城市社区居民基本信息采集表格

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网格化管理家庭及居民个人信息采集表

社区网格化管理家庭及居民信息采集表
街道（镇）：
社区：
住宅小区或（街、路、巷、村民小组）：
建筑物编号：区栋
房屋开发商：
建造时间：
承重类型：钢混结构砖木结构其他结构
建筑层数：
本楼户数：
物业公司：
网格管理人：
楼幢号：
房屋信息门牌号单元
号
产权
证号
0000498
5
产权人
姓名
产权
人身
份证65222219730310312
房
屋
属
性
集资房
房□
廉租房□
公租房□
房屋
用途
自住住宅√
集体宿舍□
出租房屋□
单位宿舍□
亲朋家□
房屋
间数
5
自
来
水
厨
房
浴
室
厕
所本户人数： 4 人住房来源：自购房□租住房□借住房家庭户□集体户户口薄号：1. ； 2. ； 3. ； 4. ；。

社区居民基本情况统计表

社区居民基本情况统计表人员与户主关系姓名性别年龄身份证号政治面貌联系电话工作情况户主其他成员备注
社区居民基本情况统计表
居住信息人员户主与户主关系姓名性别年龄身份证号政治面貌联系电话工作情况
户口信息其他成员
一般情况
1、困难：（）低保、特困（）残疾人（）重大疾病患者 2、老年人：（）孤老（）空巢老人（）独居老人（）90岁以上老人 3、优抚：（）烈属（）军属（）伤残军人 4、特殊人群：（）刑释解教人员（）矫正帮扶对象（）涉毒人员 5、志愿者：（）文体服务（）法律咨询（）治安巡逻
备注：

社区住户基本情况信息表EXCEL模板

常住流动人口人口
低保户
残疾
何时来本地
营业执照
志愿者
重口人员
现役退伍民兵
社会保障情况
联系方式 (电话、QQ)
营业范围
身份证号
联系方式 (电话、QQ)
住户家庭成员情况
项目
登记事项变更和更正记载
变更
更正后
变更日期
备注
说明:
1、常住人口: A本地居民 B外迁入居民 C单位居民
（区县）（街道）
社区住户基本情况信息表
第
居民小组
楼院
(幢) 单元
号(门牌号
) 房屋性质: A 面积:
㎡登记时间：
登记人：
房屋业主住户户主
姓名
姓名
与户主性关系别
性别
年龄
户籍所在地
身份证号
户籍所在地
市
区(县) 办(乡、镇)
社区(村）ຫໍສະໝຸດ 年文化政治婚姻龄程度面貌状况
单位、职业及特长
2、流动人口: A外来经商 B外来务工 C借读培训 D其他
3、房屋性质: A自住 B租住 C借住 D公房 E商业用房（①办公 ②经营） 4、现役、退伍、民兵: A现役军官 B现役士兵 C退役军官 D退役士官 E复员士兵 F民兵
5、社会保障情况： A养老保险 B农保 C职工医保 D居民医保 E新农合 F小额保险 G其他

实有人口基本信息采集表

实有人口（常住、寄住、未落户人口）基本信息采集表（表一）
流动人口基本信息采集表（表二）
镇街村居（社区）居委会基础网格
被采集人：采集人：审核人：采集时间：年月日
实有房屋信息采集表（表三）
镇街村居（社区）居委会基础网格房屋编码：
采集人：审核人：采集时间：年月日
计划生育信息核查表（表四）
被采集人：采集人：审核人：采集时间：年月日填表说明：1、本表为一户一表，如户内有两名以上育龄妇女，则分别填写。

