健康评估完整 第二章 健康史评估ppt课件
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第1、2章健康评估PPT课件
● 系统回顾
最主要、最明显的 症状或体征及其性质+ 持续时间，
15:56
二、问诊的内容
第
2 案例2-1-1
章
郑×，男，50岁。患者3年来反复出现纳差、乏力、腹
问 诊
胀、腹泻，劳累时加重。经常有鼻、齿龈出血。近半月腹
部逐渐胀大，尿量减少，每日约为500ml,在家卧床休息。
第
1
因腹胀难受3天前开始间断性自服“呋塞米和氢氧噻嗪
二、问诊的内容
第
2 章 ● 一般资料
问 ● 主诉
诊
● 现病史
功能性健康型态系统回顾
第
1 ● 既往健康史 健康感知与健康管理型态 营养与代谢型态
节 ● 成长发展史 排泄型态
活动与运动型态
概 述
● 家族健康史
睡眠与休息身型体态、心理、社会认系知统与回感顾知型态
● 系统回顾 自我概念型身态体方面
角色与关系型态
二、问诊的内容
第
2
章
● 一般资料
问
诊 ● 主诉
第 ● 现病史 1 ● 既往健康史
节
概 ● 成长发展史 述 ● 家族健康史
● 系统回顾
★ 起病情况 ★ 主要症状的特点 ★ 病情的发展与演变 ★ 伴随症状 ★ 诊断、治疗和护理经过
15:56
二、问诊的内容
第
2
章
案例2-1-1
问
郑×，男，50岁。患者3年来反复出现纳差、乏力、腹
第
健康评估是运用医学及相关学科的知
1
章
识，对评估对象现存的或潜在的健康问题
绪
的生理、心理及及社会适应等方面问题进
论
行分析研究，以确定其护理需求的基本理
最主要、最明显的 症状或体征及其性质+ 持续时间，
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二、问诊的内容
第
2 案例2-1-1
章
郑×，男，50岁。患者3年来反复出现纳差、乏力、腹
问 诊
胀、腹泻，劳累时加重。经常有鼻、齿龈出血。近半月腹
部逐渐胀大，尿量减少，每日约为500ml,在家卧床休息。
第
1
因腹胀难受3天前开始间断性自服“呋塞米和氢氧噻嗪
二、问诊的内容
第
2 章 ● 一般资料
问 ● 主诉
诊
● 现病史
功能性健康型态系统回顾
第
1 ● 既往健康史 健康感知与健康管理型态 营养与代谢型态
节 ● 成长发展史 排泄型态
活动与运动型态
概 述
● 家族健康史
睡眠与休息身型体态、心理、社会认系知统与回感顾知型态
● 系统回顾 自我概念型身态体方面
角色与关系型态
二、问诊的内容
第
2
章
● 一般资料
问
诊 ● 主诉
第 ● 现病史 1 ● 既往健康史
节
概 ● 成长发展史 述 ● 家族健康史
● 系统回顾
★ 起病情况 ★ 主要症状的特点 ★ 病情的发展与演变 ★ 伴随症状 ★ 诊断、治疗和护理经过
15:56
二、问诊的内容
第
2
章
案例2-1-1
问
郑×，男，50岁。患者3年来反复出现纳差、乏力、腹
第
健康评估是运用医学及相关学科的知
1
章
识，对评估对象现存的或潜在的健康问题
绪
的生理、心理及及社会适应等方面问题进
论
行分析研究，以确定其护理需求的基本理
《健康评估》教学课件 第二章
无
阻塞性肺气肿
叩诊音的特点及临床意义
第二节 健康资料收集的方法
三、护理体格检查 （三）叩诊
3．注意事项 （1）环境应安静，以免影响叩诊音的判断。 （2）嘱患者充分暴露被检查部位，根据叩诊部位的不同，患者应采取相应 的体位，如叩诊胸部时，可取坐位或卧位；叩诊腹部时，常取仰卧位。 （3）叩诊时应注意对称部位的比较与鉴别。
第二节 健康资料收集的方法
三、护理体格检查 （二）触诊
（2）深部触诊法
将单手或双手重叠置于检查部位逐渐加压向深层触摸。常用于腹部检查，了解腹腔及 盆腔脏器的病变。
根据评估目的的不同，又可分为4种。
第二节 健康资料收集的方法
三、护理体格检查 （二）触诊
① 深部滑行触诊法
嘱患者腹肌尽量放松，护士用右手并拢平放在腹壁上，手 指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，在被触及的脏器或包块 上做上下左右滑动触摸。
其基本检查方法有5种：视诊、触诊、 叩诊、听诊、嗅诊。
第二节 健康资料收集的方法
三、护理体格检查 （一）视诊
视诊是指通过视觉来观察患者全身或局部状态的评估方法。 视诊方法简单，适用范围广，是获得健康资料的重要途径之一。
视诊时嘱患者充分暴露评估部位，在自然光线下进行，防止 黄疸、轻度发绀及某些皮疹在灯光下不易辨认而发生漏诊。观察 搏动或肿物的轮廓时需在侧面来的光线下进行。
2．选择适合的沟通方式
对于儿童或婴儿来说，信息的主要来源是其父母或其他家庭成员，收集健康资料时应注意辨 别资料的可靠性。
对于老年人来说，交谈时应注意放慢语速、提高音量，同时给患者留出足够的时间进行回忆 和思考。
不同文化背景的患者在人际沟通方面存在着差异，护士在与患者的交谈过程中应充分考虑此 种差异，理解和尊重患者。
健康评估(全套596P)PPT课件
D.心电图检查
E.影像学检查
答案：1.A 2.B
10
11
第二章 健康史评估
12
第二章 健康史评估
