-T-U-J）2段2间期（5-2-2） ❖牢记3波（P-QRS-T）2段(PR,ST)，2间期(PR,QTc)
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•6
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•7
心电图标准记录纸
❖ 心电图纸由横竖均为1mm间隔的小方格组成。为了便于使用，国际上做了 统一的规定：
❖横向：时间。走纸速度为25mm/s，每1小格=0.04S；
❖
❖纵向：电压。外加1mV的电压基线升高10mm，每1小格=0.1mV。
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•8
另类心电图学讲义5--P-R段与P-R间期Word版
（三）P-R间期与P-R段分析。
P-R间期与P-R段分析内容包括正常P-R间期、P-R间期延长与缩短及意义、慢径路传导，正常P-R段、P-R段延长与缩短、P-R段抬高与压低及其临床意义。
正常P-R间期在成年人心率≤70次/分时为0.12-0.20s。
1 P-R间期延长当成人心率≤70次/分时，P-R间期≥0.21s时，称P-R间期延长（一度房室传导阻滞）。
注意：不同心率节段P-R间期最高值不同，成人与及小孩不同心率节段的P-R间期最高值也不同。
凡P-R间期≥其最高值0.01s，就属于P-R间期延长，或较短时间内前后对比，P-R间期延长0.04秒，也属于P-R间期延长。
一般健康人的P-R间期大于0.30s，特别大于0.40s，应排除是否存在房室结内双径路，特别是有反复心悸的患者，该延长P-R间期可能为持续慢径路传导。
成人与及小孩不同心率节段P-R间期最高值举例：成人心率90～110次/分心率区间时，其P-R间期最高值是0.18秒，这样P-R间期达到0.19秒或大于0.19秒，算一度AVB。
如果是1.5~6岁小孩，心率90～110次/分心率区间时，其P-R最高值则是0.15秒。
如果实测得这个患者心率102次/分，P-R间期0.16秒或大于0.16秒，就算一度AVB。
如果是7-13岁小孩，心率90～110次/分心率区间时，其P-R间期最高值变成0.16秒了。
这样实测得需P-R间期0.17秒或大于0.17秒才算一度AVB。
图3-39 P-R间期延长心电图本图P波符合窦性P波诊断标准。
P-R间期0.30s。
(测量宜用II、III导联），还有轻度逆钟向转位，余无明显异常。
这里的P-R间期延长远大于0.21秒，所以符合一度AVB的心电图特征。
注意，这里的多数导联的P波落在U波后半部，有点U-P融合了，即还属于出现在应激期的P波，否则，落在T波上的P-R间期延长往往属于干扰性P-R 间期延长！前面已经讲过，I导联的P-R间期可以偏短，测量P-R间期要在III或II 导联进行！下面我们用一份图加以说明。
另类心电图学讲义2-1--关于电生理知识与心电图...2
二、心电图基础有关知识什么是心电图？心脏机械性收缩之前，心肌先发生电激动。
这种电激动除了使心肌除极复极产生动作电位外，还会传布全身，使身体不同部位的表面随着心动周期变化出现不同的电位差。
通过心电图机把不断变化的电位差连续描记得出的曲线，就是心电图。
临床心电图学就是把身体不同部位表面间变动着的电位记录下来，结合其他临床资料，给以适当解释，以辅助临床诊断的一门科学。
注意这里首先要求的是结合其他临床资料，给以适当解释。
其次是辅助临床诊断，不是临床诊断，不能代替临床诊断。
所以心电图诊断需要结合临床才有其明确意义。