2、避孕措施种类：男扎、女扎、放环、药具、皮埋、持证、已孕、其他。

社区住户基本情况信息表EXCEL模板

常住流动人口人口
低保户
残疾
何时来本地
营业执照
志愿者
重口人员
现役退伍民兵
社会保障情况
联系方式 (电话、QQ)
营业范围
身份证号
联系方式 (电话、QQ)
住户家庭成员情况
项目
登记事项变更和更正记载
变更
更正后
变更日期Βιβλιοθήκη 备注说明:1、常住人口: A本地居民 B外迁入居民 C单位居民
（区县）（街道）
社区住户基本情况信息表
第
居民小组
楼院
(幢) 单元
号(门牌号
) 房屋性质: A 面积:
㎡登记时间：
登记人：
房屋业主住户户主
姓名
姓名
与户主性关系别
性别
年龄
户籍所在地
身份证号
户籍所在地
市
区(县) 办(乡、镇)
社区(村）
年文化政治婚姻龄程度面貌状况
单位、职业及特长
2、流动人口: A外来经商 B外来务工 C借读培训 D其他
3、房屋性质: A自住 B租住 C借住 D公房 E商业用房（①办公 ②经营） 4、现役、退伍、民兵: A现役军官 B现役士兵 C退役军官 D退役士官 E复员士兵 F民兵
5、社会保障情况： A养老保险 B农保 C职工医保 D居民医保 E新农合 F小额保险 G其他

居民户信息采集表【模板】

身份证号
经营范围（单位性质）
房屋
性质
自有○
租赁○
租赁房东
姓名
租赁期限
房东
地址
联系
电话
注：11月15日前完成信息采集，建立台账、网格信息库。
附件4：
居民户信息采集表(表一)
社区：网格：
户主
姓名
出生年月
身份证
号码
详细
地址
联系
电话
所在单位
居住房
性质Leabharlann 自有○租赁○租赁房东
姓名
房东
地址
联系
电话
与户主关系
是否常住
与户主关系
是否常住
与户主关系
是否常住
与户主关系
是否常住
与户主关系
是否常住
与户主关系
是否常住
注：11月15日前完成信息采集，建立台账、网格信息库。
个体户信息采集表(表二)
社区：网格：
商户
名称
门牌号
联系
电话
详细
地址
从业人数
法人姓名
身份证号
经营范围
居住房
性质
自有○
租赁○
租赁房东
姓名
租赁期限
房东
地址
联系
电话
注：11月15日前完成信息采集，建立台账、网格信息库。
单位（企业）信息采集表(表三)
社区：网格：
名称
门牌号
联系
电话
详细
地址
从业人数
法人（负责人）姓名

居民信息采集表

网格化管理服务居民信息采集表
采集时间：年月日采集人：
院落名:＿＿＿＿楼栋号：＿＿房主姓名：＿＿＿＿
院落门牌号：＿＿＿＿房屋间数：_______房屋面积：_________ 单元：＿＿性别：男□ 女□ 楼层：＿＿门牌号：＿＿是否是中共党员：是□ 联系电话：_______________________ 否□
户籍地：____________________________ 名族：＿＿是否是流动人口：是□ 否□
身份证号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿姓名：＿＿＿＿性别：男□ 女□
户籍地：____________________________ 名族：＿＿是否是流动人口：是□ 否□
身份证号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
身份证号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
居住人信息姓名：＿＿＿＿性别：男□ 女□ 名族：＿＿是否是流动人口：是□ 否□
身份证号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿姓名：＿＿＿＿性别：男□ 女□
户籍地：____________________________ 名族：＿＿是否是流动人口：是□ 否□
身份证号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿姓名：＿＿＿＿性别：男□ 女□
劳动保障服务□
更新时间：
年
月
日
归档时间：
年
月
日
户籍地：____________________________
出租房信息租赁期限：________ 月租金：____元/月民政服务□ 养老服务□ 就业状态: 备注生产或经营类别:______________________ 低保□ 计生服务□ 失业□ 就业□ 救助□ 社会保障□
残疾人服务□ 工作内容住房保障□

居民健康档案(信息采集用表)

