营养不良对呼吸机依赖患者撤机的影响及对策
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4 呼吸肌疲劳与营养不良的关系
有文献报道使用呼吸机患者的营养不良发生 率为 40%~80%[10]， 其原因有：（1）基础疾病的高消耗伴低蛋白性 营养不良 ；（2）使用 呼 吸 机 时 不 进 食 ； （3）使 用 呼 吸 机 的 高 代 谢 状 态 。
关于营养状态的评价，目前尚未找到一种单一指标可以客观 评 价 患 者 的 营 养 状 态 ，可 从 动 态 和 静 态 两 方 面 进 行 分 析 测 定 ，综 合评价，作为患者营养支持的检测指标。营养状态的测定方法： （1）营 养 指 数 （IBM%）：清 晨 空 腹 便 后 分 别 测 量 体 质 量 和 身 高 ，根 据身高推算体质量预计值；计算实测体质量占预计值百分比 （IBM%），体质量低于 90%IBM 即存在营养不良；周玉华等[11]提出 体 质 量 预 计 值 的 计 算 公 式 为 ：[身 高 （cm）-100]×0.9。（2）脂 肪 储 备 ， 三头肌皮脂 厚 度 （Biblioteka BaiduSF）：用 皮 脂 厚 度 计 测 理 仪 测 量 患 者 左 手 肩 峰 与尺骨鹰嘴连线中点处的皮脂厚度。（3）用全自 动 生 化 分析 仪 测 定 血 清 总 蛋 白 （TP）、血 清 蛋 白 （Alb）含 量 。（4）肌 酐/身 高 指 数 ，即 （患者 24 h 尿肌酐/相同性别、身高 24 h 尿肌酐标准值）×100%； （5）氮平衡，系摄入氮与排出氮之差 ，正值为正氮平衡 ，负值为负 氮 平 衡 ，负 氮 平 衡 表 示 营 养 不 良 ；（6）热 量 消 耗 量 ；（7） 淋 巴 细 胞 总 数 ； （8）尿 去 甲 基 组 氨 酸 。
3 呼吸肌疲劳
呼吸肌是呼吸过程的动力泵，呼吸肌的收缩做功转换为胸膜 腔压力的变化，使肺容积改变产生肺通气。在正常呼吸过程中，吸 气是主动过程，需吸气肌收缩做功才能完成；而呼气过程常是被 动的，依靠肺和胸廓的弹性回缩，使肺回到功能残气位，不需要呼 气肌做功，故吸气肌更容易发生疲劳。常见的呼吸肌疲劳征象有： 患者示意或表现呼吸困难，并伴有呼吸浅促费力、节律不均匀；自 主 潮 气 量 小 于 250 mL；与 撤 机 前 相 比 ，呼 吸 频 率 ，心 率 每 分 钟 增 加 10~20 次以 上 ，出 现 胸 腹 矛 盾 呼 吸 ；动 态 血 气 分 析 提 示 二 氧 化 碳 分 压 （PaCO2）逐 渐 升 高 ，浅 快 呼 吸 指 数 大 于 130[5]。呼 吸 肌 疲 劳 是造成呼吸机依赖的直接原因，实质是呼吸肌肌力和呼吸及耐力 下降。
（2）在脱机 1 h 内，导管内 FiO2<40%，患者出现 缺氧和 呼吸劳 累 拒绝拔管，有强烈上 机通气愿望。（3）停机拔管后 72 h 内 因病 情恶 化 再 次 插 管 行 机 械 通 气[4]。目 前 普 遍 认 为 呼 吸 机 依 赖 的 原 因 有 ： （1）营养不良 ；（2）呼吸肌疲劳 ；（3）心肺功能不全 ；（4）心理因素 。 其中营养不良是呼吸机依赖的基础性原因，也是最重要原因之一。 呼吸肌疲劳是呼吸机依赖的直接原因。
2 呼吸机依赖患者营养不良的原因
目前一般认为呼吸机依赖患者发生营养不良的原因是严重 的应激和分解代谢状态、能量物质摄入减少、机体能量消耗增加、 胃肠道消化吸收功能障碍、循环功能障碍和营养不当等多因素 造成。