心脏机械性收缩之前发生的电激动就是心肌的周期性的除极与复极所产生的微弱电流----生物电，没有心肌的周期性除极与复极变化，就没有电激动，也就没有心脏的收缩与舒张，更不会有心电图。
所以心电图医师要掌握有关心电生理知识，特别要掌握心电图形成的基本原理。
下面讲具体除极、复极、心电向量及心电图二次成像有关知识讲一讲。
（叫复习也行，因为这些在医学校学习时已经学过了的。
）（一）有关心肌细胞电生理知识电偶的概念：由两个电量相等，距离很近的正负电荷所组成的一个电偶，电偶的方向指向电源侧，即所谓电源在前，电穴在后。
有电偶存在，自然会形成电场。
单个电偶可以形成电场，人体任何部位都存在着电场，所以体表任何两点间都存在着电位差，也就是一种电场，连接两点间的连线就是电轴，两点间的中点就是这个电场的0电位线。
图2-1 电源电穴与电流方向示意图毫无疑问，心肌细胞也是一个电场。
心肌细胞的电变化主要是细胞膜内、外的电位变化，即膜电位变化。
膜电位是细胞内、外离子活动的表现。
细胞内的阳离子主要是K+离子，其浓度为细胞外液的30倍左右。
阴离子主要为有机物离子。
细胞外的阳离子主要为Na＋离子，其浓度为细胞内液的15~20倍；Ca++为细胞内的20 000倍；阴离子主要为CL-。
正常情况下细胞内外各种离子尽管存在明显的浓度梯度，却不能随意进出。
另类心电图讲义
另类心电图讲义心脏传导阻滞-窦房阻滞、房内阻滞、房室传导阻滞及室内传导阻滞心脏传导阻滞简称传导阻滞，是指激动在心脏内传导的延迟与阻断。
心脏传导阻滞多数是于心肌的不应期病理性延长，少数是于心脏传导系统的某一部位组织结构的中断或先天畸形。
根据阻滞部位，传导阻滞可分为窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞和室内传导阻滞四类。
根据阻滞的程度，传导阻滞可分为一度、二度和三度阻滞。
其中一、二传导阻滞称为“不完全性传导阻滞”，三度传导阻滞又称为“完全性传导阻滞”。
但是，据目前研究认为，很多所谓的“完全性传导阻滞”也是没有真正阻滞完全的。
特别是完全性左右束支阻滞，只是左右束支传导速度差别大于40ms以上而已。
1、窦房传导阻滞窦房阻滞是指发生在窦房结与其周围心房肌交界区的传出阻滞。
窦房阻滞多呈暂时性，多见于洋地黄、?受体阻滞剂类药物过量中毒、冠心病、心肌病及窦房结功能衰竭者。
迷走神经张力过高也会诱发。
健康人晚上熟睡后出现短暂的窦房阻滞就是迷走神经张力过高造成的！没有临床意义。
如果白天清醒活动状态与晚上都有窦房阻滞则是病理性的！窦房阻滞根据阻滞程度分为一、二、三度传导阻滞。
但心电图不能诊断一度窦房阻滞，亦难肯定三度窦房阻滞。
因而实际上窦房阻滞的诊断系指II度窦房阻滞而言。
II度窦房阻滞还可分为二度I 型、二度II型阻滞与二度III型阻滞。
二度I型窦房传导阻滞: 即莫氏I型窦房阻滞。
二度I型窦房传导阻滞心电图表现为：①窦房传导时间逐步延长，P-P间期逐渐缩短，直至窦性激动传出受阻，出现一个长P-P间期。
②长P-P 间期小于2倍最短的P-P间期。
③文氏周期第一个P-P间期最长，而结束前的P-P最短。
④上述征象周而复始。
P-P间期逐渐缩短，直至窦性激动传出受阻----是诊断要点！必须具备。
即P-P间期逐渐缩短直至窦性激动传出受阻，出现一个长P-P间期是二度窦房阻滞的诊断要点二度I型窦房传导阻滞是长P-P间期小于2倍最短的P-P间期二度II型窦房传导阻滞：又称莫氏II型窦房阻滞。
另类心电图学讲义9--ST段分析
（五）ST段分析ST段分析主要分析其时限长短、ST段是否抬高或压低的具体情况。