居民健康档案（信息采集用表）居民编码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（19位）一、一般信息1.1姓名1.2性别①男②女□1.3出生日期□□□□年□□月□□日1.4证件号码（身份证、）□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.5家庭地址1.6联系电话（固定电话、手机）二、慢病病史及慢病知晓治疗情况2.1在本次测量血压前,您是否了解自己的血压情况?□①患有高血压②血压正常③测过但不清楚④从未测过2.1.1您记得以前测过的最高一次血压值是多少吗?收缩压□□□mmHg 舒张压□□□mmHg2.2.2您近2周内是否服用降压药？①是②否□2.2在本次测量血糖前，您是否了解自己的血糖情况？□①患有糖尿病②患空腹血糖受损或糖耐量受损③血糖正常④测过但不清楚⑤从未测过2.2.1您近2周内是否使用治疗糖尿病的药物？①是②否□2.3在本次测量血脂前，您是否了解自己的血脂情况？□①血脂异常②血脂正常③测过但不清楚④从未测过2.4您知道自己目前的体重吗？①知道②不知道□2.5您是否曾被告知患有以下其他慢病?2.5.1冠心病①是②否□2.5.2脑卒中①是②否□2.5.3慢性阻塞性肺部疾病①是②否□2.5.4癌症①是②否□三、吸烟3.1到目前为止,合计起来您是否吸足100支烟或3两烟叶?□①是②否3.2过去30天,您是否吸过1支以上卷烟?（可以代换为烟叶）□①是②否3.3过去一周中，总共有多少天有人当着您的面吸烟？□①没有②1—２天③3—4天④5—6天⑤7天3.4过去一周中，您平均每天有多长时间处于其他人吸烟的烟雾中？□①没有②0—15分钟③16—30分钟④31—60分钟⑤61分钟—2小时⑥2小时以上四、体格检查4.1身高：□□□.□厘米4.2体重：□□□.□公斤4.2.1如果是育龄女性，是否处于孕期①是②否□4.3腰围：□□□厘米4.4血压（两次均值）收缩压□□□mmHg舒张压□□□mmHg五、实验室检查5.1空腹血糖（FBG）：□□.□□mmol/L或□□□mg/dl5.2血总胆固醇（TC）：□□.□□mmol/L或□□□mg/dl5.3血甘油三脂（TC）：□□.□□mmol/L或□□□mg/dl信息收集人签名：收集日期：□□□□年□□月□□日表2,慢病高危人群和患者管理信息表表2.1,膳食信息采集用表一、就餐习惯1.您家通常在一起就餐的人数□1.1其中6岁及以下的人数□2.你早餐通常在哪里吃?①家里②食堂③餐馆④不吃□3.你午餐通常在哪里吃?①家里②食堂③餐馆④不吃□4.你晚餐通常在哪里吃?①家里②食堂③餐馆④不吃□二、各类食物摄入情况5.您平均每天吃多少主食（米、面、杂粮等）?□□.□两6.您平均每天吃多少新鲜蔬菜?□□.□两7.您平均每天吃多少水果?□□.□两8.您平均每天饮水量是多少?（1杯＝250ml）□□杯9.您通常食用猪牛羊及禽肉的次数?□①每天1—2次②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次⑤每月1—3次⑥每年6—11次⑦基本不吃或不吃9.1您平均每天吃多少猪牛羊肉及禽肉？□□.□两10.您通常食用水产品的次数？□①每天1—2次②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次⑤每月1—3次⑥每年6—11次⑦基本不吃或不吃10.1您平均每次吃多少水产品？□□.□两①每天2次及以上②每天1次③每周3—5次④每周1—2次□⑤每月1—3次⑥基本不吃或不吃11.1您平均每次吃多少蛋类？□□.□个12.您通常食用奶及奶制品的次数？□①每天1次及以上②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次⑤每月1—3次⑥基本不吃或不吃12.1您平均每次吃多少奶及奶制品？（折合成鲜奶）□□□□.□克13.您通常食用干豆类的次数？□①每天1—2次②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次⑤每月1—3次⑥每年6—11次⑦基本不吃或不吃13.1您平均每次吃多少干豆类？□□.□两14.您通常食用豆制品的次数?□①每天1—2次②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次⑤每月1—3次⑥每年6—11次⑦基本不吃或不吃14.1您平均每次吃多少豆制品？□□.□两三、调味品以下信息以家庭为单位回答（15—20）15.您家通常每个月吃多少斤植物油？□□.□斤/月16.您家通常每个月吃多少斤动物油？□□.□斤/月17.您家通常每个月吃多少两盐？□□.□两/月18.您家通常每个月吃多少斤酱油？□□.□斤/月19.您家通常每个月吃多少斤酱？□□.□斤/月20.您家通常每个月吃多少两咸菜？□□.□两/月表2.2,身体活动信息采集用表请你以周为单位，回忆平均每天的身体活动情况（没有填“0”）：1.您的工作主要属于以下何种活动□①以坐位的读写为主，上下肢活动很少，如文秘、管理、操作电脑等②以需要上肢或下肢参与，但用力不多的活动为主，如缝纫、售货等③含有较多中等强度体力活动内容，如搬举轻物、快步走路、装修工、瓦工、保洁等④含有较多重体力活动内容，如搬运重物、人力挖掘和装卸等2.通常情况下，您使用以下交通工具上下班、上下学、购物等的时间（只计算每次持续10分钟以上的活动）2.1自行车□天/周；平均每天□□小时□□分钟2.2步行□天/周；平均每天□□小时□□分钟2.3乘车或开车□天/周；平均每天□□小时□□分钟3.以一周计算，您进行以下体育锻炼的时间是（只计算每次持续10分钟以上的活动）3.1大强度体育锻炼，如中速跑步、中速游泳、足球、篮球、羽毛球等□天/周；平均每天□□小时□□分钟3.2中等强度体育锻炼，如快走、慢跑、慢速游泳、太极拳、木兰拳、乒乓球、扇子舞、交谊舞、秧歌等□天/周；平均每天□□小时□□分钟3.3快速步行锻炼□天/周；平均每天□□小时□□分钟4.以一周计算，您在家进行家务劳动的时间是（只计算每次持续10分钟以上的活动）4.1重度家务劳动，如搬运重物、挑水、劈柴、自制蜂窝煤等□天/周；平均每天□□小时□□分钟4.2中度家务劳动，如擦窗户、手洗衣服、拖地板、看护孩子（背抱、游戏走动）□天/周；平均每天□□小时□□分钟5.闲暇时，您每天坐着、靠着或躺着（如看电视、电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将、打牌、下棋等，请减去睡眠时间）的累计时间是□□小时□□分钟6.您每天白天和晚上合计睡眠的时间是□□小时□□分钟表2.3,尼古丁成瘾评估信息采集用表1.您通常每天吸多少支卷烟？□□支/天（烟叶可以代换为卷烟）2.您早晨醒来后多长时间吸第一支烟？□□□分钟3.你认为哪支烟你最为愿意放弃？□①其他时间②早上第一支烟4.你早上醒来后第一个小时是否比其他吸烟时间多？□①是②否5.你卧病在床是仍旧吸烟吗？□①是②否6.你是否在许多不准吸烟的场所很难控制吸烟的需求？□①是②否表2.4,饮酒信息采集用表请你回忆在过去一年里的饮酒情况，填写下表。

