车险人伤案件审核要点
车险理赔查勘定损---人伤案件
车险理赔查勘定损---人伤案件人伤案件调查及损失核定（一）医疗调查是指保险车辆发生事故，造成人身伤亡的，由人伤调查员对伤亡人员的抢救、治疗过程，死亡原因的鉴定和伤残等级的评定,以及相关费用的使用情况进行跟踪的过程。
（二）医疗调查的主要内容是：1、了解受害人情况、伤情程度。
2、跟踪伤者治疗过程，协调对伤者的抢救和治疗方案。
3、告知保险人可承担的医疗费用范围。
4、对死亡原因的鉴定和伤残等级的评定进行跟踪和调查。
二、医疗调查前期准备1、承保信息：接到派工后应及时了解交强险、商业性第三者责任险、车上人员责任险等涉及人员伤亡险种的承保信息，各险种的免赔率及特别约定等；2、事故经过：联系被保险人、受害人了解事故经过、事故伤亡人数及各伤者与机动车之间的保险险种关系、事故是否涉及其他物损等情况；3、仅涉及人员伤亡且未经车辆查勘的案件应核验承保标的。
三、医疗案件调查内容对于轻伤未住院的，可通过电话调查并告知被保险人理赔须知或对客户提供的人伤索赔材料进行核定。
对于伤势较重或因伤住院治疗的，人伤调查员应到医院对伤者进行调查。
1、伤残案件调查!（1）了解人伤案件基本信息，伤者门诊治疗医院、伤者诊断、实际已发生医疗费，事故经过及责任认定情况，伤者治疗效果，下一步治疗方案，伤者既往疾病史。
（2）对于涉及整容、治牙费、引发既往病症、评残等复杂案件，应重点核实整容、治牙、引发的既往病症、伤残与交通事故创伤的关联性及合理性。
（3）向伤者核实并记录出险经过和原因，注意核实是否属交强险责任免除或垫付医疗费义务的交通事故；事故涉及的机动车辆牌号、交强险投保信息；肇事司机出险当时状况、事故导致人、车、物的损失情况；（4）伤者个人基本信息、创伤诊疗信息、既往疾病史（有既往疾病史者，需详细记录疾病名、创伤前是否服药治疗及治疗效果）；（5）伤者及护理人员的职业状况、收入情况，护理人数及护理时段；（6）伤者实际已发生的医疗费，住院押金缴交情况；（7）向主管医生咨询伤者具体诊断、治疗方案、后续治疗等医疗专业问题，预计达到伤残评定标准的，估评伤残等级；（8）复印伤者病历/诊断证明或其他治疗及费用资料。
关于道路交通事故人身损害赔偿纠纷案件的审理意见
关于道路交通事故人身损害赔偿纠纷案件的审理意见作者：张朝晖吴满宏发布时间：2011-07-27 15:44:51目前，道路交通事故人身损害赔偿纠纷案件呈不断上升趋势，该类案件的审理存在诸多问题和困惑，我们根据《民法通则》、《侵权责任法》、《道路交通安全法》、《保险法》法律、法规、司法解释的规定以及上级法院和中国保险行业协会相关指导意见，结合基层法院司法实践，汲取相关法官的宝贵建议，运用自身审判经验，进行归纳、整理、总结和研究，提出如下审理意见，供各位同仁参考。
第一部分庭前审查（指收案至开庭前阶段）一、主体问题审查重点提示：A、注意区分交通事故责任者和交通事故损害赔偿的责任主体；B、注意承保交强险的保险公司是否已作为诉讼主体。
1、所有人自主驾驶情形下责任主体为其本人；2、受雇人驾驶情形下，原则上仍然应由所有人承担赔偿责任，所有人承担赔偿责任后，可以根据其与受雇人的雇佣合同向受雇人追偿。
雇员因故意或者重大过失发生交通事故的，应当与雇主承担连带赔偿责任。
重大过失是指：被追究刑事责任、行政拘留、吊销驾驶证以及被认定为负全部责任；3、擅自驾驶情形下，一种是存在雇佣关系的擅自驾驶，公司职员或雇员应当和该机动车的所有人或保管人承担连带赔偿责任；另一种是不存在雇佣关系的其他人擅自驾驶他人车辆，机动车的所有人或保管人除非存在管理上的瑕疵，否则不承担赔偿责任，机动车的所有人或保管人如对车辆的保管未尽应有的注意义务，应车辆所有人或保管人与擅自驾驶人连带承担赔偿责任；4、被盗窃、抢劫、抢夺车辆发生交通事故时，由肇事者承担赔偿责任；肇事者与盗窃、抢劫、抢夺者不同一的，还可由盗窃、抢劫、抢夺者承担责任；5、分期付款买卖，出卖人保留对车辆的所有权，在购买方违约时，依据其所有权可以取回车辆的情形下，责任主体应是购买人，而不是出卖人；6、车辆买卖（或其他方式转让）已交付机动车但未过户情形下，由买方（受让人）承担赔偿责任，登记车主不承担赔偿责任；7、出租、出借情形下，出租人（也有可能即是所有人）、出借人（不是所有人的情况下）、承租人和使用人承担赔偿责任，所有人（不是出租人和使用人的情况下）不承担赔偿责任；所有人明知借用人（租用人）不具备驾驶车辆的资格或者车辆本身存在安全隐患的，应承担连带赔偿责任；8、以买卖等方式转让拼装或者已达到报废标准的机动车的，由转让人和受让人承担连带责任；9、车辆承包发包情形下，发包方和承担方都要承担赔偿责任；10、挂靠情形下，若被挂靠单位收取了管理费或得到了经济利益，被挂靠单位应承担赔偿责任；若被挂靠单位未收取管理费或未取得经济利益，仅仅是地方政府基于管理的需要要求挂靠或强制挂靠，被挂靠单位不应承担赔偿责任；11、车辆送交修理或保管期间，修理厂和保管人承担赔偿责任；12、车辆被质押情形下，所有人不应承担赔偿责任；13、好意同乘（不包括强行同乘或有偿同乘）情形下，好意同乘者因交通事故导致人身损害的，所有人或控制人应当承担赔偿责任；如果好意同乘者有过错的，可减轻所有人或控制人的责任；以上情形，主审法官应当认真审查，固定主体，如需追加或变更诉讼主体，则应向当事人释明。
