急腹症的诊断和鉴别诊断

医疗原则
急腹症涉及广泛，有内、外、妇等 多个学科的疾病，很多疾病早期表现不 典型，临床症状、体征缺乏相应的特异 性。不过有些原则应该坚持。 1、高度责任心； 2、详细全面病史询问； 3、全面仔细的体检 ； 4、诊疗过程中病情变化对初步诊断的验 证及修正，注意动态变化。
急诊常见容易漏诊的疾病：
1、急性阑尾炎(突然发病，表现多样，转移性右 下腹痛时间不一，最容易漏诊) 2、冠心病、急性心梗 3、妇科急症 4、重症胰腺炎 5、肠系膜动脉栓塞 6、主动脉夹层 7、肿瘤
腹部检查注意点
必须全暴露、仔细检查腹部！ 大家都知道的，但确实做到了？ 要按象限有顺序触诊，必须查腹股沟区、 外阴。 男性急腹症应查睾丸，老年人排除绞窄疝， 儿童排除睾丸扭转；女性排除股疝。
鉴别诊断过程中的常见经验
急腹症伴腹腔积液必须行诊断性腹腔 穿刺，以鉴别腹膜炎和腹腔内出血。且 腹穿快速、简单。
压痛部位
与症状是否相符 腹膜刺激症 包块
腹胀
移动浊音
叩
触
望
听
肠鸣音的有无 频率 音调改变 血管杂音
辅助检查
对已有的资料和诊断设想是否依据 充分和推理合理，支持诊断的客观 依据。
实验室检查 X线检查 B超 CT 诊断性腹穿或灌洗
内镜
动脉造影及同位素检查
诊断过程中的常见经验
肯定腹腔内有问题比搞清楚到底是什 么问题更重要
分层
我们在想搞清楚病人的诊断之前， 我们更加应该注意的是病人的生命体征 是否稳定，是否有可能是随时危及生命 的急腹症：急性心梗、主动脉夹层、重 症胰腺炎、急性化脓性梗阻性胆管炎、 绞窄性肠梗阻、宫外孕破裂大出血等。 这是我们急诊医生的最主要的任务： 救命。
分类
1、腹腔脏器炎症； 临床特点为：腹痛+发热+压痛或腹肌紧张 （包括急性胃炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎、急性 原发性腹膜炎、急性坏死性肠炎和急性盆腔炎） 2、腹腔脏器的穿孔； 临床特点为：突发持续性疼痛+腹膜刺激征 +气腹（抱括为胃十二直肠穿孔、肠穿孔和胆囊穿孔） 3、腹腔脏器阻塞或者扭转； 临床特点为：阵发性腹痛+呕吐+复 张+排泄障碍（急性肠梗阻、胆结石梗阻、输尿管结石梗阻、急 性胃扭转、大网膜扭转和卵巢囊肿扭转） 4、腹腔脏器破裂； 临床特点为：腹痛+隐形或显性出血（呕血、 便血）+出血性休克 ：（肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂） 5、腹腔内血管病变；临床特点为：持续性腹痛+随去恶性坏死出 现的腹膜刺激征（肠系膜动脉病变、肠系膜静脉病变、肾梗死、 主动脉夹层） 6、其他：急性胃扩张、急性胃肠痉挛、痛经
腹痛的辅助检查经验
1、血尿大便常规+血糖+血淀粉酶 2、心电图：40岁以上男性、绝经期女性。 3、腹部彩超 4、腹部平片 5、CT 这5个检查用好，95%急腹症也就没啥问 题了。
辅助检查的解读
• 血常规、尿常规、大便常规，肝肾功能； • 心电图：上腹痛，有CAD危险因素、合并胸痛 /气急； • 腹部平片：下叶肺炎、穿孔、输尿管结石、肠 梗阻； • 超声：肝胆/泌尿/生殖系统、阑尾炎、肠缺血 • CT：胰腺炎、阑尾炎、主动脉夹层、肠缺血、 栓塞；
