2019欧洲血脂指南
老年人血脂异常管理中国专家共识
老年人血脂异常管理中国专家共识血脂异常是导致动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的重要危险因素，他汀类药物延缓ASCVD的发生、发展并降低心血管事件及死亡的风险。
由于对安全性的担忧，老年人调脂药物使用不足、停药率高。
本专家共识依据老年人使用调脂药物的临床证据，参考国内外血脂管理指南及专家共识推荐，对我国老年人的血脂异常提出管理建议，旨在促进我国老年ASCVD防治工作。
动脉粥样硬化性心血管疾病是老年人致死、致残的主要疾病，患病率和死亡率随增龄增加。
血脂异常是ASCVD及心血管事件的独立危险因素，大量证据表明，他汀类药物可延缓ASCVD的发生、发展并降低发生心血管事件及死亡的风险。
由于对药物安全性的担忧，老年人群用药不足、停药率高。
为促进我国老年人ASCVD 的防治工作，相关多学科专家经多次讨论形成本共识。
一、老年人血脂异常的特点血脂异常与基因、年龄、生活方式及环境等因素相关。
我国老年人的总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯总体水平低于西方人群，血脂异常以轻、中度增高为主。
中国慢性病和危险因素监测对163 641名成人的调查显示，70岁以下成人LDL-C和TG水平随年龄增加而升高，70岁以后呈降低趋势。
二、调脂药物用于老年人ASCVD防治的临床证据（一）他汀类药物防治老年人ASCVD的临床证据老年人临床试验和老年亚组分析显示，他汀类药物可降低ASCVD的患病率、死亡率和心血管事件的发生率，尚缺乏75岁以上老年人使用他汀类药物防治ASCVD的大规模随机对照临床试验证据。
1.他汀类药物用于老年人ASCVD一级预防的临床证据：他汀类药物用于ASCVD一级预防获益的证据，75岁以下老年人多来自随机对照研究，75岁及以上老年人多来自亚组分析及荟萃分析。
HOPE-3研究入选存在心血管疾病危险因素的人群12 705例（包含中国人3 691例），随访5.6年，结果显示服用瑞舒伐他汀10 mg/d使主要终点事件发生风险减少24%，70岁以上亚组分析显示同样获益。
2019ESC血脂异常管理指南解读
ACS患者的降脂治疗
ACS患者的降脂治疗
• 若应用最大耐受剂量他汀和/或依折麦布后，仍未 达LDL-C靶目标值，可以考虑应用PCSK9抑制剂。 若患者存在他汀应用禁忌或不能耐受，可单用 PCSK9抑制剂或PCSK9抑制剂联合依折麦布
• 如果他汀联合依折麦布最大耐受剂量治疗后， LDL-C的目标在4-6周后仍未达到治疗目标，推荐 加入PCSK9抑制剂治疗
急性冠状动脉综合征（ACS）的降脂治疗
• 对于ACS的患者，尽管已经服用最大耐受的他汀剂量和依折麦布联合治疗，LDL-C水平仍未达标，应考虑在事件发生后早期（如果可能的话，在ACS事件住院期间）服用PCSK9抑制剂
指南更新的推荐
2016
2019
2016
2019
心血管疾病风险评估的脂质分析
心血管疾病风险评估的脂质分析
• 对于极高危患者的二级预防，他汀联合依折麦布 最大耐受剂量治疗后仍维持持续高LDL-C水平，建 议联合PCSK9抑制剂治疗
• 对于极高危的FH患者(即有ASCVD或另一个主要 危险因素)，如果他汀联合依折麦布最大耐受剂量 治疗后仍维持持续高LDL-C水平，建议联合 PCSK9抑制剂治疗
高甘油三酯血症的药物治疗
《2019年ESC/EAS血脂异常 管理指南》解读
宿迁市人民医院 心内科
目录
➢2019年ESC/EAS血脂异常管理指南震撼发布 ➢胆固醇与ASCVD风险：LDL-C的1.4时代 ➢风险评估与达标策略：最大耐受剂量的他汀 ➢遵循指南，优选他汀
2019年ESC/EAS血脂异常管理指南震撼发布
指南新增的推荐
降低LDL-C水平的药物治疗
降低LDL-C水平的药物治疗
2019血脂异常基层诊疗指南(实践版)完整版
2019血脂异常基层诊疗指南（实践版）完整版—、概述目前我国居民动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease z ASCVD ）成为首位死亡原因［1］。
血脂异常为ASCVD发生发展中最主要的致病性危险因素［2］。
美国已经成功降低了冠心病死亡率，其中胆固醇水平的降低贡献最大［3］; 而近年中国冠心病死亡率不断増加，首位原因为胆固醇水平升高，占77%［4］。
因此，有效控制血脂异常，对我国ASCVD防控具有重要意义。
（一）定义血脂是指血清中的胆固醇、甘油三酯（triglyceride , TG ）和类脂（如磷脂）等的总称。
血脂异常通常指血清中胆固醇和/或TG水平升高，俗称高脂血症。
实际上血脂异常也泛指包括低高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol f HDL-C ）血症在内的各种血脂异常［5］。
非高密度脂蛋白总胆固醇（non-HDL ）二总胆固醇（TC ） - HDL-C。
（二）分类简单的分类有病因分类和临床分类两种。
1 .病因分类：(1)继发性高脂血症：是指由于其他疾病所引起的血脂异常。
可引起血脂异常的疾病主要有：肥胖、糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症、肾功能衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、骨髓瘤、多囊卵巢综合征等。
此外，—些药物如利尿剂、非心脏选择性P受体阻滞剂、糖皮质激素等也可能引起继发性血脂异常。
(2 )原发性高脂血症：是由于单一基因或多个基因突变所致。
多具有家族聚集性，有明显的遗传倾向，特别是单一基因突变者，故临床上通常称为家族性高脂血症。