保险公司人伤操作规范查勘部分
部分保险公司人伤查勘规范第一条人伤查勘是查勘岗通过查勘，验明标的、两证，核实保险责任；确定事故与伤者伤情的因果关系；核实伤者伤情；核实伤者信息的过程。
第二条所有现场报案涉及人伤的案件，均需派车险查勘员（含公估查勘员）完成现场查勘工作，车险查勘员不得以“纯人伤”案件为由不出现场。
第三条人伤现场查勘除按照车险查勘手册要求规范操作外，还应按以下要求进行操作。
（一）、查勘时效要求：车险查勘员在接到电话中心派工信息后5分钟之内联系客户，尽快赶赴现场。
（二）、重大案件立即上报要求：车险查勘员到达现场，发现系群死群伤重大影响案件（符合当地保险行业协会规定的重大交通事故报告及处理办法之规定的案件或者当场死亡2人以上或者受伤5人以上），立即电话报告分公司理赔部核损室主任，按照分公司指示开展工作。
（三）、查勘照片要求：除按照车险查勘规范要求完成拍照外，还应通过照片固化现场人伤（亡）情况。
1、人伤照片：应当包含伤者整体照片、伤者出血、畸形部位照片、伤者身份证照片。
2、人亡照片：应当有包含死者在内的现场环境照片。
3、未拍照人伤（亡）照片的，必须在查勘报告注明原因。
4、对标的车内外被血迹、毛发沾染位置进行拍照。
（四）、对于交警到现场的人伤轻微案件，引导客户、伤者双方快速处理。
（小额人伤快速处理方法见“小额人伤快速处理”。
）（五）记录驾驶员、伤（亡）者相关信息。
1、记录驾驶员、伤者姓名，联系电话（手机、办公电话）。
2、记录伤者送医形式（自行就医、客户车送医、交警车送医、120送医），拟就诊医院名称。
（六）、非现场小额处理人伤案件，查勘人员向客户派发人伤理赔告知书（参见附件三），并拍照上传。
第四条对无法进行现场查勘的人伤案件，必须开展电话查勘、医院查勘、专项调查等非现场查勘工作。
第五条电话查勘是人伤案件非现场查勘的基本手段，各机构应购置专门录音电话用于电话查勘；电话查勘必须按照以下规范进行。
（一）电话查勘时效要求。
1、工作时间收到派工短信的，10分钟之内开始首次电话查勘。
交通事故人伤赔偿主要项目及审核标准
伙补费=伙食补助标准（元/天）×住院天数 （不超过国家机关一般工作人员出差伙补标准）
伙补费是指对受害人住院治疗期间伙食费用的一定补助。如果受害人没 有住院，就没有这项赔偿费用。
另行赔付的护理费已经包括了陪护人员的生活费，因此陪护人员不能成 为“伙补费”的补助对象。
C 目录 ontents
一、医疗限额
护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。 护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣 护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。 护理人员原则上为一人，但医疗机构或伤残鉴定机构有明确意见的，可以 参照确定护理人员的人数。
（二）所需单证
➢ 受害人经治医院或鉴定机构出具的护理证明； ➢ 护理人员的误工证明、收入损失证明（纳税证明、？）、或者护工的收
4. 不应赔偿：门诊及一般损伤住院的病人不应赔偿营养费。
C 目录 ontents
一、医疗限额
医疗费
伙补费 营养费
后续治疗费
二、死亡伤残限额
医疗限额——后续治疗费
（一）定义
后续治疗费是指对损伤经治疗后体征固定而遗留功能障碍需再次治疗或 伤情尚未恢复需二次治疗所需要的费用。
医疗限额——后续治疗费
（三）审核要点
1.牙修补、修复费用：原则上费用不超过1000元/颗牙。 2.四肢骨折取一处内固定6000-7000元/人区间，两处以上每一处增加不超过
3000元；髌骨粉碎性骨折取内固定5000元/人以内；锁骨钢板取出45006000元/人区间；肢体长骨克氏针取出2000-3000元/人区间；指（趾）骨 克氏针取出（含掌骨）取出1000-1500元/人区间；颅骨修补1500020000元/人区间（单侧），20000-25000元/人区间（双侧） 3.对后续治疗费的必要性、合理性存有异议的，可申请司法鉴定； 4.对后续治疗费争议较大时，可暂不进行后续治疗费赔偿，待实际发生后另 行计算；
保险理赔人伤调查的方法、项目及关键点
保险理赔人伤调查的方法、项目及关键点车险赔付中，人伤损失是大头，车有价，人无价。
车辆车险后损失就已经基本确定了，但是人伤赔款却是在出险之后不断增长变化的。
既然人伤这么重要，为什么一家保险公司的理赔队伍中，人伤岗的兄弟姐妹们总是占少数呢其实，这也没办法，人伤相对车物损查勘定损，更加的专业。
这方面的专业人才，在哪家公司都是稀缺熊猫，想让医生来保险公司干人伤不太现实，我们只好多灌输一些人伤调查的基本知识。
先说说人伤调查都该干什么:1、医疗资料收集 2、医疗资料审核。
