血友病诊断和治疗的专家共识
血管性血友病实验诊断中国专家共识
血管性血友病实验诊断中国专家共识血管性血友病（von Willebrand discase，VWD）是最常见的遗传性出血性疾病，在人群中的发病率为0.1%~1%［1, 2］。
该病的诊断和分型流程复杂，目前临床和检验领域对其认识有限，故近十年我国VWD的诊断与治疗水平没有实质性进展。
与此相反，近年由于凝血因子检测的规范化普及，使国内以血友病为代表的出血性疾病的诊断与治疗水平有了质的飞跃。
虽然国内已有相关指南和共识发表［3, 4］，但并未侧重于对VWD临床实验室精准诊断和分型。
最近VWD诊断和分型技术有了很大进展，瑞金医院在近5年逐步建立了与国际接轨的VWD的表型和基因诊断体系，并在近100个VWD家系中进行了验证［5］，为共识的编写提供了依据。
为了提高国内VWD的诊断水平，帮助国内同行科学、合理地应用VWD诊断相关实验室检测项目，中华医学会检验医学分会、国家卫生健康委临床检验中心和中国血友病协作组共同决定制定VWD实验室诊断专家共识。
一、概述VWD是由于血浆中血管性血友病因子（von Willebrand factor，VWF）数量减少或质量异常导致的出血性疾病。
VWF 由血管内皮细胞和巨核细胞合成，主要生理功能为介导血小板黏附于受损内皮下暴露的胶原并保护血循环中凝血因子Ⅷ（FⅧ）不被过快降解，在一期止血和二期止血过程均承担着不可或缺的角色［6, 7］。
VWD患者出血程度个体差异较大，主要表现为皮肤、黏膜出血，如皮肤瘀斑、鼻出血、牙龈出血、女性月经增多等，关节、肌肉出血少见。
重型患者也可发生消化道出血、泌尿系统出血、女性卵巢囊肿或反复黄体破裂等。
根据发病机制不同，VWD可分为3种类型：1型为VWF量的减少；2型为VWF质的缺陷；3型为VWF量的显著减少或完全缺失［3］。
其中VWF清除加快的1型为1C型；2型VWD又可分为2A型、2B型、2M型和2N型［8］。
各VWD亚型的特征详见表1。
二、VWD诊断1. 出血评分工具：目前可供使用的出血评分工具主要是国际止血与血栓协会（international society on thrombosis and haemostasis，ISTH）推荐的出血评分工具（ISTH-BAT）［10, 11］。
血友病治疗中国指南
血友病治疗中国指南血友病是一种罕见的遗传性疾病，由于体内凝血因子不足或缺乏，导致凝血功能异常，患者常常出现自发性出血，关节、肌肉、内脏等部位反复出血，甚至危及生命。
目前，血友病的治疗以替代治疗为主，主要是补充缺乏的凝血因子。
近年来，随着血友病诊疗技术的不断发展，我国在血友病治疗方面也取得了长足的进步。
为了更好地规范血友病的治疗，中国医师协会血液科医师分会、中华医学会血液学分会制定了《血友病诊断与治疗中国指南(2017年版)》。
该指南详细阐述了血友病的诊断标准、鉴别诊断、治疗原则、治疗方法等。
其中，替代治疗是血友病最主要的治疗方法，包括输注凝血因子、抗纤溶药物等。
同时，该指南还强调了综合治疗的重要性，包括疼痛管理、关节保护、心理支持等。
在输注凝血因子方面，该指南推荐使用基因重组凝血因子或血源性凝血因子。
其中，基因重组凝血因子具有更高的安全性和有效性，已成为血友病治疗的首选。
同时，该指南还建议根据患者的病情和凝血因子水平，制定个体化的治疗方案，以达到最佳的治疗效果。
除了替代治疗外，该指南还强调了预防治疗的重要性。
预防治疗可以减少关节、肌肉等部位的出血，延缓疾病进展，提高患者的生活质量。
对于儿童患者，该指南建议在出生后尽早进行预防治疗。
总之，《血友病诊断与治疗中国指南(2017年版)》为我国血友病的治疗提供了重要的指导依据。
通过规范化的诊断和治疗，可以有效地提高血友病患者的生存质量和预后。
加强公众对血友病的认知和预防意识，减少遗传病的发生，也是我们共同努力的方向。
血友病诊断和治疗的专家共识血友病：诊断与治疗的专家共识血友病是一种罕见的遗传性出血性疾病，由于患者体内凝血因子不足或功能障碍，导致关节、肌肉、黏膜等部位自发性出血。
本文将介绍血友病诊断和治疗的专家共识，希望为患者提供更多帮助。
血友病诊断的专家共识1、诊断标准血友病诊断需满足以下条件：1、患者存在家族史，有遗传倾向；2、患者关节、肌肉、黏膜等部位反复出血；3、凝血筛查试验异常，凝血因子活性下降。
《血友病治疗中国指南(2020年版)》要点
《血友病治疗中国指南（2020年版）》要点血友病是一种X染色体连锁的隐性遗传性出血性疾病，可分为血友病A和血友病B两种。
前者为凝血因子（F）缺乏，后者为凝血因子（F）缺乏，分别由相应的凝血因子基因突变所致。
近两年来，各种长效凝血因子产品和非因子类产品相继问世，部分产品已经在我国上市。
因此，有必要对于过去的共识/指南进行更新。
一、治疗原则血友病患者应该在血友病中心接受综合关怀团队的诊疗与随访。
急性出血时应及早到附近的专业医疗机构接受治疗或者在家庭进行自我注射。