例如编码低密度脂蛋白(low-density lipoprotein丄DL ) 受体基因的功能缺失型突变,或分解LDL受体的前蛋白转化酶枯草溶菌素9( proprotein convertases subtilisin/kexin type 9 , PCSK9 )基因的功能获得型突变可引起家族性高胆固醇血症(familial hypercholesterolemia , FH )。
最新：高甘油三酯血症临床管理多学科专家共识完整版
最新：高甘油三酯血症临床管理多学科专家共识（完整版）高甘油三酯血症（HTG）是常见的血脂异常类型，中国人群中HTG患病率尤其高,2019年报道高达15%0近期人们对甘油三酯（TG）导致动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的关注较多，针对TG的干预性研究也较多，但结果并不一致。
新近发布的中国血脂管理指南（2023）全面阐述了血脂异常及其管理对民众心血管健康的重要性，强调低密度脂蛋白胆固醇（1D1-C）是ASCVD的致病危险因素，也是降脂药物治疗的首要靶标。
他汀类药物是降脂治疗改善心血管预后的基石。
然而，即使在充分降低1D1-C后仍有明显的心血管剩留风险，HTG就是心血管剩留风险之-,是亟待解决的临床问题。
此外，HTG涉及多个临床学科的疾病管理，与急性胰腺炎、超重/肥胖、2型糖尿病、非酒精性脂肪性肝病（NAF1D）、慢性肾脏病（CKD）等均有明确关联，严格改变生活方式能为HTG患者带来明显的获益。
这些都是临床医师容易忽略的问题，心血管医师及相关科室医师和基层医师尤其应重视HTG o 自2011年甘油三酯增高的血脂异常防治中国专家共识发表至今，HTG相关基础和临床研究已取得显著进展。
REDUCErr研究、STRENGTH研究和PROM1NENT研究等随机对照研究对HTG的治疗策略进行了探索，但得出了不同的结论。
2019年欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）血脂异常管理指南、2023年EAS高风险和极高风险患者联合调脂治疗实用指南、2023年美国心脏病学会（AeC）持续性HTG患者ASeVD风险降低管理专家共识决策路径、2023年ESC心血管疾病预防指南、中国血脂管理指南（2023）等多个国内外指南与共识对HTG诊断切点和治疗流程的推荐也各有不同。
尽管HTG与ASCVD x急性胰腺炎、超重/肥胖、2型糖尿病、NAF1D.CKD 等多学科疾病密切相关，但目前不同学科对HTG的临床处理尚存不同观点。
2019 EULAR建议：成人抗磷脂综合征的管理要点
2019 EULAR建议：成人抗磷脂综合征的管理要点2019年5月，欧洲抗风湿病联盟(EULAR)发布了成人抗磷脂综合征的管理建议。
文章的主要目的是通过回顾系统性综述以及专家观点的文章制定成人抗磷脂综合征的管理建议。
最终共提出了3条总体原则和12条管理意见。
总体原则➤aPL阳性个体的风险分层应包括确定是否存在高风险aPL特征（定义为以下任何一种：多种aPL阳性、狼疮抗凝剂或持续高aPL滴度）、血栓性和/或产科APS病史、其他系统性自身免疫疾病如SLE的共存，以及传统心血管危险因素的存在。
➤针对aPL阳性个体的一般措施应包括筛查和严格控制所有个体，特别是那些具有高风险aPL特征的个体的心血管危险因素（戒烟、高血压、血脂异常和糖尿病的管理、以及定期的体力活动），筛查和管理静脉血栓形成风险因素，以及低分子肝素在高风险情况下的使用，如手术、住院、长时间固定和产褥期。
➤患者治疗依从性的教育和咨询、VKA治疗患者的INR监测、口服抗凝剂患者的围手术期使用低分子肝素桥接疗法、口服避孕药、妊娠期和产后期、绝经后激素治疗和生活方式建议（饮食、运动）在APS 的管理中非常重要。
具体建议aPL阳性受试者原发性血栓预防1.对于无症状aPL携带者(不满足任何血管或产科APS分级标准)，无论伴或不伴有传统危险因素，均为高危aPL患者，推荐LDA (每日75-100mg)进行预防性治疗。
2.SLE患者无血栓形成史或妊娠并发症:A.高危aPL患者，推荐LDA进行预防性治疗；B.对于低风险aPL患者，可考虑使用LDA进行预防性治疗。
3.对于只有产科APS病史的非孕妇(伴或不伴SLE)，建议在进行充分的风险/效益评估后，使用LDA进行预防性治疗。
APS中的继发性血栓预防4.在确诊APS和首次静脉血栓形成的患者:A.建议使用目标INR 2-3的VKA治疗；B.由于复发性事件的高风险，利伐沙班不应用于具有三重aPL阳性的患者。
尽管对VKA有良好的依从性或有VKA禁忌证（过敏或对VKA 不耐受），但未能达到INR目标的患者可考虑使用DOACs；C.无原因的初次静脉血栓形成的患者，应长期坚持抗凝治疗；D.对于初次静脉血栓形成的患者，根据国际指南，治疗应持续推荐给无APS的患者。
血脂异常基层诊疗指南(2019年)完整版精选全文完整版
可编辑修改精选全文完整版血脂异常基层诊疗指南（2019年）完整版一、概述近年来随着社会老龄化和城市化进程加快，不健康生活方式流行，我国居民动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）危险因素普遍暴露，ASCVD 死亡占居民疾病死亡构成40%以上，居首位[1]。
中国ASCVD负担日渐加重，已成为重大的公共卫生问题。
血脂异常为ASCVD发生发展中最主要的致病性危险因素之一[2]。
WHO最新资料显示，全球超过50%的冠心病的发生与胆固醇水平升高有关。
在ASCVD 防控方面，美国在20世纪80年代就借助于完成降脂治疗为主的三大任务，成功降低了冠心病死亡率[3]；其中，贡献最大的胆固醇水平降低占24.25%的权重。
而近年我国冠心病死亡率不断增加，首位原因为胆固醇水平升高的影响，占77%，明显超过糖尿病和吸烟，成为首要致病性危险因素[4]。
有效控制血脂异常，对我国ASCVD防控具有重要意义。
随着医疗改革的深入，基层以及社区医务工作者是防治心血管疾病的主力军。