医疗资料审核比较专业，我们先说说医疗资料收集我们理赔小伙伴们能干点什么。
一、准备好调查必备的证明文件和资料这些资料包括保险合同复印件、调查人员的又小身份证明、患者的身份证明复印件、保险公司出具的介绍信、由患者本人同意并签名的调查委托书及医院要求提供的其他资料。
患者死亡的，一般还需要提供死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。
二、对案情进行仔细研究，制定调查方案理赔调查人员在调查前，应对案情有充分了解。
了解的途径有两个：其一，与审核人员进行交流，明确审核人员所发现的疑点，需调查的重点；其二，调查人员对案卷进行仔细分析，用调查者的眼光对案件进行综合判断。
对案情复杂的案件，应制定详细的调查方案。
三、、四、五、对被调查医院及相关科室的相关人员进行了解除对案情本身进行详细研究，明确调查的重点和突破口外，调查人员还需要对被调查的医院及相关人员进行了解。
首先应该对医院有一个初步认识，比如被调查医院的等级划分、地理位置、科室构成等。
由于很多规模较大的医院都有网站，因此这些信息可以从网上获取。
对医院做一般性质的了解后，应重点了解能提供病例资料的的部门或个人，主要是医院的医务科、病案室（科）、主治医生等。
一般医院设有病案科（室）、专门负责医院病例和病案的集中、统一保存和管理工作。
而病案科（室）一般属于医务处（科）管辖，故在调查前，可首先联系医务处（科），经审批后到病案科（室）调阅病例。
车险医疗核损理赔运作重点
[注意事项] 对被抚养人的抚养人数有疑意的可以到 受害人户籍所在地或（及）扶养人户籍 管理部门调查核实 其扶养关系、其他共同扶养人的情况、 被扶养人年龄及生活 来源，必要时通过走访其周围人群进行 调查核实。
交通费
《人身损害赔偿司法解释》第二十二条规定：交 通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或转 院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式 票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人 数、次数相符合。
1 、要求受害人提供其受伤治疗相应的治疗清 单（住院病人）或是处方（门诊病人），病历、 诊断证明和医药费用发票原件，发票时间与病 历证明记载时间应相符，发票上的姓名应为受 害人本人。 2 、相关治疗和用药应与交通事故之间有因果 关系，与交通事故没有因果关系，针对既往病 的治疗和用药，我公司不承担赔偿责任。 3 、医疗费的赔偿标准可参考医疗保险的标准 确定，按医疗保险标准仍不能确定的，可申请 司法鉴定。 4 、使用非社保用药或器材的费用，适当扣减。 5 、无医院证明自购药品、医疗用具的费用不 予赔偿。
答：门诊发票，门诊病历，病休证明，前三 个月工资清单，纳税证明。
案例二
2007年1月10日标的车与自行车相撞，造成 乙（35，农村户口）当场死亡，标的车主 责，2007年2月3日经法院调解，双方达成 以下协议：乙方死亡补偿费？，丧葬费？， 交通费？，误工费？，抚养费（母亲和儿 子）？，由标的车承担80%的费用。 问一：需要提供什么单证？
营养费
《人身损害赔偿司法解释》第二十四条规 定：营养费根据受害人伤残情况参照医疗 机构的意见确定。
医疗机构或法医鉴定机构出具意见的应明 确需要增加营养的必要性及期限，营养费 的赔偿标准；或由法院酌情判决 。
各类车险人伤协议调解案件操作要点
附件1:各类车险人伤协议调解案件操作要点一、住院治疗期间人伤调解(一）调解时机和条件满足办法第六条适宜协议调解的案件类型，出现下列情况之一，人伤查勘人员应该加强跟踪,并应在伤者住院期间主动调解，避免久拖久治，浪费医疗资源,提高各方成本。
1、伤情已治疗稳定，没有必要继续住院治疗,但伤者拖延不肯出院的；2、伤情已治疗稳定,没有必要继续住院治疗,并有伤残评定风险的；3、伤情已治疗稳定，但因附带治疗其他疾病，长期住院以伤养病的；4、伤情虽未完全治疗稳定，但已过急性期，伤者主动要求出院,并不会产生伤情扩大后果的；5、手术后经过正常恢复期没有好转,伤者持续处于脑昏迷、全身瘫痪、植物人等状态，继续治疗意义不大的.（二）调解操作要点1、准确掌握伤者治疗情况,合理把握调解时机；2、尽可能取得医护人员配合,婉转劝导伤者尽早出院,回归正常生活环境，告之滥用医疗可能产生身体机能、费用负担、社会适应等方面的负面效果;3、取得已有医疗诊断资料和费用凭据，作为案件的基本资料；4、签订一次性结案的调解协议书，由被保险人、伤者或其近亲属、公司代表三方签字确认。
（三）重点关注内容治疗期间调解，考虑适当承担后续治疗费,对已发生医疗费的审核,应结合提前调解使后续医疗、护理、误工费减少等因素，按照公平合理调解的原则综合把握；对于植物人、全身瘫痪等失去治疗意义的重伤员，涉及长期护理费、残疾赔偿金、被抚养人生活费、精神损害赔偿金等的,按照有利调解的原则合理确定；赔偿总费用超出保险责任限额的，可以按责任限额提前调解结案.二、治疗间歇期人伤调解(一）调解时机和条件出现下列情况之一，公司应主动调解，争取尽早结案。