早期治疗可以减少疼痛、功能障碍以及远期残疾，并显著减少因并发症导致的住院。
家庭治疗必须由血友病中心的专业人员密切监管，且只有在患者及其家属得到充分的教育和培训后才能开始进行。
血友病患者应避免肌肉注射和外伤。
原则上禁服阿斯匹林或其他非甾体类解热镇痛药以及所有可能影响血小板功能的药物。
若有出血应及时给予足量的替代治疗，进行手术或者其他创伤性操作时，应进行充分的替代治疗。
二、替代治疗的药物选择和给药方法血友病A的替代治疗首选基因重组F制剂或病毒灭活的血源性F制剂，无上述条件时可选用冷沉淀或新鲜冰冻血浆等。
每输注1IU/kg体重的F可使体内F活性（FC）提高2％。
F在体内的半衰期约8～12h，要使体内F保持在一定水平需每8～12h输注1次。
血友病B的替代治疗首选基因重组F制剂或病毒灭活的血源性凝血酶原复合物（PCC），无上述条件时可选用新鲜冰冻血浆等。
每输注1IU/kg体重的F 可使体内F活性（FC）提高1％，F在体内的半衰期约为 18～24h，要使体内 F保持在一定水平需每天输注1次。
三、替代治疗的实施（一）按需治疗和围手术期替代治疗按需治疗是指有明显出血时给予的替代治疗，目的在于及时止血。
及时充分的按需治疗不仅可以及时止血止痛，更可阻止危及生命的严重出血的发展。
围手术期替代治疗是指手术前、手术中和手术后进行的替代治疗，目的在于保证血友病患者手术的顺利实施和手术后的顺利康复。
血友病PPT课件
预防治疗的辅助
---必须配合经济有效的血友病综合关怀
健康生活管理与家庭护理 适度锻炼与理疗 易感关节的保护措施:如减震鞋、保护垫、 护具支架等等 任何出血事件的及早充分治疗
预防损伤是避免出血的重要措施之一
44
预防治疗的好处
减少出血次数，预防严重或威胁生命的 出血的发生 减少疼痛 降低日后关节手术的需要 减少身体残疾 减少住院时间，降低误工/误课天数 提高学习成绩 改善生活质量
主要内容
血友病概述
I
Ⅱ
IV Ⅲ
血友病的临床表现
血友病的诊断与治疗 儿童预防治疗
血友病的诊断
临床诊断： 临床表现、家族史 实验室诊断： 筛选试验、确诊实验、鉴别试验
血友病诊断和治疗的专家共识. 临床血液学杂志. 2010;23(1):49-53
血友病的临床诊断
临床表现：
患者出血部位、出血性质等特点，有助于本病的临床诊断 根据临床表现诊断：关节、肌肉、脏器自发性或轻微外伤后出血不止 缺点：缺乏特异性，无法与其他凝血因子缺陷症区分
膝关节 o 踝关节 o 肘关节
o
关节出血的远期结果
滑膜囊毛细血管 反复出血 滑膜肿胀、增生－ 滑膜炎 关节软骨破坏 骨性关节炎
肌肉萎缩
关节功能障碍，致残
慢性滑膜炎
慢性血友病性关节 炎
软骨流失，骨骼侵蚀，肌肉萎缩
反复出血累积
并发症
不可逆转的残疾
肌肉出血
严重甚至威胁生命的出血
严重出血：
o o o
疗程A
1～2天* 2～3天* 1～2天 3～5天* 1～3天 4～7天 8 ～14天* 1～3天 4～7天 3～5天 术日 1～3天 4～6天 7～14天
(完整版)血友病诊疗指南
血友病诊疗指南概述血友病（hemophilia）是一种X染色体连锁的隐性遗传性出血性疾病。
可分为血友病A （hemophilia A，HA）和血友病B（hemophilia B，HB）两种。
前者为凝血因子Ⅷ（FⅧ）缺乏，后者为凝血因子Ⅸ（FⅨ）缺乏，均由相应的凝血因子基因突变引起。
病因和流行病学编码FⅧ和FⅨ的基因均位于X染色体，女性常是携带者（46；XX），而男性是患者（46；XY），女性患者极为罕见（通常是由2个FⅧ或者FⅨ基因同时发生缺陷，或者是X染色体非随机失活所致）。
在FⅧ和FⅨ基因中点突变、缺失、插入和重排/倒位均可见，点突变是最常见的基因缺陷，约在90％的患者中存在。
HA中45％的重型患者为重现性的基因倒位突变；而HB患者中无重现性突变。
血友病的发病率没有种族或地区差异。
在男性人群中，血友病A的发病率约为1/5000，血友病B的发病率约为1/25 000。
所有血友病患者中，血友病A占80％～85％，血友病B 占15％～20％。
女性血友病患者极其罕见。
由于经济等各方面的原因，血友病的患病率在不同国家甚至同一国家的不同时期都存在很大的差异。
我国1986—1989年期间在全国24个省的37个地区进行的调查结果显示，我国血友病的患病率为2.73/100 000人口。
临床表现HA和HB的临床表现相似。
主要表现为关节、肌肉和深部组织出血，也可表现为胃肠道、中枢神经系统等内部脏器出血等。
若反复出血，不及时治疗可导致关节畸形和（或）假肿瘤形成，严重者可危及生命。
外伤或手术后延迟性出血是本病的特点。
根据患者凝血因子活性水平，可将血友病分成轻型、中间型和重型（表36-1）。
