病毒性肝炎

病毒性肝炎

一、概述

●多种肝炎病毒引起

●以肝脏炎症和坏死病变为主的一组常见传染病

●临床表现基本相似、症状多样化（乏力、食欲减退、肝区痛、肝大、肝功异常）

●甲、戊型肝炎为急性肝炎。乙、丙、丁型主要为慢性肝炎

●重型肝炎病死率高

●目前缺乏特效治疗方法

●目前甲、乙型肝炎有特异的预防方法（疫苗接种）

二、问题

1)流行病学特点如何？

2)肝炎病毒标记物（乙肝两对半）的临床意义？

3)临床特点？

4)肝炎的诊断思路、鉴别诊断要点？

5)抗病毒治疗的目标、指征、方法？

6)重型肝炎治疗的思路？

7)病毒性肝炎的预防方法？

三、病原学

●HA V RNA

●HBV DNA

●HCV RNA

●HDV RNA

●HEV RNA

●HGV RNA 1996 USA

●TTV DNA 1997 J

四、几种肝炎病毒的共同特点

1)除HBV和TTV属DNA病毒外，其余均属RNA病毒；

2)除HBV有3个抗原抗体系统外，其余只有一个抗原抗体系统；

3)HA V和HEV在肝细胞内复制，通过胆汁从粪便排出；

4)抵抗力较强，耐冷、耐干燥、一般浓度消毒剂无效。

五、【病原学】

（一）甲型肝炎病毒（HA V）

1.病毒分类：HA V属于微小RNA病毒科（picornavirus）,嗜肝RNA病毒属（heparnavirus）。

2.基因结构：单股RNA

3.抵抗力：较强。在水、泥土、贝壳类动物中存活数月。

4.抗原抗体系统：抗HAV lgM：急性感染标志，临床诊断检查

抗HA V lgG：保护性抗体，流行病学调查意义

5.分子生物学标志：HA V-RNA（血、粪）

（二）乙型肝炎病毒（HBV）

1.归类：嗜肝DNA病毒（Hepadnavirus）科

2.形态和结构：HBV颗粒（Dane颗粒），42nM。

（1）胞膜：HBsAg在肝细胞内合成，释放到血液循环中。本身无传染性，但有抗原性。（2）核心：有HBV DNA、DNA聚合酶、核心抗原、E抗原。

HBV感染后病毒在体内存在形式：

组织细胞内（肝细胞）游离、整合；

血清中Dane颗粒、HBsAg

3.基因结构：3.2kb，部分双链环状DNA

（1）HBV DNA：环状部分双股DNA，长的负链（L），短的正链（S）。

（2）长链（L）有4个开放读码区（S、C、P、X区）。

4个开放读码区（S、C、P、X区）均可发生异变。异变影响：感染与免疫

诊断、疫苗效果、肝炎慢性化、重型肝炎、肝细胞癌……

4.抵抗力：很强

能耐受60℃,4h；煮沸10min；一般浓度的消毒剂

血清中30℃-32℃，保存6个月；-20℃可保存15年

60℃，10h；高压蒸气消毒

5.HBV抗原抗体系统

乙肝两对半HBsAg 抗-HBs

HBeAg 抗-HBe

HBcAg 抗-HBc

(血清中测不出)

