动脉导管未闭合并艾森曼格综合征的治疗进展

动脉导管未闭合并艾森曼格综合征的治疗进展

哈尔滨医科大学附属第一医院作者：2010-5-13

关键词：动脉导管未闭艾森曼格综合征肺活检治疗

动脉导管(Ductus arteriosus)位于降主动脉及左肺动脉之间，在胎儿期是循环系统的一重要通路，多于出生后24至48小时内闭合，若数周后仍未闭合，即考虑为先天性心脏病——动脉导管未闭(patent ductus arteriosus, PDA)。出生后，由于体循环压力大于肺循环压力，体循环的血液通过未闭的动脉导管流向肺循环即左向右分流，使得肺循环的血流量增多、压力增高。若不及时闭合动脉导管，增多的肺循环血量形成的剪切力将损害肺血管床，如肺小动脉痉挛、管壁增厚、内皮功能受损、收缩及舒张因子失衡等等，最终导致肺动脉压力升高、肺阻力进行性上升、右心衰竭。当肺动脉压力达到或超过体循环压力时，即形成双向或逆向分流(右向左)的PDA，也就是我们通常所说的艾森曼格综合征(eisenmenger syndrome，ES)。

ES的临床分期如下：(1)双向分流期： Qp/Qs介于1.0至1.5之间，肺动脉压力和阻力均明显升高，此时患者肺总阻力基本在10 wood单位以上，已不适于外科和介入治疗，但通过药物治疗后仍可能具有外科或介入治疗的机会，是目前降低肺动脉压力药物治疗的主要对象；(2)右向左分流期即Eisenmenger期：Qp/Qs＜1，肺总阻力显著升高，肺血管表现为不可逆病变，为手术禁忌证，降低肺动脉压力的药物能否延缓此部分患者的寿命甚至逆转肺血管病变，目前尚无明确证据。

PDA合并ES的治疗。如何判断PDA合并ES患者肺血管病变是否可逆，目前没有统一标准，尽管肺活检是金标准，但临床上很多患者不愿接受，且活检的肺组织不一定是病变的部位；另外国际上最新发表的研究表明循环内皮细胞的数量在不可逆肺动脉高压(pulmon ary arterial hypertension，PAH)组显著高于可逆性PAH组和对照组，循环内皮细胞的数量与年龄、循环祖细胞的数量没有关系。因此，循环内皮细胞的数量可能作为血管反应性的独立评价因子，作为内皮损伤的非侵入性生物标记物，作为先心病合并不可逆PAH的治疗策略的辅助参考指标，但我国目前还很少开展此项检查。临床上各中心多基于自身经验判断。

1一般治疗

保持生理平衡，预防并发症如感染性心内膜炎；避免妊娠、重体力劳动；避免不必要的心脏手术，如果是急诊手术，那么需要有先心病合并PAH诊治经验的医生和有经验的麻醉科医生协助；根据具体情况来决定是否需要吸氧，抗凝尚存争议。

2病因治疗

即治疗原发病，对可逆性肺血管病变的PDA患者，直接矫治心脏畸形是阻止肺血管病变发展的最重要手段，术后肺动脉压力和肺血管阻力可显著降低，随访6个月左右，大多数患者的肺血管病变恢复正常。对于部分PDA合并ES但仍以左向右分流为主的患者，可采取介入试封堵或者手术方式逐步缩小左向右分流的干预策略。临床上我们常用以下试封堵指标来判断PDA合并PAH患者能否手术矫治：(1)肺动脉压下降或不升高；(2)主动脉压不降低；(3)症状、体征没有加重；(4)动脉血氧饱和度改善。需要指出的是试封堵有助于判断P DA合并PAH患者的肺血管病变是否可逆，但不符合试封堵并不能肯定肺血管病变不可逆。我们中心介入封堵过数例PDA合并ES(双向分流以左向右分流的患者)，目前这些患者我们已随访了将近2年，患者一般状态良好。超声估测肺动脉压力已降至正常、六分钟步行距离接近正常人水平。对于肺血管阻力非常高，已经存在明显的右向左分流的患者来说，矫治心

脏畸形不仅不能降低肺动脉压力和肺血管阻力，还有可能使肺动脉压力急剧上升导致肺动脉高压危象，甚至猝死。我们曾有一位年轻女患，超声报告示动脉导管未闭、双向分流，经试封堵后，肺动脉压力升高、患者症状加重，告知家属目前患者不适合手术，建议口服药物治疗。后来患者到某医院心外科手术治疗，动脉导管结扎后不久，患者猝死于手术间。

3药物治疗

对于不适合手术和介入治疗的患者，药物治疗可以缓解临床症状甚至可能逆转肺血管病变。以往的内科治疗主要包括传统的吸氧、强心、利尿、钙离子拮抗剂和抗凝等治疗。吸氧可以减轻肺血管痉挛，降低肺血管阻力，对体循环影响不大，利尿剂和地高辛可以改善患者心脏功能，抗凝可以防治肺动脉原位血栓形成，但也可能导致大咯血，所以抗凝要慎重。近年来，PAH靶向治疗药物用于PDA合并PAH患者逐步增多。The BREATHE-5研究表明，内皮素受体拮抗剂波生坦(bosentan)能够改善患者的血流动力学效应，降低肺动脉压力及肺血管阻力，改善患者的活动耐力。此外，前列环素及其类似物、5-磷酸二酯酶抑制剂对先心病合并PAH也有改善作用。

4联合治疗

理论上药物联合治疗能够增强疗效，减轻单一药物剂量过大引起的不良反应，是PAH 治疗研究的方向。国外已有研究采用伊洛前列素和西地那非联合治疗的报道，但长期效果还有待观察。有个案报道可先药物后手术的方式。我们中心有一例患者首次试封堵不适合手术矫治，经过吸入半年的伊洛前列环素治疗后，肺血管阻力显著降低并成功进行了介入封堵，目前近中期随访效果良好。

5外科治疗

研究发现，卵圆孔开放比卵圆孔关闭的IPAH的患者生存时间长，而因ASD致艾森曼格综合征的患者比房间隔完整的IPAH的预后要好。经球囊房间隔造口术用于终末期PAH 患者，成功的改善了PAH患者的临床症状，提高了生存率。这种手术虽导致心房水平的右向左分流，但可减轻右心对左心的压迫，改善左心腔的充盈，从而提高心排量及全身氧运输，抵消手术导致的低氧血症，同时它降低了右室后负荷，减缓了右心衰的过程，延长了患者的生命。肺或心肺联合移植: 对PGI2治疗无效的先心病终末期患者来说，肺或心肺联合移植仍是主要的治疗措施。但肺或心肺联合移植费用高、手术风险大及移植排斥反应等问题，制约其在临床上的推广使用。

PDA合并ES治疗仍是一个富有挑战性的领域。我们所面临的最大挑战是采取何种更合理更确切的方式评估其肺血管病变的可逆性。尽管我们有成功治疗的例子，但仅是个案报道，需要更多资料的积累和证据。随着对先心病合并PAH肺血管病变发病机制认识的深入、PA H靶向治疗的研发及肺血管病变评估上的进展，我们相信在这个领域上会有新的突破。