表36-1 血友病A和血友病B的临床分型临床分型因子活性水平出血症状（IU/dl）轻型＞5～40 大手术或外伤可致严重出血，罕见自发性出血中间型1～5 小手术/外伤后可有严重出血，偶有自发性出血重型＜1 肌肉或关节自发性出血辅助检查1.筛选试验包括进行血小板计数排除血小板异常导致的出血；凝血检查中仅活化部分凝血活酶时间（APTT）延长，凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（Fbg）均正常。
血友病治疗中国指南(2020年版)
➢ 早期治疗可以减少疼痛、功能障碍以及远期残疾，并显著减少因并发症导 致的住院。
➢ 家庭治疗必须由血友病中心的专业人员密切监管，且只有在患者及其家属 得到充分的教育和培训后才能开始进行。
✓近两年来，各种长效凝血因子产品和非因子类产品相继问世，部分产品已经 在我国上市。因此，有必要对于过去的共识/指南进行更新。
✓本指南仅讨论血友病的治疗，着重讨论非手术治疗，关于血友病的诊断、骨 科手术等请参见文献和文献。
✓另外，各种长效凝血因子产品由于国内尚未上市，本指南也暂时不涉及。
一、治疗原则
三、替代治疗的实施
✓ 关于预防治疗，国际上没有统一的标准方案。 ✓ 最低剂量为英国1976年在血友病A中使用12 IU/kg，每周1 次。目前欧美常用以下三种预防
治疗方案： （1）瑞典Malmö方案（大剂量方案）：每剂25～40 IU/kg，血友病A患者每周3 次，血友病B 患者每周2 次。 （2）荷兰Utrecht 方案（中剂量方案）：每剂15～30 IU/kg，血友病A患者每周3 次，血友病B 患者每周2 次。 （3）加拿大升阶梯方案（仅限血友病A）：每剂50 IU/kg 每周1 次→每剂30 IU/kg 每周2 次→ 每剂25 IU/kg 隔日1 次。 ✓ 有比较研究显示：虽然荷兰的中剂量方案临床结局（包括5 年出血次数和关节评分）稍差于
的按需治疗不仅可以及时止血止痛，更可阻止危及生命的严重出血的发展。 但按需治疗只是出血后治疗，无法阻止重型血友病患者反复出血导致关节残 疾的发生。围手术期替代治疗是指手术前、手术中和手术后进行的替代治疗， 目的在于保证血友病患者手术的顺利实施和手术后的顺利康复。
血友病合并抑制物诊断与治疗中国指南(2023年版)解读PPT课件
THANKS
分型
根据凝血因子缺乏的种类，血友病可分为血友病A（缺乏FⅧ）、血友病B（缺 乏FⅨ）和血友病C（缺乏FⅪ）。抑制物可分为高反应性和低反应性两类。
实验室检查方法
凝血因子活性测定
通过测定凝血因子活性，了解凝血因子缺乏程度和类型。
抑制物检测
采用Bethesda法或Nijmegen法检测抑制物，确定抑制物的存 在和滴度。
关节病变处理
对于关节病变，可采取物理治疗、药物治疗或手术治疗等方法。物理治疗包括冷敷、热敷 、理疗等；药物治疗可使用非甾体抗炎药、止痛药等；手术治疗主要针对严重关节病变患 者，如关节置换术等。
抑制物处理
对于产生抑制物的患者，可采取免疫抑制剂治疗、血浆置换等方法。同时，应调整凝血因 子替代治疗方案，如增加剂量、改变给药途径等。
预防措施建议
01
避免外伤
血友病患者应尽量避免外伤，如 避免剧烈运动、使用锐利工具等 。
02
03
定期输注凝血因子
疫苗接种
对于重型或中型血友病患者，定 期输注凝血因子可有效预防出血 和关节病变。
血友病患者可接种相关疫苗，如 流感疫苗、肺炎球菌疫苗等，以 预防感染。
处理方法介绍
出血处理
对于急性出血，应立即给予凝血因子替代治疗，同时采取局部止血措施。对于严重出血或 危及生命的情况，应及时就医并采取相应治疗措施。
社会资源整合及政策支持
社会资源整合
整合社会资源，为患者提供医疗 、教育、就业等方面的支持，减 轻患者的经济负担，提高患者的 生活质量。
政策支持
倡导政府加大对血友病合并抑制 物患者的关注和支持力度，推动 相关政策的制定和实施，为患者 提供更多的保障和救助。
05 并发症预防与处理
血友病诊断与治疗中国专家共识(完整版)
血友病诊断与治疗中国专家共识（完整版）一、定义血友病是一种X染色体连锁的隐性遗传性出血性疾病，可分为血友病A和血友病B两种。
前者为凝血因子Ⅷ（FⅧ）缺乏，后者为凝血因子Ⅸ（FⅨ）缺乏，均由相应的凝血因子基因突变引起[1]。
二、流行病学血友病的发病率没有种族或地区差异。
在男性人群中，血友病A的发病率约为1/5 000，血友病B的发病率约为1/25 000。
所有血友病患者中，血友病A占80%~85%，血友病B占15%~20%。
女性血友病患者极其罕见。
由于经济等各方面的原因，血友病的患病率在不同国家甚至同一国家的不同时期都存在很大的差异。
我国1986至1989年期间在全国24个省的37个地区进行的调查结果显示，我国血友病的患病率为2.73/100 000人口[1]。
三、临床表现与分型血友病A和血友病B的临床表现相同，主要表现为关节、肌肉和深部组织出血，也可有胃肠道、泌尿道、中枢神经系统出血以及拔牙后出血不止等。
若反复出血，不及时治疗可导致关节畸形和（或）假肿瘤形成，严重者可危及生命。