1ST段定义及相关知识ST段（ST segment）指QRS波群终点至T波起点间的一段时间距离，为整个心室除极完毕至心室开始复极前的一段时间。
终末部分与T波常分界不清。
单相动作电位显示ST段对应于心室复极的慢相早期，反映【2】相平台期缓慢的斜率，因而其时限均呈频率依赖性。
正常时ST段几乎与等电位线相重叠，可有轻度向上或向下的偏移。
测量ST段抬高或压低应在QRS终点后60-80ms，即全部心肌纤维去极化完成，基本处于膜电位水平时测量。
若基线不清或偏移，则应作矫正基线或以QRS 波起点（Q波起点）为参照点测量。
ST段正常时间是0.05-0.12秒，心率越快，ST段越短；ST段偏移及其形态变化对诊断某些心血管疾病具有重要意义。
如急性心肌梗死时ST段呈弓背向上抬高，冠心病心肌缺血时ST段呈水平型、下斜型或低垂型压低等。
2 正常ST段正常ST段一般书本描述成这样：正常的ST段往往是呈略上斜形与T波相连，其水平延伸部分时限多在0.12s以内，一般不超过0.14s，ST段可略有压低，但不能达到0.05mV，ST段抬高≤0.1mV。
但V1-V3导联R波电压正常时可呈上斜型抬高0.1-0.3mV。
图3-118 正常ST段心电图本图ST段除aVF导联为水平型的之外，其它均略呈斜上型，终末部分与T 波常分界不清。
ST段长度，按照aVF导联也就是0.08秒，其它导联呈斜上型分界不清。
本图由于心率较快，时限一般小于0.08秒；ST段抬高与压低情况是：aVR导联略下斜型压低0.1mV,III导联也下斜压低0.06mV，V2、V3导ST段上斜抬高达0.3mV，V4导联略斜上型抬高0.125mV。
总的来看还是属于正常的。
正常ST段ST段水平型压低＜0.05mV，ST段抬高≤0.1mV。
但V1-V3导联R波电压正常时可呈上斜型抬高0.1-0.3mV。
本图基本上还在T范围以内。
另类心电图学讲义4--P波时限与电压
3P波时限与电压分析上一节课我们讲了P波的方向、形态特征与各种室上性心律的P波形态特征。
今晚讲P波的时限与电压。
1〕P波时限正常P波时限＜0.11s。
当P波时限≥0.11s为异常。
P波时限增宽：当P波时限≥0.11s就认为是增宽。
一般称P波时限≥0.11s，又＜0.12s称房内传导延缓，P波时限≥0.12s称房内传导阻滞。
如P波时限＞0.11s〔或≥0.12s〕，P波呈M型〔双峰型〕，峰间距≥0.04s，称二尖瓣P波。
一般书本上描述典型的二尖瓣P波为：P波增宽，时限≥0.12s，呈双峰样〔M型P波〕，峰间距> 0.04秒，后峰大于前峰。
是否都是后峰大于前峰？很多书都这样描述，实际情况如此吗？大家自己去观察了！我以为后峰大于前峰的说法不妥，也可以前峰大于后峰。
如下面两份图、所示，同一份图内既有后峰大于前峰的，也有前峰大于后峰图3-22 P波时限增宽---二尖瓣P波1本图P波时限0.14s，V3-V6导联呈典型的M型P波，峰间距为0.06～0.07S，尚有V1导联P波负向增大为-2mm。
时限0.07s。
PtfV1=-2×0.07s=-0.14mm.s。
此图V2V3的M型P波前峰大于后峰。
V4-V6则后峰大于前峰。
P波时间/P-R段时间=0.14/0.06=2.3 ，明显大于诊断左房肥大的麦氏指数〔P 波时间/P-R段时间>1.6〕的要求。
图3-22 P波时限增宽---二尖瓣P波2这个图的P波也呈M型，时限0.12秒，峰间距约0.06秒，也是部分前锋高于后峰，部分后峰高于前峰。
麦氏指数=0.12/0.05=2.4，也符合诊断左房肥大的标准。
目前也有些书本把P波正常时限改为＜0.12s，我以为不妥！不少轻中度左房肥大的P波时限属于房内传导延缓的范围内。