➢掌握健康史的采集方法、询问技巧 ➢健康史内容 ➢熟悉问诊注意事项 ➢了解健康史评估的临床意义及目的
评估技巧既是本章学习的重点又是难点
13
第一节 健康史评估方法与注意事项 • 健康史评估的方法与技巧 • 健康史评估的注意事项
问题，提出护握健康评估的基本方法，熟悉身体状况评估的内容、 结果判断及临床意义，具有独立进行健康史和身体状 况评估的能力，能正确采集各种健康资料。
• 熟悉常用实验检查的标本采集方法、参考值及临床意 义。
• 学会心电图检查的操作方法，能初步识别正常心电图 和常见异常心电图。
22
用药史
• 包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂型、用 法、用量、效果及不良反应等。
• 特别要询问是否有药物过敏史，对过敏者，应记录过 敏时间、过敏反应情况等。了解用药史有助于正确适 时指导用药，避免发生药物过敏反应及因使用不当或 过量而致的毒性反应。
23
生长发育史
• 出生及成长情况
• 日常生活形态：受教育情况，经济和社交状况，职业 及工作条件，生活习惯与嗜好，活动与休息情况等。
• 能进行常用影像学检查前后的准备与护理指导。 • 具有将健康资料进行综合分析、作出初步护理诊断的
能力，并能正确书写护理病历。 • 具有良好的职业道德修养和维权意识。
9
测试题
1．收集主观资料的方法是
A.交谈
B.观察
C.触诊
D.听诊
E.查阅
2．护士采集客观资料的主要方法是
A.交谈
B.检查身体状况
健康评估(全套)PPT课件
6
健康评估的方法
• 交谈：交谈是通过评估者与被评估者或知情人之间的 交流而进行评估的一种方法，是一个双向交流的过程， 是收集主观资料的主要方法。
• 检查身体状况：基本方法有视诊、触诊、叩诊、听诊、 嗅诊，操作性及技巧性很强。
• 查阅资料：包括目前或以往的健康记录或病历、实验 室和其他器械检查资料、医护记录或其他的医学文献
• 主诉的描述与记录：简明扼要，一般不超过20个 字，或不超过3个主要症状。症状在前，持续的时 间在后，若主诉包括前后不同时间出现的几个症
状，应按其发生的先后顺序记录。如“发热1天”， “活动后心慌气短2年，下肢水肿1月”。
20
现病史
• 概念：是病史中的主体部分，是围绕主诉详细描 述病人自发病后疾病的发生、发展、演变的全过 程。
1．收集主观资料的方法是
A.交谈
B.观察
C.触诊
D.听诊
E.查阅
2．护士采集客观资料的主要方法是
A.交谈
B.检查身体状况
C.实验检查
D.心电图检查
E.影像学检查
答案：1.A 2.B
10
11
第二章 健康史评估
12
第二章 健康史评估
掌握健康史的采集方法、询问技巧 健康史内容 熟悉问诊注意事项 了解健康史评估的临床意义及目的
• 内容 患病时间与起病情况； 主要症状特点及演变情况； 伴随症状； 诊疗及护理经过； 病后一般情况。
21
既往史
既往史包括被评估者既往的健康状况、曾患疾病及其 求医经过。 • 既往健康状况及患病史 • 外伤、手术史 • 预防接种史 • 过敏史
22
用药史
• 包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂型、用 法、用量、效果及不良反应等。
健康评估的方法
• 交谈：交谈是通过评估者与被评估者或知情人之间的 交流而进行评估的一种方法，是一个双向交流的过程， 是收集主观资料的主要方法。
• 检查身体状况：基本方法有视诊、触诊、叩诊、听诊、 嗅诊，操作性及技巧性很强。
• 查阅资料：包括目前或以往的健康记录或病历、实验 室和其他器械检查资料、医护记录或其他的医学文献
• 主诉的描述与记录：简明扼要，一般不超过20个 字，或不超过3个主要症状。症状在前，持续的时 间在后，若主诉包括前后不同时间出现的几个症
状，应按其发生的先后顺序记录。如“发热1天”， “活动后心慌气短2年，下肢水肿1月”。
20
现病史
• 概念：是病史中的主体部分，是围绕主诉详细描 述病人自发病后疾病的发生、发展、演变的全过 程。
1．收集主观资料的方法是
A.交谈
B.观察
C.触诊
D.听诊
E.查阅
2．护士采集客观资料的主要方法是
A.交谈
B.检查身体状况
C.实验检查
D.心电图检查
E.影像学检查
答案：1.A 2.B
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第二章 健康史评估
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第二章 健康史评估
掌握健康史的采集方法、询问技巧 健康史内容 熟悉问诊注意事项 了解健康史评估的临床意义及目的
• 内容 患病时间与起病情况； 主要症状特点及演变情况； 伴随症状； 诊疗及护理经过； 病后一般情况。
21
既往史
既往史包括被评估者既往的健康状况、曾患疾病及其 求医经过。 • 既往健康状况及患病史 • 外伤、手术史 • 预防接种史 • 过敏史
22
用药史
• 包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂型、用 法、用量、效果及不良反应等。
健康史评估—健康史评估的内容(健康评估课件)
基本方法
视诊 触诊 叩诊 听诊 嗅诊