1、伤者首次治疗出院，等待二次治疗的；2、伤者首次治疗出院，正等待评残，且评残指征明确，可以预先确定评残等级的；3、伤者首次治疗出院，正等待评残，虽评残界线模糊，但可以通过调解协商处理的。
（二）调解操作要点1、准确掌握伤者治疗出院情况（有条件的，建议尽量陪同伤者办理出院手续），合理把握调解时机；2、及早启动调解,避免代评残、代索赔等机构和人员对伤者的索赔误导；3、面见伤者本人或其近亲属,当面了解赔偿要求；4、对于指征明确的伤残评定,劝导伤者和客户不经评残程序，由公司与事故双方协商确认伤残等级.对于指征不明确的伤残评定，尽可能面见伤者本人取得证据资料；5、劝导伤者及其近亲属建立时间成本观念，尽早处理，避免拖延处理产生其他不利后果；6、关注出院后是否发生过本次车险事故之外的，导致伤情反复和费用扩大的摔跌、劳损、疾病等事件；7、合理评定并承担二次治疗费用；8、签订一次性结案的调解协议书，由被保险人、伤者或其近亲属、公司代表三方签字确认。
车险理赔部人伤调查操作规范
车险理赔部人伤调查操作规范1、查勘前准备工作A、人身损害赔偿调查员接到人身损害赔偿案件调度通知后，应及时电话与被保险人联系，了解伤者姓名、人数、所住医院、科室、并做好相应记录。
B、认真审核出险车辆信息表及报案记录，了解事故类型、出险经过、伤亡情况，核对承保信息、投保要素，识别风险点等，进行重点调查。
C、准备好查勘使用的相关资料。
包括：工作证、介绍信、数码相机、录音笔等设备。
2、现场查勘伤者（死者）仍在事故现场的，详细了解事故经过，核实伤者（死者）及标的车辆信息，并拍摄伤者伤情照片、伤者身份证照片、初步判断伤情、保险责任、责任比例等，同时要求报交警处理。
对于伤情轻微的，可主动要求双方进行现场调解结案，或门诊治疗排查后结案。
对于当场死亡的，确定死亡原因，收集现场相关证据材料，核实事故真实性，了解死者身份信息等。
后续应展开详细调查。
对于伤情较重的，应要求伤者及时到医疗机构救治，避免导致救治不及时造成更大损失，后续转入门诊、住院查勘程序。
对于案情严重、复杂的，需向处理事故交警部门了解出险、施救经过；必要时寻找目击者或知情者进行询问调查。
案件处理中注意对保单要素和事故经过的调查核实。
3、门诊、住院查勘A、调查伤亡及治疗情况核实伤者与事故的关系，了解出险经过、伤亡人数、身份信息、受伤情况等。
对于伤情较轻未住院治疗人员，通过电话或面谈向当事人了解情况，并详细填写《人伤案件医疗调查表》。
对于伤情较重的住院治疗人员，应当及时向当事人了解受伤人员情况并将《医疗告示单》交给被保险人，记录收治医院、科室。
对于非急救伤者，在受理报案的两天内赴医院向当事人进行了解，了解伤者伤情、医疗用药、治疗项目、治疗进程等。
对超出范围的医疗项目和费用，应及时与院方及主治医师进行沟通；对于处于急救状况的伤者，可在其急救结束后及时前往调查。
与医院方沟通，全面了解伤者伤情，包括受伤部位、程度以及并发或原有病症。
已经或即将进行的重大手术项目和贵重药品名称、医疗器材的产地和档次等，告知保险理赔范围和标准。
人伤费用审核规则 [兼容模式]
![人伤费用审核规则 [兼容模式]](https://img.taocdn.com/s3/m/e4ee879f6bec0975f465e2b2.png)
）
（三）交通费的审核
对象： 交通费是受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗所实际发生的用于交通 的费用。《法释》中强调交通费是受害人就医时实际发生的费用，以及死者亲 属办理丧葬事宜支出的合理的交通费。 计算范围 受害人发生交通事故后从事故发生地到医院之间使用的救护车费用；受害人如 果一直在门诊治疗，则包含治疗期间从住所到医院之间的受害人和陪护人的交 通费用； 受害人治疗期间需要转院治疗而发生的住院时伤者及必要的陪护人的交通费用； 受害人需要评残时，从住所（或医疗机构）到鉴定机构的交通费用，按照两次 计算，鉴定时可按照2人计算，领取鉴定结论时应按照一人计算，受害人近亲属 处理伤亡事件实际发生的必要的交通费。
（
• 伤残项下： 伤残项下 ：
）
（
）
车险人伤费用审核内容
审核原则
提前告知，加强沟通。
沟通技巧 • 收集单证时 （ • 缺少单证时 （ • 审核后 （ ） ） ）
审核原则 以证为据，实事求是。 以人伤调查前期证据去的为基础，对医疗费票据、住院病历、伤残鉴 定结论、相关单证等据实审核，不可主观判断。 加强外联，总体把控。 在人伤案件审核时，如对上述单证存有疑义时，可主动与相关部门加 强联系，整体把握。联系实际， 合理赔付 。 了解当地实际情况，结合具体案情，合理处理赔案。
车险人伤费用审核标准
2012年9月
主要内容：
1
车险人伤费用审核内容
2
车险人伤费用审核标准
Page 2
车险人伤费用审核内容
主要内容：
审核对象 审核原则 审核准备 NhomakorabeaPage 3
车险人伤费用审核内容
审核对象