外伤或手术后延迟性出血是本病的特点。
根据患者凝血因子活性水平可将血友病分为轻型、中间型和重型[2]（表1）。
轻型患者一般很少出血，只有在损伤或手术后才发生；重型患者自幼可有自发性出血（可发生于身体的任何部位）；中间型患者出血的严重程度介于轻型和重型之间。
表1血友病A和血友病B的临床分型四、实验室检查1．血小板计数正常、凝血酶原时间（PT）正常、凝血酶时间（TT）正常、出血时间正常；血块回缩试验正常，纤维蛋白原定量正常。
2．重型血友病患者激活的部分凝血活酶时间（APTT）延长，轻型血友病患者APTT仅轻度延长或正常。
3．确诊试验：确诊血友病有赖于FⅧ活性（FⅧ∶C）、FⅨ活性（FⅨ∶C）以及血管性血友病因子抗原（VWF∶Ag）的测定。
血友病A患者FⅧ∶C减低或缺乏，VWF∶Ag正常，FⅧ∶C/VWF∶Ag明显降低。
血友病B 患者FⅨ∶C减低或缺乏。
血友病诊断和治疗的专家共识
存在凝血因子（ＦＶⅢ／Ｆ１Ｘ）存在凝血因子（ＦＶＩ／ＦＩＸ） 抑制物或狼疮抗凝物（ＬＡ） 抑制物
血友病Ａ的替代治疗
替代治疗是目前唯一可有效治疗血友病Ａ患者出血的
若结果呈阳性．冉用Ｂｅｔｈｅｓｄａ法或改良的Ｂｅｔｈｅｓｄａ法 （Ｎｉｊｍｅｇｅｎ法）测定。
５．基困分析
４．ｄ【Ｌ制品选择：首选应用重组人活化ＦⅧ（ｒｈＦⅧ）制品或 血浆源性ＦⅧ浓缩物（抗血友病球蛋白，ＡＨＧ）；在无上述制品 时，可用冷沉淀或新鲜冷冻血浆（ＦＦＰ）；患者有严重出血时，
可选用ｒｈＦＶｎａ制品（诺其）。
三、使用方法 由于Ｆｖｍ的代谢半减期为８—１２ ｈ。故血友病Ａ患者开
始时需每８～１２ ｈ输注１次。以后酌情延长间歇时间。直至出
止，ＦⅨ：Ｃ水平恢复至出ＪＩ『Ｌ前水平。ＦＩＸ制品加入注射用水 中，通过带有滤器的标准输血器静脉输注；或按制品说明书 推荐的方法使用。
血停止、ＦＶｍ：Ｃ水平恢复至出血前水平。ＦⅧ制品加入注射用 水中。通过带有滤器的标准输血器静脉输注；或按制品说明 书推荐的方法使用。
计算公式为：每次所需ＦⅧ制品的单位（Ｕ）＝患者体重 （ｋｇ）ｘ（目标Ｆｖｍ：Ｃ止血水平％一实测患者Ｆｖｍ：Ｃ水平％））（０．５。 举例：患者体重５０妇，目标ＦⅧ：Ｃ水平为５０％，实测 ＦⅧ：Ｃ水平为ｌ％，所需ＦⅧ制品的剂量（Ｕ）＝５０ｘ（５０—１）×
０．５＝５０ｘ４９ｘ０．５＝ｌ ２２５
Ｕ／次。
３．ＦＩＸ制品使用剂量：根据临床出血程度和ＦＩＸ：Ｃ实测 水平，决定使用ＦＩＸ制晶的剂量（见表４）。特殊部位出血者
血友病诊疗指南
血友病诊疗指南概述血友病（hemophilia）是一种X染色体连锁的隐性遗传性出血性疾病。
可分为血友病A （hemophilia A，HA）和血友病B（hemophilia B，HB）两种。
前者为凝血因子Ⅷ（FⅧ）缺乏，后者为凝血因子Ⅸ（FⅨ）缺乏，均由相应的凝血因子基因突变引起。
病因和流行病学编码FⅧ和FⅨ的基因均位于X染色体，女性常是携带者（46；XX），而男性是患者（46；XY），女性患者极为罕见（通常是由2个FⅧ或者FⅨ基因同时发生缺陷，或者是X染色体非随机失活所致）。
在FⅧ和FⅨ基因中点突变、缺失、插入和重排/倒位均可见，点突变是最常见的基因缺陷，约在90％的患者中存在。
HA中45％的重型患者为重现性的基因倒位突变；而HB患者中无重现性突变。
血友病的发病率没有种族或地区差异。
在男性人群中，血友病A的发病率约为1/5000，血友病B的发病率约为1/25 000。
所有血友病患者中，血友病A占80％～85％，血友病B 占15％～20％。
女性血友病患者极其罕见。
由于经济等各方面的原因，血友病的患病率在不同国家甚至同一国家的不同时期都存在很大的差异。
我国1986—1989年期间在全国24个省的37个地区进行的调查结果显示，我国血友病的患病率为2.73/100 000人口。
临床表现HA和HB的临床表现相似。
主要表现为关节、肌肉和深部组织出血，也可表现为胃肠道、中枢神经系统等内部脏器出血等。
若反复出血，不及时治疗可导致关节畸形和（或）假肿瘤形成，严重者可危及生命。
外伤或手术后延迟性出血是本病的特点。
根据患者凝血因子活性水平，可将血友病分成轻型、中间型和重型（表36-1）。
表36-1 血友病A和血友病B的临床分型临床分型因子活性水平出血症状（IU/dl）轻型＞5～40 大手术或外伤可致严重出血，罕见自发性出血中间型1～5 小手术/外伤后可有严重出血，偶有自发性出血重型＜1 肌肉或关节自发性出血辅助检查1.筛选试验包括进行血小板计数排除血小板异常导致的出血；凝血检查中仅活化部分凝血活酶时间（APTT）延长，凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（Fbg）均正常。
2022儿童血友病家庭治疗专家共识(最全版)
2022儿童血友病家庭治疗专家共识（最全版）血友病是一组X染色体连锁的隐性遗传性出血性疾病，临床上主要分为血友病A（凝血因子Ⅷ缺乏症）和血友病B（凝血因子Ⅸ缺乏症）两型。