1、实验室检查 2．器械检查
1、做好评估前准备 2、举止端庄，态度和蔼 3、环境适宜 4、操作规范，动作轻柔 5、按顺序评估 6、随时复查，补充修正
❖ 方法：全身 局部
❖ 注意事项：自然光线； 评估者一般应站于被评估者右侧； 评估部位不同，评估对象采取不同体； 常配合触诊、叩诊、听诊等方法。
（1）起病情况及患病时间：起病急、时间短仅2小时。 （2）主要症状特点：疼痛位于胸骨后，压榨样，向左肩和
左上肢放射。 （3）伴随状况：伴恶心、呕吐、大汗淋漓和窒息感。 （4）诊疗及护理经过：含服硝酸甘油无效，急诊以“急性
心肌梗死”收住院。 （5）一般情况：精神差，食欲不振。
1.判断以下哪个主诉写得最好：
❖ 案例：患者，男性，60岁，有心绞痛病史6 年，于今天凌晨4时突然感到胸骨后压榨样疼 痛，向左肩和左上肢放射，伴有恶心、呕吐、 大汗淋漓和窒息感，含服硝酸甘油无效，于6 时10分来院急诊。以“急性心肌梗死”收住 院。病后精神差，食欲不振。
❖ 思考：根据健康史的内容写出该患者的主诉与 现病史？
❖ 问题评析：该患者主诉为“胸骨后压榨样疼痛2小时”。 现病史如下：
A.疼痛两天 B.恶心呕吐伴腹泻
C.昨天开始胸痛、咳嗽、咳痰
D.肾炎1年
E.心慌气短两年，下肢浮肿3天
2.现病史的内容不包括
A.系统回顾
B.起病情况
C.主要症状特点 D.病因与诱因
E.病情的发展与演变
3.请同学们一个扮病人，一个扮护 士，运用交谈的技巧收集健康资 料。
2、护理人员应位于被评估者右侧。
3、手要温暖、动作要轻柔，由浅而深、由轻 到重。
4、检查顺序：一般从左下腹开始逆时针方向 进行，先左后右，自下而上；若有腹部病变 者，先健侧再患侧。
健康评估课件第二章健康史评估
健康评估课件第二章健康 史评估
本章将介绍健康史评估的重要性，包括其定义、基本概念和流程，以及常见 的评估工具和技巧。还将分享一些应用案例和实际操作经验，并总结要点。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ究背景和目的
了解健康史评估的起源和目的。
健康史评估的定义和重要性
说明什么是健康史评估，以及为什么它对健康评估非常重要。
基本概念和流程
评估方法和技巧
面对面访谈
解释如何进行有效的面对面 访谈以获取准确的健康信息。
倾听技巧
介绍如何倾听和理解患者的 健康故事，包括非言语和隐 含信息。
记录和解读
说明如何正确记录和解读健 康史信息，以便做出准确的 评估和诊断。
应用案例和实际操作
案例研究
分享一个真实的案例研究，展示如何应用健康史 评估来辅助诊断和制定治疗计划。
实际操作
提供一些实际操作的建议和技巧，以帮助医疗工 作者在实践中更好地进行健康史评估。
总结和要点
总结健康史评估的重要性和作用，并强调关键要点和注意事项。
1 概念
介绍健康史评估中的基本概念和术语。
2 流程
解释如何进行健康史评估，包括什么信息应该收集和如何记录。
常见的健康史评估工具
调查问卷
介绍常用的调查问卷，如生活方式调查问卷和疾病风险评估。
专业工具
介绍专业医疗工作者在健康史评估中使用的工具，如身体检查和实验室检查。
技术辅助工具
讨论现代技术在健康史评估中的应用，如电子健康记录和远程监护。
本章将介绍健康史评估的重要性，包括其定义、基本概念和流程，以及常见 的评估工具和技巧。还将分享一些应用案例和实际操作经验，并总结要点。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ究背景和目的
了解健康史评估的起源和目的。
健康史评估的定义和重要性
说明什么是健康史评估，以及为什么它对健康评估非常重要。
基本概念和流程
评估方法和技巧
面对面访谈
解释如何进行有效的面对面 访谈以获取准确的健康信息。
倾听技巧
介绍如何倾听和理解患者的 健康故事，包括非言语和隐 含信息。
记录和解读
说明如何正确记录和解读健 康史信息，以便做出准确的 评估和诊断。
应用案例和实际操作
案例研究
分享一个真实的案例研究，展示如何应用健康史 评估来辅助诊断和制定治疗计划。
实际操作
提供一些实际操作的建议和技巧，以帮助医疗工 作者在实践中更好地进行健康史评估。
总结和要点
总结健康史评估的重要性和作用，并强调关键要点和注意事项。
1 概念
介绍健康史评估中的基本概念和术语。
2 流程
解释如何进行健康史评估，包括什么信息应该收集和如何记录。
常见的健康史评估工具
调查问卷
介绍常用的调查问卷，如生活方式调查问卷和疾病风险评估。
专业工具
介绍专业医疗工作者在健康史评估中使用的工具，如身体检查和实验室检查。
技术辅助工具
讨论现代技术在健康史评估中的应用，如电子健康记录和远程监护。
健康史评估
包括患病后的精 神状态、睡眠、 食欲、大小便及 体重情况。
三、既往资料
（一）既往史 v既往健康状况； v预防注射情况； v外科手术或住院情况； v曾发生的事件及其对健康的影响； v过敏史。
三、既往资料
（一）既往史 v日常生活状况 ：
（1）饮食：包括基本膳食和食欲； （2）排泄：包括排泄次数、量、性状和颜色， 有无异常改变，以及有无辅助排便、留置导尿 等特殊情况等。 （3）日常生活活动能力； （4）睡眠情况； （5）个人嗜好。