基于双方合同约定产生的赔偿责任 人伤损失的相关项目及标准 常见的人伤损失项目包括： • 医疗费项下：
车险理赔人伤核损岗位作业规范-7
人伤核损岗位作业规范人伤案件核损工作也是车险理赔工作流程中的一个重要环节，对于控制赔案质量、有效降低赔付成本起着重要的作用。
一、执行责任人人伤案件核损工作的第一执行责任人是人伤核损员。
二、相关岗位与人伤案件核损岗位直接相关的有：事故调度岗位、人伤案件调查岗位、理算岗位、核赔岗位、理赔主管岗位等。
三、工作关键点（一）确认索赔单据的真实、有效、齐全。
（二）准确、及时、合理确定人伤案件各赔偿项目金额。
四、工作内容确定保单赔偿责任范围的损失项目和赔偿金额。
五、作业流程核对被保险人提供的索赔单证，填写资料交接凭证，一份给被保险人，一份粘贴在案卷封皮上。
（二）了解案件基本情况调阅承保信息、人伤案件调查报告、交通队事故责任认定书、法院判决书等材料。
（三）整理、审核索赔单证1.粘贴单据。
门诊挂号收据、处方、医疗费收据、化验单、住院费收据和住院费清单等票据一一对应粘贴在一起。
审核单据齐全、有效性。
医疗费发票是否与事故发生时间相符，检查和治疗费用是否与事故相关。
2.粘贴单证。
将交通事故责任认定书、损害赔偿调解书或法院判决书、一次性经济赔偿凭证等单据整理粘贴。
审核单证真实、齐全、有效性。
责任认定书是否与报案记录、出险通知书、人伤事故调查报告相符，调解是否按责赔偿，一次性经济赔偿凭证是否与调解书相符。
3.确认伤残鉴定书伤残等级准确性。
4.确认病假证明、护理证明、后续医疗费证明单据，并根据不同种类粘贴。
5.确认死亡证明、火化证明、户口注销证明，整理粘贴。
6.确认被抚养人户口资料及家庭成员户籍证明、实际供养关系证明，整理粘贴。
7.确认交通费、住宿费凭证，整理粘贴。
交通费、住宿费应当以正式票据为凭，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
（四）费用核定1.医药费医药费参照医保标准，根据医保用药范围核定赔偿金额。
（1）剔除非医保类药（或丙类药）部分和甲、乙类药品的自费部分。
（2）剔除治疗非本次保险事故导致的创伤而发生的医药费。
车险人伤案件处理建议
由于车险人伤案件涉及到的赔付金额较高、赔付周期较长以及赔付关系的复杂性，使得被保险人在理赔时容易与保险公司发生争议，引起赔偿纠纷。
因此，加强人伤核损工作，突出专业化服务，对提升车险人伤理赔服务有着极其重要的意义。
加强车险人伤核损工作不能简单理解为挤压人伤案件的理赔水份，不能只为降低赔付而忽略了客户服务工作，应该是加强客户服务与降低赔付工作齐头并进，在这个过程中应做好以下几方面的工作：一、加强人伤案件指导和咨询工作，以主动服务为先目前，我国保险市场还不成熟，许多人对保险存在着理解上的错误，认为买了保险，出险后所发生的费用保险公司应全额予以理赔，不理解保险的损失补偿原则，对保险公司正常扣减的费用不能接受。
以车险中三者险赔付来说，保险公司对车险人伤医疗费用的赔付是参照出险地社会基本医疗保险规定的标准来执行，这一标准在保险条款中没有体现出来，通常是放在保险单的特别约定栏里，被保险人一般不了解这种情况。
发生事故后，大多数被保险人认为车险人伤案件所发生的医疗费用，保险公司应予以全部赔付，而对于扣减医保范围以外的自费药、外买药费用不能接受；因此，客户在车险人伤案件报案时，保险公司客服人员应及时进行指导，告知医保用药标准和注意事项，涉及到手术的还应告知手术材料费用赔偿标准。
客户主动上门咨询人伤案件的应安排专人接待，给予热情周到的咨询服务；对于存在争议的问题应耐心解释，做到有理有节，避免和客户发生正面的冲突。
为达到提高人伤医疗核损工作质量目的，保险公司客户服务应具有动态理赔的理念。
动态理赔即在客户出险后到理赔结案的过程中，保险人全程参与，提供客户事故处理指导，接受案件处理咨询，宣导理赔原则，告知法律规范，住院查勘，查勘后沟通，指导客户进行事故处理，重大案件协助客户处理事故，核赔处理。
在这个过程中，客户、保险人全程参与案件的每一个处理环节直至结案，把主动服务摆在首要位置。
二、发挥人伤查勘跟踪的作用人伤查勘跟踪是突出人伤核损工作前期介入的关键，人伤查勘跟踪人员应向被保险人宣传理赔的基本原则，根据需要与其共同前往医院查勘，调查伤者住院治疗情况，了解受伤过程。
车险人伤案件理赔操作要点
车险人伤案件理赔操作要点一、接报案与调度95590专线人员接报案时应询问每起案件是否涉及人伤，涉及人伤的，应记录人伤情况，转调度。
凡是有人伤的案件，无论是否进行现场查勘，调度人员必须第一时间向人伤核损人员告知案件情况，安排了现场查勘的，并告知现场查勘的人员安排，以便人伤核损人员联系。
二、首次调查人伤案件在接到报案后72小时内必须进行首次调查，并填制《人伤案件首次调查报告》，作为立案凭证。
保留了事故现场的，以现场查勘作为首次调查；未保留现场，伤者已入院治疗的，以第一次医疗探视作为首次调查；未保留现场，伤者也未住院治疗的，可以电话了解作为首次调查。