6.分子生物学标志：HBV-DNA，DNAP

（1）HBsAg 与抗-HBs

①HBsAg阳性表明HBV的现症感染

②HBsAg持续时间：急性自限性感染1-6周

慢性患者或无症状携带者

③HBsAg存在的部位：血液、各种体液和分泌物如精液、唾液、尿液等。

④抗-HBs：是一种保护性抗体，接种乙肝疫苗可产生抗-HBs

（2）核心抗原与核心抗体（抗-HBc）

①HBcAg的意义：HBcAg为HBV复制的标记物。

②抗HBclgM与抗HBclgG：

抗HBclgM只存在于急性和慢性肝炎急性发作期；

抗HBclgG低滴度为过去感染，高滴度提示活动性复制

③窗口期：当HBsAg已消失而抗HBs未出现，只检测到抗HBc时称窗口期。

（3）e抗原

①e抗原是HBV活动性复制和有传染性的重要指标。前C区基因发生突变时，HBeAg可为阴性而HBV仍在复制。

②抗-HBe：非保护性抗体

在自限性肝炎时，在HBeAg转阴后，抗-HBe出现，表示HBV复制减少：恢复期、过去感染、传染性小。

在前C区基因发生突变时，HBeAg阴性抗-Hbe阳性：表示变异的HBV仍继续复制。

（4）HBV DNAP：具有逆转录酶活性，反映HBV复制

（5）HBV DNA：位于HBV核心，与HBeAg同时出现在血液中，称游离型HBV DNA。

检测血液中HBV DNA是HBV感染最直接、特异和灵敏的指标。（三）丙型肝炎病毒（HCV）

1.归类：黄病毒科丙型肝炎病毒属

2.基因结构：单链RNA基因组。

变异性：HCV有显著的异质性，影响检测、治疗、疫苗制备。

3.抗原抗体系统：HCV，非保护性抗体

抗-HCV lgM：1）急性期；2）慢性HCV活动复制期。

抗-HCV 1）有传染性；2）无保护性。

4.分子生物学标记：HCV-RNA，感染后1-2周检出，治愈后消失

1）HCV存在；2）有传染性；3）评价抗病毒药物疗效。

HCAg（丙型肝炎病毒抗原）：肝细胞中阳性

（四）丁型肝炎病毒

1.病毒性质：缺陷病毒，需HBV等存在才能成熟。

2.基因结构：由HBsAg包被，内含单股环状闭合RNA组成。

3.抗原抗体系统：只有一个抗原抗体系统

HDAg 出现在血中数日急性感染

抗-HDVlgM 30-40d 急性感染

抗-HD 慢性感染

4.分子生物学标志物：HDV RNA为病毒复制、评价抗病毒疗效的指标

5.HDV与HBV 可同时感染，也可在感染后再重叠HDV感染。

（五）戊型肝炎病毒

1.基因结构：基因组为单股正链RNA，有3个开放的读码框（ORF）

2.动物模型及细胞培养：猕猴和猕猴肝细胞经胆汁从粪中排出。

血清抗体抗HEVlgG、lgM。

3.戊型肝炎抗原抗体：抗-HEVlgM：消失较早，近期感染。

抗-HEVlgG：不超过1年，近期感染

4.血清标记：HEV RNA

(六)庚型肝炎病毒（HGV）

1.HGV的基因结构：与黄病毒属其他病毒相似，即结构区位于5‘端，

非结构区位于3’端。

GBV-C为HGV的一个分离株

2.HGV的致病性尚未明确。

（七）输血传播病毒（TTV）

1.1997年，从1例输血后肝炎病人血清中分离到一种新的DNA病毒；

2.TTV基因序列长约

3.7kb,有两个开放读码区，分别编码770与202个AA；

3.TTV的致病性尚未明确，有报道，可引起慢性肝炎、爆发型肝炎。

六、病毒性肝炎流行病学

流行特点：（1）甲肝多为散发性发病，可因水和食物污染而暴发流行。全年可见散发病例。秋冬季多见，易感和高发病率人群：以>6个月~10岁，儿童多见。

（2）戊型肝炎：我国部分地区因水污染造成流行，全国各地均有散发病例。雨季，洪水后流行、全年可见散发病例；儿童多为隐性感染；成人多为临床性感染；免疫力不持久。

（3）乙、丙型肝炎四季散发：乙肝—家庭聚集现象，经血液或体液或母婴传播。

七、国内现象

我国目前感染率发病率最高、危害最大的传染病。

●总体人群HBV流行率57.63%

●HBsAg携带率约7.18%，其中10%为慢性肝炎，3%将发展为肝炎后肝硬化。

●每年因肝病死亡约30万人，其中50%死于原发性肝癌，后者90%以上缘于病毒性肝炎。

●目前尚缺乏特效治疗方法。

●甲、乙型肝炎可用疫苗进行预防接种。

八、流行病学