19.监护人情况反馈登记簿
留守儿童帮扶情况记录表
留守儿童帮扶情况记录表一、个人信息姓名：性别：年龄：家庭住址：监护人联系方式：二、家庭情况家庭成员人数：父亲职业：母亲职业：家庭经济状况：是否有其他兄弟姐妹：兄弟姐妹情况：三、学习情况就读学校：年级：班级：学习成绩：是否参加课外辅导：是否存在学习困难问题：是否需要额外的学习帮助：四、生活状况每日作息时间：是否有固定的作业时间：是否有规律的饮食习惯：是否有充足的休息时间：是否有规律的锻炼身体的时间：是否有参加兴趣班或社团活动：五、心理状况是否有良好的心理状态：是否有情绪波动或压力：是否有自信心问题：是否有社交困难问题：是否有学习动力不足问题：是否有潜在的心理健康问题：六、帮扶情况是否有相关政府部门提供帮扶：是否有社会组织或志愿者帮扶：是否有学校或老师提供帮扶：是否有亲戚或邻里关爱提供帮扶：是否有其他形式的帮扶：七、帮扶效果帮扶措施的具体内容：帮扶效果的评估：是否有明显的改善：是否还存在问题或困难：八、其他情况是否有其他需要说明的情况：是否需要进一步的帮助或支持：其他相关建议或意见：以上是留守儿童帮扶情况记录表，通过详细记录留守儿童的个人信息、家庭情况、学习情况、生活状况、心理状况、帮扶情况和帮扶效果等内容，以便更好地了解他们的需求和问题，并提供相应的帮助和支持。
同时，也能够对帮扶措施的效果进行评估，及时调整和改进帮扶工作，为留守儿童提供更好的成长环境和发展机会。
希望通过我们的努力，能够帮助留守儿童获得更好的生活和教育资源，实现健康、快乐、全面发展。
学校特殊家庭学生情况台账表格(5个)
学校：年月日
姓名
性别
所在年级
班主任
监护人
联系电话
Hale Waihona Puke 帮扶人帮扶措施父亲
母亲
单亲家庭学生情况台账
学校：年月日
姓名
性别
所在年级
班主任
监护人
联系电话
帮扶人
帮扶措施
父亲
母亲
困难家庭学生情况台账
学校：年月日
姓名
性别
所在年级
班主任
监护人
联系电话
帮扶人
帮扶措施
父亲
母亲
残疾学生情况台账
学校：年月日
姓名
性别
所在年级
班主任
监护人
联系电话
帮扶人
帮扶措施
父亲
母亲
留守儿童情况台账
学校：年月日
姓名
性别
所在年级
班主任
监护人
联系电话
帮扶人
帮扶措施
父亲
母亲
留守儿童一生一档
官寨乡留守儿童一生一档资料目录留守儿童姓名：帮扶教师姓名：贵州省农村留守儿童基本情况登记表统计单位：（盖章）填报日期：单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：注：1.农村留守儿童：指因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁的农村户籍未成年人。
2.农村留守儿童年龄计算截止时间为2016年7月31日，各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报。
选择项目在（）中划“√”。
3.患病：指患有重特大疾病。
4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。
5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守未成年人生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，未成年人生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。
③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，容易出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。
6.辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：14岁至16岁完成义务教育后未在学的农村留守儿童。
留守儿童登记卡不详项目情况说明附件1：毕节留守儿童关爱联系卡学校名称：填表时间：2012年月日编号：注：1.本卡由留守儿童家庭所在村（居）委会配合辖区学校填写，应实事求事准确填报。
2.学校对辍学生进行劝返工作至少两次，在第二次劝返后第三天仍未到校的向中心校报告，中心校接到报告后24小时内向乡镇政府报告。
3.配合乡镇政府继续做好跟踪劝返工作。
4.本表一式四份，乡镇政府、中心校、村（居）委会和学校各一份。
委托监护协议书因外出务工（经商），不能履行对孩子的监管责任，经与共同协商，其愿作为孩子的委托监护人，在监管期，按照家长，监护人责任，负责孩子的安全管理、生活料理、关心学习和身心健康。
社区矫正档案模版