提高基层医生对血脂异常的认识、防治水平，对降低人群整体心血管风险，防治ASCVD发生有重要意义。
（一）定义总胆固醇（TC）分为高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）和低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）。
1．血脂与脂蛋白：血脂是血清中的胆固醇、甘油三酯（triglyceride，TG）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）的总称，与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和TG。
血脂不溶于水，必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白（apolipoprotein，Apo）结合形成脂蛋白（Lp）。
脂蛋白为球状的大分子复合物，其表面是少量蛋白质、极性磷脂和游离胆固醇，它们的亲水基团突入周围水相中，从而使脂蛋白分子溶于血液，并被运输至组织进行代谢。
2019版：欧洲心脏病学会／欧洲动脉粥样硬化学会血脂管理指南要点解读(全文)
2019版：欧洲心脏病学会／欧洲动脉粥样硬化学会血脂管理指南要点解读（全文）2019年欧洲心脏病学会／欧洲动脉粥样硬化学会(European Society of Cardiology / European Atherosclerosis Society，ESC/EAS）血脂管理指南（以下简称2019欧洲血脂指南）的问世被列为2019年心血管领域重要事件之一绝不过分，其首要的理由是动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）的全球发病态势明显增加，而血脂领域研究的突出进展与成就也功含其中。
事实上，胆固醇尤其是低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)，作为ASCVD发生的病因性危险因素可以说是人人皆知[1,2,3,4,5]，但其与ASCVD的关系仍旧令人困惑。
LDL-C到底多低为好？为什么积极降LDL-C治疗存在残余心血管风险（residual cardiovascular risk，RCVR ）？新型调脂药物如前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin9型(proprotein convertase subtilisin/kexin type 9，PCSK9)抑制剂如何应用？这些问题常常影响着临床血脂防治工作的质量。
2019欧洲血脂指南的及时问世，为现今我国的血脂管理提供了新的方向，笔者就2019欧洲血脂指南的要点作一概述。
首先，2019欧洲血脂指南进一步扩大了极高危人群的范围并提出更细致的高、中、低心血管风险分层。
在极高危人群的定义中，对ASCVD人群确诊方面强调了影像学检查的重要性，且定义中涵盖了多发性血管病变患者（伴两个主要心外膜动脉狭窄>50％的多支冠状动脉疾病），颈动脉超声检测发现有显著的斑块以及伴其他主要危险因素的家族性高胆固醇血症（familial hypercholesterolemia，FH）的一级预防人群。
2019ESC血脂指南更新.ppt
LDL-C变化与CVD风险之间的关联
孟德尔随机研究; 中位随访： 52年;N=194,427
CHD
前瞻性队列研究; 中位随访：
风
12年（N=403,501）
险
减
少
比
例
随机对照试验; 中位随访：5年（N=196,552）
暴露于较低LDL-C（mmol / L）的程度
Eur Heart J 2017;38:2459
肥胖或极低LDL-C水平的人群。 它可以作为LDL-C测定的替代方案，用于筛查、诊断和治疗
I
C
© ESC
在评估心血管疾病风险时进行血脂分析的指南推荐(3)
推荐 每个成年人的一生至少考虑进行一次Lp(a)测量，以便确定是否带有 高遗传Lp(a)水平> 180 mg / Dl(> 430 nmol / L)，这些人可能具有ASCVD 终身风险，与杂合子型家族性高胆固醇血症相关的风险相当。
FOURIER2017;390:1962-1971 Circulation. 2016;134:1931
LDL-C目标：结局研究得出的证据
200 150 100
50 0 1995
2000
2005
Year
LDL cholesterol (mg/dl)
等级 IIa IIa
水平 B B
© ESC
在评估心血管疾病风险时进行血脂分析的指南推荐(1)
推荐 总胆固醇(TC)水平可通过SCORE评分系统用于总心血管风险评估
高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）测定可通过使用线上SCORE系统进行 进一步的危险度细化评估 低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)是筛查、诊断和治疗过程的主要评估指 标。 总胆固醇(TC)水平可以作为常规血脂分析的一部分。
血脂四项检测仪分析
血脂四项检测仪市场分析一、血脂四项基本信息血脂是血清中的胆固醇（cholesterol）、甘油三酯（triglyceride，TG）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）的总称，与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和TG。
血脂不溶于水，必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白（apolipoprotein，Apo）结合形成脂蛋白（Lp）。