二、目前资料
（二）现病史 现病史以主诉为中心，详细描述
病人自患病以来健康问题发生、发展、 演变和诊治的全过程，为健康史的主 体部分。
二、目前资料
（二）现病史 v起病情况 v主要症状的特点 v病情的发展与演变 v伴随症状 v诊断、治疗与护理经过 v一般情况
包括发病的急缓 、有无病因与诱
因、时间等。
名称、剂量、用法、时间、效果及不良反应。
三、既往资料
（四）家族史 主要是了解评估对象的双亲、兄弟姐妹
及子女的健康与患病情况，特别应注意询问是 否患有同样的疾病及与遗传有关的疾病，以明 确遗传、家庭和环境等对病人目前健康状况的 影响。
健康史评估
XXX医院
入院记录
科室：妇科
住院号：XXX
第1页
姓名：XXX
如资料来源不是患者本人，则应注明与 病人的关系。
二、目前资料
（一）主诉
概念：主诉为病人感觉最主要、最 明显的症状或体征，也即本次就诊最主要的 原因及持续时间。
症状或体征 持续时间
主诉
二、目前资料
（一）主诉
记录主诉时注意事项： Ø 围绕主要疾病 Ø 突出重点 Ø 用词简明扼要，一般不超过20字 Ø 如“发热、头痛16小时” Ø “乏力、纳差5天，尿黄3天”等。
健康史评估精品PPT课件
感谢聆听
不足之处请大家批评指导
Please Criticize And Guide The Shortcomings
16
八、系统回顾
系统回顾是通过回顾病人有无各系统或与各功能性健康型 态相关的症状及其特点，全面顾可避免遗漏重要的 信息
1.身体、心理、社会模式的系统回顾
（1）身体方面：身体方面的系统回顾项目及内容见表2-2
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八、系统回顾
18
八、系统回顾
24
一、问诊的重要性
（一）问诊是建立良好护患关系的桥梁 （二）问诊是获得诊断依据的重要手段 （三）问诊是了解病情的主要方法 （四）问诊可为进一步评估提供线索
25
二、问诊的方法与技巧
问诊的方法和技巧与获取健康史资料的数量和质量有密切 的关系，这涉及沟通交流技能、护患关系、医学知识、仪表礼 节，以及提供咨询和教育病人等多方面。行之有效的问诊方法 与技巧，对护士有着重要的实用价值
28
三、问诊的注意事项
（一）选择合适的时间 （二）选择良好的谈话环境 （三）选择适宜的人际沟通方式 （四）注意非语言沟通 （五）不要有不良的刺激
29
结束语
当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的 ，所以不要放弃，坚持就是正确的。
When You Do Your Best, Failure Is Great, So Don'T Give Up, Stick To The End
（2）心理方面：①感知能力；②认知能力；③情绪状态；④自 我概念；⑤对疾病和健康的理解与反应；⑥应激反应及应 对方式等
（3）社会方面：①价值观与信仰；②受教育情况；③生活与居 住环境；④职业及工作环境；⑤家庭；⑥社交状况；⑦经 济负担
第二章第三章健康评估基本方法健康史评估
常用器械第二节 护理体检
身体评估：是护理人员运用自己的感官或借助简单的检查工具 （体温计、血压计）来评估患者身体状况的一种基本检查方 法。 由检查所获得的异常表现称体征。
注意点： • 1、接触病人：体贴、解释、和蔼、耐心、仔细。 • 2、环境准备：安静、隐密、自然光线，必要时准备人工光线。3、
按顺序进行：先观察一般情况，后检查头、颈、胸、腹、四 肢、生殖器、肛门、神经反射等。 • 4、检查前洗手，避免交叉感染； • 5、危重病人应立即进行抢救，待病情好转后，再详细检查。
现存的诊断
生理方面的反应
•对护理诊断概念、类型的分析
• 李某，男，85岁。因“脑卒中”收 住院治疗。入院时，右半身肢体偏 瘫，身体肥胖，翻身困难。
• 护理诊断：有皮肤完整性受损的危 险：与年龄大，偏瘫，身体肥胖， 翻身困难有关
危险性的诊断
三、 护理诊断的构成
• 现存的护理诊断的构成
【名称】 【定义】 【诊断依据】 【相关因素】
与疾病之关系的一种评估方法。
•
这些异味多来自皮肤、粘膜、呼
吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌
物、脓液和血液等。
嗅诊
• 呼吸气味： 酒味—酒精中度； 蒜味—有机磷中毒； 烂苹果味—酮症酸中毒； 氨味—尿毒症； 肝腥味—肝昏迷
• 汗液异味：酸味—风湿热或长期服用阿司匹林、水杨酸 狐臭味—腋臭
• 痰液: 恶臭痰—支扩、肺脓肿； • 脓液：恶臭—气性坏疽； • 呕吐物： 酸臭—幽门梗阻、粪臭味—肠梗阻； • 尿液：氨味—膀胱炎及尿潴留、鼠尿味—苯丙酮尿症 • 粪便异味：腐臭味—消化不良；腥臭味—细菌性菌痢
诊断依据是作出该诊断 时的临床判断标准，即可 观察到的症状、体征和有 关的病史，以及可能出现
健康史评估
1.发现症状
2.获得对健康资料的准确定量描述
3.确保健康事件发生的准确时间 4.确定健康事件是否对病人的生活产生影响
一、问诊的重要性
（一）问诊是建立良好护患关系的桥梁 （二）问诊是获得诊断依据的重要手段
（三）问诊是了解病情的主要方法