呼吸机依赖患者由于各种原发性疾病，往往处于高分解状
现代医药卫生 2012年11月30日 第28卷第22期 J Mod Med Health，November 30，2012，Vol.28，No.22
1 呼吸机依赖的判评标准及原因
参照传统撤离呼吸机指标及临床实践经验，在病情基本得到 控 制 的 情 况 下 ，有 以 下 指 征 称 为 呼 吸 机 依 赖 ：（1）自 主 呼 吸 频 率 大 于每分钟 25 次，心率大于每分钟 120 次，通气量大于每分钟 10 L， 氧合指数（FiO2）<40%，氧分压（PaO2）<60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。
呼吸肌力包括呼吸肌肌力和呼吸肌耐力。对呼吸肌力的评估 是指导是否撤机的重要指标之一。目前评估呼吸肌肌力的方法有 最 大 吸 气 口 腔 压 （MIP）、最 大 呼 气 压 力 （MEP），还 有 最 大 跨 膈 肌 压 （pdimax）测 定 、 肌 电 图 （EMG）、 口 腔 闭 合 压 （PO.1） 等 ， 其 中 最 大 口 腔 吸 气 压 （MIP）、最 大 口 腔 呼 气 压 （MEP）的 测 定 具 有 方 法 简 便 、重 复性好、无 创 伤 的 优 点 ，但 测 定 方 法 及 正 常 值 尚 无 统 一 标 准[6]。钟 发平等[7]报道每个实验进行 3 次，取最佳值分析，均由同一个技师 进行所有测试，控制误差 5%以 内 。对 呼 吸 肌 耐 力 的 测 定 方 法 ，周 怡等[8]提出用记录连续 5 次最大呼吸（肺活量，VC），2 次实验间隔 30 s 的方法，如肺活量逐次下降，则表明呼吸肌耐力下降。呼吸肌 力 下 降 的 严 重 程 度 与 呼 吸 机 的 使 用 时 间 呈 正 相 关 [9]。
营养不良对呼吸机依赖患者撤机的影响及对策
胡维书（重庆市中山医院重症医学科，重庆 400010）
【关键词】 呼吸，人工； 通气机，机械； 营养不良； 通气机撤除法； 呼吸机依赖 文章编号： 1009-5519（2012）22-3438-03 中图法分类号： R563.9 文献标识码： A
使用呼吸机 2 周以上的患者，对于呼吸机会产生明显的依赖 性 ，造 成 脱 机 困 难 ，称 为 呼 吸 机 依 赖 。其 死 亡 率 达 60%[1]，是 机 械 通气主要并发症之一。众多研究表明，营养不良可致呼吸肌疲劳， 造 成 呼 吸 机 依 赖 ，撤 机 困 难 [2]。合 理 有 效 的 营 养 支 持 可 改 善 呼 吸 肌 结 构 及 功 能 ，大 大 提 高 呼 吸 机 依 赖 患 者 脱 机 的 成 功 率 [3]。 本 文 就 营 养不良与呼吸机依赖的关系及相关进展进行综述，以期引起重 视，降低撤机失败率。
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态，蛋白质分解大于合成，能量消耗和尿氮排出量显著增加，出现 负氮平衡并很快导致营养不良；原发性疾病导致的胃肠道淤血、 慢性缺氧、高碳酸血症引起消化功能下降，往往导致食欲减退，加 上一些常用药物对胃黏膜的刺激影响食欲，长期摄入不足也会导 致慢性营养不良；机械通气时由于气管插管、气管切开，限制正常 进食，能量物质和必需营养素的量、成分摄入受限制；正压通气时 胃 肠 道 血 液 灌 注 和 回 流 受 阻 ，pH 值 降 低 ，上 皮 细 胞 受 损 ，加 上 机 械通气本身也可作为一种应激性刺激使胃肠功能受损，这些都影 响患者的消化吸收功能，导致营养不良。