脂蛋白延申一下：它们一般是球状的大分子复合物，其表面是少量蛋白质、极性磷脂和游离胆固醇，它们的亲水基团突入周围水相中，从而使脂蛋白分子溶于血液，并被运输至组织进行代谢。
可将血浆脂蛋白分为：乳糜微粒（chylomicron，CM）、极低密度脂蛋白（very low density lipoprotein，VLDL）、中间密度脂蛋白（intermediate density lipoprotein，IDL）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）和高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）。
一般临床上检测的血脂四项中，指的是血液中的：1）TG含量，参考值0.56-1.70 mmol/L；2）总胆固醇（total cholesterol，TC），即上述所有脂蛋白中所含的胆固醇，参考值2.84-5.20 mmol/L；3）低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），血浆中胆固醇70%在LDL内，单纯性高胆固醇血症时，血浆胆固醇浓度的升高与血浆中LDL-C水平是一致的，参考值2.10-3.10 mmol/L，新版指南建议小于3.37 mmol/L，欧洲ESC2019年指南认为“越低越好，没有下限”；4）高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），参考值1.00-1.55 mmol/L，新版指南建议大于0.95 mmol/L。
1.1 血脂异常血脂异常通常指血清中TC和/或TG水平升高，因为脂质不溶或微溶于水，必须与蛋白质结合以脂蛋白形式存在才能在血液中循环，所以是通过高脂蛋白血症表现出来的，统称为高脂蛋白血症（hyperlipoproteinemia），简称为高脂血症（hyperlipidemia）。
2019欧洲血脂指南(血脂)
医学知识
13
载脂蛋白
载脂蛋白（apolipoprotein,Apo）是一 类能与血浆脂质结合的蛋白质，为构成血浆 脂蛋白的主要成分。
目前已报道的载脂蛋白有20余种，而临床 意义较为重要且认识比较清楚的有ApoAⅠ、 ApoAⅡ 、 ApoAⅣ 、 ApoB100 、 ApoB48 、 ApoCⅡ 、 ApoCⅢ 、 ApoE 、 ApoH 、 ApoJ 和 Apo(a)。还有胆固醇转移蛋白（CETP）。
150-199 150-199
升高
≥240 ≥240
≥160 160-189
医学知识
10
脂蛋白的临床意义
VLDL 只携带相对少量的胆固醇，故以 往认为正常的VLDL不具致动脉粥样硬化 的作用，但目前多数学者认为，血浆 VLDL水平增高是冠心病的危险因素。
IDL 具有致动脉粥样硬化作用。
医学知识
11
脂蛋白的临床意义
LDL 是所有血浆脂蛋白中首要的致动脉 粥样硬化性脂蛋白。已经证明粥样硬化斑 块中的胆固醇来自血液循环中的LDL。经 过氧化或其他化学修饰后的LDL，具有更 强的致动脉粥样硬化作用。
这五类脂蛋白的密度依次增加，而颗粒则依 次变小
医学知识
8
CM和VLDL都是以甘油三酯为主，所以这两 种脂蛋白统称为富含甘油三酯的脂蛋白
LDL是血浆中胆固醇含量最多的一种脂蛋白， 被称为富含胆固醇的脂蛋白。血浆中胆固醇约 65%是在其内。LDL中的载脂蛋白几乎全部 为ApoB100（占95%以上），仅含有微量 的ApoC和E
医学知识
14
载脂蛋白的功能
与脂质的亲和作用而使脂质溶于水性介质中。 运转胆固醇和甘油三酯。 作为脂蛋白外壳的结构成分，与脂蛋白外生
ESC血脂异常管理指南更新解读
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2016与2019版欧洲血脂指南的区别
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2016与2019版欧洲血脂指南的区别
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2016与2019版欧洲血脂指南的区别
最新版整理ppt
12
十大关键信息
• 1.胆固醇和风险
• 多项前瞻性研究、随机试验和孟德尔随机化研究都表明，LDL-C水平升高是ASCVD的原因之一。 在整个LDL-C水平范围内，“越低越好”且无更低的阈值，至少降低到1 mmol/L。降低LDL-C水平 对于已经接受降脂治疗且LDL-C达平均或低于平均水平的患者是有益的
• 3.心脏成像在危险分层中的应用
• 采用CT评估的CAC评分有助于对ASCVD中度风险人群进行治疗决策。如果仅通过生活方式干预不 能实现LDL-C治疗目标，且也不知道是否采用更低LDL-C治疗的目标，采用这一评分可能有助于讨 论临床治疗策略。动脉超声对（颈动脉或股动脉）斑块负担的评估在这些情况下也可能是有用的。
• 3. 对于极高危FH患者的一级预防，建议LDL-C水平比基线降低≥50% 且LDL-C水平<1.4 mmol/L（<55mg/dL）（IIa，C）。
• 4. 已经接受最大耐受剂量他汀治疗的ASCVD患者，若2年内再发血管 事件（可与第一次事件不同），可考虑将LDL-C将至<1.0 mmol/L（ 40 mg/dL）（IIb，B）。
4
新推荐
• 3.高甘油三酯（TG）的药物治疗
• ➤ 经他汀类药物治疗后，高（或更高）风险且TG为 1.5~5.6 mmol/L（135-499 mg/dL）的患者，应采用n-3多 不饱和脂肪酸（异丙戊酯乙基2X2 g/d）与他汀类药物联 合治疗（IIa，B） 。
2019血脂异常基层诊疗指南(实践版)完整版
2019血脂异常基层诊疗指南（实践版）完整版一、概述目前我国居民动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）成为首位死亡原因[1]。
