肺栓塞的心电图表现及其诊断

二、肺栓塞心电图所见
（一）急性肺栓塞 1．心律失常 （1）窦性心动过速：心率100～125次/分， ＞90次/分对诊断可能就有意义。心率加快 与心排血量生理需要增加有关。 （2）房性心律失常：心房扑动、心房颤动 （9%）、房性心动过速及房性期前收缩）， 可并存肺栓塞的其他图形改变，如S1Q3T3型、 右束支传导阻滞等。
急性肺栓塞酷似急性心急梗死心电图图型
患者、女性、45岁。2年前行卵巢癌手术，后发生 DVT，抗凝治疗。在行第三程化疗时突发心前区疼痛， 呼吸困难。动脉血 pH 7.50, PO2 59.5mmHg, PCO2 42.6mmHg; 血浆CK 595 U/L，CK-MB 10 ng/ml, cTnI 149.5 ng/ml。心电图示窦速，肢体导联低电压，ST Ⅱ、Ⅲ、 aVF、 V6-9 抬高， STⅠ、aVL、V2-4压低。肺V/Q显像示肺栓塞， 冠脉造影正常。后出现低血压 休克死亡。尸检证实为 大面积肺栓塞。心电图见下一张幻灯片：
（二）慢性肺栓塞
可呈现不同程度的右心室肥厚图型。从心 电图V1导联呈rS或rsr′轻型，到重度右心室 肥厚，V1呈qR形的典型右心室肥厚图型：电轴 右偏明显，II、III、aVF、V1-4 ST段下降，T 波倒置明显，且不呈对称性。
（三）复发性肺栓塞心电图改变视原栓塞 大小和再栓塞面积而不同，多数出现电轴右偏 加重，再现Q3T3图型，V1示右束支传导阻滞或S 波挫折、粗钝，或胸前导联出现新的T波倒置 或倒置加深等。也可出现QTc延长、ST V5、6下 降，顺钟向转位和新的心律失常。
患者 男 23岁
急性肺栓塞
溶栓前
溶栓后
胸前导联T波倒置的机制尚不清楚，前壁心 外膜下心肌缺血（有人反对），或儿茶酚胺组织胺引起的心肌缺血；心脏记忆现象，或心 外膜与心肌M区和心内膜与心肌M区间相反压力 级差所造成。
一些少见的图形变化，如：（1）顺钟向 转位（至V4或V5）；（2）低电压；（3）I° 房室传导阻滞；（4）酷似心肌梗死图型；（5） 左束支传导阻滞、左室肥厚等。
1997.11.11 10:20 a.m.
1997.11.12. 10:35 a.m.
1997.11.12. 10:50 a.m.
3．QRS电轴：急性肺栓塞QRS电轴可以呈现 右偏、左偏或不可测电轴变化。多为右偏，但 左偏也不少见，可能与共存的其他心肺疾病有 关。 4．P波振幅增加：当PII＞0.25mV时，即所 谓“肺型P波”，可见于肺栓塞（2%～30%）， 其发生可能源于右心房肥厚或右心房扩大。
溶栓前
溶栓后
6．其它S波改变：反映QRS终末向量改变的 其他S波异常有单纯S1 加深、粗钝、小挫折， 文献报道达0.15mV即有诊断意义；第1和aVL导 联R：S比值大于1或RaVR 变宽（70%），或SV1V3R-V5R 切迹、挫折、粗钝、变宽（50%），结 合病情动态观察也有助于诊断。
7．ST段改变：可出现ST段下降（33%）， 也可出现ST段抬高（11%）。下降可出现在前 壁、下壁和侧壁各导联。ST段抬高一般较轻， 多小于1mm，常出现在S1Q3T3 型时的下壁各导 联，右束支传导阻滞时，右胸导联（V1、2 ） 也可出现ST段抬高。
溶栓前
溶栓后
5．典型的S1Q3T3型：是急性肺栓塞常见而 重要的心电图改变，但不是确诊性图形。发生 率约15%～25%，诊断的敏感性约50%。即第1导 联出现S波或S波变深，第III导联出现Q波和T 波倒置。Q3T3图型也可扩展到aVF导联，也可合 并下壁ST段轻度抬高。反映急性右心室扩张， 一过性左后分支阻滞。
2．右束支传导阻滞：完全性或不完全性， 发生率各家报道不一，6%～67%，平均为25%。 出现在V3R、V4R或V5R导联上，其意义与V1导 联相似。可合并ST段抬高，TV1-2直立，类似前 壁或后壁心肌梗死图型。右束支传导阻滞常是 一过性的，也可持续3个月到3年。是非特异性 的，非诊断性的。新发生的右束支传导阻滞是 肺动脉主干完全堵塞的标志。
三、心电图诊断肺栓塞的价值
在于紧密结合临床
82%的肺栓塞患者心电图可出现改变，且
图形改变之多达28种，都是非特异性的，非
确诊性的。然而若能将心电图改变与病情紧
密结合，对肺栓塞诊断的帮助是很大的。