居住信息登记表模板

居住信息登记表模板
序号
信息内容
填写说明
1
姓名
请填写您的全名，确保与身份证件一致。
2
身份证号
请填写您的身份证号码，确保准确无误系到您。
4
居住地址
请填写您当前的居住地址，包括街道、门牌号等详细信息。
5
入住日期
请填写您在此居住地的入住日期。
6
房屋类型
请选择您的房屋类型，如公寓、别墅、合租房等。
7
工作单位/学校
请填写您的工作单位或学校名称，如有的话。
8
工作/学习地址
请填写您的工作或学习地址，包括具体部门和地址。
9
紧急联系人
请填写您的紧急联系人姓名及联系方式，以便在紧急情况下联系。
10
其他备注信息
可选填其他需要说明的信息，如特殊需求等。
说明：此表用于登记您的居住信息，以便于社区管理及为您提供更好的服务。请您如实填写，如有变动，请及时更新。

人口信息采集表(按户)

身份证号码：籍贯：
性别：手机号：
□男 □女
户籍地：
息
流入原因： □务工 □务农 □经商 □学习 □婚假 □随迁 □工作调动 □其他
流入时间：
婚姻状况： □未婚 □已婚 □离异 □丧偶 □未说明婚姻状况
名下机动车辆： □有 □无车辆号牌：
姓名：
身份证号码：
性别：
□男 □女
民族：
籍贯：
手机号：
户籍地：
名下机动车辆： □有 □无车辆号牌：
姓名：
身份证号码：
性别：
□男 □女
民族：பைடு நூலகம்
籍贯：
手机号：
户籍地：
人
流入原因： □务工 □务农 □经商 □学习 □婚假 □随迁 □工作调动 □其他
流入时间：
口
婚姻状况： □未婚 □已婚 □离异 □丧偶 □未说明婚姻状况
名下机动车辆： □有 □无车辆号牌：
姓名：
信
民族：
流入原因： □务工 □务农 □经商 □学习 □婚假 □随迁 □工作调动 □其他
流入时间：
婚姻状况： □未婚 □已婚 □离异 □丧偶 □未说明婚姻状况
名下机动车辆： □有 □无车辆号牌：备注：1、所有项目均为必填项。2、籍贯具体到省市。3、户籍地要写明详细地址。
社区流动人口信息采集表
房
所属网格：
屋
信
户主姓名：
息
户口本户号：
房屋地址：户主身份证：
手机号：
姓名：
身份证号码：
性别：
□男 □女
民族：
籍贯：
手机号：
户籍地：
流入原因： □务工 □务农 □经商 □学习 □婚假 □随迁 □工作调动 □其他