有文献报道使用呼吸机患者的营养不良发生 率为 40%~80%[10]， 其原因有：（1）基础疾病的高消耗伴低蛋白性 营养不良 ；（2）使用 呼 吸 机 时 不 进 食 ； （3）使 用 呼 吸 机 的 高 代 谢 状 态 。
关于营养状态的评价，目前尚未找到一种单一指标可以客观 评 价 患 者 的 营 养 状 态 ，可 从 动 态 和 静 态 两 方 面 进 行 分 析 测 定 ，综 合评价，作为患者营养支持的检测指标。营养状态的测定方法： （1）营 养 指 数 （IBM%）：清 晨 空 腹 便 后 分 别 测 量 体 质 量 和 身 高 ，根 据身高推算体质量预计值；计算实测体质量占预计值百分比 （IBM%），体质量低于 90%IBM 即存在营养不良；周玉华等[11]提出 体 质 量 预 计 值 的 计 算 公 式 为 ：[身 高 （cm）-100]×0.9。（2）脂 肪 储 备 ， 三头肌皮脂 厚 度 （Biblioteka BaiduSF）：用 皮 脂 厚 度 计 测 理 仪 测 量 患 者 左 手 肩 峰 与尺骨鹰嘴连线中点处的皮脂厚度。（3）用全自 动 生 化 分析 仪 测 定 血 清 总 蛋 白 （TP）、血 清 蛋 白 （Alb）含 量 。（4）肌 酐/身 高 指 数 ，即 （患者 24 h 尿肌酐/相同性别、身高 24 h 尿肌酐标准值）×100%； （5）氮平衡，系摄入氮与排出氮之差 ，正值为正氮平衡 ，负值为负 氮 平 衡 ，负 氮 平 衡 表 示 营 养 不 良 ；（6）热 量 消 耗 量 ；（7） 淋 巴 细 胞 总 数 ； （8）尿 去 甲 基 组 氨 酸 。
3 呼吸肌疲劳
呼吸肌是呼吸过程的动力泵，呼吸肌的收缩做功转换为胸膜 腔压力的变化，使肺容积改变产生肺通气。在正常呼吸过程中，吸 气是主动过程，需吸气肌收缩做功才能完成；而呼气过程常是被 动的，依靠肺和胸廓的弹性回缩，使肺回到功能残气位，不需要呼 气肌做功，故吸气肌更容易发生疲劳。常见的呼吸肌疲劳征象有： 患者示意或表现呼吸困难，并伴有呼吸浅促费力、节律不均匀；自 主 潮 气 量 小 于 250 mL；与 撤 机 前 相 比 ，呼 吸 频 率 ，心 率 每 分 钟 增 加 10~20 次以 上 ，出 现 胸 腹 矛 盾 呼 吸 ；动 态 血 气 分 析 提 示 二 氧 化 碳 分 压 （PaCO2）逐 渐 升 高 ，浅 快 呼 吸 指 数 大 于 130[5]。呼 吸 肌 疲 劳 是造成呼吸机依赖的直接原因，实质是呼吸肌肌力和呼吸及耐力 下降。
（2）在脱机 1 h 内，导管内 FiO2<40%，患者出现 缺氧和 呼吸劳 累 拒绝拔管，有强烈上 机通气愿望。（3）停机拔管后 72 h 内 因病 情恶 化 再 次 插 管 行 机 械 通 气[4]。目 前 普 遍 认 为 呼 吸 机 依 赖 的 原 因 有 ： （1）营养不良 ；（2）呼吸肌疲劳 ；（3）心肺功能不全 ；（4）心理因素 。 其中营养不良是呼吸机依赖的基础性原因，也是最重要原因之一。 呼吸肌疲劳是呼吸机依赖的直接原因。
2 呼吸机依赖患者营养不良的原因
目前一般认为呼吸机依赖患者发生营养不良的原因是严重 的应激和分解代谢状态、能量物质摄入减少、机体能量消耗增加、 胃肠道消化吸收功能障碍、循环功能障碍和营养不当等多因素 造成。
呼吸机依赖患者由于各种原发性疾病，往往处于高分解状
