子宫肌瘤完整病历
妇完整编辑病历(子宫肌瘤)
祁阳县人民医院病历记录姓名：程梅华科室：妇科住院号：1101805入院记录姓名：陈X 职业：无性别：女住址;祁阳县商业城年龄：43岁入院时间：2013-02-14，9:00am婚姻：已婚病例记录时间：2013-02-14，10:00am 民族：汉病史陈述者：患者本人籍贯：永州祁阳可靠程度：可靠主诉：B超发现子宫肌瘤5年，末次月经延长至26天。
现病史：患者平素月经规则，14岁来潮，经期约5天，周期约22-23天。
经量多，每日用卫生巾7-8片，无痛经、凝血块。
平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。
LMP:2013-1-11。
5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤（具体大小部位不详），无明显经期延长及经量增多、白带增多，不伴下腹部不适、腰酸背痛，无大小便异常。
未进行特殊诊治。
宫外孕保守治疗后经量较以前减少，每日用卫生巾5-6片，余无明显改变。
末次月经延长至2月初，经量如常，偏褐色，期间偶感左下腹隐痛，无恶心、呕吐、头晕、头痛。
2013-2-4遂至祁阳县妇幼保健院诊治，B超示子宫肌瘤？（子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm×73mm×96mm，境界清楚，向外凸。
药物治疗（具体不详）后经量减少，2月6日渐干净。
现为进一步治疗收入我科。
患病以来，患者精神、睡眠、胃纳可，大小便正常，体重无明显改变。
体重75KG。
既往史：2010年发现高血压3级，予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。
否认糖尿病、肝炎、肺结核病史，否认外伤、输血史。
对青霉素过敏。
无食物过敏史。
预防接种史不详。
月经婚育史：患者平素月经规则，14岁来潮，经期约5天，周期约22-23天。
LMP:2012-1-11。
经量多，每日用卫生巾7-8片，无痛经、凝血块。
平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。
5年前宫外孕保守治疗后经量较以前减少，每日用卫生巾5-6片，余无明显改变。
27岁结婚，婚后无避孕。
1996年自然流产一次，1997年足月顺产一个女婴，2005年人流一次，2007年宫外孕保守治疗。
子宫肌瘤首次病程记录
首次病程记录2010.10.19.12:00患者:***因“反复下腹部闷痛2年”入院。
㈠病历特点:1、患者，中年已婚已育女性；15年前患急性肾炎，已治愈。
2、缘患者于2年前无明显诱因出现下腹部闷痛，无向他处放射，间或自觉腰部坠胀，无伴畏寒发热，无伴恶心呕吐，经量较前稍增多，伴血块，经期无明显改变，伴白带增多，有异味，伴尿频、尿急、尿痛，间伴里急后重感，多次于当地医院就诊，予对症治疗（具体不详）后，症状稍缓解，但反复。
现于我院行妇科彩超示：子宫后壁实性占位性病变（性质待定），考虑子宫肌瘤。
遂求进一步治疗，门诊拟“子宫肌瘤”收住本科。
自发病以来，患者精神、胃纳良好，二便正常。
3、查体： T36.5℃，P78次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，神情，精神好，自动体位，胸廓对称，心率P78次/分，未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，腹软，下腹部深压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛，右臀部可见一大约3×2cm肿物，质硬，边界清，无压痛，四肢活动好，肌张力正常，生理性反射存在，病理性反射未引出。
妇科情况：阴毛呈倒三角行分布，外阴发育正常，已产式，色素正常，前庭大腺无红肿，会阴正常，尿道口无赘生物，阴道畅，内积中量黄白色分泌物，壁光滑，宫颈肥大, Ⅰ°糜烂，无接触性出血，宫颈无触痛，无抬举痛，子宫前位，增大如孕10周，可触及一大约4×4cm大小包块，质硬，压痛明显，双侧附件未触及明显包块。
4、辅助检查：妇科彩超示（2010-10-11本院）：子宫后壁实性占位性病变（性质待定），考虑子宫肌瘤。
㈡诊断及鉴别诊断:1、诊断:1、子宫肌瘤2、右臀部皮脂腺瘤诊断依据:1、患者，中年已婚已育女性，反复下腹部闷痛2年，间伴腰部坠痛。
2、体查见右臀部有一大约3×2cm肿物，质硬，边界清，无压痛；妇检示：阴毛呈倒三角行分布，外阴发育正常，已产式，色素正常，前庭大腺无红肿，会阴正常，尿道口无赘生物，阴道畅，内积中量黄白色分泌物，壁光滑，宫颈肥大, Ⅰ°糜烂，无接触性出血，宫颈无触痛，无抬举痛，子宫前位，增大如孕10周，可触及一大约4×4cm大小包块，质硬，压痛明显，双侧附件未触及明显包块。
子宫肌瘤住院病历
子宫肌瘤住院病历姓名:xxx 性别:女年龄:45岁婚姻:已婚民族:汉族职业:职员籍贯:北京住址:北京市西城区胡同入院日期:2002,1,10 病历采集日期:2002,1,10病史陈述者:本人可靠程度:可靠主诉:月经量增多3年,尿频1年.现病史;患者平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:子宫多发肌瘤, 最大者9.2x9.0x8.0cm ,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变化.既往史:糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空腹血糖7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高,自述最高达150/100mmHg,未正规诊治.否认肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史.系统回顾:头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑.循环系统:无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,发热,胸痛,盗汗.循环系统:无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高,无皮肤苍白,粘膜出血,黄疸,淋巴结肿大,骨骼疼痛.消化系统:无嗳气,反酸,吞咽困难,腹痛,腹泻,呕吐,黄疸或黑便.泌尿系统:无尿频,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量异常,排尿困难,血压增高,颜面水肿.内分泌系统:无怕热,多汗,乏力,头痛,视力障碍,烦渴,多尿,水肿,显著肥胖或明显消瘦,无毛发增多或脱落,无色素沉着,性功能改变.肌肉关节系统:无疼痛,关节红肿,关节畸形,肢体活动障碍,肌无力或肌萎缩.神经系统:无头痛,头晕,记忆力减退,语言障碍,失眠,意识障碍,皮肤感觉异常,瘫痪,抽搐.精神状态:无幻觉,妄想,定向力障碍,情绪异常.个人史:原籍北京,从事后勤工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.否认药物过敏史.月经婚育史:13岁初潮,4/30天,量中,无痛经,末次月经2002年1月2日.28岁结婚,爱人现53岁,患糖尿病.G2P1,79年顺娩一活婴,现健存,83年人流,91年带环.家族史:其父患高血压病,家族中其他人无遗传性疾病及传染病史.体格检查一般状况:T 36 C,P 80次/分,R 16次/分,BP 150/90mmHg发育正常,营养良好,体型匀称,神志清楚,表情自然,自主体位,查体合作.皮肤粘膜淋巴结:颜色正常,富有光泽,弹性良好,无黄染,苍白,皮疹或出血.全身浅表淋巴结未触及肿大.头部器官:头颅:发育正常,未见畸形,头发色光泽正常,分布均匀.无疤痕,压痛.眼:眼眉无脱落,眼睑无水肿,下垂,结膜无苍白,充血,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,聚合反射存在.耳：听力正常,耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛.鼻:外形正常,鼻道通畅,中隔无弯曲,副鼻窦无压痛.口腔:口唇无苍白,紫绀,双侧鼻唇沟对称,牙齿排列整齐,无龋齿,牙龈无红肿,溢脓或萎缩,伸舌居中无震颤,口腔粘膜颜色正常,双侧扁桃体未见肿大,咽部平滑,无充血,红肿,脓性分泌物.颈部:颈无抵抗,未见颈静脉怒张或颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺未触及肿大.胸部:胸廓:两侧胸廓对称,无局部隆起或凹陷,无胸壁静脉曲张,胸式呼吸为主,乳房丰满,无包块.肺脏:视诊:两侧呼吸运动对称.触诊:胸廓扩张度对称,未触及胸膜摩擦感,两侧语音震颤对称.叩诊:双肺叩诊清音,肺下界位于右锁骨中线第6肋间,右腋中线第8肋间,右肩胛线第10肋间,左腋中线第8肋间,左肩胛线第11肋间,双侧肺底移动度分别为7cm(左),8cm(右).听诊:双肺呼吸音清,未闻及干,湿性啰音,双侧语音共振对称.心脏:视诊:心前区无隆起或凹陷.触诊:,心尖搏动于第V肋间左锁骨中线内0.5cm处,搏动范围约2cm,无抬举样搏动,无震颤,心包摩擦感.叩诊: 心浊音界如下右(cm) 肋间左(cm)2 II 23 III 3.53 IV 5V 8左锁骨中线距前正中线为8.5cm.心界叩诊正常.听诊:心率80次/分,律齐,瓣膜听诊区未闻及杂音,附加音.周围血管征:(-)腹部:视诊:腹部平坦,无腹壁静脉曲张,腹纹,未见胃肠型,蠕动波.触诊:腹软,无压痛,反跳痛,耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.肝脾肋下未触及,无液波震颤,振水音.叩诊:腹部叩诊音正常,移动性浊音(-).听诊:肠鸣音存在,7次/分,未闻及血管杂音.脊柱四肢:弯度正常,未见畸形,活动度正常,无压痛或叩痛.无畸形,杵状指,趾,无静脉曲张,肌肉萎缩,运动正常,关节无红肿,无关节活动受限.神经系统:腹壁反射存在,膝腱反射对称引出,Babinski征(-).妇科检查:外阴已婚已产型,阴道畅,分泌物不多,白色稍稠,无味,宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区无增厚,压痛及包块.化验及辅助检查:血常规:WBC7.0*109/L, HGB122g/L,PLT251.0*109/L,血型:B 型; 尿常规正常抗感染疾病筛查阴性;凝血功能:APTT比值:1.20(↑),其他各项均在正常范围;肝肾功能正常;空腹血糖:7.34mmol/L(↑); 宫颈防癌涂片正常.