内地居民采集表演示教学

居住方式*
职称
是否疑似残疾
服务单位
单位联系电话
服务单位地址
首次来深日期
是否告知办理居住证
告知办理时间
入住日期
是否告知居住地址改写
告知改写时间
计生情况
生育动态
避孕动态
持证情况
是否怀孕
备注
注销时间
内地居民采集表
内地居民采集表
填表单位*
房屋编码*
房屋时间
有无证件*
无
有
身份证号码*
姓名*
性别*
出生年月*
名族*
身高
cm
电话
户籍地址*
户籍详细地址*
在深户主姓名
本人
户主身份证号码
与户主关系
婚姻状况*
文化程度*
户籍地址类型*
住所类别*
居住事由*
在本市受教育
行业*
政治面貌*

网格化住户信息采集表实用

网格化住户信息采集表实用1 / 3附件二村（居）网格化住户信息收集表（一）乡（街）村（居）第网格地址户编码户主人口数联系方式与户主性民文化身份证号婚姻详尽户籍地工作单位及职务党党派宗教人户状态管理种类就业养老姓名关系别族程度情况员常住流动情况保险姓名关注人群帮扶人群资源人群志愿者优抚对象社刑法闲不服刑吸精危重空五低残重法检警律法医教文技工农人网网网民义村 “平军军残区释轮散良人员毒神险点巢保保疾大官察官师律护师艺术程艺民格格格情务民安和烈属疾矫解功青行未成人病品上老户人人疾官工人工员师师调支党助信巡小谐服属军正教少为年子员人从访人员病作员作解部小理息逻组务队”人年青女业人致者者员书组员员队长构成少人困记长员人员年员填表说明： 1、此表上下互相对应，以户为单位填写； 2、人户状态：填写人户同在、人在户不在、户在人不在、空挂；3、就业情况：个体、暂时工作；4、养老保险 : 有、无；5、婚姻情况：未婚、已婚、离婚、再婚；6、关注人群、帮扶人群、资源人群、志愿者在相应空格内打“Ｖ”。

社区网格房子信息收集表（二）街道社区网格网格编码房子编号房子门牌号本户建筑面积房子产权证号房子土地证号房子根源产权人信息使用人信息租借信息平方米本户户型室厅卫建成年份年发证日期年月日发证日期年月日私有产权●购置商品房○购置房改房○购置经济合用房○个人自建房○拆迁改造回迁房○其余形式获得租借公房○单位自管公房○政府直管公房○廉租房姓名 / 名称性别○男● 女证件类型●身份证○驾照○工商营业执照○其余证件号码能否户主●是○否户籍地点现地址工作单位联系方式共有人人姓名与产权人关系使用人姓名性别●男○女与产权人关系使用单位名称法定代表人使用人性质●产权人○承租人○其余证件类型●身份证○驾照○工商营业执照○其余证件号码联系电话户籍地点现地址使用人能否流感人口○是●否工作单位使用人居住证号共同使用人姓名及与使用人关系房子用途●居住○办公○生产○商用○商住两用○其余租借时间年月日租借限期年租借合同○有○无登记存案○已登记○未登记租借间数租借面积○整体○平方米租金两方签署治安责任保证书○已签署○未签署两方签署计划生育保证书○已签署○未签署收集人：收集时间：审查人：。

社区信息采集表

北京市社区居民委员会换届选举信息系统推选居民选举委员会环节信息采集表（一）数据项说明：1、届次：北京市社区居委会每届任期三年，2012年为第八届社区居委会换届选举。