特征表现为出血倾向，临床可表现为关节、肌肉、内脏和深部组织自发性或轻微外伤后出血难止。
血友病程度越严重则发病越早，重型血友病在儿童期起病，而且需要终身治疗。
血友病综合关爱的重要内容是在血友病多学科团队综合治疗指导下、以家庭为中心开展血友病自我管理［1-2］。
血友病家庭治疗开始于20世纪70年代，是指患儿在发生出血后或为预防出血自行或由家长/监护人注射凝血因子（自我注射）以及在家庭内完成血友病护理和康复的总称。
家庭治疗的理念在发达国家已被广泛接受，如欧洲2017年的调查显示：76%～100%的血友病患者（包括成人）采取了家庭治疗；而儿童患者则90%进行家庭治疗［3］。
我国家庭治疗刚刚起步，2007年广州地区的一项调查结果是27.6%［4］，2016年北京、成都两所儿童医院的调查显示，仅有44.0%的血友病患儿开展了家庭治疗［5］。
国内家庭治疗面临的挑战包括：年轻父母缺乏对早期治疗重要性的认识，年长儿及家长相关知识应用能力不足：无法识别出血的最初征兆、对家庭治疗（自我注射）技术掌握有困难、存在畏惧、缺乏信心；对疼痛、医院和注射器有畏惧心理；家庭其他成员不会主动保证患儿的治疗依从性［6-7］。
但家庭治疗非常重要，可使患儿在出血时立即获得治疗、未出血时会依从规律的预防治疗；家庭治疗能显著减轻急慢性疼痛、减少残疾、减少因出血及其并发症住院、减少旷工或旷课，从而改善患儿生活质量［8-9］。
2020年，新型冠状病毒肺炎疫情的发生给血友病患儿就诊带来了不便，远程医疗逐步成为新型的血友病治疗模式。
疫情更加需要家庭治疗，而远程医疗的广泛开展也为家庭治疗提供了便利［10-11］。
中国血友病治疗协作组儿科专业组专家在2021年初共同发起并制订了本共识，旨在弥补目前国内儿童血友病家庭治疗的空白，为推动我国儿童血友病事业助力。
血管性血友病诊断与治疗中国专家共识(2012年版)
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０２５３－２７２７．２０１２．１１．０２３ 通信作者：阮长耿，余自强，苏州大学附属第一医院、江苏省血液 研究所２１５００６，Ｅｍａｉｌ：ｃｓｈｃｍａ＠ｍｅｄｍａｉｌ．ｅｏｍ．ｃｎ
以及国内外血液学领域的新理论、新技术、新方法和新进展，是我国血液学领域的核心期刊。本刊以我国临床血液学、实验血
液学、中心血站（库）、医学检验工作者以及医学院校师生为读者对象。
本刊为月刊，每期定价２０．００元，全年２４０．００元。邮发代号６—５４。请您通过邮局订阅。若错过征订期，可直接向《中华血
液学杂志》杂志社订阅。直接订阅全年杂志优惠价２１０元。
症手术治疗。术后ＶＩ服避孕药可预防复发。③妊娠ＶＷＤ妇 女可正常妊娠，但出血、流产的发生率增高，多发生于妊娠期 前３个月。
（收稿日期：２０１２－１０－２４） （本文编辑：徐丽娟）
·消。息·
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万方数据
万方数据
史堡查速堂苤蠢！！！！至！！月筮！！鲞箜！！塑ｇ！也』垡！坐！！！！：堕！！！坐！里；！！！，ｙ！！．！！：№．！！ 表１血管性血友病特征与分型
2022血管性血友病诊断与治疗中国指南解读主要内容
2022血管性血友病诊断与治疗中国指南解读主要内容血管性血友病(von Willebrand disease, VWD )是由于血管性血友病因子(von Willebrand factor, VWF )质或量的异常导致的临床以出血表现为主的遗传性疾病。
近年来有关VWD高危人群筛选、临床诊断、治疗措施有了明显改变，为了推动国内VWD诊治的规范化发展，中华医学会血液学分会血栓与止血学组更新了《血管性血友病诊断与治疗中国指南( 2022年版)》(简称指南\在本文中,笔者对指南中的重要更新点作出详细说明。
一、正确使用出血评分工具对于有出血症状的一般患者，指南推荐先使用国际血栓与止血学会出血评分工具(ISTH-BAT )进行筛查，确定是否需要进行进一步的实验室检查。
指南中纳入的ISTH-BAT项目包括鼻出血、皮肤出血、轻微外伤出血、口腔出血、胃肠道出血、血尿、拔牙出血、手术后出血、月经出血、产后出血、肌肉出血、关节出血、中枢神经系统出血和其他出血症状，一共14 项。
每一项又根据出血程度，积分0~4分不等。
ISTH-BAT是一个开放的出血评分工具，最后一项是其他出血症状，这意味着如果患者发生的出血事件不能归入前面13项，如咯血、肾上腺出血等，仍有相应的积分标准参照。
对于反复多次出血的患者，每一项以最严重的出血症状计分，不同项目计分累加得到总积分［1］。
男性总积分≥3分或女性总积分≥5分，即可判断为异常出血口］。
对于有多项出血表现和严重出血的患者,不容易漏诊。
但是，对于病程短、出血次数少或出血症状轻的儿童，因ISTH-BAT积分不高，有漏诊VWD的风险，临床医生需谨慎评估［2］。