心电图示:T:V1-V3倒置V4-V6,II,III,avF低平,诊断:窦性心率,T波改变;胸片:双肺及纵隔未见异常;2002年1月14日超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).提示:宫内节育器,子宫多发肌瘤.病历摘要:患者XXX,女,45岁,主因月经量增多3年,尿频1年于2002年1月10日入院.既往有高血压,糖尿病史.体检:BP 150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检查:宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-).超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).初步诊断:子宫多发肌瘤宫内节育器高血压糖尿病签名------首次病程记录一,病例特点:中年女性,慢性发病.主因月经量增多3年,尿频1年入院.既往有高血压,糖尿病史.体检:BP 150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检查:宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-).超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2Χ9.0Χ8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).二.诊断与鉴别诊断:宫多发肌瘤:患者为中年女性,月经量增多3年,经期延长,周期缩短,尿频1年,定期检查子宫逐渐增大,查体及超声检查均提示有肌瘤,故考虑该诊断可能性大,确诊需待术中所见及病理结果.宫腺肌瘤或腺肌症:患者为中年女性,子宫逐渐增大,超声检查提示有低回声区,应考虑该诊断.但患者无继发性渐进性痛经,查体子宫为前位,无压痛,超声未提示子宫后壁较厚,故该诊断可能不大,但仍有子宫腺肌瘤或腺肌瘤并发子宫肌瘤的可能,确诊需待病理.妊娠子宫:患者育龄妇女,子宫增大,不除外妊娠可能.但无停经史,妇科检查子宫不软反而以硬为主,B超未见宫内孕囊,故不支持该诊断.可进一步查尿HCG明确诊断.卵巢肿瘤:卵巢肿瘤大多无月经改变,盆腔检查在子宫旁边可触及包块,质地或囊性或囊实性.该患者主诉位月经过多,检查子宫本身增大,且B超提示子宫外形不规则,宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,双侧附件(-).故卵巢肿瘤可除外.宫内节育器:患者91年带环后未取出,超声示宫内节育器位置正常,故该诊断成立.高血压病:患者十多年来血压高于140/90mmHg,入院时查BP 150/90mmHg,故该诊断成立.糖尿病:患者糖尿病史5年,入院查空腹血糖7.34mmol/L,诊断明确.三,检查计划:1,完善术前化验,复查血色素,血糖.2,监测血压变化.3,彩超.4,治疗计划:1,予以降糖药及降压药,控制血糖与血压.2,择期行全子宫切除术.3,计划住院日期:10天.请上级医师查病人,根据患者病史,查体及B超的结果,考虑子宫多发肌瘤诊断基本明确,目前子宫大小如孕14周,并有压迫症状,因此有手术指征.患者45岁,近绝经,无生育要求,手术范围可考虑行全子宫切除术.先控制高血压,糖尿病等内科疾病,待血压,血糖稳定后择期行手术治疗.。
妇完整病历(宫肌瘤)
祁阳县人民医院病历记录姓名：程梅华科室：妇科住院号：1101805入院记录姓名：陈X 职业：无性别：女住址;祁阳县商业城年龄：43岁入院时间：2013-02-14，9:00am婚姻：已婚病例记录时间：2013-02-14，10:00am 民族：汉病史陈述者：患者本人籍贯：永州祁阳可靠程度：可靠主诉：B超发现子宫肌瘤5年，末次月经延长至26天。
现病史：患者平素月经规则，14岁来潮，经期约5天，周期约22-23天。
经量多，每日用卫生巾7-8片，无痛经、凝血块。
平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。
LMP:2013-1-11。
5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤（具体大小部位不详），无明显经期延长及经量增多、白带增多，不伴下腹部不适、腰酸背痛，无大小便异常。
未进行特殊诊治。
宫外孕保守治疗后经量较以前减少，每日用卫生巾5-6片，余无明显改变。
末次月经延长至2月初，经量如常，偏褐色，期间偶感左下腹隐痛，无恶心、呕吐、头晕、头痛。
2013-2-4遂至祁阳县妇幼保健院诊治，B超示子宫肌瘤？（子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm×73mm×96mm，境界清楚，向外凸。
药物治疗（具体不详）后经量减少，2月6日渐干净。
现为进一步治疗收入我科。
患病以来，患者精神、睡眠、胃纳可，大小便正常，体重无明显改变。
体重75KG。
既往史：2010年发现高血压3级，予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。
否认糖尿病、肝炎、肺结核病史，否认外伤、输血史。
对青霉素过敏。
无食物过敏史。
预防接种史不详。
月经婚育史：患者平素月经规则，14岁来潮，经期约5天，周期约22-23天。
LMP:2012-1-11。
经量多，每日用卫生巾7-8片，无痛经、凝血块。
平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。
5年前宫外孕保守治疗后经量较以前减少，每日用卫生巾5-6片，余无明显改变。
27岁结婚，婚后无避孕。
1996年自然流产一次，1997年足月顺产一个女婴，2005年人流一次，2007年宫外孕保守治疗。
妇完整病历(子宫肌瘤)
祁阳县人民医院之蔡仲巾千创作病历记录姓名：程梅华科室：妇科住院号：1101805入院记录姓名：陈X职业：无性别：女住址;祁阳县商业城年龄：43岁入院时间：2013-02-14, 9:00am婚姻：已婚病例记录时间：2013-02-14, 10:00am民族：汉病史陈说者：患者自己籍贯：永州祁阳可靠水平：可靠主诉：B超发现子宫肌瘤5年, 末次月经延长至26天.现病史：患者平素月经规则, 14岁来潮, 经期约5天, 周期约22-23天.经量多, 每日用卫生巾7-8片, 无痛经、凝血块.平日白带量未几, 无异味, 无性交痛、性交出血.LMP:2013-1-11.5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤（具体年夜小部位不详）, 无明显经期延长及经量增多、白带增多, 不伴下腹部不适、腰酸背痛, 无年夜小便异常.未进行特殊诊治.宫外孕守旧治疗后经量较以前减少, 每日用卫生巾5-6片, 余无明显改变.末次月经延长至2月初, 经量如常, 偏褐色, 期间偶感左下腹隐痛, 无恶心、呕吐、头晕、头痛.2013-2-4遂至祁阳县妇幼保健院诊治, B超示子宫肌瘤？（子宫后壁下段可见一高回声团, 约98mm×73mm×96mm, 境界清楚, 向外凸.药物治疗（具体不详）后经量减少, 2月6日渐干净.现为进一步治疗收入我科.患病以来, 患者精神、睡眠、胃纳可, 年夜小便正常, 体重无明显改变.体重75KG.既往史：2010年发现高血压3级, 予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳.否认糖尿病、肝炎、肺结核病史, 否认外伤、输血史.对青霉素过敏.无食物过敏史.预防接种史不详.月经婚育史：患者平素月经规则, 14岁来潮, 经期约5天, 周期约22-23天.LMP:2012-1-11.经量多, 每日用卫生巾7-8片, 无痛经、凝血块.平日白带量未几, 无异味, 无性交痛、性交出血.5年前宫外孕守旧治疗后经量较以前减少, 每日用卫生巾5-6片, 余无明显改变.27岁结婚, 婚后无避孕.1996年自然流产一次, 1997年足月顺产一个女婴, 2005年人流一次, 2007年宫外孕守旧治疗.系统回顾：呼吸系统：无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘, 无呼吸困难及胸痛史.循环系统：2010年发现高血压, 予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳.无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史.消化系统：无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史.血液系统：无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史, 无全身骨痛史.泌尿生殖系统：无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史, 无生殖器溃疡史.代谢及内分泌系统：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史, 身体无显著消瘦或肥胖史, 无性格异常改变等.肌肉骨关节系统：无游走性关节红、肿、热、痛, 无关节畸形, 肌痛、肌肉萎缩.神经系统：无昏厥、抽搐、无感觉异常, 视力障碍及记忆力减退. 个人史：原籍出身、生长, 近期无血吸虫, 钩端螺旋体等沾染性疾病接触史.不吸烟、酗酒.否认冶游史.家族史：否认家族中有类似患者.否认家族遗传倾向病史.体格检查T36.2C,P66/min,,R26/min,BP149/99mmHg一般状况发育正常,营养中等;自动体位,脸色自然,,神志清楚,对答切题,检查合作.皮肤无黄染,弹性好,有汗,无皮疹及出血点.毛发分布正常.全身皮肤无浮肿.淋凑趣全身浅表淋凑趣未扪及.头部头颅：无畸形、压痛、疤痕；发黑, 光泽分布均匀, 无秃发.眼部：眉毛无脱落, 无倒睫.两眼睑无浮肿, 眼球无突出, 运动自如.角膜透明, 睑结膜及球结膜轻度充血, 散在乳头增生.结膜无黄染, 两侧瞳孔等年夜同圆, 对光反应良好, 视力无异常.耳部两侧耳廓无畸形, 外耳道无溃烂、溢脓及出血, 乳突无压痛, 听力无明显异常.鼻部鼻翼无扇动, 无鼻塞、流涕.鼻中隔无偏曲, 各鼻窦区无压痛.口腔轻度口臭, 口唇红干, 无疱疹.齿列整齐, 牙齿咬合面及舌面呈灰黑色.龈无肿胀、出血与溢脓.舌红, 苔黄厚腻, 伸舌居中, 无明显震颤.口腔粘膜无瘀斑, 咽及扁桃体充血, 无脓性分泌物.颈部两侧对称, 软, 无压痛, 无异常搏动及静脉怒张, 未扪及肿块, 气管居中.