因肺栓塞患者有或无Q3T3图型各占50%， 若认真注意患者的病情，就不会将其诊断为下 壁心肌梗死。心电图改变多呈一过性、多变性， 观察微小的S1、Q3和SV1、V3R-V5R切迹、挫折、 粗钝等变化。
为避免误诊为冠心病，应注意以下几点：
1．提高对肺栓塞的诊断意识，绝不能再 认为在我国肺栓塞是一少见疾病。 2．要注意寻找肺栓塞发生的诱因，70%以 上的患者是有诱因可查的。 3．仔细鉴别“胸闷”是劳力性心绞痛，抑 或劳力性呼吸困难；胸痛是心绞痛，抑或胸膜 痛。 4．注意检查颈静脉，重症肺栓塞患者常可 发现颈静脉怒张，而冠心病则少见。 5．认真询问和检查双下肢深静脉血栓形成 或血栓性静脉炎的病史和体征。
总
结
肺栓塞是一较难识别的疾病，诊断比较困难， 确诊的方法有赖于肺动脉造影、CT血管造影、 磁共振肺动脉造影、核素肺显像等。而心电图 检查是一柄“双刃剑”，为使其成为对肺栓塞 诊断有用的工具，首要的是要提高对肺栓塞的 诊断意识，对心电图的解释必须紧密结合病情 和其他实验室检查所见，作全面分析、综合判 断，走出肺栓塞心电图诊断的误区，提高其诊 断价值。
6．肺栓塞胸部X线平片72%提示有肺栓塞征象， 如区域性肺血减少，肺血分布不匀，或有肺阴 影、胸腔积液等，而冠心病胸部X线平片多数 正常，有心功能不全者，可显示肺淤血改变， 与肺血减少不同。 7．肺栓塞超声心动图显示右心室、右心房扩 大，心室间隔左移，左室内径缩小，肺动脉压 升高，与以左心室病变为主的冠心病截然不同。 8．动脉血气检查，有症状的肺栓塞患者多有 PaCO2下降，pH 升高，PA-aO2 增加，PaO2 下降 或正常，而冠心病除非合并肺淤血，一般血气 正常。
肺栓塞患者约90%是基于临床情况怀 疑和诊断的，其中心电图是必查的重要项 目。早在1935年McGinn 和 White首先报 道了肺栓塞的心电图所见。肺栓塞心电图 改变是一柄“双刃剑”，用得恰当对肺栓 塞的诊断颇有帮助，用得不当常是误诊为 其他疾病，特别是冠心病的“陷阱”。
一、肺栓塞心电图改变的病理生理学基础
四、如何避免将肺栓塞误诊为冠心病
肺栓塞和冠心病都常发生于中老年，二者 的症状和心电图改变有不少相似之处，肺栓塞 最易误诊的疾病是冠心病（冠状动脉供血不足、 心内膜下心肌梗死、源于冠心病的猝死），误 诊为冠心病的最大陷阱是心电图改变，如TV1-4 倒置，Q3T3型（有时波及aVF导联），或伴有 ST段抬高或下降。
五、急性肺栓塞有效溶栓治疗后的心电图变化 有效溶栓治疗后，心电图主要变化有心率减 慢，QRS电轴左移，S1变浅，Q3T3好转，Q3变小、 变窄或消失，右束支传导阻滞消失，SVI加深， 顺钟向转位减轻或消失。胸前导联T波的变化， 溶栓好转后T波倒置加深的机制不清。
多为倒置加深,但少数也可倒置变浅或转为直立。
肺栓塞的病理生理学改变主要取决于堵塞 的肺动脉大小，受累的截断面积、栓塞速度、原 心肺功能、体液反应和血管内皮纤溶功能状态等。 由于病理生理学改变不同，临床表现各异，相应 的心电图所见也多种多样。
可分为急性肺栓塞或慢性肺栓塞，典型或 不典型心电图改变。急性肺栓塞心电图改变的 基础是急性右心扩张和右心功能不全，心肌缺 血。慢性肺栓塞心电图改变是基于右心室肥厚。 亚急性肺栓塞患者可能兼有右心室扩张和肥厚。 典型心电图改变多由大块肺栓塞引起，不典型 者或由非大块肺栓塞引起，或同时存在其他心 血管疾病，或受药物治疗的影响等。
肺栓塞的心电图表现及其诊断
中国医学科学院 中国协和医ຫໍສະໝຸດ Baidu大学 阜外心血管病医院
程显声
前言
肺动脉栓塞症（肺栓塞）是国内外 重要的医疗保健问题之一，发病率高，误、 漏诊率高（70 %～80%以上），预后险恶。 但多数可以治愈。在有效溶栓治疗或抗凝 治疗时间窗内尽早做出诊断，给予相应的 治疗，患者的预后就会乐观。
急性肺栓塞酷似急性心肌死心电图图型
8．T波改变：胸前导联T波倒置是急性肺栓 塞 最 常 见 的 改 变 之 一 （ 40% ） ， V1-3 导 联 （50%），V4，5导联（13.6%），V1，2导联出 现T波倒置已有诊断价值。T波倒置多呈对称 性，倒置的深度不等，可达1.7mV(17mm)。T 波倒置的程度由右向左逐渐变浅，与冠心病不 同。胸前导联T波倒置患者 Miller指数多在 50%以上（90%患者），肺动脉平均压多大于 30mmHg (81%患者)。