诊断性可弯曲支气管镜应用指南(2008年版)

表ｌ 证据级别及推荐等级
证据级别 Ｉａ Ｉｂ Ⅱａ
Ⅱｂ Ⅲ
证据类型
来源于随机对照试验的荟萃分析 至少有１项随机对照试验
至少有ｌ项虽非随机化但设计完备的对 照试验
至少有１项设计完备的其他实验性研究
来源于设计完备的非实验性的描述性研 究，如相似性研究、平行研究、病例对照 研究等
Ⅳ
推荐等级 Ａ（Ｉ ａ、Ｉ ｂ水平）
来源于专业委员会的报告、意见或权威专 家的临床经验
推荐类型
要求文献中至少有１项随机对照试验，且 总体质量高、有连贯性，并与所推荐内 容直接相关
Ｂ（Ⅱａ、Ⅱｂ、 Ⅲ水平）
Ｃ（Ⅳ水平）
要求有严格实施的临床研究，但不一定是 随机化临床试验，与所推荐内容有关
要求证据来源于专业委员会的报告、意见 或权威专家的临床经验，但缺乏直接的 高质量应用研究
４．在支气管镜检查过程中，至少要有２位助手 配合，其中１位必须是专Байду номын сангаас护士。［Ｃ］
５．支气管镜室应配备有气管插管及心肺复苏的 药品及设备。［Ｃ］
（二）诊断性操作的实施标准 １．对于镜下所见新生物活检时，应至少取５块 活检标本送病理检查。［Ｂ］ ２．对于镜下所见支气管黏膜呈浸润性病变时， 应联合进行活检、刷检和冲洗。［Ｂ］ ３．对于内镜下可见的肿瘤，要求联合应用活检、 刷检、冲洗后，诊断率至少应达到８０％。［Ｂ］ ４．弥漫性肺疾病患者行经支气管肺活检 （ｔｒａｎｓｂｒｏｎｃｈｉａｌｌｕｎｇ ｂｉｏｐｓｙ，ＴＢＬＢ）时，不必将ｘ线透 视作为常规，但局灶性肺疾病患者在行ＴＢＬＢ时，应 考虑在ｘ线透视下进行。［Ｂ］ ５．对弥漫性肺疾病患者，ＴＢＬＢ取标本时，应尽 可能从一侧肺取４—６块标本。［Ｂ］ 四、重症监护室的支气管镜检查 １．重症监护室应备有能进行急诊和择期检查的 可弯曲支气管镜设备。［ｃ］ ２．应意识到重症监护室患者行支气管镜检查的 并发症发生率高于一般患者。［Ｂ］ ３．支气管镜检查过程中及检查后，必须对患者 进行连续的多导生命体征监测。［Ｂ］ ４．对机械通气患者应采取积极措施（如提高吸 人氧浓度、支气管镜通过三通导管进人气管导管 等），保证支气管镜检查过程中经气管导管维持足 够的通气和氧合。［Ｂ］ ５．应当注意，机械通气的患者在使用常规剂量 的镇静／麻醉剂时，常会导致更深程度的镇静／麻醉 效果。［Ｃ］ ６．有以下情况的患者操作风险较大，接受检查 前需谨慎考虑：（１）机械通气时ＰＥＥＰ＞１４ ｃｍ Ｈ：Ｏ （１ ｅｍ Ｈ：０＝ｏ．０９８ ｋＰａ）、不能耐受分钟通气量的 减少、检查前依赖高浓度氧疗；（２）颅内压高；（３） ｗ的ＩＮＲ＞１．５；（４）血小板＜２０ ｘ １０９／Ｌ；（５）气管 套管直径＜７．５ ｍｍ。［ｃ］ 五、术后处理