当然，也有左房不大的，P波到达此标准，但一些可以找到左房负荷过重的征象。
我认为，P波增宽，房内负荷还是增大了。
我主张P波时限≥0.11为异常，＜0.12s算房内传导延缓，≥0.12秒才算房内传导阻滞！二尖瓣P波就是房内传导阻滞的一种！≥0.12秒，又不符合二尖瓣P波的诊断房内阻滞。
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（五）ST段分析ST段分析主要分析其时限长短、ST段是否抬高或压低的具体情况。
1ST段定义及相关知识ST段（STsegment）指QRS波群终点至T波起点间的一段时间距离，为整个心室除极完毕至心室开始复极前的一段时间。
终末部分与T波常分界不清。
单相动作电位显示ST段对应于心室复极的慢相早期，反映【2】相平台期缓慢的斜率，因而其时限均呈频率依赖性。
正常时ST段几乎与等电位线相重叠，可有轻度向上或向下的偏移。
测量ST段抬高或压低应在QRS终点后60-80ms，即全部心肌纤维去极化完成，基本处于膜电位水平时测量。
若基线不清或偏移，则应作矫正基线或以QRS波起点（Q波起点）为参照点测量。
ST段正常时间是秒，心率越快，ST段越短；ST段偏移及其形态变化对诊断某些心血管疾病具有重要意义。
如急性心肌梗死时ST段呈弓背向上抬高，冠心病心肌缺血时ST段呈水平型、下斜型或低垂型压低等。
2 正常ST段正常ST段一般书本描述成这样：正常的ST段往往是呈略上斜形与T波相连，其水平延伸部分时限多在以内，一般不超过，ST段可略有压低，但不能达到，ST段抬高≤。
但V 1-V3导联R波电压正常时可呈上斜型抬高。
图3-118 正常ST段心电图本图ST段除aVF导联为水平型的之外，其它均略呈斜上型，终末部分与T波常分界不清。
ST段长度，按照aVF导联也就是秒，其它导联呈斜上型分界不清。
本图由于心率较快，时限一般小于秒；ST段抬高与压低情况是：aVR导联略下斜型压低,III导联也下斜压低，V2、V3导ST段上斜抬高达，V4导联略斜上型抬高。
总的来看还是属于正常的。
正常ST段ST段水平型压低＜，ST段抬高≤。
但V1-V3导联R波电压正常时可呈上斜型抬高。
本图基本上还在T范围以内。
但是严格起来，aVR与III导下斜压低超过， V4-V6导联 ST 段向上抬高达到，属于不正常。
所以一般学者还是认为III导联ST段压低幅度可以达到左右，不超过还属于正常，这里T波倒置也许是ST段压低的原因之一。
aVR导联的T波倒置，ST段压低也常在以内，属于正常；在V4-V6一般不应高于，但早复征时V4-V6可抬高达到或更多，这里V4导联略斜上型抬高仅，也属于正常。
如何测量ST段抬高基点算哪里这个问题也要明确！以前用T-P段作为测量基线，近十年来多数学者主张用Q波起点为标准。
不管是上斜型还是下斜型都如此。
上斜型或下斜型ST段以那点为抬高或压低的测量点一般上斜型与近水平型ST段压低、下斜型压低或凹面向上型压低测量J点后秒处，ST段抬高或压低在心率快时其长度一般不够秒，所以要在秒或更短处测量，否则就测量到T波升支不属于ST段范围了。
凹面向上型抬高可以测量到最低处量至基线上缘（上缘对上缘）。
3异常ST段正常ST段时限多在以内，一般不超过，ST段水平型压低＜，ST段抬高≤。
但V1-V3导联R波电压正常时可呈上斜型抬高。
凡超过上述正常范围的ST段就属于异常。
这个标准时我们经常使用的。
目前国际上对这个标准又有不同的看法，下面就是(AHA ／ACCF／HRS《 2009心电图标准化与解析》解读，美国心脏病学会(ACC) 。