血脂异常为ASCVD发生发展中最主要的致病性危险因素[2]。
美国已经成功降低了冠心病死亡率，其中胆固醇水平的降低贡献最大[3]；而近年中国冠心病死亡率不断增加，首位原因为胆固醇水平升高，占77%[4]。
因此，有效控制血脂异常，对我国ASCVD防控具有重要意义。
（一）定义血脂是指血清中的胆固醇、甘油三酯（triglyceride，TG）和类脂（如磷脂）等的总称。
血脂异常通常指血清中胆固醇和/或TG水平升高，俗称高脂血症。
实际上血脂异常也泛指包括低高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）血症在内的各种血脂异常[5]。
非高密度脂蛋白总胆固醇（non-HDL）=总胆固醇（TC）－HDL-C。
（二）分类简单的分类有病因分类和临床分类两种。
1．病因分类：（1）继发性高脂血症：是指由于其他疾病所引起的血脂异常。
可引起血脂异常的疾病主要有：肥胖、糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症、肾功能衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、骨髓瘤、多囊卵巢综合征等。
此外，一些药物如利尿剂、非心脏选择性β受体阻滞剂、糖皮质激素等也可能引起继发性血脂异常。
（2）原发性高脂血症：是由于单一基因或多个基因突变所致。
多具有家族聚集性，有明显的遗传倾向，特别是单一基因突变者，故临床上通常称为家族性高脂血症。
例如编码低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）受体基因的功能缺失型突变，或分解LDL受体的前蛋白转化酶枯草溶菌素9（proprotein convertases subtilisin/kexin type 9，PCSK9）基因的功能获得型突变可引起家族性高胆固醇血症（familial hypercholesterolemia，FH）。
血脂异常基层诊疗指南(2019年)完整版
血脂异常基层诊疗指南（2019年）完整版一、概述近年来随着社会老龄化和城市化进程加快，不健康生活方式流行，我国居民动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）危险因素普遍暴露，ASCVD 死亡占居民疾病死亡构成40%以上，居首位[1]。
中国ASCVD负担日渐加重，已成为重大的公共卫生问题。
血脂异常为ASCVD发生发展中最主要的致病性危险因素之一[2]。
WHO最新资料显示，全球超过50%的冠心病的发生与胆固醇水平升高有关。
在ASCVD 防控方面，美国在20世纪80年代就借助于完成降脂治疗为主的三大任务，成功降低了冠心病死亡率[3]；其中，贡献最大的胆固醇水平降低占24.25%的权重。
而近年我国冠心病死亡率不断增加，首位原因为胆固醇水平升高的影响，占77%，明显超过糖尿病和吸烟，成为首要致病性危险因素[4]。
有效控制血脂异常，对我国ASCVD防控具有重要意义。
随着医疗改革的深入，基层以及社区医务工作者是防治心血管疾病的主力军。
提高基层医生对血脂异常的认识、防治水平，对降低人群整体心血管风险，防治ASCVD发生有重要意义。
（一）定义总胆固醇（TC）分为高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）和低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）。
1．血脂与脂蛋白：血脂是血清中的胆固醇、甘油三酯（triglyceride，TG）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）的总称，与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和TG。
血脂不溶于水，必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白（apolipoprotein，Apo）结合形成脂蛋白（Lp）。
脂蛋白为球状的大分子复合物，其表面是少量蛋白质、极性磷脂和游离胆固醇，它们的亲水基团突入周围水相中，从而使脂蛋白分子溶于血液，并被运输至组织进行代谢。
血脂异常的流行病学及预防措施
专题·疾病的调查与预防专家简介：李刚，河北省人民医院老年心血管科主任医师，硕士研究生导师；中国医师协会高血压专业委员会委员，中国医师协会动脉粥样硬化专业委员会委员，中华医学会临床流行病学分会和循证医学分会委员，国家自然科学基金项目评审专家；主持承担国家级及省部级科研项目十余项，包括“十二五”国家科技支撑课题子课题１项、国家自然科学基金项目２项、河北省自然科学基金项目１项。
发表在ＳＣＩ收录期刊的论文有１７篇，国内核心期刊论文２２篇；主编专著４部，参编专著５部；获得河北省科技进步奖二等奖１项，河北省医学科学奖一等奖２项。
Ｅｍａｉｌ：９３６７７０３１５＠ｑｑ．ｃｏｍ基金项目：国家自然科学基金项目（８１３７０３１６，８１６０１８５８）作者简介：殷琳，硕士研究生，Ｅｍａｉｌ：ｘｉａｏｙｉｎｂｕｂａｉ６１３＠１６３．ｃｏｍ通信作者：李刚，主任医师，硕士研究生导师，Ｅｍａｉｌ：９３６７７０３１５＠ｑｑ．ｃｏｍ血脂异常的流行病学及预防措施殷琳１，李刚１，２１．华北理工大学研究生学院，唐山０６３０００；２．河北省人民医院老年心血管科［摘要］ 血脂异常作为动脉粥样硬化性心血管疾病（ＡＳＣＶＤ）重要的独立性危险因素之一，在各年龄层均存在，并呈现年轻化趋势。
通过回顾国内外血脂异常相关指南及研究，该文对血脂异常流行病学以及预防措施进行相关阐述，旨在引起广大民众以及医疗工作者的重视，及早识别、干预血脂异常，必要时进行个体化治疗以降低不良结局，同时为相关部门提供血脂管理措施新思路。