六、支气管镜的清洗和消毒 １．检查开始前、所有检查完成后及２位受检者 之间，都应对支气管镜进行清洗和消毒。［Ｂ］ ２．支气管镜的清洗和消毒应由受过训练的专业 人员在专用房间内进行。［ｃ］ ３．如果是使用现配的消毒剂或消毒剂需要反复 使用多日，必须常规检测消毒剂的浓度。［Ｃ］ ４．清洁过程的第一步也是最重要的一步，应用 洗涤剂彻底清洗支气管镜。［Ｂ］ ５．每次使用后要更换清洗剂，清洁毛刷要使用 一次性产品或在使用后进行灭菌或高度消毒水平的 清洁处理。［ｃ］ ６．戊二醛对分枝杆菌起效较慢，过氧乙酸、二氧 化氯和过氧化氢则起效较快（≤５ ｍｉｎ），且较戊二醛 的刺激性小，但较容易损伤支气管镜和清洗用具，稳 定性也较差，且价格较贵。［Ｂ］ ７．采用２％戊二醛进行手工或自动消毒时，支 气管镜的浸泡时间不得少于２０ ｍｉｎ。［Ｂ］ ８．对于已知或怀疑非典型分枝杆菌感染的患者 及有呼吸系统症状的人类免疫缺陷病毒（ＨＩＶ）阳性 者，在检查完成后，支气管镜的浸泡时间应延长至 ６０ ｍｉｎ。［Ｂ］ ９．一些在水中生长的分枝杆菌（如龟分枝杆 菌）对戊二醛耐受性极强，必须使用可释放氯的消 毒剂或过氧乙酸消毒水过滤器。［Ｂ］
万方数据
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５．不能纠正的出血倾向，如凝血功能严重障碍、 尿毒症及严重的肺动脉高压等。
６．严重的上腔静脉阻塞综合征，因纤维支气管 镜检查易导致喉头水肿和严重的出血。
７．疑有主动脉瘤。 ８．多发性肺大疱。 ９．全身情况极度衰竭。 二、支气管镜检查的术前准备及特殊患者的注 意事项 （一）患者的告知及知情同意 １．将支气管镜检查过程中可能出现的问题向患 者提供口头或书面指导，可以提高其对操作的耐受 性。［Ｂ］ ２．所有患者在接受检查前须书面告知相关风 险，并签署知情同意书。［Ｃ］ ３．检查过程须有家属陪同，以便于在不良事件 发生时能及时进行医患问的沟通。［Ｃ］ （二）术前准备 １．检查前需要详细询问患者病史，测量血压及 进行心、肺功能检查。［ｃ］ ２．每位患者必须拍摄ｘ线正和（或）侧位胸片， 必要时行胸部ｃＴ检查，以确定病变部位。［Ｃ］ ３．支气管镜检查前４ ｈ开始禁食，检查前２ ｈ开 始禁饮水。［Ｂ］ ４．需要静脉应用镇静剂者应在给药前建立静脉 通道，并保留至术后恢复期结束。［ｃ］ ５．阿托品在检查前无需常规应用。［Ｂ］ ６．对于拟行经支气管活检的患者，应在检查前 检测血小板计数、凝血酶原时间和部分凝血活酶时 间。［ｃ］ （三）特殊患者的处理 １．对疑有慢性阻塞性肺疾病（ＣＯＰＤ）的患者应 测定肺功能。若肺功能重度下降［ＦＥＶ．＜４０％预计 值和（或）ｓａ０：＜９３％］，应测定动脉血气。［ｃ］ ２．ｃ０ＰＤ及哮喘患者在支气管镜检查前应预防 性使用支气管舒张剂。［Ｂ］ ３．吸氧和（或）静脉应用镇静剂可能会升高动 脉血ｃ０：浓度，因此对于支气管镜检查前动脉血 ｃ０：浓度已升高者，应避免静脉应用镇静剂，且在氧 疗时应格外小心。［Ｃ］ ４．心肌梗死后６周内应尽量避免支气管镜检 查。［ｃ］ ５．脾切除、安装有人工心脏瓣膜或有心内膜炎 病史的患者，应预防性使用抗生素。［ｃ］
５．对使用镇静剂的患者，应口头及书面建议其 在２４ ｈ内不要驾车、签署法律文件或操作机械设 备。［ｃ］
６．使用镇静剂的门诊患者，最好有人陪伴回家。 对于老年人或行ＴＢＬＢ的高危患者，当日应有人在 家中陪夜。［ｃ］
７．部分患者在支气管镜检查后，肺巨噬细胞释 放的某些炎性介质可致患者出现一过性发热，通常 不需要进行特别处理，但需与术后感染进行鉴别。 ［Ｂ］