既保留了现场，伤者又入院治疗的，将现场查勘和医疗探视结合起来，作为首次调查报告内容。
现场查勘由查勘人员进行，医疗探视由人伤调查人员进行，电话了解由人伤核损人员进行。
既安排现场查勘又进行医疗探视的，可由同一组人员操作。
现场查勘和医疗探视人员应及时向人伤核损人员反馈情况。
三、立案估损首次调查后，应根据情况进行立案处理，属于保险责任的，在72小时内立案，确定不属于保险责任的，不予立案。
立案人员须依据《人伤案件首次调查报告》及时立案。
对预估损失的录入，必须以首次调查报告载明的金额为准，不得随意低估或高估。
禁止调度人员直接依据报案信息进行人伤案件的立案处理。
四、后续调查首次调查后人伤案件有关情况尚未明了的，应该进行后续调查。
后续调查包括事故调查、医疗探视、评残跟踪、收入调查、身份调查等。
调查方式可以是现场调查、实地调查、询问当事人、走访有关部门、复制有关资料、电话调查等。
无论首次调查还是后续调查，均应注意把握以下要点：1、事故调查要点原则上，首次调查应查明事故情况。
首次调查确实难以明了事故情况的，可以继续调查。
事故调查应围绕事故的真实性、事故责任和事故类型进行。
事故真实性调查：了解事故发生的时间、地点、经过，受伤人所在位置、碰撞的部位、碰撞痕迹，双方的交通工具，事故发生的机理等，必须拍摄事故照片或事故车辆照片，标明接触部位。
人身损害赔偿案件诉讼中应审查的项目
人身损害赔偿案件诉讼中应审查的项目第一篇：人身损害赔偿案件诉讼中应审查的项目交通事故人身损害赔偿案件诉讼中应审查的项目以下材料，根据实践整理，仅供大家在处理道交人损案件时参考，不足之处请指正。
一、关于交通事故责任认定书1、交通事故责任认定书是否“一成不变”公安交警部门出具的《交通事故责任认定书》，并非是人民法院审理案件确定责任的唯一依据，如果案件当事人在法院规定的举证期限内能够向法庭提供足够的相反证据足以推翻该责任认定书的前提下，法院可以根据审理查明的事实重新认定交通事故的责任（虽然，司法实践中重新认定的情况比较少见）。
2、依据责任按照什么比例赔偿结合当前司法实践，大部分基层人民法院只审理交强险，个别地方（如安徽省、河南省）交强险与商业险合并审理。
因此，有必要重视商业车险条款。
商业车险条款规定：“保险人依据保险车辆驾驶员在事故中所负责任的比例，相应承担赔偿责任”，显然，肇事驾驶员在交通事故中所负责任的比例与保险公司承担的赔偿责任是紧密相连的。
目前对机动车之间发生交通事故的，一般根据公安机关交通管理部门的交通事故责任认定并参照下列各自的过错比例承担来确定交通事故当事人的赔偿责任：1、负全部责任的，承担100%的赔偿责任；2、负主要责任的，承担70%的赔偿责任；3、负同等责任的，承担50%的赔偿责任；4、负次要责任的，承担30%的赔偿责任；5、无责任的，不承担赔偿责任；6、属于交通意外事故、各方均无责任，应根据《民法通则》和《人身损害赔偿司法解释》的规定，视具体情况确定双方的赔偿责任；7、属于不能认定事故责任的，双方各承担50%的赔偿责任。
对于机动车与非机动车、行人之间发生交通事故的，规定由机动车方承担赔偿责任；但是有证据证明非机动车驾驶人、行人违反道路交通安全法律、法规，机动车驾驶人已经采取必要措施的，应当按照下列比例减轻机动车方的赔偿责任(《江苏省道路交通安全条例》第五十二条)：a)非机动车、行人负事故全部责任的，减轻80%至90%；b)非机动车、行人负事故主要责任的，减轻60%至70%；c)非机动车、行人负事故同等责任的，减轻30%至40% d)非机动车、行人负事故次要责任的，减轻20%至30%；属于交通意外事故，各方均无责任的或不能认定事故责任的，由机动车方承担全部赔偿责任。
车险人伤案件的查勘和理赔
车险人伤查勘工作内容
4、控制损失扩大——对构成保险责任的，调查核实保险赔偿相关信息； 跟踪治疗经过，控制不合理费用，控制伤残程度
5、指导事故处理——告知被保险人保险理赔政策，指导被保险人处理相 应事宜
6、预估伤残及后续费用——对伤者的伤残等级和出院后的后续医疗费用 进行预估
7、初步理算赔偿金额，指导当事人调解——根据现有资料，初步理算人 身损害等保险赔偿相关费用
车险人伤查勘需采集的信息
1、伤者信息： 包括伤者身份信息、职业信息、家庭信息、健康信息、伤者性格特点等。。
2、护理人员信息： 护理人员的人数、收入、单位等，涉及到护理费用赔偿；
3、事故经过信息： 事故经过的叙述，在于与被保险人的描述相对应，有利于确认事故的真实性。
者对事故经过的描述；确认事故、复勘：住院时间长、病情发生重大变化、费用急剧上升、被保险人与 伤者发生矛盾
2、复勘内容：针对上述原因，重点查勘，寻找真实原因 3、协助办理出院： (1)出院时一般都是对医疗费用进行监督 (2)掌握伤者第一手资料（医疗资料） (3)掌握伤者出院时真实病情
6、查勘所见：一般都是查勘时，查勘员在看到伤者时，通过与伤者或其家属交谈及恰当的 触摸，所作出的伤者恢复情况的描述；如伤者伤口有无红肿、愈合情况；如双下肢截瘫 伤者，可以叫伤者抬腿或动脚趾、触摸感觉是否灵敏；神志是否清楚（如昏迷患者，双 侧瞳孔是否等大等圆，对光反射存在与否，GCS评分）；说话是否流利，伤者有无伤口 包扎（具体部位如前臂内侧近肘关节处）。