因此，ISTH-BAT 更适合成人出血患者的筛查。
多项队列研究结果显示，ISTH-BAT诊断VWD 的敏感性为75%( 66%~83% ),特异性为54%( 29%~77% )［3］o VWD的诊断需要在ISTH-BAT筛选基础上，进一步行相关实验室检查。
血友病的诊断与治疗
血友病的分型
重型 因子水平 < 1% 特征是自发出血
每周可出血 1- 2次 关节受累为特征 (关节血肿)
中间型 因子水平 1 % - 5 % 轻微损伤出血
每月可出血 1次 可有关节受累
轻型 因子水平 > 5 % 严重损伤、外科手术 和侵入性检查时出血 可以从不出血 关节受累罕见
血友病的临床表现包括三方面：
血友病的关节功能
•保存正常的关节功能
(矫形外科学 / 放射学积分 - 0) 或
•保留 ‘合理的’ 关节功能以维持功能上的独立
这两种医护方法的费用差别可以很大
血友病的外科治疗
•需要一个医疗组 – 血液学家 / 化验室 / 外科医师 / 足够的替代治
疗
• 操作安全 •~ 5 - 10% 出血发生率 •~ 1% 死亡率 •~ 600 - 1000 IU/ KG 凝血因子浓缩物/操作 • 缺乏进行替代治疗的统一的指南
30-50%（1-3天） 10-20%（4-7天）
20-40%（3-5天）
20-40%（5-7天）
60-80% 30-40%（1-3天） 20-30%（4-6天） 10-20%（7-14天）
60-80%（1-7天） 30% （8-14天）
30-50%（1-3天） 10-20%（4-7天）
60-80%（1-6天） 30% （7-14天）
血友病的鼻衄
• 让病人坐直 - 避免咽下血液
• 建议用口呼吸 • 用裹着布/纱布的冰块压迫两个鼻孔5-15 分钟 • 如果出血停止, 用TA / EACA 溶液浸泡过的纱布轻轻压迫鼻孔 • 若出血持续存在，紧紧压迫 24-48 小时 • 若出血持续存在，行替代治疗，使因子水平达20-40%
《罕见遗传性出血性疾病诊断与治疗中国专家共识》要点
《罕见遗传性出血性疾病诊断与治疗中国专家共识》要点罕见遗传性出血性疾病是一类由于先天缺陷或异常引起的出血性疾病，其特点是患者易于出血和易于形成血栓。
这些疾病涉及多个系统和器官，对患者和家庭造成了极大的困扰和负担。
为了更好地理解和管理这类疾病，中国专家们发布了《罕见遗传性出血性疾病诊断与治疗中国专家共识》，以下是该共识的要点：一、定义和分类：罕见遗传性出血性疾病是一类由于遗传突变引起的出血和（或）血栓形成的疾病。
根据病因和发病机制的不同，可分为遗传性出血性毛细血管扩张症、遗传性容量缺陷性血小板病、血栓栓塞症等几大类。
二、诊断标准：对于遗传性出血性疾病的诊断，需要根据病史、临床表现、实验室检查和遗传学检测等多方面的信息综合判断。
包括家族病史、易出血表现、特殊皮肤表现等在内的临床特征是诊断的重要依据。
三、实验室检查：罕见遗传性出血性疾病的实验室检查包括血液适应性检查、凝血功能检查等。
适应性检查包括血细胞计数、血常规、出凝血时间、血浆纤维蛋白原、D-二聚体等指标。
凝血功能检查包括凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原、血浆抗凝系统等指标。
四、遗传学检测：罕见遗传性出血性疾病的遗传学检测是诊断的关键步骤。
目前主要包括基因筛查、基因测序和单次扩增等技术手段。
对于一些已知致病基因的疾病，可以采用有针对性的基因检测技术。
五、治疗原则：针对不同的罕见遗传性出血性疾病，治疗方法和原则也有所不同。
一般来说，早期干预和治疗是关键，包括控制出血、预防合并症、改善患者生活质量等。
六、特殊情况下的治疗：对于一些特殊情况下的罕见遗传性出血性疾病，需要采取特殊的治疗方法。
如在手术前后的治疗、特殊时期的治疗等。
七、辅助治疗：罕见遗传性出血性疾病的辅助治疗可以帮助患者控制病情和减轻疾病对患者生活的影响。
如药物治疗、药物相互作用、疫苗免疫、心理支持等。
八、术前准备和术后护理：对于需要手术的罕见遗传性出血性疾病患者，需要做好术前准备和术后护理工作，以确保手术的顺利进行和患者的安全性。
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・血友病论坛・血友病诊断和治疗的专家共识 编写人员(按姓氏笔划为序) 丁秋兰 上海交通大学医学院附属瑞金医院 王学锋 上海交通大学医学院附属瑞金医院 王鸿利 上海交通大学医学院附属瑞金医院 孙 竞 南方医科大学附属南方医院 华宝来 中国医学科学院北京协和医院 吴竞生 安徽医科大学附属省立医院 陈丽霞 中国医学科学院北京协和医院 杨仁池 中国医学科学院血液学研究所血液病医院 张心声 山东省血液中心 钟小红 南方医科大学附属南方医院 赵永强 中国医学科学院北京协和医院 血友病(hemop hilia)是一组性联隐性遗传的出血病。