甲状腺不肿年夜, 无结节、触痛、震颤, 未闻及血管性杂音.胸部：胸廓无畸形, 两侧对称, 无局部膨隆或凹陷, 胸壁无压痛.肺部视诊：呼吸运动两侧相等, 无增强或减弱, 肋间隙无增宽或变窄.触诊：两侧触觉语颤对称, 无胸膜摩擦感.叩诊：两肺叩诊呈清音, 肺下界在锁骨中线上第6肋间, 腋中线上第8肋间, 肩胛下角线第11肋间, 双侧呼吸移动度均3cm.听诊：呼吸音清, 两肺未闻干湿罗音、胸膜摩擦音.心脏视诊：心尖不明显, 心前区无隆起.触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线 1.0cm, 搏动范围约1.5cm, 无抬举性搏动, 无心包摩擦感及震颤.叩诊：心界不年夜, 心脏相对浊音界如下.左cm 肋间右cm2.0 Ⅱ2.0 Ⅲ3.53.0 Ⅳ 5.0Ⅴ 7.0左锁骨中线距前正中线8cm听诊：心率66/min, 心律规整, 第一第二心音正常, 无增强、减弱或分裂, 未闻及额外心音、杂音和心包摩擦音.周围血管：无奇脉、水冲脉、交替脉, 无毛细血管搏动征和血管枪击音.腹部视诊：胸式呼吸均匀, 腹壁稍隆起, 两侧对称, 无静脉曲张及疱疹, 未见胃肠蠕动涉及其他异常搏动.触诊：腹壁柔软, 无扪及包块, 无压痛及反跳痛, 肝、脾未触及.墨菲征阴性, 麦氏点无压痛及反跳痛.叩诊：肝浊音上界右第5肋间, 无叩击痛.全腹轻鼓音, 无移动性浊音.听诊；肠鸣音4次/分, 无亢进或减弱.未闻及血管杂音.生殖器：详见专科情况.肛门直肠：无脱肛及痔核.脊柱及四肢：脊柱无畸形及压痛, 肋脊角无叩击痛.四肢正常, 各关节无肿胀, 活动良好.下肢无浮肿、静脉曲张及溃疡.神经系统：四肢感觉及运动无异常, 肱二头肌腱反射、肱三角肌腱反射, 膝腱反射、跟腱反射及腹壁反射均可引出, 两侧对称, 巴彬斯奇及克尼格征阴性.专科情况：腹壁稍隆起, 腹壁柔软, 无扪及包块, 无压痛及反跳痛, 全腹轻鼓音, 无移动性浊音.妇科检查：外阴：发育正常, 呈已婚已产式.可见少量血污.阴道：通畅, 粘膜皱襞存在, 内见少许白色分泌物.宫颈：宫颈阴道部短, 下唇Ⅱ糜烂, 接触性出血明显, 无抬举痛.未见赘生物.宫体：前位, 增年夜如孕4月年夜小, 质中, 活动可, 无压痛.附件：无压痛, 未扪及包块.辅助检查祁阳县妇幼保健院（2013-2-4）B超提示子宫肌瘤, 子宫后壁下段可见一高回声团, 约98mm×73mm×96mm, 境界清楚, 向外凸.病历摘要患者陈锦珍, 女, 43岁.因“B超发现子宫肌瘤5年, 末次月经延长至26天”于2012-2-14步行入院.患者平素月经规则, 14岁来潮, 经期约5天, 周期约22-23天.经量多, 无痛经、凝血块.平日白带量未几, 无异味, 无性交痛、性交出血.LMP:2013-1-11.5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤（具体年夜小部位不详）,无明显经期延长及经量增多、白带增多, 不伴下腹部不适、腰酸背痛, 无年夜小便异常.未进行特殊诊治.宫外孕守旧治疗后经量较以前减少, 余无明显改变.末次月经延长至2月初, 经量如常, 偏褐色, 期间偶感左下腹隐痛, 无恶心、呕吐、头晕、头痛.2012-2-4遂至祁阳县妇幼保健院诊治, B超示子宫肌瘤？（子宫后壁下段可见一高回声团, 约98mm×73mm×96mm, 境界清楚, 向外凸.药物治疗（具体不详）后经量减少, 2月6日渐干净.现为进一步治疗收入我科.患病以来, 患者精神、睡眠、胃纳可, 年夜小便正常, 体重无明显改变.患者27岁结婚, 婚后无避孕.G4P1A3, 1996年自然流产一次, 1997年足月顺产一个女婴, 2005年人流一次, 2007年宫外孕守旧治疗.2010年发现高血压, 予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳.对青霉素过敏.余无特殊.入院查体：T36.2C,P66/min,,R26/min,BP149/99mmHg.专科情况：腹壁稍隆起, 腹壁柔软, 无扪及包块, 无压痛及反跳痛, 全腹呈鼓音, 无移动性浊音.妇检：外阴发育正常, 呈已婚已产式.可见少量血污.阴道通畅, 粘膜皱襞存在, 内见少许白色分泌物.宫颈宫颈阴道部短, 下唇Ⅱ糜烂, 接触性出血明显, 无抬举痛.未见赘生物.宫体前位, 增年夜如孕4月年夜小, 质中, 活动可, 无压痛.附件：无压痛, 未扪及包块.辅助检查：祁阳县妇幼保健院（2013-2-4）B超提示子宫肌瘤, 子宫后壁下段可见一高回声团, 约98mm×73mm×96mm, 境界清楚,向外凸.入院诊断：1、子宫肌瘤2、慢性宫颈炎3、原发性高血压签名：时间：。
妇完整病历(子宫肌瘤)
祁阳县人民医院病历记录姓名：程梅华科室：妇科住院号：1101805入院记录姓名：陈X 职业：无性别：女住址;祁阳县商业城年龄：43岁入院时间：2013-02-14，9:00am婚姻：已婚病例记录时间：2013-02-14，10:00am 民族：汉病史陈述者：患者本人籍贯：永州祁阳可靠程度：可靠主诉：B超发现子宫肌瘤5年，末次月经延长至26天。
现病史：患者平素月经规则，14岁来潮，经期约5天，周期约22-23天。
经量多，每日用卫生巾7-8片，无痛经、凝血块。
平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。
LMP:2013-1-11。
5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤（具体大小部位不详），无明显经期延长及经量增多、白带增多，不伴下腹部不适、腰酸背痛，无大小便异常。
未进行特殊诊治。
宫外孕保守治疗后经量较以前减少，每日用卫生巾5-6片，余无明显改变。
末次月经延长至2月初，经量如常，偏褐色，期间偶感左下腹隐痛，无恶心、呕吐、头晕、头痛。
2013-2-4遂至祁阳县妇幼保健院诊治，B超示子宫肌瘤？（子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm×73mm×96mm，境界清楚，向外凸。
药物治疗（具体不详）后经量减少，2月6日渐干净。
现为进一步治疗收入我科。
患病以来，患者精神、睡眠、胃纳可，大小便正常，体重无明显改变。
体重75KG。
既往史：2010年发现高血压3级，予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。
否认糖尿病、肝炎、肺结核病史，否认外伤、输血史。
对青霉素过敏。
无食物过敏史。
预防接种史不详。
月经婚育史：患者平素月经规则，14岁来潮，经期约5天，周期约22-23天。
LMP:2012-1-11。
经量多，每日用卫生巾7-8片，无痛经、凝血块。
平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。
5年前宫外孕保守治疗后经量较以前减少，每日用卫生巾5-6片，余无明显改变。
27岁结婚，婚后无避孕。
1996年自然流产一次，1997年足月顺产一个女婴，2005年人流一次，2007年宫外孕保守治疗。
子宫肌瘤病历模板
子宫肌瘤病历模板患者姓名，XXX 性别，女年龄，45岁。
主诉，下腹部疼痛、月经不规律。
现病史，患者自述下腹部隐痛不适，经常伴随月经周期出现，疼痛程度可忽轻忽重，伴有腰酸腿软感。
近期月经周期不规律，经量增多，经期延长。
无明显头晕、乏力、恶心、呕吐等不适症状。
既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
否认手术史及输血史。
否认过敏史。
个人史，月经初潮年龄13岁，月经周期28-30天，经期5-7天，经量中等。
有生育史，产次1，孩次1。
否认吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史，否认家族中有类似疾病史。
体格检查，患者神志清楚，面色红润，全身皮肤无黄染、出血点。
心肺听诊未见异常，腹部平坦，无压痛、反跳痛。
妇科检查，宫颈光滑，大小正常，无异常分泌物。
子宫前位，大小约相当于13周孕妇子宫大小，质地中等，表面光滑，无压痛，双侧附件未扪及明显包块。
实验室检查，血常规、血生化、凝血功能、尿常规等各项检查指标均在正常范围内。
B超检查，子宫大小增大，约相当于13周孕妇子宫大小，子宫腔内见多个大小不等的无回声区，最大约5.6cm×4.3cm，左卵巢见一囊性结构，大小约3.2cm ×2.5cm。
诊断，子宫肌瘤（宫内膜型）；子宫内膜增生。
治疗意见，1. 保守治疗，口服避孕药，调整月经周期，控制月经量；2. 手术治疗，考虑行子宫肌瘤切除术，术后病理检查。
以上为患者的病历记录，根据患者的病情表现和检查结果，初步诊断为子宫肌瘤（宫内膜型）并伴有子宫内膜增生。
针对患者的病情，我们将采取保守治疗和手术治疗相结合的方式进行治疗。
保守治疗主要是通过口服避孕药来调整月经周期，控制月经量，同时也可以缓解疼痛症状。
手术治疗则是考虑行子宫肌瘤切除术，术后还需进行病理检查，以确定病变的性质和程度。
子宫肌瘤是一种常见的妇科疾病，多见于育龄期妇女。
它的病因目前尚不明确，可能与遗传、激素水平、生活习惯等因素有关。
子宫肌瘤的临床表现多样，有些患者可能没有明显的症状，而有些患者则可能出现月经不规律、下腹部疼痛、盆腔积液等症状。
妇完整病历(子宫肌瘤)
祁阳县人民医院病历记录姓名:程梅华科室:妇科住院号:1１０1８05入院记录姓名:陈X 职业:无性别:女住址;祁阳县商业城年龄:４3岁入院时间:２０13—02—14,9:00am 婚姻:已婚病例记录时间:2013－0２-14,1０:00aｍ民族:汉病史陈述者:患者本人籍贯:永州祁阳可靠程度:可靠主诉:B超发现子宫肌瘤5年,末次月经延长至26天。
现病史:患者平素月经规则,14岁来潮,经期约5天,周期约22－2３天。
经量多,每日用卫生巾7—8片,无痛经、凝血块。
平日白带量不多,无异味,无性交痛、性交出血。
LMＰ:２0１3-1-11。
5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤(具体大小部位不详),无明显经期延长及经量增多、白带增多,不伴下腹部不适、腰酸背痛,无大小便异常。
未进行特殊诊治。
宫外孕保守治疗后经量较以前减少,每日用卫生巾5-6片,余无明显改变。
末次月经延长至2月初,经量如常,偏褐色,期间偶感左下腹隐痛,无恶心、呕吐、头晕、头痛。
20１3-2-4遂至祁阳县妇幼保健院诊治,B超示子宫肌瘤？(子宫后壁下段可见一高回声团,约9８mｍ×7３ｍm×９6mm,境界清楚,向外凸。
药物治疗(具体不详)后经量减少,２月6日渐干净。
现为进一步治疗收入我科。
患病以来,患者精神、睡眠、胃纳可,大小便正常,体重无明显改变。
体重75KG。