［关键词］ 血脂异常；动脉粥样硬化；流行病学研究；危险因素；早期医疗干预；早期干预（教育）；综述ＤＯＩ：１０．３９６９／Ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２ ６７９０．２０２１．０６．００３ＥｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙａｎｄｐｒｅｖｅｎｔｉｖｅｍｅａｓｕｒｅｓｏｆｄｙｓｌｉｐｉｄｅｍｉａＹｉｎＬｉｎ ，ＬｉＧａｎｇＧｒａｄｕａｔｅＳｃｈｏｏｌｏｆＮｏｒｔｈＣｈｉｎａＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆＳｃｉｅｎｃｅａｎｄＴｅｃｈｎｏｌｏｇｙ，Ｔａｎｇｓｈａｎ０６３０００，ＣｈｉｎａＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＬｉＧａｎｇ，Ｅｍａｉｌ：９３６７７０３１５＠ｑｑ．ｃｏｍ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］ Ａｓｏｎｅｏｆｔｈｅｉｍｐｏｒｔａｎｔｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｆｏｒａｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｔｉｃｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｄｉｓｅａｓｅ（ＡＳＣＶＤ），ｄｙｓｌｉｐｉｄｅｍｉａｅｘｉｓｔｓｉｎａｌｌａｇｅｇｒｏｕｐｓａｎｄｐｒｅｓｅｎｔｓａｙｏｕｎｇｅｒｔｒｅｎｄ．Ｂｙｒｅｖｉｅｗｉｎｇｔｈｅｒｅｌｅｖａｎｔｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓａｎｄｒｅ ｓｅａｒｃｈｏｎｄｙｓｌｉｐｉｄｅｍｉａａｔｈｏｍｅａｎｄａｂｒｏａｄ，ｔｈｉｓｐａｐｅｒｅｌａｂｏｒａｔｅｓｏｎｔｈｅｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙａｎｄｐｒｅｖｅｎｔｉｖｅｍｅａｓｕｒｅｓｏｆｄｙｓｌｉｐ ｉｄｅｍｉａ，ａｉｍｉｎｇｔｏａｔｔｒａｃｔｔｈｅａｔｔｅｎｔｉｏｎｏｆｔｈｅｇｅｎｅｒａｌｐｕｂｌｉｃａｎｄｍｅｄｉｃａｌｗｏｒｋｅｒｓｔｏｉｄｅｎｔｉｆｙａｎｄｉｎｔｅｒｖｅｎｅｄｙｓｌｉｐｉｄｅｍｉａａｓｅａｒｌｙａｓｐｏｓｓｉｂｌｅ．Ｉｎａｄｄｉｔｉｏｎ，ｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｉｚｅｄｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｉｓｃａｒｒｉｅｄｏｕｔｗｈｅｎｎｅｃｅｓｓａｒｙｔｏｒｅｄｕｃｅａｄｖｅｒｓｅｏｕｔｃｏｍｅｓ．Ｔｈｉｓａｌｓｏｐｒｏｖｉｄｅｓｒｅｌｅｖａｎｔｄｅｐａｒｔｍｅｎｔｓｗｉｔｈｎｅｗｉｄｅａｓｆｏｒｂｌｏｏｄｌｉｐｉｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｍｅａｓｕｒｅｓ．［Ｋｅｙｗｏｒｄｓ］ Ｄｙｓｌｉｐｉｄｅｍｉａｓ；Ａｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｓｉｓ；Ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙｓｔｕｄｉｅｓ；Ｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓ；Ｅａｒｌｙｍｅｄｉｃａｌｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ；Ｅａｒｌｙｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ（Ｅｄｕｃａｔｉｏｎ）；Ｒｅｖｉｅｗ 血脂异常通常表现为血总胆固醇（ＴＣ）和（或）三酰甘油（ＴＧ）的升高，高密度脂蛋白胆固醇（ＨＤＬ Ｃ）降低以及上述血脂异常共同存在的混合型血脂异常。
2019血脂异常基层诊疗指南(实践版)完整版
2019血脂异常基层诊疗指南(实践版)完整版目前常用的临床分类是根据非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）水平进行分类[6]。
根据非HDL-C水平的不同，可将血脂异常分为以下四类：1）理想状态：非HDL-C<2.6mmol/L；2）轻度升高：2.6mmol/L≤非HDL-C＜3.1mmol/L；3）中度升高：3.1mmol/L≤非HDL-C＜3.8mmol/L；4）重度升高：非HDL-C≥3.8mmol/L。
二、诊断一）筛查对象1．成人1）所有40岁及以上人群；2）18～40岁人群中，有以下任何一项者：家族性高脂血症家族史、肥胖、糖尿病、高血压、吸烟、饮酒、缺乏运动、心血管疾病或脑血管疾病家族史。
2．儿童1）家族性高脂血症家族史；2）肥胖；3）糖尿病；4）高血压；5）其他代谢性疾病。
二）诊断标准1．成人1）理想状态：TC<5.18mmol/L，非HDL-C<2.6mmol/L，LDL-C<3.37mmol/L，TG<1.7mmol/L；2）轻度升高：XXX＜6.22mmol/L，2.6mmol/L≤非HDL-C ＜3.1mmol/L，3.37mm ol/L≤LDL-C＜4.14mmol/L，1.7mmol/L≤TG＜2.3mmol/L；3）中度升高：6.22mmolXXX＜7.76mmol/L，3.1mmol/L≤非HDL-C＜3.8mmol/L，4.14mmol/L≤LDL-C＜4.92mmol/L，2.3mmol/L≤TG＜5.6mmol/L；4）重度升高：TC≥7.76mmol/L，非HDL-C≥3.8mmol/L，LDL-C≥4.92mmol/L，TG≥5.6mmol/L。