美国心脏协会(AHA)、美国心律学会(HRS)发布：ST段改变的阈值①男性：V2 及V3 导联J点抬高在≥40岁不应超过0．2 mV(其它导联不超过0．1 mV)， <40岁不应超过0．25 mV-----以往部分书本V2 及V3 导联J点抬高不应超过0．3 mV左胸导联不超过。
②女性：V2 及V3，导联J点抬高不应超过0．15 mV；其它导联不应超过0．1 mV。
③不论男性与女性，V 3与V 6导联J点抬高不应超过0．05 mV，30岁以下男性V3R 与V4 R导联J点抬高不应超过0．1 mV。
④V7到V9导联J点抬高不应超过0．05 mV。
⑤所有人群，不论年龄大小，J点压低在V2 及V3 导联不应超过一0．05 mV，在其它导联不应超过一0．1 mV。
①协调的ST段改变：QRS波以正向波为主的导联ST段抬高＞0．1 rnV，以S波为主的导联(V1～V3 )ST段压低≥0．1 mV。
出现在V1～V 3导联盯段压低的诊断特异度较高，但灵敏度较差。
②不协调的ST段改变：QRS波以负向波为主的导联，ST段抬高＞0．05 mV。
但特异度及灵敏度都较差。
这份资料所定的标准与目前我们由于的标准有一定的差别，值得大家结合实际去理解与运用。
早期复极综合征好像就不适合这个标准。
下面就同大家一起讨论心电图的ST段正常与各种异常改变的心电图特征及临床意义。
一般ST段异常改变分ST段平直延长、ST段抬高与ST段压低3种情况。
1）ST段平直延长上面已经讲过正常ST段时限多在以内，一般不超过，如ST段呈平直部分时限大于等于秒，称ST段平直延长。
图3-119 ST段平直延长心电图多个导联(一般指R波为主导联)的ST段在水平线上平直延长部分≥称ST段平直延长。
本图几乎所有导联的ST段都平直延长，平直延长部分时限在之间。
图3-120 典型低钾、低钙所致显着ST段平直延长图这份图是新生儿低钙伴低钾血症心电图，呈二度I型房室传导阻滞，各导联ST段平直延长达。
血钾L,血钙L。
经治疗后心电图恢复正常（见下图）。
图3-121 典型低钾、低钙所致显着ST段平直延长治疗后复查图这是经治疗后血钾、血钙恢复正常时复查图，该图平直延长的ST段缩短至正常，房室传导也消失了。
说明原来各导联ST段平直延长达与二度I型房室传导阻滞是由低钙伴低钾血症所致ST段平直延长意义：临床上可见于低血钙，心肌损害（三基考试答案要求），平时在其他心律失常或心肌梗死时出现容易被忽略。
值得大家注意！下面讲ST段改变另一个现象----ST段压低！2）ST段压低正常ST段水平型压低＜，若ST段水平型压低≥就称ST段压低改变，具有临床意义。
ST段压低最常见的有：水平型、近水平型、下斜型或下垂型、上斜型或单纯J点型压低。
图3-122 水平型ST段压低心电图本图压低的ST段基本符合水平型压低，即ST段与R波顶点的垂线构成90度角。
压低幅度由于心率较快，用Q波起点作为基点测量点，测量到ST段线面，得出的距离就是压低幅度本图II、III、aVF、V3-V6导联均水平型压低~。
注意该图ST段除压低外，还有明显平直延长，时限达秒，提示有低钙低钾等电解质异常可能，一定要描述，并给予诊断。
正常心肌缺血可以有ST段平直延长，但这里延长幅度较大，要多考虑有低钙低钾等电解质异常可能，否则真的有低钙低钾，得不到及时纠正就很危险！水平型ST段压低又称缺血型ST段压低，是指ST段延长线与R波垂直线的交角等于9 0°，即压低的ST段与心电图纸上的横线平行。
缺血型ST段压低正常应＜，≥即有意义。
但一般III、aVR导联ST段压低在以内，不伴有其他导联的ST段压低及抬高时意义不大。
缺血型ST段压低除见于各种原因的心肌缺血外，尚可见于心肌损害，部分心脏自主神经功能异常、低血钾等。