｛ 凝血酶原时间（胛）国际标准化比（ｉｎｔｅｍａｔｉｏｎａｌ ｎｏｍａｌｉｚｅｄ ｒａｔｉｏ，ＩＮＲ）：由世界卫生组织和国际血栓症及止血治疗委员会设定， 将”测定的结果用国际敏感度指数（ｉｎｔｅｍａｔｉｏｎａｌ ｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙ ｉｎｄｅｘ， ＩｓＩ）加以标准化所得到的比值，为目前国际通用的报告胛测定结果 的指标。ＩＮＲ的设定消除了由于胛测定中采用的凝血活酶及仪器 的不同而造成的差异，使得不同实验室测定的结果具有可比性。口 服抗凝剂华法林钠的患者应保持的最佳门为２—３ ＩＮＲ
（四）支气管镜检查的镇静和麻醉 １．如无禁忌证，提倡给予受检者镇静剂。镇静 剂：使用短效苯二氮革类镇静药咪唑安定，由于其半 衰竭期短（约２．５ ｈ）以及镇静和麻醉作用间的安全 范围较宽等优点，使其已成为内镜操作中清醒镇静 的首选药物。具体用法：（１）６０岁以下患者的初始 剂量为２．５ ｍｇ，在操作开始前５—１０ ｍｉｎ给药，药物 约在注射后的２ ｍｉｎ起效；（２）给药宜采用滴注的方 法，静脉注射咪唑安定应缓慢，约为ｌ ｍｇ／３０ ｓ；（３） 如果操作时间长，必要时可追加１ ｍｇ，但总量不宜 超过５ ｍｇ；（４）年龄超过６０岁的患者、衰弱及慢性 病患者药量应酌减。对这些患者初始剂量应减为 １～１．５ ｍｇ，也在操作前５—１０ ｍｉｎ给药；根据需要 可追加０．５—１ ｍｇ，但总量不宜超过３．５ ｍｇ。［Ｂ］ ２．行鼻部麻醉时，２％利多卡因凝胶的效果优于 利多卡因喷雾。［Ｂ］ ３．行咽喉部麻醉时，２％一４％的利多卡因雾化 吸入较环甲膜穿刺注射更容易被患者接受。［ｃ］ ４．经支气管镜注入利多卡因时，应尽量减少其 用量。成人利多卡因的总用量应限制在８．２ ｍ∥ｋｇ （按体重７０蝇的患者计算，２％的利多卡因用量不 超过２９ ｍ１）。对于老年患者、肝功能或心功能损害 的患者，使用时可适当减量。［Ｂ］ 三、支气管镜检查的术中监护及操作 （一）术中监护 １．应监测患者的氧饱和度。［Ｂ］ ２．所有受检者术中均应通过鼻、口或人工气道
一、支气管镜检查的适应证及禁忌证 （一）适应证 １．不明原因的慢性咳嗽。支气管镜对于诊断支
通讯作者：李强，２００４３３上海，第二军医大学附属长海医院呼吸 内科，Ｅｍａｉｌ：ｌｉｑｒｅｓｓｈ＠ｙａ｝ｌｏｏ．ｃｏｍ．ｃｎ
气管结核、异物吸人及气道良、恶性肿瘤等具有重要 价值。
２．不明原因的咯血或痰中带血。尤其是４０岁 以上的患者，持续ｌ周以上的咯血或痰中带血。支 气管镜检查有助于明确出血部位和出血原因。
３．不明原因的局限性哮鸣音。支气管镜有助于 查明气道阻塞的原因、部位及性质。
４．不明原因的声音嘶哑。可能因喉返神经受累 引起的声带麻痹和气道内新生物等所致。
