麻醉前评估与手术决策常见问题辨析2

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低血钾患者的麻醉与手术指征能放宽吗？
单纯的低血钾已不像过去传统的认为有界定标准（3.5mm ol/L），低于该值将考虑延期手术。低血钾和钾缺乏是两个不 同的概念，低血钾完全可以在机体钾总量不缺乏的情况下表现 低血钾完全可以在机体钾总量不缺乏的情况下表现 出来。 出来。 低血钾虽然理论上对机体各个系统的功能影响很大，但大量 的麻醉临床实践证明，临床表现出的有害性远没有理论预计的 多和严重。因此，对于无症状的慢性低血钾（3.3-3.5 mmol/ L）病人无需延期手术，甚至不必行钾盐治疗。有临床报道，反 复复查血钾不低于3.0 mmol/L、心电图没有改变的无症状患 者，麻醉或围术期心律失常的发生率并不增加。 值得提醒的是，急性血钾降低（小于3.0 mmol/L），并伴 发心脏并发症危险因素（近期心肌梗死、充血性心力衰竭、洋 地黄中毒、心律失常、缺血性心脏病及高血压长期服用利尿药 及强心甙）的患者应延期手术，即便是轻度的低血钾症亦是不 适宜的，应进行补钾。
高血压可作为延期手术的唯一指征吗？
不能！ 不能！过去认为舒张压14-14.6kPa（105-110m
mHg）的患者需延期手术。随着血管活性药物的大量 应用，各种不同作用调节的降压药用于临床，麻醉医 生已经能很好地控制围术期的高血压状况，对未经控 制的高血压手术指征已有所放宽。麻醉医师手术前更 应该考虑的不是高血压本身，而是高血压的继发性脏 器功能损害是否严重。
Hct最低为24% Hct最低为24% 最低为
Hct应大于35% Hct应大于35% 应大于
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哪些患者应进行肺功能（PFT）检查？
因为PFT的敏感性相对较低且价格昂贵，故不建 议作为吸烟或肺部疾病患者的常规检查。多数情况， 病史、听诊和胸片对制定麻醉计划已经足够。 严重阻塞性肺病 ，有肺部疾病但须行上腹部手术 或其他时间长、范围广的手术的患者 行PET可帮助判 断麻醉后苏醒或撤除麻醉呼吸 或调整术式 。
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术前戒烟有哪些益处或不利？术前戒烟多长时间有效？ 术前戒烟有哪些益处或不利？术前戒烟多长时间有效？ 并不是手术前必须戒烟的观点。 戒烟早期，有些患者痰量增加，还有些患者出现新的气道 反应性疾病或原有症状加重。戒烟虽能降低动脉栓塞危险，但 深静脉血栓危险有所增加，还可能出现尼古丁戒断相关的激动 和焦虑症状。吸烟产生的CO降低氧供，尼古丁加快心率并导致 外周血管收缩。 停止吸烟12-24小时，CO和尼古丁水平降至正常；戒烟2-3天， 支气管纤毛功能提高。但研究表明，只有戒烟6-8周以上，术后 呼吸系统并发症才显著降低。
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小儿上呼吸道病毒性感染（URI）是否需要推迟手术？
小儿上呼吸道病毒性感染改变气道分泌物的量和质，增加 气道的反应性，出现术中或术后支气管痉挛、喉痉挛及低氧血 症。肺部并发症危险可持续2周，甚至6-7周，新生儿危险更高， 以往的《麻醉学》建议URI后至少7周应尽量避免麻醉。 然而实际情况为：小儿每年平均患URI5-8次，大多从秋季 到春季。择期手术将太容易被推迟。因此，麻醉医生应区别未 未 合并URI的慢性卡他症状或是URI合并下呼吸道感染（LRI）。 URI的慢性卡他症状 URI合并下呼吸道感染 ）。慢 合并URI的慢性卡他症状 URI合并下呼吸道感染（LRI）。 性卡他症状通常不是因感染引起。未合并URI时，症状为喉咙痒 痛、咽炎、喷嚏、流鼻涕、皮疹、干咳及发热低于38℃。严重U RI或LRI患儿均应推迟手术。除非患儿有哮喘史或是其他肺部疾 病，大多数麻醉医生均可能让慢性卡他患儿进行手术。
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哪一类患者有较高的误吸危险？
不同程度的消化道梗阻
急诊剖宫产孕妇是 多种危险因素并存的典型范例