2．儿童1）理想状态：TC<4.4mmol/L，非HDL-C<2.8mmol/L，LDL-C<2.8mmol/L，TG<1.5mmol/L；2）轻度升高：XXX＜5.2mmol/L，2.8mmol/L≤非HDL-C＜3.3mmol/L，2.8mmol/L≤LDL-C＜3.4mmol/L，1.5mmol/L≤TG＜2.3mmol/L；3）中度升高：5.2mmoXXX＜6.2mmol/L，3.3mmol/L≤非HDL-C＜3.8mmol/L，3.4mmol/L≤LDL-C＜4.1mmol/L，2.3mmol/L≤TG＜4.4mmol/L；4）重度升高：TC≥6.2m mol/L，非HDL-C≥3.8mmol/L，LDL-C≥4.1mmol/L，TG≥4.4mmol/L。
2019血脂异常管理指南不同级别心血管病危险患者的血脂控制目标
2019血脂异常管理指南不同级别心血管病危险患者的血脂控制目标
根据2019年血脂异常管理指南，不同级别心血管病危险患者的血脂控制目标如下：
1.极高危患者：
- 低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标：< 1.4 mmol/L（< 55 mg/dL）- 对于高度易感者或是较低降脂目标不能达到的患者，可以考虑将LDL-C进一步降至< 1.0 mmol/L（< 40 mg/dL）
2.高危患者：
- LDL-C目标：< 1.8 mmol/L（< 70 mg/dL）
3.中危患者：
- LDL-C目标：< 2.6mmol/L（< 100 mg/dL）
4.低危患者：
- LDL-C目标：< 3.4 mmol/L（< 130 mg/dL）
需要注意的是，对于心血管病患者，控制LDL-C是非常重要的。
对于患有家族性高胆固醇血症或是临床情况更为复杂的患者，可能需要进一步个体化的降脂治疗和目标设置。
此外，总胆固醇（TC）、非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）、甘油三酯（TG）等也需要根据患者具体情况进行控制。
个体化的治疗方案需要根据医生对患者整体情况的综合评估。
因此，在制定降脂治疗策略时，请咨询专业医师的指导。
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载脂蛋白
载脂蛋白（apolipoprotein,Apo）是一 类能与血浆脂质结合的蛋白质，为构成血浆 脂蛋白的主要成分。
目前已报道的载脂蛋白有20余种，而临床 意义较为重要且认识比较清楚的有ApoAⅠ、 ApoAⅡ 、 ApoAⅣ 、 ApoB100 、 ApoB48 、 ApoCⅡ 、 ApoCⅢ 、 ApoE 、 ApoH 、 ApoJ 和 Apo(a)。还有胆固醇转移蛋白（CETP）。
中国指南(2019)： 危险程度及治疗目标值
危险程度 患者类型 极高危 ACS或缺血性心血管病合并糖尿病
高危 中危
CHD或CHD等危症，或10年危险性 10%-15%
10年危险性5%-10%
低危
10年危险性<5%
LDL-C目标值
P<0.0001
冠脉重建
-19%
P<0.0001
缺血性卒中
-16%
P=0.005
Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaboration. Lancet. 2019 ; 376(9753): 1670–1681
CV-1109-CR-0178
JUPITER最新分析结果再次验证 基线LDL-C水平与临床获益的关系
载脂蛋白的功能
与脂质的亲和作用而使脂质溶于水性介质中。 运转胆固醇和甘油三酯。 作为脂蛋白外壳的结构成分，与脂蛋白外生
物信息相联系。 以配体的形式作为脂蛋白与特异受体的连接
物。 激活某些与血浆脂蛋白代谢有关的酶类。
2019年6月28日，欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲 动脉粥样硬化学会（EAS）首次携手发布了欧洲首个 血脂异常管理指南。
目前无充足证据支持将其作为干预靶点；
European Heart Journal 2019;32:1769–1818
主要亮点
取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危 险分层指导治疗策略；
干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标， HDL-C不作为干预靶点；
极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更 低；
脂蛋白的临床意义
HDL HDL-C水平每增加 0.026mmol/dl(1mg/dl)，患冠心病 的危险性下降2%-3%。HDL的抗动脉粥 样硬化作用可能是由于它能将周围组织包括 动脉壁内的胆固醇转运到肝脏进行代谢有关。 HDL还具有抗LDL氧化的作用，并能促进 损伤内皮细胞的修复，还能稳定前列环素的 活性。故HDL是一种抗动脉粥样硬化的血 浆脂蛋白，是冠心病的保护因子。
Ⅱa/A
在治疗高TG过程中，可评估TG水平
Ⅱa/B
混合型高脂血症、糖尿病、代谢综合征或CKD患者，Non-HDL-C可作 为次要干预靶点
Apo B可作为次要干预靶点
Ⅱa/B Ⅱa/B
HDL-C不作为干预靶点
Ⅲ/C
A• pLoDBL/A-pCo ：AⅠ和目no前n-H所DL有-C/指HD南L-C均不将作为其干作预靶为点首要干预靶点； Ⅲ/C • HDL-C：新指南明确指出尽管HDL-C和CVD风险相关，但
LDL是血浆中胆固醇含量最多的一种脂蛋白， 被称为富含胆固醇的脂蛋白。血浆中胆固醇约 65%是在其内。LDL中的载脂蛋白几乎全部 为ApoB100（占95%以上），仅含有微量 的ApoC和E