（四）问诊可为进一步评估提供线索
二、问诊的方法与技巧
问诊的方法和技巧与获取健康史资料的数量和质量有密切 的关系，这涉及沟通交流技能、护患关系、医学知识、仪表礼
健 康 评 估
健康评估（第3版）
第二章 健康史评估
唐山职业技术学院 刘士生
学习目标
1.掌握健康史的内容、问诊的方法与技巧
2.能正确运用问诊的方法与技巧，与病人进行有效沟通和交流，
并采集到准确的健康史 3.具有尊重病人、爱护病人的意识，具有良好的敬业精神和伦理 道德行为，具有与病人及家属进行有效沟通的能力
封闭式提问；开放式提问
（九）结束语
（十）分析与综合
三、问诊的注意事项
（一）选择合适的时间 （二）选择良好的谈话环境 （三）选择适宜的人际沟通方式 （四）注意非语言沟通 （五）不要有不良的刺激
THANK YOU！
第一节
健康史的内容
概 述
健康史主要包括一般资料、主诉、现病史、既往史、用药
史、成长发展史、家族健康史、系统回顾等内容
一、一般资料
二、主诉
主诉为病人感受到的最主要的痛苦、最明显的症状或体征， 也是本次就诊的最主要原因及其持续时间
记录主诉要简明扼要，应用一、两句话加以概括，并同时注
明主诉自发生到就诊的时间 一般不要超过20个字，或不超过3个主要症状
现病史是病人自患病以来疾病的发生、发展和诊疗、护理的 全过程，是健康史的主体部分。可按3个层次记录现病史
2.获得对健康资料的准确定量描述
3.确保健康事件发生的准确时间 4.确定健康事件是否对病人的生活产生影响
一、问诊的重要性
（一）问诊是建立良好护患关系的桥梁 （二）问诊是获得诊断依据的重要手段
（三）问诊是了解病情的主要方法
（四）问诊可为进一步评估提供线索
二、问诊的方法与技巧
问诊的方法和技巧与获取健康史资料的数量和质量有密切 的关系，这涉及沟通交流技能、护患关系、医学知识、仪表礼
健 康 评 估
健康评估（第3版）
第二章 健康史评估
唐山职业技术学院 刘士生
学习目标
1.掌握健康史的内容、问诊的方法与技巧
2.能正确运用问诊的方法与技巧，与病人进行有效沟通和交流，
并采集到准确的健康史 3.具有尊重病人、爱护病人的意识，具有良好的敬业精神和伦理 道德行为，具有与病人及家属进行有效沟通的能力
封闭式提问；开放式提问
（九）结束语
（十）分析与综合
三、问诊的注意事项
（一）选择合适的时间 （二）选择良好的谈话环境 （三）选择适宜的人际沟通方式 （四）注意非语言沟通 （五）不要有不良的刺激
THANK YOU！
第一节
健康史的内容
概 述
健康史主要包括一般资料、主诉、现病史、既往史、用药
史、成长发展史、家族健康史、系统回顾等内容
一、一般资料
二、主诉
主诉为病人感受到的最主要的痛苦、最明显的症状或体征， 也是本次就诊的最主要原因及其持续时间
记录主诉要简明扼要，应用一、两句话加以概括，并同时注
明主诉自发生到就诊的时间 一般不要超过20个字，或不超过3个主要症状
现病史是病人自患病以来疾病的发生、发展和诊疗、护理的 全过程，是健康史的主体部分。可按3个层次记录现病史
护理评估第二章健康史
4、核实的技巧
• 评估者在倾听过程中必须对那些含糊不清、 存有疑问或矛盾的内容进行核实，以校对 自己的理解是否正确，所获资料是否真实， 同时让被评估者感到评估者正在认真倾听， 增强其继续诉说的信心。
• • • • • •
常见的核实方法： 复述； 澄清； 反问； 质疑； 解析。
• 复述：指换一种方式重复被评估者的话， 使相应的信息得到确认。比如：被评估者 诉说“最近工作特别紧张，晚上睡不好 觉”，复述为：你晚上睡不好觉是因为工 作紧张，是这样吗？” • 澄清：对交谈中含糊不清、不完整或不明 确的内容，要求被评估者做进一步的解释 或说明，以求得更具体更确切的信息。
• 症状+持续时间
现病史
• 概念：是病史中的主体部分，是围绕主诉详 细描述病人自发病后疾病的发生、发展、演 变的全过程。 • 内容 患病时间与起病情况； 主要症状特点及演变情况； 伴随症状； 诊疗及护理经过； 病后一般情况。
人体功能性健康型态
• 戈登于1982年提出的收集和组织健康资料 的分类模式，通过交谈采集的内容如下包 括11个方面： • （健康感知与健康管理）
6、认知与感知型态
• 有无视觉、听觉、嗅觉、味觉、记忆力、 语言表达、思维能力等的改变，视听觉是 否借助辅助工具；有无疼痛及其部位、性 质、程度、发生及持续的时间，诱发、加 重、缓解疼痛的因素；有无影响认知与感 知的相关疾病史。
7、自我感知与自我概念型态
• 如何看待自己的身体，总体感觉如何；有 无焦虑、恐惧、愤怒、绝望、抑郁等情绪 变化及其原因。
重要提示：
• 核实过程中评估者要有耐心并给予被评估 者一定的思考时间，以便被评估者进行纠 正、修改或明确一些问题。
5、特殊评估对象的交谈技巧
健康评估症状评估ppt课件
特点:呼吸急促、心率加快
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Байду номын сангаас
6.诊断、治疗与护理经过 • 已接受过什么诊断性检查？结果怎样？ • 有无用药？药物的名称、剂量、用法？效果如 何？有无不良反应？ • 是否采用氧疗减轻呼吸困难？氧疗浓度、流量 如何？效果如何？
