腹泻门诊病人登记表
腹泻病人采样登记表
腹泻病例采样登记表
监测地区： 样品编号 姓名 省（自治区、直辖市） 性别 年龄 市（区、县） 家庭住址 乡（镇） 临床症状 发热（℃） 粪便性状 临床诊断 发病日期 采样日期 备注
注：1、粪便性状：①鲜血样便；②血便相混；③脓血便；④黑便；⑤粘液便；⑥米泔水样便；⑦水样便；⑧稀便 。 2 、临床症状（可多选）：①腹泻；②腹痛；③左下腹部压痛；④呕吐；⑤里急后重；⑥脑水肿表现，如烦燥不安、惊厥； ⑦有感染性休克症，如面色苍白、四肢⑤里急后重；⑥脑水肿表现，如烦燥不安、惊厥；⑦有感染性休克症，如面色苍白、四厥冷、脉细速；⑧突然高热。 3 、发热体温填写病程中最高一次体温
填表人：
填
腹泻病例个案登记表
腹泻病例个案登记表病例类型：□门诊病例□急诊病例□住院病例1.一般情况1.1患者姓名：患儿家长姓名：1.2性别：（1）男（2）女1.3出生日期：年月日（阳历，若为阴历则在月份上加“1”）1.4年龄（月）1.5家庭住址：（1）城市（2）农村1.6联系电话：2.入院情况2.1发病日期：年月日2.2就诊日期：年月日2.3就诊前腹泻天数天，平均每天腹泻次。
2.4粪便性状（可多选）（1）水样便（2）米泔样便（3）粘液便（4）脓血便（5）洗肉样便（6）鲜血样便（7）黑便（8）其他2.5就诊前有无呕吐：（1）有（2）无（若无，则跳转至第2.7题）2.5.1 若有呕吐，则呕吐天，平均每天呕吐次2.5.2若有呕吐，呕吐物性状为：（1）胃内容物（2）水样（3）血性呕吐物2.6就诊前是否采用口服补液治疗？（1）是（2）否2.7就诊前是否有其他明显临床症状：（1）呼吸道症状（2）神经系统症状（3）其他（4）无2.8就诊时是否做过粪便常规检测（1）是（2）否（若否，则跳至第3.1题）2.8.1若做过粪便常规，则检测结果为：WBC RBC3. 样本信息采集3.1是否收集标本：（1）是（2）否（若“否”，则结束此表的调查）3.2收集标本日期年月日3.3该标本是否做过细菌分离：（1）是，结果见下一行；（2）否分离结果：①霍乱②伤寒副伤寒③细菌性痢疾④其他⑤阴性3.4标本采集前患者是否使用抗生素？（1）是（2）否填报人：调查日期：年月日填表说明：（1）出生日期:指患儿的阳历生日，如为阴历，则在阴历生日的月份上增加1，例：如果某患儿阴历生日为2009年5月23日，则在出生日期一栏应该填写：2009年6月23日。
如果只知道患儿的出生年月不清楚具体日期，则将该患儿的出生日期一律定为15日。
（2）年龄的计算方法:患儿的年龄指“月龄”，根据患儿的入院日期与出生日期之差计算得出，如未满一个月则年龄为0，如某患儿出生日期为2005年12月30日，而入院日期为2006年2月28日，则该患儿的年龄为1个月，如果该患儿的出生日期为2005年12月27日，则年龄为2个月。
腹泻病人采样表
嵩县重点肠道病传染病监测——腹泻病人采样登记表一、一般情况1、监测年份：2、重点监测月份：3、监测医院名称：二、发病情况1、病例采样序号：2、病人姓名：3、性别：4、年龄：5、职业（1幼托儿童2散居儿童3学生4教师5保育员及保姆6餐饮食品业7公共场所服务人员8商业服务9医护人员10工人11农民工12农民13牧民14渔船民15海员及长途司机16干部职员17离退人员18家务及待业19不详20其他）6、现住址：7、发病日期：8、采样日期：三、临床症状A11、腹泻次数：（24小时内最多腹泻次数，≥3次）A12、发热：（1有2无9未登记） A121、最高体温：℃A13、腹疼：（1有2无9未登记）A14、腹胀：（1有2无9未登记）A15、呕吐：（1有2无9未登记）A16、脱水：（1有2无9未登记）A17、其他：（1有2无9未登记）B、大便性状B11、水样便：（1有2无9未登记）B12、稀便：（1有2无9未登记）B13、脓血便：（1有2无9未登记）B14、黏液便：（1有2无9未登记）B15、血便：（1有2无9未登记）B16、米泔水样便：（1有2无9未登记）C、食入可疑食物名称：D、临床诊断：四、实验室检测项目和结果1、样品采集：样本名称：2、采样前是否使用抗生素：1使用2未用3未登记3、霍乱弧菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出4、志贺杆菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出5、伤寒/副伤寒杆菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出6、O157出血性大肠：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出7、小肠耶尔森菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出8、空肠弯曲菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出9、沙门氏菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出10、其他病原体：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出11、实验室检测时间：12、采样者：采样单位：13、检验者：检验单位：。
医疗机构各类登记表(1)
医院门（急）诊日志
说明：1、14岁以下儿童须填写家长姓名。
2、发热病人在备注栏内注明体温及流行病学史。
医院出入院病人登记本
说明：14岁以下儿童须填写家长姓名。
1
医院预检分诊登记本
医院检验登记本
说明：阳性结果反馈由开单医生填写签名。
2
医院影像检查登记本
说明：阳性结果反馈由开单医生填写签名。
医院发热门诊日志
说明：14岁以下儿童须填写家长姓名。
3
腹泻病门诊登记表
填表说明：1.对症状、体征、脱水程度等情况，在相应栏中打“√”即可。
2.治疗情况分别填写ORT、ORS、静脉补液、抗生素、中医中药等内容。
3.实验室检测结果阳性打“＋”，阴性打“—”，未检测不填。
4。
海口市医疗机构腹泻病例每日零报告表
填报人： 审核人：
表1
海口市医疗机构腹泻病例每日零报告表
报告单位（盖章）：报告时间： 年 月 日医疗机构名称当日源自发病例数累计病例数备注
每日腹泻3次以上、无发热、无腹痛、水样便病例数
其他腹泻病例数
每日腹泻3次以上、无发热、无腹痛、水样便病例数
其他腹泻病例数
合计
注明：1、本表7日报告累计病例数为11月1日至6日（已确诊为霍乱的门诊腹泻病例数除外）。