4、伤情信息： 包括全面的诊断、治疗措施、治疗情况预估、住院时间预估、住院费用预估等，有助 于控制医疗费用和赔偿费用。
5、伤者和医护人员的联系电话： 为事故处理提供方便，为以后的调查提供方便
车险案件调查重点
车险案件调查重点第一篇：车险案件调查重点车险案件调查工作要点：1、分析报案信息，初步了解案情，确立切入点对有以下出险情况的案件需重点关注：A、出险时间：在深夜或临晨，有人为制造假案可能；在中午或晚间的饭后时间、周末娱乐时间出险，有酒后驾驶可能；临近保险期限或临时加保的出险案件。
B、出险地点：可能发生人为制造假案的偏僻地域。
C、出险车型：老旧车型、被盗抢车辆是否为易盗抢车型。
D、历史出险情况：事故车辆多次出险，重点关注出险时间间隔较短的案件。
E、报案信息：报案信息内容存在逻辑关系混乱2、及时展开调查，掌握第一手情况收集现场情况第一现场：重、特大案件需尽量查勘同时赶赴第一现场，及时收集事故现场的第一手情况，监督、指导和协助理赔人员进行现场处理。
复勘现场：对案发地情况进行回勘，对比前期查勘和损失情况，全面调查周边情况，寻找相关线索。
现场调查要点：车险调查要尽量缩短与出险时间间隔，核对现场遗留的碎片、油渍、碰撞痕迹、刹车痕迹等，了解周边路面、地形、交通状况，寻访目击者。
3、围绕疑点展开调查，验证事故真实性车险案件调查重点：a、事故详细经过，案发时间、地点、原因（车速）等是否真实。
b、事故损失是否真实、碰撞痕迹是否合理。
c、是否存在故意行为，是否他人利用保险标的制造事故诈骗赔款。
d、驾驶员、车上人员身份的真实性，出险司机是否为被保险人同意的驾驶员，是否存在顶包情况。
e、事故处理情况情况是否真实，提供的相关单证是否真实。
f、施救是否合理、委托修理情况被保险人是否知晓。
g、以往投保出险情况，是否存在先出险后投保的行为。
h、标的车是否合法，是否隐瞒用途、是否从事非法活动时出险。
*重点关注案件:盗抢、火烧车、水淹车、老旧车型、深夜僻静地发生的单方车损事故、无人员伤亡车损严重的单方事故、延迟报案造成现场情况不明的案件、临近保险期限的案件车险调查主要途径方法1）询问案件相关人员或证人，并做好笔录询问目的：a、详细了解事故发生和处理的整个过程，寻找疑点和线索。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
❖ 11、各类常见创伤的诊疗方案：
❖ （1）四肢创伤。主要指四肢骨折、关节韧带 损伤、血管神经损伤。
❖ （2）颅脑和脊髓创伤。主要指颅骨骨折、脑 损伤、颅内出血和血肿、脊髓损伤。
❖ （3）腹部创伤。指肝、脾、肾等实质性脏器 和胃、肠、膀胱等空腔脏器损伤。
❖ （4）胸部创伤。主要指肋骨骨折、肺损伤、 心脏及大血管损伤。
属
❖ （二）共同扶养人的确定
❖ 共同扶养人是指与扶养人具有同样法律意义上，依照法律规定对同一被扶养人承
担扶养义务的人。
❖ （三）特殊群体
❖ 胎儿出生时如果是活体，应赔付；胎儿出生不
❖ 多个共同扶养人和多个被扶养人同时存在的计算问题：这里需要满足二 个条件：一是共同扶养人要对共同扶养的对象进行分摊，二是所有被扶 养人每个年度的累计赔偿总额不超过上一年度城镇居民人均消费性支出 额或者农村居民人均年生活消费支出额。
二、误工费的审核
❖ （一）审核要点： ❖ 1、非持续性误工 ❖ 2、伤者因伤致残而持续性误工 ❖ 3、死者亲属办理丧葬事宜合理的误工时间
❖ （二）误工费的计算标准
❖ 1、受害人有固定收入的，误工费按照实际减 少的收入计算
❖ 2、受害人没有固定收入的，按照其最近三年 的平均收入计算
❖ 3、受害人没有固定收入，不能举证证明其最 近三年的平均收入状况的
六、住院伙食补助费的审核
❖ 住院伙食补助费是用于受害人住院医疗期间 加强营养或者配合医疗的伙食的补助费用， 对于受害人及其陪护人员到外地治疗因客观 原因无法住院期间发生的伙食费也可以给予 合理赔偿，但本项必须经过认真审核后确定。
七、必要的营养费的审核
❖ 营养费是指人体在遭受损害后发生代谢改变，通过日常饮食 不能满足受损肌体对热能和各种营养素的要求，必须增加营 养品作为对身体补充所支出的费用。对于伤害情况较为严重 的受害人，或者年龄较大或者较小的受害人，可以根据伤残 情况、治疗机构意见决定是否予以赔偿。
九、残疾赔偿金的审核
❖ 残疾赔偿金是对因残疾而导致的劳动能力丧失所给予的财产损害性质的 赔偿，劳动能力的丧失程度或伤残等级作为赔偿的基本依据，在治疗终 结后，应当由具有评估资格的伤残鉴定机构评定伤残等级。伤残鉴定机 构应当依照中华人民共和国国家标准GB18667-2002《道路交通事故受 伤人员伤残评定》进行交通事故伤残等级的评定。
❖ 对营养费限制比较严格，大多数情况下对患者加强营养的过 程都在医疗机构认为有必要的情况下通过伙食、用药等完成， 因此，要在确有必要的情况下才能考虑营养费的赔偿。一般 只应考虑在住院治疗期间，由医疗机构出具相应的意见，并 由医院实施。
