贫困户入户调查表
贫困户脱贫退出入户调查核实表
郑口镇
村
填表时间：2019年 10 月 日
一 基本 情况
户主姓名
耕地面积 (亩）
①工资性 收入
确权地
贫困户 属性
承包他人 土地面积
其中：打工收入
其他
元。
②生产
种植业收入
经营性收入 设施种植收入
林果收入
家庭手工 业收入
家庭人口 开荒地 元，公益性岗位收入
养殖业收入 电商、光伏等
收入
二 收支 情况 （元
）
③财产性 土地流转、 收 入 租赁收入
农业补贴
④转移性 计划生育补贴 收入
养老金
收入合计
⑤家庭生产 经营性支出
家庭纯收入
三 住房 Aห้องสมุดไป่ตู้B、C、D 标准
四 有无辍学学生
六 是否有安全饮水 是 否
金奶牛等 收入
低保金
特困 供养金
其他转移 性收入
其他
正大入股分红 重度残疾 补贴
人均纯收入
是否
五 家庭参合人数
元，
注：收支计算周期为2018年10月1日至2019年9月30日。
贫困户户主签字：
帮扶责任人签字：
工作队队长签字：
村支部书记签字：
村主任签字：
贫困户入户调查表
七、致贫原因（可多选）1.因病2.因残3.因学4.因灾5.缺土地6.缺水7.缺技术8.缺资金9.交通条件落后10.自身发展动力不足11.其他（请注明）
14
八、您家的帮扶人姓名
15Байду номын сангаас
九、帮扶人单位
16
一十、帮扶人联系电话（必须由贫困户提供）
17
一十一、是否由帮扶措施1.产业扶持2.助学扶智3.转移就业4.社会保障5.特殊救助6.其他（请注明）7.无
市县乡村贫困户入户调查表
调查内容
代码
情况
备注
一、户主姓名
1
联系电话
2
家庭人数（户籍人数）
3
二、是否自己提出申请1.是 2.不是
4
三、是否有人到家询问调查1.是2、不是
5
四、是否进行群众评议1.是2.不是3.不知道
6
五、贫困户名单公示了吗1.公示了2.没公示3.不知道
7
六、是否知道贫困户确定的条件或标准1.知道，2，不知道
18
一十二、您对帮扶的满意程度1.很满意2.满意3.不满意
19
调查员姓名： 调查员电话： 调查时间：
入户调查表(建档立卡贫困户)【模板】
入户调查表（建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：户主姓名：
2
附件2
入户调查表（非建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：农户姓名：
3
等群体。
调查人：调查时间：
4
附件3
黄坊乡贫困空壳村调查表乡
行政村：
5
6
附件4
建宁县黄坊乡挂钩帮扶干部入户走访登记表
注：1.有多名挂钩帮扶责任人的，以第一责任人为主；帮扶责任人入户走访时，应提前与贫困户联系，不得影响挂包联系对象的正常生产生活；
2.各挂包单位要安排专人负责将月帮扶情况汇总，于下一月5号前发至乡扶贫办。
3.乡扶贫办汇总后统一报县扶贫办备案存档。
7
附件5
建宁县黄坊乡2018年推进高质量脱贫摘帽“秋冬季攻势”落实情况表
注：1.各村根据驻村帮扶情况填写，乡扶贫办汇总并将此表于12月15日前报送县扶贫办。
2.错退是指已脱贫人口与“一达标、两不愁，四保障”的标准要求有差距。
3.漏评指未纳入建档立卡的低保户、危房户、重病户、残疾人户、独居老人户、无劳动力户等重点群体应纳未纳。
8。
贫困户入户家庭情况入户调查表
户主
乡（镇） 姓名 性别
村
年龄
与户主 关系
户籍 性质
婚姻 状况
健康或 者一般
年月日 家庭成员基本情况
身体状况
人员类别
残疾 等级
重病
常见病
成年人
或慢性 老年人 是否
病
在职
未成年人
是否 在校
就学 阶段
其 他 成 员
家庭贫困主要原因 残疾
重病
缺乏劳 动能力
因灾或 意外事
其它
承包耕地（亩） 水地
旱地
其它
种植业收入
家庭 经济 收入
养殖业类别 牛
羊
猪
其它
Байду номын сангаас
养殖业 收入
务工收入
元 经商收入
元 其它收入
元 年养老金收入
元 合计
元
家庭 情况
住房
住房结构
间数
住房面积
m²
（1）有无配偶、子女在机关、事业单位、国有企业有固定工作且收入稳定的（
）；（2）是否个体工商户或经营公司的
（ ）；（3）是否在城镇购买商品房的（ ）；(4)是否拥有机动车辆（残疾人代步车、农用手扶车、农用三轮车除外）、
工程机械或大型农机具的（ ）；（5）有无自费出国留学的（ ）；（6）是否长期（两年以上）不在本村居住且务工经营有
稳定收入和居住条件的，或与本村意外子女、亲属共同生活有保障的（ ）；（7）是否从事农业生产规模经营的能人、大户
（ ）；（8）有无稳定财产性收入的（ ）。
工作组人员签字（2人）：
贫困户入户调查表完整