既往史:2０10年发现高血压３级,予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。
否认糖尿病、肝炎、肺结核病史,否认外伤、输血史。
对青霉素过敏、无食物过敏史。
预防接种史不详。
月经婚育史:患者平素月经规则,1４岁来潮,经期约５天,周期约２2－２3天。
LMP:20１2—１—11、经量多,每日用卫生巾7—8片,无痛经、凝血块、平日白带量不多,无异味,无性交痛、性交出血。
5年前宫外孕保守治疗后经量较以前减少,每日用卫生巾5—6片,余无明显改变。
27岁结婚,婚后无避孕。
19９6年自然流产一次,199７年足月顺产一个女婴,20０５年人流一次,200７年宫外孕保守治疗。
子宫肌瘤住院病历
子宫肌瘤住院病历【1 】姓名:xxx 性别:女年纪:45岁婚姻:已婚平易近族:汉族职业:人员籍贯:北京住址:北京市西城区胡同入院日期:2002,1,10 病历收集日期:2002,1,10病史陈述者:本身靠得住程度:靠得住主诉:月经量增多3年,尿频1年.现病史;患者平昔月经纪律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开端月经量增多,经期延伸,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发明子宫肌瘤5*6厘米,之后按期复查,1年前自发尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者谢绝.1年来本身可于下腹部触及包块,自发逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:子宫多发肌瘤, 最大者9.2x9.0x8.0cm ,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精力,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变更.既往史:糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空肚血糖7.0mmol/L.23年前怀胎时患怀胎高血压分解征,10多年来血压增高,自述最高达150/100mmHg,未正规诊治.否定肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史.体系回想:头颅五官:无目力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑.轮回体系:无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸艰苦,发烧,胸痛,盗汗.轮回体系:无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高,无皮肤惨白,粘膜出血,黄疸,淋凑趣肿大,骨骼痛苦悲伤.消化体系:无嗳气,反酸,吞咽艰苦,腹痛,腹泻,吐逆,黄疸或黑便.泌尿体系:无尿频,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量平常,排尿艰苦,血压增高,颜面水肿.内排泄体系:无怕热,多汗,乏力,头痛,目力障碍,烦渴,多尿,水肿,明显肥胖或明显瘦削,无毛发增多或脱落,无色素惊慌,性功效转变.肌肉关节体系:无痛苦悲伤,关节红肿,关节畸形,肢体活动障碍,肌无力或肌萎缩.神经体系:无头痛,头晕,记忆力减退,说话障碍,掉眠,意识障碍,皮肤感到平常,瘫痪,抽搐.精力状况:无幻觉,妄图,定向力障碍,情感平常.小我史:原籍北京,从过后勤工作,否定烟酒癖好及疫区居留史.否定药物过敏史.月经婚育史:13岁初潮,4/30天,量中,无痛经,末次月经2002年1月2日.28岁娶亲,爱人现53岁,患糖尿病.G2P1,79年顺娩一活婴,现健存,83年人流,91年带环.家族史:其父患高血压病,家族中其他人无遗传性疾病及传染病史.体魄检讨一般状况:T 36 C,P 80次/分,R 16次/分,BP 150/90mmHg发育正常,养分优越,体型均匀,神志清晰,神色天然,自立体位,查体合作.皮肤粘膜淋凑趣:色彩正常,富有光泽,弹性优越,无黄染,惨白,皮疹或出血.全身浅表淋凑趣未触及肿大.头部器官:头颅:发育正常,未见畸形,头发色光泽正常,散布平均.无疤痕,压痛.眼:眼眉无脱落,眼睑无水肿,下垂,结膜无惨白,充血,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大正圆,对光反射敏锐,聚合反射消失.耳：听力正常,耳廓无畸形,外耳道无平常排泄物,乳突无压痛.鼻:外形正常,鼻道通行,中隔无曲折,副鼻窦无压痛.口腔:口唇无惨白,紫绀,双侧鼻唇沟对称,牙齿分列整洁,无龋齿,牙龈无红肿,溢脓或萎缩,伸舌居中无震颤,口腔粘膜色彩正常,双侧扁桃体未见肿大,咽部腻滑,无充血,红肿,脓性排泄物.颈部:颈无抵抗,未见颈静脉怒张或颈动脉平常搏动,气管居中,甲状腺未触及肿大.胸部:胸廓:两侧胸廓对称,无局部隆起或凹陷,无胸壁静脉曲张,胸式呼吸为主,乳房饱满,无包块.肺脏:视诊:两侧呼吸活动对称.触诊:胸廓扩大度对称,未触及肋膜摩擦感,两侧语音震颤对称.叩诊:双肺叩诊清音,肺下界位于右锁骨中线第6肋间,右腋中线第8肋间,右肩胛线第10肋间,左腋中线第8肋间,左肩胛线第11肋间,双侧肺底移动度分离为7cm(左),8cm(右).听诊:双肺呼吸音清,未闻及干,湿性啰音,双侧语音共振对称.心脏:视诊:心前区无隆起或凹陷.触诊:,心尖搏动于第V肋间左锁骨中线内0.5cm处,搏动规模约2cm,无抬举样搏动,无震颤,心包摩擦感.叩诊: 心浊音界如下右(cm) 肋间左(cm)2 II 23 IV 5V 8左锁骨中线距前正中线为8.5cm.心界叩诊正常.听诊:心率80次/分,律齐,瓣膜听诊区未闻及杂音,附加音.四周血管征:(-)腹部:视诊:腹部平展,无腹壁静脉曲张,腹纹,未见胃肠型,蠕动波.触诊:腹软,无压痛,反跳痛,耻上3指可触及质硬包块,鸿沟清晰,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.肝脾肋下未触及,无液波震颤,振水音.叩诊:腹部叩诊音正常,移动性浊音(-).听诊:肠鸣音消失,7次/分,未闻及血管杂音.脊柱四肢:弯度正常,未见畸形,活动度正常,无压痛或叩痛.无畸形,杵状指,趾,无静脉曲张,肌肉萎缩,活动正常,关节无红肿,无关节活动受限.神经体系:腹壁反射消失,膝腱反射对称引出,Babinski征(-).妇科检讨:外阴已婚已产型,阴道畅,排泄物不久不多,白色稍稠,无味,宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,概况不服,质硬,活动可,无压痛,双附件区无增厚,压痛及包块.化验及帮助检讨:血通例:WBC7.0*109/L, HGB122g/L,PLT251.0*109/L,血型:B 型; 尿通例正常抗沾染疾病筛查阴性;凝血功效:APTT比值:1.20(↑),其他各项均在正常规模;肝肾功效正常;空肚血糖:7.34mmol/L(↑); 宫颈防癌涂片正常.心电图示:T:V1-V3倒置V4-V6,II,III,avF低平,诊断:窦性心率,T波转变;胸片:双肺及纵隔未见平常;2002年1月14日超声:子宫前位,明显增大,外形不规矩宫壁稀有个低反响团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,地位正常,双侧附件(-).提醒:宫内节育器,子宫多发肌瘤.病历摘要:患者XXX,女,45岁,主因月经量增多3年,尿频1年于2002年1月10日入院.既往有高血压,糖尿病史.体检:BP 150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,鸿沟清晰,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检讨:宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,概况不服,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-).超声:子宫前位,明显增大,外形不规矩宫壁稀有个低反响团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,地位正常,双侧附件(-).初步诊断:子宫多发肌瘤宫内节育器高血压糖尿病签名------初次病程记载一,病例特色:中年女性,慢性发病.主因月经量增多3年,尿频1年入院.既往有高血压,糖尿病史.体检:BP 150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,鸿沟清晰,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检讨:宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,概况不服,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-).超声:子宫前位,明显增大,外形不规矩宫壁稀有个低反响团,最大位于左前壁直径9.2Χ9.0Χ8.0cm,宫内可见节育器,地位正常,双侧附件(-).二.诊断与辨别诊断:宫多发肌瘤:患者为中年女性,月经量增多3年,经期延伸,周期缩短,尿频1年,按期检讨子宫逐渐增大,查体及超声检讨均提醒有肌瘤,故斟酌该诊断可能性大,确诊需待术中所见及病理成果.宫腺肌瘤或腺肌症:患者为中年女性,子宫逐渐增大,超声检讨提醒有低反响区,应斟酌该诊断.但患者无继发性渐进性痛经,查体子宫为前位,无压痛,超声未提醒子宫后壁较厚,故该诊断可能不大,但仍有子宫腺肌瘤或腺肌瘤并发子宫肌瘤的可能,确诊需待病理.怀胎子宫:患者育龄妇女,子宫增大,不除外怀胎可能.但无停经史,妇科检查子宫不软反而以硬为主,B超未见宫内孕囊,故不支撑该诊断.可进一步查尿HCG明白诊断.卵巢肿瘤:卵巢肿瘤大多无月经转变,盆腔检讨在子宫旁边可触及包块,质地或囊性或囊实性.该患者主诉位月经由多,检讨子宫本身增大,且B超提醒子宫外形不规矩,宫壁稀有个低反响团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,双侧附件(-).故卵巢肿瘤可除外.宫内节育器:患者91年带环后未掏出,超声示宫内节育器地位正常,故该诊断成立.高血压病:患者十多年来血压高于140/90mmHg,入院时查BP 150/90mmHg,故该诊断成立.糖尿病:患者糖尿病史5年,入院查空肚血糖7.34mmol/L,诊断明白.三,检讨筹划:1,完美术前化验,复查赤色素,血糖.2,监测血压变更.3,黑色B超.4,治疗筹划:1,予以降糖药及降压药,掌握血糖与血压.2,择期行全子宫切除术.3,筹划住院日期:10天.请上级医师查病人,依据患者病史,查体及B超的成果,斟酌子宫多发肌瘤诊断根本明白,今朝子宫大小如孕14周,并有榨取症状,是以有手术指征.患者45岁,近绝经,无生育请求,手术规模可斟酌行全子宫切除术.先掌握高血压,糖尿病等内科疾病,待血压,血糖稳固后择期行手术治疗.。