54
三、主要护理诊断/问题
1.低效性呼吸型态 与上呼吸道阻塞、狭窄及心 肺功能衰竭有关。 2.活动无耐力 与呼吸困难加重能量和血氧消耗有关。
3.气体交换受损 与心肺功能不全、肺部感染等引 起有效肺组织减少、肺弹性减退有关。 4.自理能力缺陷 与呼吸困难有关。
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第六节 黄疸
• 黄疸(jaundice)由于胆红素代谢紊乱障碍，引 起血清中胆红素增高，使皮肤、粘膜和巩膜黄 染。
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一、病因
1.溶血性黄疸 2.肝细胞性黄疸 3.胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸） 4. 先天性黄疸：见于Gilbert综合征、Rotor综合征 Dubin-Johnson综合征等。
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二、评估要点
1.咳嗽的性质：咳嗽分为干性和湿性。 2.咳嗽的时间 3.咳嗽的音色 4.痰的性状 5.伴随症状：发热、胸痛、呼吸困难、咯血等。 6.诊断、治疗与护理经过
18
1.咳嗽的性质
• 干性咳嗽：咳嗽无痰或者痰量甚少，多为刺激性咳 嗽 如急性咽喉炎，胸膜炎，肺癌等。 • 湿性咳嗽：咳嗽伴咳痰 如慢性支气管炎，支扩， 肺脓肿等。
功能障碍性疾病、肺出血-肾炎综合症，尿毒症等。
注意：临床上引起咯血的主要病因是肺结核、风湿性二尖瓣
狭窄、支气管扩张、支气管肺癌。
26
二、评估要点
1.年龄 2.咯血量 3.窒息的先兆 4.伴随症状
27
1.年龄
53
Байду номын сангаас
6.诊断、治疗与护理经过 • 已接受过什么诊断性检查？结果怎样？ • 有无用药？药物的名称、剂量、用法？效果如 何？有无不良反应？ • 是否采用氧疗减轻呼吸困难？氧疗浓度、流量 如何？效果如何？
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三、主要护理诊断/问题
1.低效性呼吸型态 与上呼吸道阻塞、狭窄及心 肺功能衰竭有关。 2.活动无耐力 与呼吸困难加重能量和血氧消耗有关。
3.气体交换受损 与心肺功能不全、肺部感染等引 起有效肺组织减少、肺弹性减退有关。 4.自理能力缺陷 与呼吸困难有关。
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第六节 黄疸
• 黄疸(jaundice)由于胆红素代谢紊乱障碍，引 起血清中胆红素增高，使皮肤、粘膜和巩膜黄 染。
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一、病因
1.溶血性黄疸 2.肝细胞性黄疸 3.胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸） 4. 先天性黄疸：见于Gilbert综合征、Rotor综合征 Dubin-Johnson综合征等。
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二、评估要点
1.咳嗽的性质：咳嗽分为干性和湿性。 2.咳嗽的时间 3.咳嗽的音色 4.痰的性状 5.伴随症状：发热、胸痛、呼吸困难、咯血等。 6.诊断、治疗与护理经过
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1.咳嗽的性质
• 干性咳嗽：咳嗽无痰或者痰量甚少，多为刺激性咳 嗽 如急性咽喉炎，胸膜炎，肺癌等。 • 湿性咳嗽：咳嗽伴咳痰 如慢性支气管炎，支扩， 肺脓肿等。
功能障碍性疾病、肺出血-肾炎综合症，尿毒症等。
注意：临床上引起咯血的主要病因是肺结核、风湿性二尖瓣
狭窄、支气管扩张、支气管肺癌。
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二、评估要点
1.年龄 2.咯血量 3.窒息的先兆 4.伴随症状
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1.年龄
健康史评估—既往史的评估(健康评估课件)
既往史
学习目标
1 掌握既往史的内容 2 能采集到全面准确的既往史
3 具有尊重病人、爱护病人的意识
目录
1
1 概念 3 注意事项
内容 2
01
概念
概念
既往史是病人既往的健康状况和患过的疾病、外伤、手术史、预 防接种史、过敏史等。
02
内容
内容
一般健康状况、有无慢性疾病 传染病史 预防接种史 外伤、手术史 过敏史（食物、药物、其他）
小结
既往史 健康状况和既往患病情况
传染病史 预防接种史 外伤、手术史
过敏史
达标检测
下列不属于既往史的是 A.冶游史 B.手术史 C.预防接种史 D.传染病史 E.过敏史
03 注意事项
注意事项
特别注意与现病史有密切关系的疾病 记录按年月的先后排列 诊断明确者，病名加引号；诊断不肯定，简述症状、时间和转归。
如何区别现病史和既往史