贫困户入户调查表(优质文档，可直接使用，可编辑，欢迎下载）填报日期：年月日质量体系调查表贫困户申请书___________村委会：我家住______组,家庭人口_____人，其中有劳动能力_____人。
因_________________________________________________________ ___________________________________________________________ ,2021年家庭人均纯收入______________元.特申请为贫困户。
申请人(签字):_________________年______月______日_______村村民代表大会民主评议会议记录时间：__________________地点：__________________参会人数：__________________主持人：__________________记录人:_____________________内容：_____________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ 参会人员签字：______村村民代表大会民主评议统计表_____村贫困户初选名单公示根据农户自愿申请，我村于_____年_____月____日召开村民代表大会（参会人数______人,占全村人口比例_____％），民主评议评选出贫困户______户______人。
贫困户登记表入户摸底调查表
14、帮扶责任人信息
15、脱贫路径：（）
姓名
单位
16、帮扶分类
发展生产和就业
易地搬迁
生态补偿
发展教育
保障兜底
医疗救助
发展生产
发展就业
职务
电话
五、收入情况调查
17、
收
支
情
况
第一季度
第二季度
第三季度
第四季度
备注：第四季度收支情况以年末入户调查表为准
当季数
累计数
当季数
累计数
当季数
累计数
当季数
牧草地面积（亩）
水产面积（亩）
商品用经济作物面积（亩）
生产用房面积（平方米）
三、致贫原因分析
12、主要致贫原因（单选）
□因灾□因病□因残□因学□缺技术□缺劳力□缺发展资金□缺土地□缺水□交通条件落后□自身发展动力不足□其它（）
13、其他致贫原因（选一至两项）
□因灾□因病□因残□因学□缺技术□缺劳力□缺发展资金□缺土地□缺水□交通条件落后□自身发展动力不足□其它（）
是否通电
□是□否
建房年份
入户路类型
□普通人行道路□普通泥土公路
□砂石公路□水泥路面公路□沥青路面
10、生产条件
11、拥有耐用消费品情况（多选）
耕地面积（亩）
田
□洗衣机□电冰箱/冰柜 □彩色电视机□空调□热水器
□计算机□自行车□助力车□摩托车□三轮或四轮
□农用车□家用汽车□农机具□固定电话□手机
土
果园面积（亩）
贫困户登记表
县(市、区)镇（乡）行政村
1、户主姓名：
2、联系电话：
3、户主身份证号码：
入户调查登记表
入户调查登记表州（市）县（市区）乡（镇）行政村组贷款余额万元，家庭成员向他人借款欠款余额万元；二是债权情况，其中家庭成员在银行存款余额万元，家庭成员借给他人资金余额万元。
入户调查时间：年月日入户调查登记表填表说明1.本表每户一张，作为贫困对象评议依据。
由村委会汇总建档。
2.经营性收入：是指扣除经营性支出后的收入。
3.工资性收入：是指在劳动雇佣关系下通过劳动获得的收入。
4.财产性收入：是指依托私有财产产生的价值。
如房屋（土地）租金收益，投资收益等。
5.补贴性收入：是指享受某种扶持或福利政策所获得的收入。
6.收入稳定性：要对各项收入的稳定性进行简要描述。
例如：经营性收入为从事养牛和养猪收入，相对较为稳定；工资性收入为临时工计时工资，不稳定。
7.结构类型：是指房屋的构造或材质，如：砖混、有（无）梁柱砖木、有（无）梁柱土木、有（无）梁柱石木等。
8.安全稳固性：对房屋安全稳固性进行简要描述，例如：“安全、基本安全、需加固修缮、需重建”等。
由调查人员评估，具体标准可参照相关指标结合当地实际情况酌定。
9.经营性设施：是指家庭成员有1人（或以上）自有（或与别人共有）的经营性设施，例如：经营性车辆、经营性房（地）产、经营性机械设备等。
填写具体设施名称。
10.经营性实体：是指家庭成员有1人（或以上）创办（或参与）的经营性实体。
填写具体经营实体名称，以及经营规模。
11.外购房产：是指除本表“家庭现住房情况”以外的住房，填写建筑面积。
12.文化程度:以最高毕业文凭为准。
如果正在就学，填就学情况，例如：就读高一、就读大二。
13.从业状况：根据实际现状，填写“在家务农、本村镇务工、乡（镇）外县内务工、县外省内务工、省外务工、无业”等。
14.健康状况：分为健康、大病、长期慢性病、残疾4类，除填写“健康”外，属于大病或长期慢性病的，填写具体病种，例如：肺癌、糖尿病、高血压；属于残疾的，按照残疾证注明种类填写。
15.水田（旱地）面积：是指家庭所有水田（旱地）面积合计，单位为“亩”。