子宫肌瘤完整病历教学内容
子宫肌瘤完整病历主诉：B超发现子宫肌瘤5年，末次月经延长至26天。
现病史：患者平素月经规则，14岁来潮，经期约5天，周期约22-23天。
经量多，每日用卫生巾7-8片，无痛经、凝血块。
平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。
LMP:2012-1-11。
5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤（具体大小部位不详），无明显经期延长及经量增多、白带增多，不伴下腹部不适、腰酸背痛，无大小便异常。
未进行特殊诊治。
宫外孕保守治疗后经量较以前减少，每日用卫生巾5-6片，余无明显改变。
末次月经延长至2月初，经量如常，偏褐色，期间偶感左下腹隐痛，无恶心、呕吐、头晕、头痛。
2012-2-4遂至罗定市妇幼保健院诊治，B超示子宫肌瘤？（子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm×73mm×96mm，境界清楚，向外凸。
药物治疗（具体不详）后经量减少，2月6日渐干净。
现为进一步治疗收入我科。
患病以来，患者精神、睡眠、胃纳可，大小便正常，体重无明显改变。
体重75KG。
月经婚育史：患者平素月经规则，14岁来潮，经期约5天，周期约22-23天。
LMP:2012-1-11。
经量多，每日用卫生巾7-8片，无痛经、凝血块。
平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。
5年前宫外孕保守治疗后经量较以前减少，每日用卫生巾5-6片，余无明显改变。
27岁结婚，婚后无避孕。
1996年自然流产一次，1997年足月顺产一个女婴，2005年人流一次，2007年宫外孕保守治疗。
爱人及女儿体健。
既往史：2010年发现高血压3级，予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。
否认糖尿病、肝炎、肺结核病史，否认外伤、输血史。
对青霉素过敏。
无食物过敏史。
预防接种史不详。
系统回顾：呼吸系统：无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘，无呼吸困难及胸痛史。
循环系统：2010年发现高血压，予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。
无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史。
子宫肌瘤完整病历
子宫肌瘤完整病历主诉:Ｂ超发现子宫肌瘤5年,末次月经延长至2６天、现病史:患者平素月经规则,１4岁来潮,经期约5天,周期约22—２3天。
经量多,每日用卫生巾7-8片,无痛经、凝血块。
平日白带量不多,无异味,无性交痛、性交出血。
LMP:２012-1－11。
5年前宫外孕时Ｂ超发现子宫肌瘤(具体大小部位不详),无明显经期延长及经量增多、白带增多,不伴下腹部不适、腰酸背痛,无大小便异常。
未进行特殊诊治、宫外孕保守治疗后经量较以前减少,每日用卫生巾5－６片,余无明显改变。
末次月经延长至2月初,经量如常,偏褐色,期间偶感左下腹隐痛,无恶心、呕吐、头晕、头痛。
20１2－2—4遂至罗定市妇幼保健院诊治,B超示子宫肌瘤？(子宫后壁下段可见一高回声团,约98ｍm×73mm×96mm,境界清楚,向外凸、药物治疗(具体不详)后经量减少,2月6日渐干净。
现为进一步治疗收入我科。
患病以来,患者精神、睡眠、胃纳可,大小便正常,体重无明显改变。
体重75KG。
月经婚育史:患者平素月经规则,１4岁来潮,经期约5天,周期约22－23天。
ＬMP:2012—１-1１。
经量多,每日用卫生巾７－８片,无痛经、凝血块、平日白带量不多,无异味,无性交痛、性交出血、5年前宫外孕保守治疗后经量较以前减少,每日用卫生巾５—6片,余无明显改变。
2７岁结婚,婚后无避孕。
１９９6年自然流产一次,1997年足月顺产一个女婴,200５年人流一次,2007年宫外孕保守治疗、爱人及女儿体健。
既往史:2０10年发现高血压3级,予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。
否认糖尿病、肝炎、肺结核病史,否认外伤、输血史。
对青霉素过敏。
无食物过敏史。
预防接种史不详。
系统回顾:呼吸系统:无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘,无呼吸困难及胸痛史。
循环系统:2010年发现高血压,予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。
无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史。
子宫肌瘤完整病历之欧阳道创编
子宫肌瘤完整病历主诉：B超发现子宫肌瘤5年，末次月经延长至26天。
现病史：患者平素月经规则，14岁来潮，经期约5天，周期约22-23天。
经量多，每日用卫生巾7-8片，无痛经、凝血块。
平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。
LMP:2012-1-11。
5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤（具体大小部位不详），无明显经期延长及经量增多、白带增多，不伴下腹部不适、腰酸背痛，无大小便异常。
未进行特殊诊治。
宫外孕保守治疗后经量较以前减少，每日用卫生巾5-6片，余无明显改变。
末次月经延长至2月初，经量如常，偏褐色，期间偶感左下腹隐痛，无恶心、呕吐、头晕、头痛。
2012-2-4遂至罗定市妇幼保健院诊治，B超示子宫肌瘤？（子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm×73mm×96mm，境界清楚，向外凸。
药物治疗（具体不详）后经量减少，2月6日渐干净。
现为进一步治疗收入我科。
患病以来，患者精神、睡眠、胃纳可，大小便正常，体重无明显改变。
体重75KG。
月经婚育史：患者平素月经规则，14岁来潮，经期约5天，周期约22-23天。
LMP:2012-1-11。
经量多，每日用卫生巾7-8片，无痛经、凝血块。
平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。
5年前宫外孕保守治疗后经量较以前减少，每日用卫生巾5-6片，余无明显改变。
27岁结婚，婚后无避孕。
1996年自然流产一次，1997年足月顺产一个女婴，2005年人流一次，2007年宫外孕保守治疗。
爱人及女儿体健。
既往史：2010年发现高血压3级，予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。
否认糖尿病、肝炎、肺结核病史，否认外伤、输血史。
对青霉素过敏。
无食物过敏史。
预防接种史不详。
系统回顾：呼吸系统：无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘，无呼吸困难及胸痛史。
循环系统：2010年发现高血压，予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。
无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史。
子宫肌瘤完整病历
子宫肌瘤完全病历主诉：B超发明子宫肌瘤5年,末次月经延伸至26天.现病史：患者平昔月经规矩,14岁来潮,经期约5天,周期约22-23天.经量多,每日用卫生巾7-8片,无痛经.凝血块.常日白带量不久不多,无异味,无性交痛.性交出血.LMP:2012-1-11.5年前宫外孕时B超发明子宫肌瘤（具体大小部位不详）,无明显经期延伸及经量增多.白带增多,不伴下腹部不适.腰酸背痛,无大小便平常.未进行特别诊治.宫外孕保守治疗后经量较以前削减,每日用卫生巾5-6片,余无明显转变.末次月经延伸至2月初,经量如常,偏褐色,时代偶感左下腹隐痛,无恶心.吐逆.头晕.头痛.2012-2-4遂至罗定市妇幼保健院诊治,B超示子宫肌瘤？（子宫后壁下段可见一高反响团,约98mm×73mm×96mm,境界清晰,向外凸.药物治疗（具体不详）后经量削减,2月6日渐清洁.现为进一步治疗收入我科.患病以来,患者精力.睡眠.胃纳可,大小便正常,体重无明显转变.体重75KG.月经婚育史：患者平昔月经规矩,14岁来潮,经期约5天,周期约22-23天.LMP:2012-1-11.经量多,每日用卫生巾7-8片,无痛经.凝血块.常日白带量不久不多,无异味,无性交痛.性交出血.5年前宫外孕保守治疗后经量较以前削减,每日用卫生巾5-6片,余无明显转变.27岁娶亲,婚后无避孕.1996年天然流产一次,1997年足月安产一个女婴,2005年人流一次,2007年宫外孕保守治疗.爱人及女儿体健.既往史：2010年发明高血压3级,予美托洛尔.硝苯地平片口服治疗后血压保持安稳.否定糖尿病.肝炎.肺结核病史,否定外伤.输血史.对青霉素过敏.无食物过敏史.预防接种史不详.体系回想：呼吸体系：无长期咳嗽.咯血.咯痰.气喘,无呼吸艰苦及胸痛史.轮回体系：2010年发明高血压,予美托洛尔.硝苯地平片口服治疗后血压保持安稳.无头晕.心悸.发绀.气急.咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸艰苦史.消化体系：无反酸.喛气.吐逆.腹痛.腹泻.黄疸.呕血.便血.黑便史.血液体系：无重复鼻出血.齿龈出血及瘀斑.瘀点史,无全身骨痛史.泌尿生殖体系：无腰酸.尿痛.排尿艰苦.血尿.尿量平常史,无生殖器溃疡史.代谢及内排泄体系：无怕冷.怕热.多汗.多饮.多尿.多食史,身材无明显瘦削或肥胖史,无性情平常转变等.肌肉骨关节体系：无游走性关节红.肿.热.痛,无关节畸形,肌痛.肌肉萎缩.神经体系：无昏厥.抽搐.无感到平常,目力障碍及记忆力减退.小我史：原籍出生.发展,近期无血吸虫,钩端螺旋体等传染性疾病接触史.不抽烟.酗酒.否定嫖妓史.家族史：否定家族中有相似患者.否定家族遗传偏向病史.