区别
过去疾病与目前症状有关系，时断时续、迁延至今的为现 病史。多为慢性病，如：消化性溃疡、支气管哮喘等
过去疾病与目前症状相似，但已治愈应为既往史。多为可 治愈的病，如：过去患肺炎，本次又咳嗽
学习目标
1 掌握既往史的内容 2 能采集到全面准确的既往史
3 具有尊重病人、爱护病人的意识
目录
1
1 概念 3 注意事项
内容 2
01
概念
概念
既往史是病人既往的健康状况和患过的疾病、外伤、手术史、预 防接种史、过敏史等。
02
内容
内容
一般健康状况、有无慢性疾病 传染病史 预防接种史 外伤、手术史 过敏史（食物、药物、其他）
小结
既往史 健康状况和既往患病情况
传染病史 预防接种史 外伤、手术史
过敏史
达标检测
下列不属于既往史的是 A.冶游史 B.手术史 C.预防接种史 D.传染病史 E.过敏史
03 注意事项
注意事项
特别注意与现病史有密切关系的疾病 记录按年月的先后排列 诊断明确者，病名加引号；诊断不肯定，简述症状、时间和转归。
如何区别现病史和既往史
区别
过去疾病与目前症状有关系，时断时续、迁延至今的为现 病史。多为慢性病，如：消化性溃疡、支气管哮喘等
过去疾病与目前症状相似，但已治愈应为既往史。多为可 治愈的病，如：过去患肺炎，本次又咳嗽
健康史评估PPT参考
2020/2/19
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（三）交谈过程
• 1．循序渐进逐步深入 • 2．应用合适的提问方式 • 3．采取接受和尊重的态度 • 4．非语言交流技巧 • 5．及时核实交谈的信息
2020/2/19
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（三）交谈过程
• 1．循序渐进逐步深入
• 交谈从一般性内容开始，如“今天您感觉 怎么样？”、“您今天气色不错！”、 “您这样坐着（或躺着）感觉舒服吗？” 等。
2020/2/19
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（二）交谈开始
• 2．自我介绍
• 护士要介绍自己的姓名、是本病区的护士 等。
2020/2/19
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（二）交谈开始
• 3．进行一般性交谈
• 先交代本次交谈的目的及大概时间， • 询问患者的姓名、年龄、民族、职业等， • 缓解患者的紧张情绪，使交谈在轻松、和
谐的气氛中进行。但不要谈得太多，否则 会使交谈离题大远。
• ④尽量不问用“是”或“不是”回答的问 题。
2020/2/19
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（三）交谈过程
• 在与患者交谈中，应注意患者最易受到暗
示，因此，要避免套问、提示性诱问。
2020/2/19
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（三）交谈过程
错误 “您失眠吗？” “您上腹痛时向右肩部放射吗？” “您是不是夜间咳嗽厉害？”
正确 “您睡眠习惯如何？” “您除腹痛外还有什么地方有痛？” “您咳嗽有什么规律？”
2020/2/19
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（三）交谈过程
• 套问、提示性诱问的后果 • 患者在不甚解其意的情况下会随声附和，
从而影响健康史的真实性，导致错误的结 论。
• 同时，还要避免使用具有特定涵义的医 学术语（便秘，里急后重等），否
则容易造成误解或交谈的中断。
健康史评估.完美版PPT
第1节 健康史评估方法
1.以诚待人，尊重对方 2.选择合适的提问方式 （1）开放式提问 （2）封闭式提问 3.避免诱问或逼问 4.避免使用医术语 5.善于倾听和呼应 6.及时核实资料：复述、澄清、反问、质疑、解析
第1节 健康史评估方法
7.注意被评估者的特殊性：
（1）老年人 （2）焦虑者 （3）情绪低落者 （4）愤怒者 （5）病情危重者
第二章健康史评估
第1节 健康史评估方法
【教学目标】
知识目标
1. 识记交谈的方式 2. 识记交谈的技巧与注意事项
能力目标 情感目标 安全目标
能正确使用健康史的评估方法
通过学习相关内容，能以科学、严 谨的态度进行健康史的采集
注意采集病史时用语文明，避免因 言语不当导致的护患冲突
第1节 健康史评估方法
第2节 健康史内容
一般资料 主诉 现病史 既往史 用药史
健康史的内容 个人史
婚姻史 月经与生育史 家族史 系统回顾
第2节 健康史内容
一、一般资料 病人姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻 、籍贯、文化程度、工作单位、家庭住址 及 、入院日期、记录日期、入院方式、入 院诊断、病史供述人、可靠程度等。
第2节 健康史内容
一般资料举例：
姓名：刘某某 性别：女
年龄：32岁
民族：汉 职业：会计 婚姻 ：已婚
籍贯：贵州省毕节市 文化程度：大学
住址：贵州省毕节市.街. 号 联系 ：139. .