八、被扶养人生活费的审核
❖ 《法释》第二十八条规定“被扶养人生活费根据扶养人丧失 劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均 消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶 养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力 又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年 龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
❖ 5、治疗费
❖ 6、医院护理费
❖ 7、医疗服务设施费用
❖ 8、救护车费和救护出诊费
❖ 9、必要的康复费、适当的整容费、其他后续治疗 费
❖ 10、材料费的一般分类：常规材料费：注射输液 （血）器、敷料、引流管（袋，瓶）、胸腹带、手 术麻醉耗材等限于医保规定；特殊材料费：内固定 材料（螺钉、钢板、髓内针、人工骨板和关节）、 造影剂等，按医保规定执行。
❖ 《法释》规定“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级， 按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人 均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄 每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨 害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。”
被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年、丧失 劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其 他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。 被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居 民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。”
❖ （一）被扶养人的确定
❖ 1、受害人依法应当承担扶养义务的未成年人 ❖ 2、受害人依法应当承担扶养义务的丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲
三、护理费的审核
❖ 本条所指的护理费，是指事故受害人的人身 受到损害后，在医疗或者康复过程中所必须 的陪护人员的误工费或工资，主要根据受害 人的护理依赖程度或者护理级别、需要的护 理人数等确定金额，护理根据受害人所处的 治疗阶段分为治疗阶段和定残以后的护理。
❖ （一）护理费的计算标准：
1、当护理人员有收入的时候，参照误工费的规定计算；2、护理人员没有收入时， 参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算；3、对于评残之后的护理 费，一般根据法院裁定或法医机关的鉴定结果来确定，同时还应结合护理等级计 算。
❖ （二）护理人数的确定
护理人数原则上为一人，但在医疗机构或者法医鉴定机构有明确意见的，可以参
照意见确定护理人数。
❖ （三）护理期限的确定
❖ 护理期限一般应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不 能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的 护理期限，但最长不能超过二十年。
四、交通费的审核
❖ 交通费是受害人及其必要的陪护人员因就医 或者转院治疗所实际发生的用于交通的费用。 《法释》中强调交通费是受害人就医时实际 发生的费用，以及死者亲属办理丧葬事宜支 出的合理的交通费。
五、住宿费的审核
❖ 住宿费分为二个部分：一是受害人确有必要 到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人 本人及其陪护人员实际发生的合理的住宿费 用；二是死者亲属办理丧葬事宜支出的合理 的住宿费用。
车险人伤案件相关费用的核定
客服中心医核处
主要法律依据
❖ 《中华人民共和国道路交通安全法》 ❖ 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件
适用法律若干问题的解释》[法释（2003）20 号]
一、医疗费的审核
❖ （一）医疗费计算的截止时间 ❖ （二）就诊医院 ❖ （三）医疗费具体项目的审核 ❖ 1、挂号费 ❖ 2、门诊观察治疗费 ❖ 3、医药费 ❖ 4、检查费