其临床上分为血友病A(凝血因子Ⅷ缺陷症)和血友病B(凝血因子Ⅸ缺陷症)两型,分别由凝血因子Ⅷ(FⅧ)和凝血因子Ⅸ(FⅨ)基因突变所致。
在男性人群中,血友病A的发病率约为1/5000,血友病B的发病率约为1/25000;所有血友病男性患者中,血友病A约占80%～85%,血友病B约占15%～20%。
女性血友病患者极其罕见。
临床上,血友病以关节、肌肉、内脏和深部组织自发性或轻微外伤后出血难止为特征。
该病患者的身心健康终生受到疾病的摧残和折磨,求学、就业,家庭、婚姻、经济来源和社会活动因病而受到困扰和挫折。
血友病患者属社会弱势群体,应受到家庭、社区、学校和单位等全社会的关爱和扶持。
作为医护人员,要“尽心、尽力、尽责任”地为患者及其家属排忧解难,应熟练掌握血友病的基础知识和规范化诊治手段,全心全意地为患者服务。
本《共识》包括血友病的规范化诊断、替代治疗、围手术期处理、抑制物的诊治、辅助治疗、预防治疗、康复/物理治疗、护理和教育及凝血因子制品简介等内容。
着重从我国实际情况出发,适当参考国外资料,在诺和诺德血友病基金会的大力资助下,由国内部分血友病专家分工撰写、集体修订和反复定凿,最后达成共识,仅供国内同行参考使用。
限于编者的水平和经验不足,文中难免有缺点或不妥之处,敬请读者在使用过程中提出宝贵意见和建议,以便今后逐渐修改、充实和完善。
着重声明,本《共识》不负法律责任。
编写者 2008年9月血友病的规范化诊断 血友病A/B的规范化诊断已建立了包括临床诊断、家系调查、实验检测和基因分析等系列的技术平台。
1 临床诊断1.1 出血表现出血是血友病患者的重要临床特征,自发性、轻微外伤后出血难止或创伤、手术后严重出血多见。
出血的部位常见于负重的大关节(如膝、肘、踝、腕、髂、肩等)和肌肉/软组织(腰方肌、上肢肌、下肢肌等);内脏出血(如腹腔内、腹膜后、泌尿、消化、呼吸道等);皮肤、黏膜出血(如皮肤淤血、鼻出血、口腔出血、牙龈出血等)。
致命性出血有颅内出血、神经系统出血、咽颈部出血和无准备的创伤、手术出血等。
1.2 临床分型根据患者出血的严重程度及其血浆FⅧ活性(FⅧ∶C)/FⅨ活性(FⅨ∶C)的水平,国内将血友病A/B分为4型(表1)。
表1 血友病A/B的临床分型分型FⅧ∶C/FⅨ∶C水平(%或U/mL)出血严重程度重型<1(<0.01)自发性反复出血,见于关节、肌肉、内脏、皮肤、黏膜等中型1～5(0.01～0.05)有自发性出血,多在创伤、手术后有严重出血轻型5～25(0.05～0.25)无自发性出血,创伤、手术后出血明显亚临床型25～45(0.25～0.45)常在创伤、手术后有异常出血2 家系调查血友病A/B是一组性联隐性遗传性出血病。
其缺陷基因位于X染色体上,由女性(母亲)携带,遗传给男性(儿子)发病。
故诊断血友病A/B时,必须进行家系调查,约有2/3的患者有阳性家族史。
典型的血友病A/B家系调查结果见图1。
3 实验检测实验检测为血友病A/B患者的诊断、鉴别诊断和替代治疗提供客观依据,非常重要。
3.1 筛查试验首选检查为活化的部分凝血活酶时间(A P T T)和血浆凝血酶原时间(P T)。
检测结果A P T T延长而P T正常,提示内源性凝血途径异常。
但A P T T延长不能鉴别血友病A和B。
该病患者其他检测如血小板计数(PL T)、出血时间(B T)、凝血酶时间(T T)、纤维蛋白原含量(Fg)等均正常。
图1 血友病A/B典型家系调查图3.2 确诊试验测定血浆FⅧ活性(FⅧ∶C),辅以FⅧ抗原(F Ⅷ∶Ag)可确诊血友病A;测定血浆FⅨ活性(FⅨ∶C),辅以FIX抗原(FⅨ∶Ag)可确诊血友病B。
以上检测也可鉴别血友病A和B。
若患者的FⅧ∶C/FⅨ∶C或FⅧ∶Ag/FⅨ∶Ag同时相应减低,提示FⅧ/FⅨ蛋白质合成和分泌减少;若其FⅧ∶C/FⅨ∶C减低而FⅧ∶Ag/FⅨ∶Ag正常,则提示FⅧ/FⅨ相应的分子功能异常。
3.3 鉴别实验血友病A须与血管性血友病(von willebrand disease,vWD)和获得性血友病(acquired hemo2 p hilia,A H)相鉴别,可按表2所列试验鉴别两者。
3.4 FⅧ/FⅨ抑制物检测临床上有反复应用血制品病史且对血制品治疗无效的血友病A/B患者,需高度怀疑是否出现F Ⅷ/FⅨ抑制物。
首选进行A P T T纠正试验(图2),若结果呈阳性,再用Bet hesda法或改良的Bet hes2 da法(Nijmegen法)测定。
图2 APTT纠正试验表2 血友病A的鉴别诊断实验B T PFA21003A PT T FⅧ∶C vWF:Ag vWF:A FⅧAb血友病A N N↑↓N N↑/N vWD↑/N↑↑/N↓/N↓/N↓/N NA H N N↑↓N N↑ 注:N正常,↑延长,↓降低,vWF:A:vWF活性,FⅧ∶Ab:FⅧ抗体3PFA2100血小板功能分析仪膜孔闭合时间3.5 基因分析3.5.1 血友病A ①先测FⅧ内含子22倒位和内含子1倒位,可检出50%重型患者;②遗传联锁分析,检测FⅧ基因内、外8个STR位点,包括DXS15、DXS52、DXS9901、G6PD、DXS1073、DXS1108、F8civs22、F8civs13及性别基因位点等,基本可得出正确诊断。