术前进食固体食物
高危患者
上消化道出血 意识障碍或 急诊手术 近期使用阿片类药物
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麻醉手术前评估中的哪些情况最容易导致麻醉方案的 改变？ 改变？ 胃返流 胰岛素依赖型糖尿病
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什么时候需要其他科室专家进行术前会诊？ 术前会诊分两类： 术前会诊分两类：
诊断不清： 诊断不清： 诊断明确： 诊断明确： 需要明确诊断以便麻醉处理 但需要进一步治疗以适应手术 如50岁以上患者 有未控制的糖尿病、高血压、 近来出现加重性胸痛， 哮喘、甲亢等系统性疾病， 则请心脏专家会诊； 则应请内科医师进一步治疗。
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基本实验室检查包括：血小板计数、出血时间、 凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、凝血酶时间。保 证外科手术顺利进行的最低血小板计数为50×109/L， 凝血酶原时间和部分凝血活酶时间最低活动度为20%40%。但是，血小板功能是非常重要的，一旦血小板 功能稍有降低，则可导致大出血。由此可知，患者既 往在评估凝血状态尤其是血小板功能时是十分重要的。
什么是心理准备？择期手术麻醉前理想状态是什么？ 心理准备始于麻醉医生术前访视
访视时应向患者解释 手术前、 手术前、后的程序 并回答患者提出的各种问题
择期手术患者 术前理想状态： 术前理想状态： 焦虑消除、 焦虑消除、 安静、呼之易醒并合作。 安静、呼之易醒并合作。
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如何评估患者的凝血状态？基本实验室指标的最低要 求是什么？ 既往史最重要
麻醉医师应 常规询问有 无异常出血 或瘀斑，影 响出凝血的 疾病及用药 ，出血家族 史或既往手 术有无异常 出血。 有任何阳性 发现，均应 进一步询问 有无鼻出血 、血尿、黑 便。这些信 息可提示血 小板功能受 损和/或血小 板数量减少 瘀斑常提示 血小板功能 或数量异常 、血管壁完 整性受损； 消化道出血 见于早期出 血性疾病、 凝血障碍或 纤溶系统异 常。 严重、致命 性出血史， 特别是自发 性皮下血肿 或关节腔出 血，通常为 凝血因子缺 乏。如止血 后又自发出 血，也提示 凝血障碍
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麻醉前用药的原因
安慰患者： 包括解除焦虑、不安、失眠、疼痛
减少胃液分泌，提高胃液pH； 减少气道分泌
减少恶心、呕吐发生率 降低自主神经反射 （交感神经与副交感神经）
术前用药的重要性
预防过敏反应预防感染
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一个85岁的病人和一个58岁的病人患同样疾病，哪个 麻醉风险更大？ 从宏观角度讲，处于相同环境中年龄越大，麻醉 与手术风险越大。但麻醉与手术的风险是由多种因素 决定的。 比如，一个资深且经验丰富的麻醉医生给85岁病 人实施麻醉和一个资历浅且麻醉经验匮乏的年轻医师 给58岁病人实施麻醉，就病人本身而言，所要经历的 麻醉风险那个更大？相同状况的病人在不同级别的医 院所经历的麻醉与手术风险亦有不同。 因此，麻醉手术风险的判定是相对的，应该从患 者和医师本身角度出发，结合环境因素综合判断才是 科学和客观的。。
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麻醉计划中，20%发生改变 麻醉计划中，20%发生改变
哮喘
怀疑呼吸道不畅
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择期手术患者可接受的最低红细胞比容是多少？
I-II级的患者 ASA I-II级的患者
允许Hct降至18% 允许Hct降至18% Hct降至
有系统性疾病但代偿良好 III级 （ASA III级） 冠状动脉疾病或 创伤及潜在多器官功能衰竭