• 对急腹症早期诊断帮助最大的是详尽的病史和 查体，过度依赖辅助检查只会延误诊断； • 嘱患者咳嗽，若腹痛加剧，意义等同于反跳痛； • 没有客观依据表明镇痛治疗会延误急腹症的诊 断； • 既往体检+腹痛持续大于6小时，首先考虑外科 急腹症；
躯体性疼痛 皮肤、横纹肌 肠系膜根部 腹膜壁层 疼痛定位清楚
牵涉痛
严重机械性刺激 炎症
血行障碍
非病变部位的疼痛
症状
饮食
腹痛的诱因
活动
特殊经历
发病急缓 开始腹痛到严重程度的间隔时间
持续性腹痛
腹痛的性质
阵发性腹痛 持续性腹痛阵发性加重 阵发性腹痛持续性加重
刀割样、针刺样、火灼样、钻顶 样疼痛对诊断无特殊价值
急腹症的诊断与鉴别诊断
绍兴市人民医院急诊科
徐兵
概念：腹腔内、盆腔内和腹膜后组织或脏器发 生急剧病理变化，急性腹痛为主要表现 特点: 发病急、进展快、变化多和病情重 要求: 早期诊断、紧急处理
基本特点
跨学科跨专业知识
逻辑的分析方法
诊断正确、及时 基本确定疾病的病理改变过程
课题------急腹症
题目---腹痛 目的明确
诊断是动态的过程
在抢救病人的同时，进一步观察病人 的临床症状与体征、实验室检查等情况 的变化。一定要动态的在治疗中观察病 人的临床症状与体征、实验室检查等情 况，随时复查必要的辅助性检查。
诊断原则
• 尽快鉴别是外科急腹症，还是内科疾病 所致的急性腹痛。 • 确立是否有急性腹膜炎 • 明确是否需手术治疗，掌握剖腹探查适 应症 • 弄清原发病变的性质和部位 • 动态观察
疼痛部位与病变的关系
腹痛部位
右上腹
腹内病变
肝、胆、胰头部疾病
十二指肠、结肠脾区 右膈下脓肿
腹外病变
右下叶肺炎
中上腹部 左上腹部 右下腹部
食管、贲门、膈疝
心绞痛、心梗、心包炎
胃、胰腺、肝左叶、胆总管
结肠脾区、胰尾、脾 阑尾、盲肠 肠系膜淋巴结 左下腹 脐周围 降结肠、乙状结肠 小肠、早期ห้องสมุดไป่ตู้尾炎
糖尿病、酸中毒
收集资料
病史
再收集资料
特种检查
提出假说
诊断
验证
观察、治疗、手术
腹痛的一般知识
引起腹痛疾病因素
炎症 溃疡 穿孔 阻塞和扭转 血管病变
腹腔脏器 的病变
胸部疾病
腹外脏器及
全身性疾病
变态反应性疾病
中毒及代谢性 神经精神系统疾病
腹痛机制
内脏性疼痛
肌肉痉挛性收缩
腔内压力升高，伸展扩张
包膜牵张
疼痛部位不明显
一、腹腔脏器病变引起的腹痛可以分为：
分类
二、腹腔外脏器病变引起的腹痛
胸腔、胸腹壁疾病所致的腹部牵涉痛：如肺炎、 肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、急 性胸膜炎、食管裂孔疝、带状疱疹、肋间神经 痛等
分类
三、全身性疾病引起的腹痛
1、中毒及代谢性疾病：重金属（铅、铊）中 毒、血泊啉病、糖尿病酮症酸中毒、低血糖 2、变态反应性疾病：腹型过敏型紫癜、腹型 风湿热 3、腹型癫痫、胃肠道神经功能紊乱 4、脊椎源性腹痛
左肾、结肠脾区 异位妊娠破裂、输卵管炎 卵巢囊肿扭转 右肾 异位妊娠破裂、左肾 新陈代谢紊乱 胃肠毒素
症状
厌
食
腹部病变
发热
有或无
恶心、呕吐
有无
呕吐的次数 呕吐物的性状
体温高低
发热时间
排便情况
有或无 腹泻、便秘
大便形状
3．以往史
类似疼痛
手术史 既往疾病史 月经史
腹部检查
腹部对称与否
肠型、胃型 腹胀 体位 呼吸