对上述检测尚不能诊断者可直接测序以明确。
3.5.2 血友病B 遗传联锁分析,检测FⅨ基因外的6个STR位点,包括DXS8094、DXS1211、DXS1192、DXS102、DXS8013、DXS1227及性别基因位点,基本可得出正确诊断。
对上述检测尚不能诊断者可直接测序以明确。
血友病A的替代治疗 替代治疗是目前惟一有效地治疗血友病A 患者出血的方法。
1 治疗原则1.1 治疗时机患者越早开始治疗越好,最好在症状出现2 h以内,不要等到体征出现才开始治疗。
治疗越早,患者痛苦越小,凝血因子制品所需剂量越少,康复越快,花费越低。
因此,应积极鼓励开展家庭治疗和自我注射,以赢得治疗的宝贵时间。
1.2 临床分型治前必须充分了解患者的临床分型(见表1),是决定凝血因子制品用量的基础之一。
①重度出血,包括特殊部位出血,如中枢神经系统(颅内)和软气道(咽喉、颈部)出血;消化道、泌尿道、呼吸道出血;腹膜内/腹膜后出血及眼底出血等。
②中度出血,包括关节出血、肌肉出血、口腔出血、软组织血肿等。
③轻度出血,包括皮肤淤斑、皮下血肿、鼻出血等。
1.3 FⅧ抑制物了解患者有无FⅧ抑制物产生,需进行A P T T纠正试验(图表2)和(或)检测FⅧ抑制物(常用Bet hesda法)。
FⅧ抑制物滴度<5BU/ mL者为低滴度型,常无出血或有轻度出血;FⅧ抑制物滴度≥5BU/mL者为高滴度型,常有出血或严重出血。
1.4 制品选择首选应用重组人凝血因子FⅧ(rh FⅧ)制品或血浆源性FⅧ浓缩物(抗血友病球蛋白, A H G);在无上述制品时,可用冷沉淀或新鲜冷冻血浆(FFP);患者有严重出血时,可选用重组人活化凝血因子FⅦ(rh FⅦa,诺其)制品。
1.5 实验检测以A P T T、FⅧ∶C和FⅧ抑制物测定作为调节剂量、观察疗效和判断预后的客观指标。
一般情况下,需将患者血浆FⅧ∶C水平维持在止血水平(20%～30%)以上;A P T T维持在50～60s(正常对照值31～43s)以下;FⅧ抑制物滴度维持在<5BU/mL。
2 应用剂量2.1 剂量确定因素①患者FⅧ∶C的基础水平;②出血严重程度;③出血部位;④是否存在抑制物;⑤其他止凝血机制是否完善;⑥患者的血容量;⑦所用制品的效价;⑧凝血因子的半减期等。
2.2 按公式计算在无FⅧ抑制物时,每公斤体重、每次输注1 U的FⅧ制品,可使患者循环血液中FⅧ(FⅧ∶C)水平提高2%。
计算公式是:每次所需FⅧ制品的单位(U)=患者体重(kg)×(欲达FⅧ∶C 止血水平%-实测患者FⅧ∶C水平%)×015。
举例:患者体重50kg,欲达FⅧ∶C水平为50%,实测FⅧ∶C水平为1%,所需FⅧ制品的剂量(U)=50×(50-1)×0.5=50×49×0. 5=1225U/次。
2.3 根据患者的出血程度和FⅧ∶C实测水平,决定其使用FⅧ制品的剂量(参考表3),特殊部位出血可将FⅧ水平提高至>50%。
2.4 使用方法由于因子Ⅷ的代谢半减期为8～12h,故血友病A患者开始时需每8～12h1次,以后酌情延长间歇时间,直至出血停止、FⅧ∶C水平恢复至出血前水平。
FⅧ制品加入注射用水中,通过带有滤器的标准输血器静脉输注;或按制品说明书推荐的方法使用。
表3 血友病A出血使用血浆制品的剂量和疗程出血程度欲达FⅧ水平/%剂量(U・kg-1)×次数/d疗程/d备注重度40～5030～40×37～10以A PT T和FⅧ∶C测定作为调节中度30～4020～30×25～7剂量的参考轻度20～3015～20×23～4血友病B的替代治疗 替代治疗是目前惟一有效地制止血友病B 出血的方法。
1 治疗原则1.1 治疗时机和临床分型同血友病A的替代治疗。
1.2 FⅨ抑制物需做A P T T纠正试验(图表2)和(或)检测FⅨ抑制物,常用改良的Bet heda法(Nijmegen 法)。
FⅨ抑制物滴度<5BU/mL为低滴度型,常无出血或有轻度出血;FⅨ抑制物滴度≥5 BU/mL为高滴度型,常有出血或严重出血。
1.3 制品选择首选重组人凝血因子Ⅸ(rh FⅨ)制品或血浆源性FⅨ浓缩物,在无上述制品时则用凝血酶原复合物(PCC);在无PCC的情况下,只好用新鲜冷冻血浆(FFP),但效果欠佳且有超循环负荷的危险。
重度出血时,也可选用重组活化凝血因子Ⅶ(rh FⅦa,诺其)制品。
1.4 实验检测以A P T T、FⅨ活性(FⅨ∶C)和FⅨ抑制物(Nijmegen法)测定作为调节剂量、观察疗效和判断预后的客观指标。
一般情况下,需使血浆F Ⅸ∶C水平维持在止血水平(20%～30%)以上;A P T T维持在50～60s(正常对照值31～43s)以下,FⅨ抑制物滴度维持在<5BU/mL。