５．痰中发现癌细胞或可疑癌细胞。 ６．ｘ线胸片和（或）ｃＴ检查提示肺不张、肺部结 节或块影、阻塞性肺炎、炎症不吸收、肺部弥漫性病 变、肺门和（或）纵隔淋巴结肿大、气管支气管狭窄 以及原因未明的胸腔积液等异常改变者。 ７．肺部手术前检查，对指导手术切除部位、范围 及估计预后有参考价值。 ８．胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂，支 气管镜检查常可明确诊断。 ９．肺或支气管感染性疾病（包括免疫抑制患者 支气管肺部感染）的病因学诊断，如通过气管吸引、 保护性标本刷或支气管肺泡灌洗（ＢＡＬ）获取标本 进行培养等。 １０．机械通气时的气道管理。 １１。疑有气管、支气管瘘的确诊。 （二）禁忌证 支气管镜检查开展至今，已积累了丰富的经验， 其禁忌证范围亦日趋缩小，或仅属于相对禁忌。但 在下列情况下行支气管镜检查发生并发症的风险显 著高于一般人群，应慎重权衡利弊后再决定是否进 行检查。 １．活动性大咯血。若必须要行支气管镜检查 时，应在建立人工气道后进行，以降低窒息发生的 风险。 ２．严重的高血压及心律失常。 ３．新近发生的心肌梗死或有不稳定心绞痛发 作史。 ４．严重心、肺功能障碍。
万方数据
６．有出血危险的患者，即使不行经支气管活检， 仅行普通支气管镜检查，也应在术前常规检测血小 板计数和（或）凝血酶原时间（ＰＴ）。［Ｂ］
７．对于拟行活检的患者，若一直口服抗凝剂，检 查前应至少停用３ ｄ，或用小剂量维生素Ｋ拮抗。 ［Ｂ］
８．极少数情况下，当患者必须持续使用抗凝剂 时，应使用肝素抗凝，并将其胛国际标准化比４ （ｉｎｔｅｍａｔｉｏｎａｌ ｎｏ珊ａｌｉｚｅｄ ｒａｔｉｏ，ＩＮＲ）降至２．５以下。 ［Ｃ］
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给予吸氧，并通过吸氧使患者的氧饱和度维持在 ９０％以上，以减少操作中及术后恢复期严重心律失 常的发生。［Ｂ］
３．检查时心电监护不必常规应用，但对于有严 重心脏病史的患者以及在持续给氧情况下仍不能纠 正低氧血症的患者，应常规进行心电监护。［ｃ］
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．诊疗方案．
《诊断性可弯曲支气管镜应用指南（２００８年版）》
中华医学会呼吸病学分会
可弯曲支气管镜（包括纤维支气管镜、电子支 气管镜；以下简称支气管镜）检查是呼吸系统疾病 临床诊断和治疗的重要手段，并已在临床广泛应用。 《诊断性可弯曲支气管镜应用指南（２００８年版）》 （以下简称指南）在中华医学会呼吸病学分会２０００ 年公布的《纤维支气管镜（可弯曲支气管镜）临床应 用指南（草案）》的基础上进行了修订及增补。本指 南在增加了支气管镜清洗和消毒及医务人员防护等 内容的基础上，综合国内外的相关文献，按照循证医 学的原则对相关内容进行了分级（表１），目的是进 一步规范支气管镜检查的操作，提高疾病的检出率， 减少相关不良事件及并发症的发生。鉴于支气管镜 下的治疗领域涉及范围广，技术要求相对复杂，故本 指南未涉及相关内容。
１．部分患者（特别是肺功能损害和使用镇静剂 后的患者）在支气管镜检查后，仍需要持续吸氧一 段时间。［Ｂ］
２．一般应在２ ｈ后才可进食、饮水，以免因咽喉 仍处于麻醉状态而导致误吸。［ｃ］
３．对于行ＴＢＬＢ的患者，应在活检１ ｈ后进行胸 部影像学检查，以排除气胸。［Ｂ］
４．应通过口头及书面形式告知已行ＴＢＬＢ的患 者，在离开医院后仍有发生气胸的可能。［ｃ］