纪委督导精准扶贫入户调查表
收入
你是低保户吗？知道（）不知道（）每月领多少低保金（）元？你是五保户吗知道（）不知道（）每月领多少低保金（）元。残疾户：残疾补助是多少？（）元。你的低保卡在你手里吗
4
每月都给你发孝善养老金吗？发（）不发（）发元钱。是谁交的钱发的？自己（）、子女（）子女一年里还孝敬你或者给你零花钱、生活费元。
5
你有（）亩耕地？一年收益（）元，小麦直补领取多少钱？（）元；或者是承包出去了，一年承包费收入（）元。注：地给子女耕种了（）自己种地的（）种植大蒜（）没有种大蒜（）
清风镇纪委督导精准扶贫入户调查表
村名：贫困户姓名：年龄：岁；人口：人查日期：年月日
序号
项目
调查内容以及调查情况
存在的问题
备注
1
官兵相识
你知道你是贫困户吗？知道（）不知道（）你知道现在脱贫了吗？知道（）不知道（）
2
有没有机关干部到你家走访？有（）没有（）；知道名字吗？知道（）不知道（）；是哪个单位的知道（）不知道（）；有没有发放走访物品？有（）没有（）。
6
你村有扶贫项目吗？有（）没有（）；你享受扶贫项目收益资金（）元?未享受（）
项目名称：产业项目种植（）、光伏（）、致富带头人贷（）、致富带头人贷（）
7
除了刚才问你的低保、子女给钱、种地、国家给钱等，你还有很多地方花钱，你是从哪里弄钱花销的？
打工（），一个月（）元。以上收入合计预估（）元，达到脱贫线（）不大脱贫线（）
8
危房
查看房子情况，是否危房。危房（），在存在的问题内注明现状。危房以改造的注明：危房已改（），
未改造的注明：已经搬迁（），搬迁方式：子女家住（吗？满意（）不满意（）
0
你对扶贫工作有什么意见吗？
调查人签名：
下乡扶贫入户调查表
入户调查表
门牌号
户主
性别
年
龄
文化
程度
健康状况
联系
电话
户
别
有何特长
能否劳动
住宅面积
耕地
面积
林地
面积
全年收入
致贫原因
收入
来源
1.种地2.打工3.生意4.补贴5龄
文化程度
能否劳动
健康状况
有何特长
个人年收入
备注
其他需说明情况
需帮助解决的困难
有无
债务
对本村产业发展的建议
意愿发展项目
脱贫帮扶建议
1. 发展生产 2.易地搬迁 3.生态补偿 4.发展教育 5.社会保障
入户调查人员签字：
时间： 年 月 日
入户调查表(建档立卡贫困户)
入户调查表（建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：户主姓名：
附件2
入户调查表（非建档立卡贫困户）
乡（镇）：行政村：农户姓名：
居老人户、无劳动力户等群体。
调查人：调查时间：
附件3
黄坊乡贫困空壳村调查表
行政
乡
调查时间：人：
附件4
建宁县黄坊乡挂钩帮扶干部入户走访登记表
注：1.有多名挂钩帮扶责任人的，以第一责任人为主；帮扶责任人入户走访时，应提前与贫困户联系，不得影响挂包联系对象的正常生产生活；
2.各挂包单位要安排专人负责将月帮扶情况汇总，于下一月5号前发至乡扶贫办。
3.乡扶贫办汇总后统一报县扶贫办备案存档。
附件5
建宁县黄坊乡2018年推进高质量脱贫摘帽“秋冬季攻势”落实情况表
注：1.各村根据驻村帮扶情况填写，乡扶贫办汇总并将此表于12月15日前报送县扶贫办。
2.错退是指已脱贫人口与“一达标、两不愁，四保障”的标准要求有差距。
3.漏评指未纳入建档立卡的低保户、危房户、重病户、残疾人户、独居老人户、无劳动力户等重点群体应纳未纳。
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养殖 情况
牲畜存栏（头/只）
牲畜出栏（头/只）
家禽存栏（只）
家禽出栏（只）
饮水 卫生
饮水来源
自来水深井水浅井水河水塘水其他
厕所类型
水冲式 旱厕 无厕所
饮水是否 污染
是否
饮水困难（取水水平距离1公里以上、垂直高度100米以上、 缺水半年以上）
是 否
贫困户需求：
脱贫建议：
参考医学
（注：表格素材和资料部分来自网络，供参考。只是收取少量整理收集费用，请预览 后才下载，期待你的好评与关注）
参考医学
精准扶贫入户调查表
填报日期：年 月 日
镇乡 村组
镇（乡）村（居委）组
户主相片
户主 姓名
民族
性别
身份 证号
户主文化 程度
家庭成员
姓名
性别
出生年月
文化程度
与户主关系
现从事工作
户别
五保户民政救助户低收入贫困户
建档 立卡
帮扶单位
驻村干部
联系方式
贫困原因
劳动 力
从事农业 （人）
从事其他 行业（人）
外出劳动
（人）
土地
耕地面积
住房
结构
间数
面积
其中
水田
土木
旱地
砖混
林果地
毡房
其他
其他
健康 状况
残疾人口 数
保险 情况
参加农村医疗保险 人数
参加养老保险人数
收入
情况
年总收入
其中
工资性收入
财产性收入
家庭经营收入
实物折算款
总支出
其中
家庭经营费用支出
税费支出
生产性固定资产折 旧
赠送