Lp(a)的脂质成分类似于LDL，但其所含的载 脂蛋白部分除一分子ApoB100外，还含有另 一分子载脂蛋白即Apo(a)
脂蛋白的临床意义
CM 正常人空腹12小时后，血浆中CM 已完全被清除。由于CM颗粒大，不能进 入动脉壁内，一般不致动脉粥样硬化，但 易诱发胰腺炎。
近年来研究表明，餐后高脂血症亦是冠心 病的危险因素，CM残粒可被巨噬细胞表 面受体所识别而摄取，因而可能与动脉粥 样硬化有关。
脂蛋白的临床意义
缺血性卒中
-31%
P=0.007
Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaboration. Lancet. 2019 ; 376(9753): 1670–1681
CV-1109-CR-0178
LDL-C每降低1.0mmol/L对死亡的影响
相对风险下降（%）
甘油三酯(TG)
饮食中脂肪以TG存在，吸收后以乳糜微 粒循环于血中餐后大约12小时后从血中 消除，血TG恢复至原有水平，TG以极低 密度脂蛋白循环于血中，极低密度脂蛋白 如转变为小而致密的低密度脂蛋白则致动 脉粥样硬化能力增高
血TG＞2mmol／L(176mg／d1)并伴 有LDL-C高或HDL-C低则冠心病危险性 增加
生活方式干预, 且立即进行药物 干预
主要亮点
取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指 导治疗策略；
干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，HDL-C 不作为干预靶点；
2019年ESC/EAS指南再次强调： LDL-C仍然是首要治疗目标
在近乎所有的临床试验中LDL-C水平均是重要疗效 指标
CV-1109-CR-0178
LDL-C每降低1.0mmol/L对心血管终点事 件的影响
相对风险下降（%）
LDL-C每降低1.0mmol/L
冠脉死亡或非致死
主要血管事件
性心梗
冠脉重建
0
-5
-10
-15
-20
-25
-30
-28%
-35
P<0.0001
-40
-26%
P<0.0001
-34%
P<0.0001
LDL-C每降低1.0mmol/L
癌症和非血管 全因死亡 冠心病死亡 其他心脏原因 卒中原因 其他血管原因 原因
0
-5
-10
-10
-15
P<0.0001
-11
P=0.002
-4
P=0.5
-2
P=0.8
-3
P=0.3
-20
-20
-25
P<0.0001
Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaboration. Lancet. 2019 ; 376(9753): 1670–1681
第一部分—ESC/EAS血脂指南 主要亮点
主要亮点
取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指 导治疗策略；
取消“血脂合适范围”的描述，强调根
据危险分层指导治疗策略。国内外大规模
前瞻性流行病学调查结果一致显示，患有心血 管疾病的危险性不仅取决于个体具有某一危险 因素的严重程度，更取决于个体同时具有危险 因素的数目，而仅仅依靠血脂化验并不能真实 反映出被检查者的血脂健康水平。
不进行血脂干预
分类a/等级b
≥1 ~ <5
生活方式干预
分类a/等级b
>5 ~ <10， 或高危
生活方式干预， 可考虑用药*
分类a/等级b
≥10或极高危
分类a/等级b
生活方式干预， 可考虑用药*
不进行血脂干预
生活方式干预
生活方式干预， 可考虑用药*
生活方式干预, 且立即进行药物 干预
生活方式干预
生活方式干预
Score评分
Systemic coronary risk estimation 源自于大规模有代表性的欧洲队列研究
证据 系统评估10年间首次致死性动脉粥样硬
化事件 纳入评估的指标：性别、年龄、吸烟、
收缩压、总胆固醇和HDL-C
总体CV风险与危险分层指导治疗策略
总体CV风险
LDL-C水平
CV-1109-CR-0178
强化 vs.非强化降LDL-C治疗对心血管终点 事件的影响
相对风险下降（%）
强化 vs.非强化降LDL-C进一步降低LDL-C0.51mmol/L/年
冠脉死亡或非致死
主要血管事件
性心梗
0
-2
-4
-6
-8
-10
-12
-14
-16
-15%
-18
P<0.0001
-20
-13%
2019 ESC/EAS血脂异常管理指南
季晓平 山东大学齐鲁医院心内科
基础知识
血脂组成
血脂是血浆中的中性脂肪（甘油三酯和胆固 醇）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇） 的总称
血脂中的主要成分是甘油三酯和胆固醇，其 中甘油三酯参与人体内能量代谢，而胆固醇 则主要用于合成细胞浆膜、类固醇激素和胆 汁酸
生活方式干预，
如未控制，则考虑 用药
生活方式干预，
如未控制，则考虑 用药
生活方式干预，
如未控制，则考虑 用药
生活方式干预，
如未控制，则考虑 用药
生活方式干预, 且立即进行药物 干预
生活方式干预， 且立即进行药物 干预
生活方式干预， 且立即进行药物 干预
生活方式干预, 且立即进行药物 干预
生活方式干预, 且立即进行药物 干预
脂蛋白
由于甘油三酯和胆固醇都是疏水性物质， 不能直接在血液中被运转，同时也不能直 接进入组织细胞中。它们必须与血液中的 特殊蛋白质和极性类脂（如磷脂）一起组 成一个亲水性的球状巨分子，才能在血液 中被运输，并进入组织细胞。这种球状巨 分子复合物就称做脂蛋白。
脂蛋白
脂蛋白主要是由胆固醇、甘油三酯、磷脂 和蛋白质组成，绝大多数是在肝脏和小肠 组织中合成，并主要经肝脏进行分解代谢
VLDL 只携带相对少量的胆固醇，故以 往认为正常的VLDL不具致动脉粥样硬化 的作用，但目前多数学者认为，血浆 VLDL水平增高是冠心病的危险因素。
IDL 具有致动脉粥样硬化作用。