入院日期：2021年5月21日上午10时 入院方式： 搀扶
入院医疗诊断：风湿性心脏病二尖瓣狭窄及关闭不 全，
心功能Ⅲ级；上呼吸道感染
病史叙述人：病人本人
可靠程度：可靠
第2节 健康史内容
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C．症状和发病时间不包括体征 D．病人就诊时的症状和体征
E．主要症状体征及伴随症状
答案：1.B 2.E 3.B
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测试题
4．现病史内容不包括
A．起病时的情况
B．主要症状特点
C．伴随症状
D．病情发展与演变
E．习惯与嗜好
5．病史的主体部分是
A．主诉 B．现病史 C．既往史
D．家族史 E．个人史
第二章 健康史评估
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1
第二章 健康史评估
➢掌握健康史的采集方法、询问技巧 ➢健康史内容 ➢熟悉问诊注意事项 ➢了解健康史评估的临床意义及目的
评估技巧既是本章学习的重点又是难点
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2
第一节 健康史评估方法与注意事项
• 健康史评估的方法与技巧 • 健康史评估的注意事项
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3
健康史采集方法与技巧
交谈是健康史采集的主要方法。交谈的方式有： • 正式交谈：指预先通知被评估者，进行有目的、有
层次、有顺序的交谈。 谈话对象：病人、家属或病史知情者。
谈话阶段：准备阶段、交谈阶段、结束阶段。
• 非正式交谈：评估者在护理工作中和病人随意交谈， 谈话内容不受限制，让病人自由表达，可了解病人 多种信息，从中选择有价值的资料记录。
愤怒者，病情危重者的交谈。
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5
健康史评估注意事项
• 尊重病人 • 避免套问及诱问 • 避免使用医学术语 • 认真倾听，避免重复提问 • 注意文化差异 • 参考外院资料
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6
第二节 健康史内容
• 一般资料 • 主诉 • 现病史 • 既往史 • 用药史 • 生长发育史 • 家族史
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4
交谈的技巧
• 应用合适的提问方式 开放式提问：问题比较笼统、范围较广，不具有暗 示性，多应用于交谈开始或转换话题时。 封闭式提问：将病人的回答限制在特定范围之间， 回答问题选择性较少，提问方式比较直接简单， 易于回答。
• 灵活应用肢体语言 • 巧用过渡语言，掌控交谈速度 • 及时核实资料：复述，澄清，反问，质疑，解析。 • 特殊病人的交谈：老年人，焦虑者，情绪低落者，
状，应按其发生的先后顺序记录。如“发热1天”， “活动后心慌气短2年，下肢水肿1月”。
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现病史
• 概念：是病史中的主体部分，是围绕主诉详细描 述病人自发病后疾病的发生、发展、演变的全过 程。
• 内容 患病时间与起病情况； 主要症状特点及演变情况； 伴随症状； 诊疗及护理经过； 病后一般情况。
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生长发育史
• 出生及成长情况
• 日与休息情况等。
• 月经史 记录格式： 初潮月 年 行经 龄 经 (天 (天 周 )期 )末 期次月(或 经绝 时经 间 ) 年
• 婚姻史 • 生育史
例 :1岁 424~ ~ 86 3天 天 120年 06月 71日 8
6．护理病史采集中，正确的方法是（多项选择）
A．让病人按自己的方式叙述发病经过
B．在病人说不清病史的情况下可提示性诱问
C．注意文化差异
D．婴幼儿可向家属了解护理病史
E．病人一入院就采集护理病史，然后安排其他入院事宜
答案：4.E 5.B 6.ACD
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家族健康史
包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前身
体健康情况及曾患过疾病情况，特别要询问是 否患有与病人类似的疾病及遗传有关的疾病。
对已死亡亲属，还要询问死亡的病因和年龄。
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测试题
1．对发热病人的询问，正确的是
A．“发热前有寒颤吗？” 吗？”
B．“您除了发热还有哪里不舒服
C．“您体温上升都在下午吗？” D．“您发热时有无头痛？”
E．“您发热时有谵妄吗？”
2．健康史采集错误的是
A．最好病人自已叙述病史 B．先问感觉最明显最易回答的问题
C．避免套问提示性诱问 D．语言要通俗易懂
E．其他单位病情介绍作为护理诊断的主要依据
3．主诉的基本内容应反映
A．主要症状和发病时间
B．主要症状或体征及其持续时间
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10
既往史
既往史包括被评估者既往的健康状况、曾患 疾病及其求医经过。 • 既往健康状况及患病史 • 外伤、手术史 • 预防接种史 • 过敏史
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11
用药史
• 包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂 型、用法、用量、效果及不良反应等。
• 特别要询问是否有药物过敏史，对过敏者，应 记录过敏时间、过敏反应情况等。了解用药史 有助于正确适时指导用药，避免发生药物过敏 反应及因使用不当或过量而致的毒性反应。
7
一般资料
包括病人姓名、性别、年龄、民族、职业、 婚姻、籍贯、文化程度、工作单位、家庭住址 及电话、入院日期、记录日期、入院方式、入 院诊断、病史供述人、可靠程度等。
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主诉
• 概念：主诉是病人感受到最痛苦最明显的症状、 体征及其持续时间，也是本次就诊的最主要原因。
• 主诉的描述与记录：简明扼要，一般不超过20个 字，或不超过3个主要症状。症状在前，持续的时 间在后，若主诉包括前后不同时间出现的几个症