体魄检讨T36.2C,P66/min,,R26/min,BP149/99mmHg一般状态发育正常,养分中等;主动体位,神色天然,,神志清晰,对答贴题,检讨合作.皮肤无黄染,弹性好,有汗,无皮疹及出血点.毛发散布正常.全身皮肤无浮肿.淋凑趣全身浅表淋凑趣未扪及.头部头颅：无畸形.压痛.疤痕;发黑,光泽散布平均,无秃发.眼部：眉毛无脱落,无倒睫.两眼睑无浮肿,眼球无凸起,活动自如.角膜透明,睑结膜及球结膜轻度充血,散在乳头增生.结膜无黄染,两侧瞳孔等大同圆,对光反响优越,目力无平常.耳部两侧耳廓无畸形,外耳道无溃烂.溢脓及出血,乳突无压痛,听力无明显平常.鼻部鼻翼无扇动,无鼻塞.流涕.鼻中隔无偏曲,各鼻窦区无压痛.口腔轻度口臭,口唇红干,无疱疹.齿列整洁,牙齿咬合面及舌面呈灰黑色.龈无肿胀.出血与溢脓.舌红,苔黄厚腻,伸舌居中,无明显震颤.口腔粘膜无瘀斑,咽及扁桃体充血,无脓性排泄物.颈部两侧对称,软,无压痛,无平常搏动及静脉怒张,未扪及肿块,气管居中.甲状腺不肿大,无结节.触痛.震颤,未闻及血管性杂音.胸部：胸廓无畸形,两侧对称,无局部膨隆或凹陷,胸壁无压痛.肺部视诊：呼吸活动两侧相等,无加强或削弱,肋间隙无增宽或变窄.触诊：两侧触觉语颤对称,无肋膜摩擦感.叩诊：两肺叩诊呈清音,肺下界在锁骨中线上第6肋间,腋中线上第8肋间,肩胛下角线第11肋间,双侧呼吸移动度均3cm.听诊：呼吸音清,两肺未闻干湿罗音.肋膜摩擦音.心脏视诊：心尖不明显,心前区无隆起.触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线 1.0cm,搏动规模约1.5cm,无抬举性搏动,无心包摩擦感及震颤.叩诊：心界不大,心脏相对浊音界如下.左cm 肋间右cm2.0 Ⅱ2.02.0 Ⅲ3.53.0 Ⅳ5.0Ⅴ7.0左锁骨中线距前正中线8cm听诊：心率66/min,心律规整,第一第他心音正常,无加强.削弱或决裂,未闻及额外心音.杂音和心包摩擦音.四周血管：无奇脉.水冲脉.瓜代脉,无毛细血管搏动征和血管枪击音.腹部视诊：胸式呼吸平均,腹壁稍隆起,两侧对称,无静脉曲张及疱疹,未见胃肠蠕动涉及其他平常搏动.触诊：腹壁柔嫩,无扪及包块,无压痛及反跳痛,肝.脾未触及.墨菲征阴性,麦氏点无压痛及反跳痛.叩诊：肝浊音上界右第5肋间,无叩击痛.全腹轻鼓音,无移动性浊音.听诊;肠鸣音4次/分,无亢进或削弱.未闻及血管杂音.生殖器：详见专科情形.肛门直肠：无脱肛及痔核.脊柱及四肢：脊柱无畸形及压痛,肋脊角无叩击痛.四肢正常,各关节无肿胀,活动优越.下肢无浮肿.静脉曲张及溃疡.神经体系：四肢感到及活动无平常,肱二头肌腱反射.肱三角肌腱反射,膝腱反射.跟腱反射及腹壁反射均可引出,两侧对称,巴彬斯奇及克尼格征阴性.专科情形：腹壁稍隆起,腹壁柔嫩,无扪及包块,无压痛及反跳痛,全腹轻鼓音,无移动性浊音.妇科检讨：外阴：发育正常,呈已婚已产式.可见少量血污.阴道：通行,粘膜皱襞消失,内见少许白色排泄物.宫颈：宫颈阴道部短,下唇Ⅱ腐烂,接触性出血明显,无抬举痛.未见赘生物.宫体：前位,增大如孕4月大小,质中,活动可,无压痛.附件：无压痛,未扪及包块.帮助检讨罗定市妇幼保健院（2012-2-4）B超提醒子宫肌瘤,子宫后壁下段可见一高反响团,约98mm×73mm×96mm,境界清晰,向外凸.病历摘要患者陈锦珍,女,43岁.因“B超发明子宫肌瘤5年,末次月经延伸至26天”于2012-2-14步行入院.患者平昔月经规矩,14岁来潮,经期约5天,周期约22-23天.经量多,无痛经.凝血块.常日白带量不久不多,无异味,无性交痛.性交出血.LMP:2012-1-11.5年前宫外孕时B超发明子宫肌瘤（具体大小部位不详）,无明显经期延伸及经量增多.白带增多,不伴下腹部不适.腰酸背痛,无大小便平常.未进行特别诊治.宫外孕保守治疗后经量较以前削减,余无明显转变.末次月经延伸至2月初,经量如常,偏褐色,时代偶感左下腹隐痛,无恶心.吐逆.头晕.头痛.2012-2-4遂至罗定市妇幼保健院诊治,B超示子宫肌瘤？（子宫后壁下段可见一高反响团,约98mm×73mm×96mm,境界清晰,向外凸.药物治疗（具体不详）后经量削减,2月6日渐清洁.现为进一步治疗收入我科.患病以来,患者精力.睡眠.胃纳可,大小便正常,体重无明显转变.患者27岁娶亲,婚后无避孕.G4P1A3,1996年天然流产一次,1997年足月安产一个女婴,2005年人流一次,2007年宫外孕保守治疗.2010年发明高血压,予美托洛尔.硝苯地平片口服治疗后血压保持安稳.对青霉素过敏.余无特别.入院查体：T36.2C,P66/min,,R26/min,BP149/99mmHg.发育正常,养分中等,自立体位,神清,查体合作.皮肤黏膜无黄染,无出血点,浅层淋凑趣未扪及,头颅外不雅无畸形,无压痛.颈无抵抗,气管居中,甲状腺无触及肿大.胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻干湿性啰音.心率66次/分,律整;各心瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹部稍膨隆,软,无压痛和反跳痛,未扪及腹部包块;肝脾肋下未扪及,肝肾区无叩击痛;肠鸣音正常.脊柱无畸形,无压痛.心理反射消失,病理反射未引出.专科情形：腹壁稍隆起,腹壁柔嫩,无扪及包块,无压痛及反跳痛,全腹呈鼓音,无移动性浊音.妇检：外阴发育正常,呈已婚已产式.可见少量血污.阴道通行,粘膜皱襞消失,内见少许白色排泄物.宫颈宫颈阴道部短,下唇Ⅱ腐烂,接触性出血明显,无抬举痛.未见赘生物.宫体前位,增大如孕4月大小,质中,活动可,无压痛.附件：无压痛,未扪及包块.帮助检讨：罗定市妇幼保健院（2012-2-4）B超提醒子宫肌瘤,子宫后壁下段可见一高反响团,约98mm×73mm×96mm,境界清晰,向外凸.入院诊断1.子宫肌瘤2.慢性宫颈炎3.原发性高血压诊断根据诊断根据1.患者43岁,5年前宫外孕时B超发明子宫肌瘤.G4P1A3,平昔月经规矩,LMP:2012-1-11.末次月经延伸至2月初,量如常,伴左下腹部隐痛.2010年发明高血压,予美托洛尔.硝苯地平片口服治疗后血压保持安稳.2.腹壁稍隆起,腹壁柔嫩,无扪及包块,无压痛及反跳痛,无移动性浊音.妇检发明下唇Ⅱ腐烂,接触性出血明显,宫体前位,增大如孕4月大小,附件无平常.3.2012-2-4罗定市妇幼保健院诊治,B超示子宫肌瘤,子宫后壁下段可见一高反响团,约98mm×73mm×96mm,境界清晰,向外凸.辨别诊断1.子宫内膜癌支撑点：患者,43岁,偏肥胖,患高血压.末次经期延伸至26天,妇检示子宫呈孕4月大小.不支撑点：外院B超示子宫肌瘤,宫腔内未发明病变.结论：不消除同时患有子宫内膜癌,可进一步诊刮做病理诊断.2.子宫腺肌病支撑点：患者为43岁经产妇,有4次怀胎史.平昔经量多.末次经期延伸,左下腹部隐痛,妇检示子宫呈孕4月大小.不支撑点：患者继发渐进性痛经不明显,宫体无压痛.外院B超示子宫肌瘤.结论：根本消除. 3.功血支撑点：患者43岁,平昔经量多.末次经期延伸,左下腹部隐痛.不支撑点：妇检示子宫呈孕4月大小,外院B超示子宫肌瘤.结论：根本消除.诊疗筹划：1.完美相干基本检讨：三大通例.血型.白带通例.阴道病原学检讨.凝血功效.肝肾功效.心电图.胸片,监测性命体征.2.行宫腔镜检讨.3.分段诊刮,可对宫颈.宫体进行细胞学检讨.4.根据阴道病原学检讨成果应用迟钝抗生素.药物有用掌握高血压.肌瘤切除术或子宫切除术.5.要求上级医师指点进一步诊疗.记载者2016年X月X日。
妇完整编辑病历(子宫肌瘤)
祁阳县人民医院病历记录姓名：程梅华科室：妇科住院号： 1101805住院记录姓名：陈 X职业：无性别：女地址 ; 祁阳县商业城年纪： 43 岁住院时间： 2021-02-14 ，9:00am婚姻：已婚病例记录时间： 2021-02-14 ， 10:00am民族：汉病史陈说者：患者自己籍贯：永州祁阳靠谱程度：靠谱主诉：B 超发现子宫肌瘤 5 年，末次月经延伸至26 天。
现病史：患者向来月经规那么，14 岁来潮，经期约5 天，周期约22-23 天。
经量多，每天用卫生巾 7-8 片，无痛经、凝血块。
平常白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。
LMP:2021-1-11 。
5 年前宫外孕时 B 超发现子宫肌瘤〔详细大小部位不详〕，无明显经期延伸及经量增加、白带增加，不伴下腹部不适、腰酸背痛，无大小便异样。
未进行特别诊治。
宫外孕守旧治疗后经量较从前减少，每天用卫生巾 5-6 片，余无显然改变。
末次月经延伸至 2月初，经量如常，偏褐色，时期偶感左下腹隐痛，无恶心、呕吐、头晕、头痛。
2021-2-4 遂至祁阳县妇幼保健院诊治， B 超示子宫肌瘤？〔子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm× 73mm×96mm，境地清楚，向外凸。
药物治疗〔详细不详〕后经量减少， 2 月 6日渐洁净。
现为进一步治疗收入我科。
生病以来，患者精神、睡眠、胃纳可，大小便正常，体重无显然改变。
体重 75KG。
既往史： 2021 年发现高血压 3 级，予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压保持安稳。
否定糖尿病、肝炎、肺结核病史，否定外伤、输血史。
对青霉素过敏。
无食品过敏史。
预防接种史不详。
月经婚育史：患者向来月经规那么，14 岁来潮，经期约 5 天，周期约 22-23 天。
LMP:2021-1-11 。
经量多，每天用卫生巾7-8 片，无痛经、凝血块。
平常白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。
5 年前宫外孕守旧治疗后经量较从前减少，每天用卫生巾5-6片，余无显然改变。
子宫肌瘤完整病历