2、社区居委会名称：指区县政府正式批准的社区居委会名称，街道用户录入时可通过下拉选项选择社区居委会名称。

3、换届选举情况：指社区居委会是否参加第八届居委会换届选举，分为“参加选举”和“未参加选举”，本项为单选项。

4、未参加选举原因：当换届选举情况选择“未参加选举”的情况下填写未参加选举的原因，分为“因拆迁不选举”、“2011年1月1日以后新成立并已进行选举”和“其他原因”三个选项，本项为单选项。

5、社区类别：指社区的类型，分为“纯平房社区”、“单位型独立社区”和“其他”，本项为单选项。

6、聚居社区类别：指是否为三类聚居区社区，本项为多选项，根据实际情况选择。

‘少数民族聚居社区’是指社区内少数民族居民人口总数占社区居民总数的20%以上的社区；‘外来人口聚居社区’是指社区内流动人口总数占社区居民总数的20%以上的社区；‘外国人聚居社区’是指社区内外国人总数占社区居民总数的20%以上的社区。

7、社区党组织建制：指社区党的基层组织的建制，分为“党委”、“党总支”和“党支部”，本项为单选项。

8、社区党员数（含中国共产党预备党员）：指在社区党组织内管理的中国共产党党员和预备党员总人数，本项填写整数。

9、政府批准社区居委会职数：指根据社区规模政府批准设立的社区居委会职数，分为“5人”、“7人”、“9人”、“11人”、“13人”、“15人”、“17人”，本项为单选项。

10、社区服务站工作人员数：指在社区服务站工作的人员总数，本项填写整数。

11、其中：专职工作人员数：指在社区服务站工作人员中的专职工作人员数，本项填写整数。

12、社区协管员数：指在社区服务站工作人员中的社区协管员数，本项填写整数。

13、成员总数：指社区居民选举委员会的成员总人数，本项填写整数。

社区入户信息登记表

②未参保（是否享受国家低保）
是否领取养老金：领取地：
①是否享有社保补贴：享受年限：
13.就业情况
已就业：①企事业单位 ②私营业主（是否享受小额贷款）③灵活就业 ④公益岗位 ⑤退休单位名称：
未就业求职意向：①自主创业 ②灵活就业 ③企事业单位 ④暂不考虑就业 ⑤其他是否办理就业失业登记证
14.社区民政
是/否
性质
①军人军烈及家属②五保户③其他
是否困难家庭
是/否
致困原因
①因病②因残③其他
是否低保户/低收入
低保户：是/否
类型：①A类②B类③C类
享受金额_______元/季度
低保证号：
家庭
需求
低收入：是/否
低收入证号：
是否单亲
是/否
参加老年体检人数
个Leabharlann 参加孕前优生人数个
接收婴幼儿疫苗
人数
个
帮教人员
家庭成员中___人为帮教人员，回归时间，联系方式：
社区人口信息采集卡—户信息
小区信息员：联系电话：登记日期：
户编码
户别
①家庭户
②集体户
户主姓名
户主电话
实际地址
户籍地址
房屋性质
1私有
2租住
3常住
4廉租房
房主姓名
电话
产权
1公有
2商品
3小产权
承重类型：①钢筋混凝②混合③砖木
住房建筑面积：______㎡室卫
防护措施：①防盗门②防护网
建成时间：
是否优抚对象
①男 ②女身份证号：
6.身高血型
身高：cm 血型：
7.政治面貌
①党员 ②团员 ③群众 ④其他
8.户籍地

网格化信息采集表

社区网格化服务管理系统人口基础信息数据采集表
填表单位：行政区（编码号）楼栋（编码号）社区（编码号）房屋（编码号）必
编码号
所属网格：网ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ（编码号）
选信息
编码号
项目姓名民族出生日期健康状况户口类型家庭地址单位地址低保证号残疾类型
信息
编码号
项目
项目性别婚姻状况政治面貌文化程度户籍地址工作单位
信息
001 005 008 013 025 028 037 067 071
003 身份证号码 006 010 014 026 029 038 068 079 籍贯户籍类型兵役情况出生地址家庭电话现居住地保障金额刑期
004 007 011 015 027 036
042 与户主关系 070 080 087 残疾证号劳改场所结婚证号
社区戒毒康复
081 刑满释放时间 093 111 子女情况社会关系
082 解除劳教时间 109 强制戒毒情况 112 帮教情况
110 （帮教）情况 117 精神疾病
网格员：
填表日期：