现代医药卫生 2012年11月30日 第28卷第22期 J Mod Med Health，November 30，2012，Vol.28，No.22
1 呼吸机依赖的判评标准及原因
参照传统撤离呼吸机指标及临床实践经验，在病情基本得到 控 制 的 情 况 下 ，有 以 下 指 征 称 为 呼 吸 机 依 赖 ：（1）自 主 呼 吸 频 率 大 于每分钟 25 次，心率大于每分钟 120 次，通气量大于每分钟 10 L， 氧合指数（FiO2）<40%，氧分压（PaO2）<60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。
呼吸肌力包括呼吸肌肌力和呼吸肌耐力。对呼吸肌力的评估 是指导是否撤机的重要指标之一。目前评估呼吸肌肌力的方法有 最 大 吸 气 口 腔 压 （MIP）、最 大 呼 气 压 力 （MEP），还 有 最 大 跨 膈 肌 压 （pdimax）测 定 、 肌 电 图 （EMG）、 口 腔 闭 合 压 （PO.1） 等 ， 其 中 最 大 口 腔 吸 气 压 （MIP）、最 大 口 腔 呼 气 压 （MEP）的 测 定 具 有 方 法 简 便 、重 复性好、无 创 伤 的 优 点 ，但 测 定 方 法 及 正 常 值 尚 无 统 一 标 准[6]。钟 发平等[7]报道每个实验进行 3 次，取最佳值分析，均由同一个技师 进行所有测试，控制误差 5%以 内 。对 呼 吸 肌 耐 力 的 测 定 方 法 ，周 怡等[8]提出用记录连续 5 次最大呼吸（肺活量，VC），2 次实验间隔 30 s 的方法，如肺活量逐次下降，则表明呼吸肌耐力下降。呼吸肌 力 下 降 的 严 重 程 度 与 呼 吸 机 的 使 用 时 间 呈 正 相 关 [9]。
营养不良对呼吸机依赖患者撤机的影响及对策
胡维书（重庆市中山医院重症医学科，重庆 400010）
【关键词】 呼吸，人工； 通气机，机械； 营养不良； 通气机撤除法； 呼吸机依赖 文章编号： 1009-5519（2012）22-3438-03 中图法分类号： R563.9 文献标识码： A
使用呼吸机 2 周以上的患者，对于呼吸机会产生明显的依赖 性 ，造 成 脱 机 困 难 ，称 为 呼 吸 机 依 赖 。其 死 亡 率 达 60%[1]，是 机 械 通气主要并发症之一。众多研究表明，营养不良可致呼吸肌疲劳， 造 成 呼 吸 机 依 赖 ，撤 机 困 难 [2]。合 理 有 效 的 营 养 支 持 可 改 善 呼 吸 肌 结 构 及 功 能 ，大 大 提 高 呼 吸 机 依 赖 患 者 脱 机 的 成 功 率 [3]。 本 文 就 营 养不良与呼吸机依赖的关系及相关进展进行综述，以期引起重 视，降低撤机失败率。
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态，蛋白质分解大于合成，能量消耗和尿氮排出量显著增加，出现 负氮平衡并很快导致营养不良；原发性疾病导致的胃肠道淤血、 慢性缺氧、高碳酸血症引起消化功能下降，往往导致食欲减退，加 上一些常用药物对胃黏膜的刺激影响食欲，长期摄入不足也会导 致慢性营养不良；机械通气时由于气管插管、气管切开，限制正常 进食，能量物质和必需营养素的量、成分摄入受限制；正压通气时 胃 肠 道 血 液 灌 注 和 回 流 受 阻 ，pH 值 降 低 ，上 皮 细 胞 受 损 ，加 上 机 械通气本身也可作为一种应激性刺激使胃肠功能受损，这些都影 响患者的消化吸收功能，导致营养不良。