子宫肌瘤完整病历之樊仲川亿创作主诉：B超发明子宫肌瘤5年,末次月经延长至26天.现病史：患者平素月经规则,14岁来潮,经期约5天,周期约22-23天.经量多,每日用卫生巾7-8片,无痛经、凝血块.平日白带量未几,无异味,无性交痛、性交出血.LMP:2012-1-11.5年前宫外孕时B超发明子宫肌瘤（具体大小部位不详）,无明显经期延长及经量增多、白带增多,不伴下腹部不适、腰酸背痛,无大小便异常.未进行特殊诊治.宫外孕守旧治疗后经量较以前减少,每日用卫生巾5-6片,余无明显改动.末次月经延长至2月初,经量如常,偏褐色,期间偶感左下腹隐痛,无恶心、呕吐、头晕、头痛.2012-2-4遂至罗定市妇幼保健院诊治,B超示子宫肌瘤？（子宫后壁下段可见一高回声团,约98mm×73mm×96mm,境界清楚,向外凸.药物治疗（具体不详）后经量减少,2月6日渐洁净.现为进一步治疗收入我科.患病以来,患者精神、睡眠、胃纳可,大小便正常,体重无明显改动.体重75KG.月经婚育史：患者平素月经规则,14岁来潮,经期约5天,周期约22-23天.LMP:2012-1-11.经量多,每日用卫生巾7-8片,无痛经、凝血块.平日白带量未几,无异味,无性交痛、性交出血.5年前宫外孕守旧治疗后经量较以前减少,每日用卫生巾5-6片,余无明显改动.27岁结婚,婚后无避孕.1996年自然流产一次,1997年足月顺产一个女婴,2005年人流一次,2007年宫外孕守旧治疗.爱人及女儿体健.既往史：2010年发明高血压3级,予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳.否定糖尿病、肝炎、肺结核病史,否定外伤、输血史.对青霉素过敏.无食物过敏史.预防接种史不详.系统回顾：呼吸系统：无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘,无呼吸困难及胸痛史.循环系统：2010年发明高血压,予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳.无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史.消化系统：无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史.血液系统：无频频鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史,无全身骨痛史.泌尿生殖系统：无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史,无生殖器溃疡史.代谢及内排泄系统：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史,身体无显著消瘦或瘦削史,无性格异常改动等.肌肉骨关节系统：无游走性关节红、肿、热、痛,无关节畸形,肌痛、肌肉萎缩.神经系统：无昏厥、抽搐、无感到异常,视力障碍及记忆力减退.团体史：原籍出生、生长,近期无血吸虫,钩端螺旋体等传染性疾病接触史.不吸烟、酗酒.否定冶游史.家族史：否定家族中有类似患者.否定家族遗传倾向病史.体格检查T36.2C,P66/min,,R26/min,BP149/99mmHg一般状况发育正常,营养中等;自动体位,脸色自然,,神志清楚,对答切题,检查合作.皮肤无黄染,弹性好,有汗,无皮疹及出血点.毛发散布正常.全身皮肤无浮肿.淋凑趣全身浅表淋凑趣未扪及.头部头颅：无畸形、压痛、疤痕；发黑,光泽散布均匀,无秃发.眼部：眉毛无脱落,无倒睫.两眼睑无浮肿,眼球无突出,运动自如.角膜透明,睑结膜及球结膜轻度充血,散在乳头增生.结膜无黄染,两侧瞳孔等大同圆,对光反响良好,视力无异常.耳部两侧耳廓无畸形,外耳道无溃烂、溢脓及出血,乳突无压痛,听力无明显异常.鼻部鼻翼无扇动,无鼻塞、流涕.鼻中隔无偏曲,各鼻窦区无压痛.口腔轻度口臭,口唇红干,无疱疹.齿列整齐,牙齿咬合面及舌面呈灰黑色.龈无肿胀、出血与溢脓.舌红,苔黄厚腻,伸舌居中,无明显震颤.口腔粘膜无瘀斑,咽及扁桃体充血,无脓性排泄物.颈部两侧对称,软,无压痛,无异常搏动及静脉怒张,未扪及肿块,气管居中.甲状腺不肿大,无结节、触痛、震颤,未闻及血管性杂音.胸部：胸廓无畸形,两侧对称,无局部膨隆或凹陷,胸壁无压痛.肺部视诊：呼吸运动两侧相等,无增强或减弱,肋间隙无增宽或变窄.触诊：两侧触觉语颤对称,无胸膜摩擦感.叩诊：两肺叩诊呈清音,肺下界在锁骨中线上第6肋间,腋中线上第8肋间,肩胛下角线第11肋间,双侧呼吸移动度均3cm.听诊：呼吸音清,两肺未闻干湿罗音、胸膜摩擦音.心脏视诊：心尖不明显,心前区无隆起.触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线 1.0cm,搏动规模约1.5cm,无抬举性搏动,无心包摩擦感及震颤.叩诊：心界不大,心脏相对浊音界如下.左cm 肋间右cm2.0 Ⅱ2.02.0 Ⅲ3.53.0 Ⅳ5.0Ⅴ7.0左锁骨中线距前正中线8cm听诊：心率66/min,心律规整,第一第他心音正常,无增强、减弱或割裂,未闻及额定心音、杂音和心包摩擦音.周围血管：无奇脉、水冲脉、交替脉,无毛细血管搏动征和血管枪击音.腹部视诊：胸式呼吸均匀,腹壁稍隆起,两侧对称,无静脉曲张及疱疹,未见胃肠蠕动涉及其他异常搏动.触诊：腹壁柔软,无扪及包块,无压痛及反跳痛,肝、脾未触及.墨菲征阴性,麦氏点无压痛及反跳痛.叩诊：肝浊音上界右第5肋间,无叩击痛.全腹轻鼓音,无移动性浊音.听诊；肠鸣音4次/分,无亢进或减弱.未闻及血管杂音.生殖器：详见专科情况.肛门直肠：无脱肛及痔核.脊柱及四肢：脊柱无畸形及压痛,肋脊角无叩击痛.四肢正常,各关节无肿胀,活动良好.下肢无浮肿、静脉曲张及溃疡.神经系统：四肢感到及运动无异常,肱二头肌腱反射、肱三角肌腱反射,膝腱反射、跟腱反射及腹壁反射均可引出,两侧对称,巴彬斯奇及克尼格征阴性.专科情况：腹壁稍隆起,腹壁柔软,无扪及包块,无压痛及反跳痛,全腹轻鼓音,无移动性浊音.妇科检查：外阴：发育正常,呈已婚已产式.可见少量血污.阴道：通畅,粘膜皱襞存在,内见少许白色排泄物.宫颈：宫颈阴道部短,下唇Ⅱ糜烂,接触性出血明显,无抬举痛.未见赘生物.宫体：前位,增大如孕4月大小,质中,活动可,无压痛.附件：无压痛,未扪及包块.帮助检查罗定市妇幼保健院（2012-2-4）B超提示子宫肌瘤,子宫后壁下段可见一高回声团,约98mm×73mm×96mm,境界清楚,向外凸.病历摘要患者陈锦珍,女,43岁.因“B超发明子宫肌瘤5年,末次月经延长至26天”于2012-2-14步行入院.患者平素月经规则,14岁来潮,经期约5天,周期约22-23天.经量多,无痛经、凝血块.平日白带量未几,无异味,无性交痛、性交出血.LMP:2012-1-11.5年前宫外孕时B超发明子宫肌瘤（具体大小部位不详）,无明显经期延长及经量增多、白带增多,不伴下腹部不适、腰酸背痛,无大小便异常.未进行特殊诊治.宫外孕守旧治疗后经量较以前减少,余无明显改动.末次月经延长至2月初,经量如常,偏褐色,期间偶感左下腹隐痛,无恶心、呕吐、头晕、头痛.2012-2-4遂至罗定市妇幼保健院诊治,B超示子宫肌瘤？（子宫后壁下段可见一高回声团,约98mm×73mm×96mm,境界清楚,向外凸.药物治疗（具体不详）后经量减少,2月6日渐洁净.现为进一步治疗收入我科.患病以来,患者精神、睡眠、胃纳可,大小便正常,体重无明显改动.患者27岁结婚,婚后无避孕.G4P1A3,1996年自然流产一次,1997年足月顺产一个女婴,2005年人流一次,2007年宫外孕守旧治疗.2010年发明高血压,予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳.对青霉素过敏.余无特殊.入院查体：T36.2C,P66/min,,R26/min,BP149/99mmHg.发育正常,营养中等,自主体位,神清,查体合作.皮肤黏膜无黄染,无出血点,浅层淋凑趣未扪及,头颅外不雅无畸形,无压痛.颈无抵抗,气管居中,甲状腺无触及肿大.胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻干湿性啰音.心率66次/分,律整；各心瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹部稍膨隆,软,无压痛和反跳痛,未扪及腹部包块；肝脾肋下未扪及,肝肾区无叩击痛；肠鸣音正常.脊柱无畸形,无压痛.生理反射存在,病理反射未引出.专科情况：腹壁稍隆起,腹壁柔软,无扪及包块,无压痛及反跳痛,全腹呈鼓音,无移动性浊音.妇科体检：外阴发育正常,呈已婚已产式.可见少量血污.阴道通畅,粘膜皱襞存在,内见少许白色排泄物.宫颈宫颈阴道部短,下唇Ⅱ糜烂,接触性出血明显,无抬举痛.未见赘生物.宫体前位,增大如孕4月大小,质中,活动可,无压痛.附件：无压痛,未扪及包块.帮助检查：罗定市妇幼保健院（2012-2-4）B超提示子宫肌瘤,子宫后壁下段可见一高回声团,约98mm×73mm×96mm,境界清楚,向外凸.入院诊断1、子宫肌瘤2、慢性宫颈炎3、原发性高血压诊断依据诊断依据1、患者43岁,5年前宫外孕时B超发明子宫肌瘤.G4P1A3,平素月经规则,LMP:2012-1-11.末次月经延长至2月初,量如常,伴左下腹部隐痛.2010年发明高血压,予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳.2、腹壁稍隆起,腹壁柔软,无扪及包块,无压痛及反跳痛,无移动性浊音.妇科体检发明下唇Ⅱ糜烂,接触性出血明显,宫体前位,增大如孕4月大小,附件无异常.3、2012-2-4罗定市妇幼保健院诊治,B超示子宫肌瘤,子宫后壁下段可见一高回声团,约98mm×73mm×96mm,境界清楚,向外凸.鉴别诊断1、子宫内膜癌支持点：患者,43岁,偏瘦削,患高血压.末次经期延长至26天,妇科体检示子宫呈孕4月大小.不支持点：外院B超示子宫肌瘤,宫腔内未发明病变.结论：不排除同时患有子宫内膜癌,可进一步诊刮做病理诊断.2、子宫腺肌病支持点：患者为43岁经产妇,有4次妊娠史.平素经量多.末次经期延长,左下腹部隐痛,妇科体检示子宫呈孕4月大小.不支持点：患者继发渐进性痛经不明显,宫体无压痛.外院B超示子宫肌瘤.结论：基本排除. 3、功血支持点：患者43岁,平素经量多.末次经期延长,左下腹部隐痛.不支持点：妇科体检示子宫呈孕4月大小,外院B超示子宫肌瘤.结论：基本排除.诊疗计划：1、完善相关基础检查：三大常规、血型、白带常规、阴道病原学检查、凝血功效、肝肾功效、心电图、胸片,监测生命体征.2、行宫腔镜检查.3、分段诊刮,可对宫颈、宫体进行细胞学检查.4、按照阴道病原学检查结果使用敏感抗生素.药物有效控制高血压.肌瘤切除术或子宫切除术.5、请求上级医师指导进一步诊疗.记录者2016年X月X日。
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子宫肌瘤完整病历主诉:B超发现子宫肌瘤5年,末次月经延长至26天。
现病史:患者平素月经规则,14岁来潮,经期约5天,周期约22-23天。
经量多,每日用卫生巾7-8片,无痛经、凝血块。
平日白带量不多,无异味,无性交痛、性交出血。
LMP:2012-1-11。
5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤(具体大小部位不详),无明显经期延长及经量增多、白带增多,不伴下腹部不适、腰酸背痛,无大小便异常。
未进行特殊诊治。
宫外孕保守治疗后经量较以前减少,每日用卫生巾5-6片,余无明显改变。
末次月经延长至2月初,经量如常,偏褐色,期间偶感左下腹隐痛,无恶心、呕吐、头晕、头痛。