图3-123 心绞痛时ST段呈水平型压低图本图为三通道动态心电图记录到心绞痛时的一段心电图，MV5通道的ST段呈略下斜型压低，MaVF呈水平型压低。
（电脑自动衰减1mV=13mm）心绞痛时ST段改变特征是：心绞痛时ST段呈近水平或水平型压低，绞痛过后恢复正常水平。
或原有ST段压低者，绞痛时出现ST段压低更明显，绞痛过后恢复绞痛前水平。
凭这点，就基本可以确诊冠心病个别绞痛时ST段抬高，绞痛过后恢复正常。
这就是所谓变异型心绞痛。
无胸痛表现时，记录心电图发现类似ST段压低还不能肯定就是冠心病，需要结合临床。
图3-124 心绞痛的ST段趋势图此ST段趋势图就是前面那份心绞痛时ST段呈水平型压低图相应的动态心电图的ST段趋势图。
正式讲课前大家进行动态心电图交流时用过的图。
某女，60岁，可疑冠心病。
平时偶有胸闷胸痛，多次检查心电图正常。
戴动态心电图在慢步走来医院时刚好出现胸痛一次。
本图是动态心电图的ST段时趋势图，在10时左右胸痛时心率无明显增快的情况下ST段呈水平型压低达毫伏，持续2分钟以上，从而确诊冠心病心绞痛。
出现ST段压低！时间有10多分钟图3-125 心绞痛ST段趋势图中ST段压低时间内全览图的一部分。
这是截了部分的短时间全览图。
全览图与ST段趋势图的ST段压低处时间相对应！诊断准确！如ST段趋势图见到时有ST段压低，全览图对应时间的实时图无ST段压低，就属于干扰！发动态报告时一定要校对！图3-126 近水平型ST段压低近水平型ST压低又称近似缺血型压低，是指ST段延长线与R波垂直线的交角<+90°，≥80°。
本图II、III、aVF、V5-V6导联的ST段压低都符合此标准。
注意：同一幅图可以有多种ST改变，这里V2V3导联已经属于上斜型压低。
正常近水平型ST段压低在J点后处压低应<，>时可能异常。
本图近水平型ST段压低在J点秒处，在II、III、aVF、V5、V6导联ST段近水平压低～。
描述是不能写压低小于多少mV。
要具体数据！如这份图近水平型ST段压低在J点秒处压低幅度均大于，最大达到。
所以描述成II、III、aVF、V5、V6导联ST段近水平压低～。
本图除有近水平型压低外尚有上斜型ST段压低（V2V3导联）。
上斜型ST段压低在J 点秒处压低大于才有意义。
图3-127 下斜型ST段压低下斜型ST段压低是指ST段延长线与R波垂直线的交角大于90°,一般伴T波倒置，如T波正向，即为鱼钩型ST段压低----下面再举例！本图II、III、aVF、V4-V6导联ST段呈典型下斜型压低~，伴T波倒置，I、V3导联呈水平型压低~。
(喝酒后胸闷记录，次日心电图正常）我遇到不少喝酒后胸闷记录心电图呈现出R波为主导联ST段呈明显的下斜型压低，次日复查心电图正常这样的图可以诊断冠心病吗听听大家的意见该患者在喝50度白酒一斤多后胸闷记录心电图呈现出R波为主导联ST段呈明显的下斜型压低，次日正常，佩戴动态心电图喝酒当晚其动态心电图也有同样压低，但不喝酒，工作爬楼梯心律达到运动试验心率，也无ST段压低！所以不好定为心绞痛，更不能确定为冠心病，需要再做其他检查。
当然可以考虑冠状动脉痉挛！图3-128 鱼钩样ST段压低心电图当T波正向时ST段呈凹面向上,弓背向下压低，其R波降支、ST段及T波升支构成类似鱼钩形态，称鱼钩样ST段压低鱼钩样ST段压低常见于使用洋地黄后的ST段改变（洋地黄作用）及心肌缺血患者。
本图R波为主的导联ST段均呈鱼钩样压低~，是一般高血压患者，没有使用洋地黄！图3-129 上斜型ST段压低心电图上斜型ST段压低：也称单纯J点型压低。
上斜型ST段压低是指ST段延长线与R波垂直线的交角小于80°。