2012-2-4遂至罗定市妇幼保健院诊治,B超示子宫肌瘤？(子宫后壁下段可见一高回声团,约98mm×73mm×96mm,境界清楚,向外凸。
药物治疗(具体不详)后经量减少,2月6日渐干净。
现为进一步治疗收入我科。
患病以来,患者精神、睡眠、胃纳可,大小便正常,体重无明显改变。
体重75KG。
月经婚育史:患者平素月经规则,14岁来潮,经期约5天,周期约22-23天。
LMP:2012-1-11。
经量多,每日用卫生巾7-8片,无痛经、凝血块。
平日白带量不多,无异味,无性交痛、性交出血。
5年前宫外孕保守治疗后经量较以前减少,每日用卫生巾5-6片,余无明显改变。
27岁结婚,婚后无避孕。
1996年自然流产一次,1997年足月顺产一个女婴,2005年人流一次,2007年宫外孕保守治疗。
爱人及女儿体健。
既往史:2010年发现高血压3级,予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。
否认糖尿病、肝炎、肺结核病史,否认外伤、输血史。
对青霉素过敏。
无食物过敏史。
预防接种史不详。
系统回顾:呼吸系统:无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘,无呼吸困难及胸痛史。
循环系统:2010年发现高血压,予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。
无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史。
消化系统:无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。
血液系统:无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史,无全身骨痛史。
泌尿生殖系统:无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史,无生殖器溃疡史。
代谢及内分泌系统:无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史,身体无显著消瘦或肥胖史,无性格异常改变等。
肌肉骨关节系统:无游走性关节红、肿、热、痛,无关节畸形,肌痛、肌肉萎缩。
神经系统:无昏厥、抽搐、无感觉异常,视力障碍及记忆力减退。
个人史:原籍出生、生长,近期无血吸虫,钩端螺旋体等传染性疾病接触史。
不吸烟、酗酒。
否认冶游史。
家族史:否认家族中有类似患者。
否认家族遗传倾向病史。
体格检查T36、2C, P66/min,, R26/min ,BP149/99mmHg 一般状况发育正常,营养中等;自动体位,表情自然,,神志清楚,对答切题,检查合作。
皮肤无黄染,弹性好,有汗,无皮疹及出血点、毛发分布正常。
全身皮肤无浮肿。
淋巴结全身浅表淋巴结未扪及。
头部头颅:无畸形、压痛、疤痕;发黑,光泽分布均匀,无秃发。
眼部:眉毛无脱落,无倒睫。
两眼睑无浮肿,眼球无突出,运动自如。
角膜透明,睑结膜及球结膜轻度充血,散在乳头增生。
结膜无黄染,两侧瞳孔等大同圆,对光反应良好,视力无异常。
耳部两侧耳廓无畸形,外耳道无溃烂、溢脓及出血,乳突无压痛,听力无明显异常。
鼻部鼻翼无扇动,无鼻塞、流涕。
鼻中隔无偏曲,各鼻窦区无压痛。
口腔轻度口臭,口唇红干,无疱疹。
齿列整齐,牙齿咬合面及舌面呈灰黑色。
龈无肿胀、出血与溢脓。
舌红,苔黄厚腻,伸舌居中,无明显震颤。
口腔粘膜无瘀斑,咽及扁桃体充血,无脓性分泌物。
颈部两侧对称,软,无压痛,无异常搏动及静脉怒张,未扪及肿块,气管居中。
甲状腺不肿大,无结节、触痛、震颤,未闻及血管性杂音。
胸部:胸廓无畸形,两侧对称,无局部膨隆或凹陷,胸壁无压痛。
肺部视诊:呼吸运动两侧相等,无增强或减弱,肋间隙无增宽或变窄。
触诊:两侧触觉语颤对称,无胸膜摩擦感。
叩诊:两肺叩诊呈清音,肺下界在锁骨中线上第6肋间,腋中线上第8肋间,肩胛下角线第11肋间,双侧呼吸移动度均3cm。
听诊:呼吸音清,两肺未闻干湿罗音、胸膜摩擦音。
心脏视诊:心尖不明显,心前区无隆起。
触诊:心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线1、0cm,搏动范围约1、5cm,无抬举性搏动,无心包摩擦感及震颤。
叩诊:心界不大,心脏相对浊音界如下。
左cm 肋间右cm2、0 Ⅱ2、02、0 Ⅲ3、53、0 Ⅳ5、0Ⅴ7、0左锁骨中线距前正中线8cm听诊:心率66/min,心律规整,第一第二心音正常,无增强、减弱或分裂,未闻及额外心音、杂音与心包摩擦音。
周围血管:无奇脉、水冲脉、交替脉,无毛细血管搏动征与血管枪击音。
腹部视诊:胸式呼吸均匀,腹壁稍隆起,两侧对称,无静脉曲张及疱疹,未见胃肠蠕动波及其她异常搏动。
触诊:腹壁柔软,无扪及包块,无压痛及反跳痛,肝、脾未触及。
墨菲征阴性,麦氏点无压痛及反跳痛。
叩诊:肝浊音上界右第5肋间,无叩击痛。
全腹轻鼓音,无移动性浊音。
听诊;肠鸣音4次/分,无亢进或减弱。
未闻及血管杂音。
生殖器:详见专科情况。
肛门直肠:无脱肛及痔核。
脊柱及四肢:脊柱无畸形及压痛,肋脊角无叩击痛。
四肢正常,各关节无肿胀,活动良好。
下肢无浮肿、静脉曲张及溃疡。
神经系统:四肢感觉及运动无异常,肱二头肌腱反射、肱三角肌腱反射,膝腱反射、跟腱反射及腹壁反射均可引出,两侧对称,巴彬斯奇及克尼格征阴性。
专科情况:腹壁稍隆起,腹壁柔软,无扪及包块,无压痛及反跳痛,全腹轻鼓音,无移动性浊音。
妇科检查:外阴:发育正常,呈已婚已产式。
可见少量血污。
阴道:通畅,粘膜皱襞存在,内见少许白色分泌物。
宫颈:宫颈阴道部短,下唇Ⅱ糜烂,接触性出血明显,无抬举痛。
未见赘生物。
宫体:前位,增大如孕4月大小,质中,活动可,无压痛。
附件:无压痛,未扪及包块。
辅助检查罗定市妇幼保健院(2012-2-4)B超提示子宫肌瘤,子宫后壁下段可见一高回声团,约98mm×73mm×96mm,境界清楚,向外凸。
病历摘要患者陈锦珍,女,43岁。
因“B超发现子宫肌瘤5年,末次月经延长至26天”于2012-2-14步行入院。
患者平素月经规则,14岁来潮,经期约5天,周期约22-23天。
经量多,无痛经、凝血块。
平日白带量不多,无异味,无性交痛、性交出血。
LMP:2012-1-11。
5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤(具体大小部位不详),无明显经期延长及经量增多、白带增多,不伴下腹部不适、腰酸背痛,无大小便异常。
未进行特殊诊治。
宫外孕保守治疗后经量较以前减少,余无明显改变。
末次月经延长至2月初,经量如常,偏褐色,期间偶感左下腹隐痛,无恶心、呕吐、头晕、头痛。
2012-2-4遂至罗定市妇幼保健院诊治,B超示子宫肌瘤？(子宫后壁下段可见一高回声团,约98mm×73mm×96mm,境界清楚,向外凸。
药物治疗(具体不详)后经量减少,2月6日渐干净。
现为进一步治疗收入我科。
患病以来,患者精神、睡眠、胃纳可,大小便正常,体重无明显改变。
患者27岁结婚,婚后无避孕。
G4P1A3,1996年自然流产一次,1997年足月顺产一个女婴,2005年人流一次,2007年宫外孕保守治疗。
2010年发现高血压,予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。
对青霉素过敏。
余无特殊。
入院查体:T36、2C,P66/min,,R26/min,BP149/99mmHg。
发育正常,营养中等,自主体位,神清,查体合作。
皮肤黏膜无黄染,无出血点,浅层淋巴结未扪及,头颅外观无畸形,无压痛。
颈无抵抗,气管居中,甲状腺无触及肿大。
胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻干湿性啰音。
心率66次/分,律整;各心瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部稍膨隆,软,无压痛与反跳痛,未扪及腹部包块;肝脾肋下未扪及,肝肾区无叩击痛;肠鸣音正常。
脊柱无畸形,无压痛。
生理反射存在,病理反射未引出。
专科情况:腹壁稍隆起,腹壁柔软,无扪及包块,无压痛及反跳痛,全腹呈鼓音,无移动性浊音。
妇检:外阴发育正常,呈已婚已产式。
可见少量血污。
阴道通畅,粘膜皱襞存在,内见少许白色分泌物。
宫颈宫颈阴道部短,下唇Ⅱ糜烂,接触性出血明显,无抬举痛。
未见赘生物。
宫体前位,增大如孕4月大小,质中,活动可,无压痛。
附件:无压痛,未扪及包块。
辅助检查:罗定市妇幼保健院(2012-2-4)B超提示子宫肌瘤,子宫后壁下段可见一高回声团,约98mm×73mm×96mm,境界清楚,向外凸。
入院诊断1、子宫肌瘤2、慢性宫颈炎3、原发性高血压诊断依据诊断依据1、患者43岁,5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤。
G4P1A3,平素月经规则,LMP:2012-1-11。
末次月经延长至2月初,量如常,伴左下腹部隐痛。
2010年发现高血压,予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。
2、腹壁稍隆起,腹壁柔软,无扪及包块,无压痛及反跳痛,无移动性浊音。
妇检发现下唇Ⅱ糜烂,接触性出血明显,宫体前位,增大如孕4月大小,附件无异常。
3、2012-2-4罗定市妇幼保健院诊治,B超示子宫肌瘤,子宫后壁下段可见一高回声团,约98mm×73mm×96mm,境界清楚,向外凸。
鉴别诊断1、子宫内膜癌支持点:患者,43岁,偏肥胖,患高血压。
末次经期延长至26天,妇检示子宫呈孕4月大小。
不支持点:外院B超示子宫肌瘤,宫腔内未发现病变。
结论:不排除同时患有子宫内膜癌,可进一步诊刮做病理诊断。
2、子宫腺肌病支持点:患者为43岁经产妇,有4次妊娠史。
平素经量多。
末次经期延长,左下腹部隐痛,妇检示子宫呈孕4月大小。
不支持点:患者继发渐进性痛经不明显,宫体无压痛。
外院B超示子宫肌瘤。
结论:基本排除。
3、功血支持点:患者43岁,平素经量多。
末次经期延长,左下腹部隐痛。
不支持点:妇检示子宫呈孕4月大小,外院B超示子宫肌瘤。
结论:基本排除。
诊疗计划:1、完善相关基础检查:三大常规、血型、白带常规、阴道病原学检查、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片,监测生命体征。
2、行宫腔镜检查。
3、分段诊刮,可对宫颈、宫体进行细胞学检查。
4、根据阴道病原学检查结果使用敏感抗生素。
药物有效控制高血压。
肌瘤切除术或子宫切除术。
5、请求上级医师指导进一步诊疗。
记录者2016年X月X日。