社区矫正档案模版目录社区矫正对象（确定、撤销）呈批表社区矫正对象基本情况登记表矫正单位（司法所）：入矫日期：编号：说明：此表由司法所填写，内容必须准确，与法律文书相符社区矫正宣告书根据《开鲁县社区矫正工作实施细则》的有关规定，在期间由社区矫正办公室实施社区矫正。
矫正期限自年月日至年月日。
社区矫正办公室（章）宣告日期：社区服刑人员（签名）：接受社区矫正保证书本人自到司法所报到谈话后，保证做到：1、自觉接受社区矫正相关规定，履行法律义务，服从社区矫正组织的管理和教育；2、按规定与社区矫正监督人、社区矫正志愿者签订监督、帮教协议书；3、每周向司法所报告一次，汇报上周活动情况，每月到司法所与矫正工作人员见面汇报一次，递交一份书面情况汇报；4、自觉在户籍所在地或居住地的区县范围内活动，因就医、探亲等原因暂时离开活动范围，按规定请假，需要外出的，主动向司法所报告，按规定办理相关手续；5、参加司法所组织的集体教育、公益劳动等活动，定期到监、所接受在刑教育，每月参加公益劳动时间不少于12小时，做到随叫随到；6、自觉遵守社区矫正其他有关规定。
以上保证如有违反，本人应按有关法律、法规和相关规定接受处罚。
保证人：年月日（本保证书一式二份，司法所、保证人各一份）接受矫正谈话笔录时间：年月日地点：谈话人：记录人：被谈话人：社区矫正对象移交接收清单社区矫正办公室：今移交社区矫正对象名，其中，管制人名，缓刑人员名，假释人员名，暂予监外执行人员名，剥夺政治权利人员名。
附：移交矫正对象花名册，档案份。
移交单位（盖章）：移交责任人(签字)：接收地社区矫正办公室（盖章）：接收责任人（签字）：移交时间：年月日社区矫正工作小组成员登记表填表人：填写日期:矫正方案矫正单位（司法所公章）方案制订日期说明：此表由矫正责任人填写社区矫正监督（护）协议书为了督促社区矫正对象遵守社区矫正规定，履行社区矫正义务，帮助社区矫正对象改过自新，适应社会，根据《开鲁县社区矫正对象日常管理规定》（试行），确定为矫正对象的社区矫正监督人。
社区矫正执行方案
附件：社区矫正对象档案目录1、判决书2、起诉书副本3、结案登记表4、执行通知书5、宣告缓刑犯罪执行告知书6、接受社区矫正保证书7、社区矫正宣告书8、社区矫正告知书9、社区矫正保证人承诺书10、社区矫正人员手机定位监管告知书11、社区矫正人员接受手机定位监管承诺书12、社区矫正工作小组帮教协议书13、社区矫正监督协议书14、社区矫正对象登记表15、矫正方案16、社区矫正工作者月走访登记簿17、监督人情况反馈登记簿18、社区矫正对象季度考察表19、集中教育学习情况记载20、社区矫正对象公益劳动记录簿21、社区矫正对象外出请假申请审批表22、违社区矫正规定警告决定书（存根）23、社区矫正人员警告审批表24、送达回证25、社区矫正对象月度考核表26、违规违纪及奖惩情况27、社区矫正对象司法奖惩审批表28、社区矫正期满鉴定表29、社区矫正期满审批表30、社区矫正期满宣告书社区矫正对象入矫告知书根据中宁县社区矫正工作的有关规定，社区矫正对象在社区矫正期间由司法所实施社区矫正。
矫正类别：，矫正期限自年月日至年月日。
一、社区矫正对象应遵守的主要规定：1、遵守法律、行政法规和社区矫正的有关规定，服从监督管理；2、定期报告自己的活动情况；3、遵守关于会客的规定；4、离开居住地或者迁居，应当报告司法所，并经市社区矫正办批准；5、保外就医和暂予监外执行的，在指定的医院接受治疗；确因治疗、护理的特殊要求，需要转院或者离开居住区域的，应当报告司法所，并经市社区矫正办批准；进行治疗以外的社会活动应当向司法所报告，并经市社区矫正办批准；6、遵守其他具体的监督管理措施。
二、社区矫正对象在社区矫正期间应履行的手续及必须参加的活动1、社区矫正对象应当在判决、裁定、决定发生法律效力之日起7日内或者离开监所之日起7日内，到户籍所在地(或经常居住地)的司法所报到，办理社区矫正登记手续，按规定接受初次谈话教育。
2、社区矫正对象应服从社区矫正办和司法所的监督管理；按规定接受集中思想教育、个别谈话教育、心理矫正、公益劳动及由社区矫正机构组织的其他活动等。
社区矫正工作流程图详解
社区矫正工作流程图详解一、收到法律文书或矫正对象报到。
1、法院应告知矫正对象必须在判决书生效起7 日内到户籍所在地司法所报到，并向同级司法行政机关寄送判决书，抄送司法所2、矫正对象应当在法律文书生效起7日内到户籍所在地司法所报到。
3、司法所在收到法院寄送法律文书起7日内要求矫正对象本人到司法所报到。
二、接收登记。
当矫正对象到司法所报到时，司法所应当首先了解矫正对象的基本情况，包括犯罪情况、生活、工作情况、家庭经济状况情况，联系方式及今后的工作打算，为今后的工作打下基础。
同时，填写好《社区矫正对象登记表》，输入《社区矫正对象花名册》，纳入管理。
三、建立档案。
根据社区矫正工作有关要求，给每一位矫正对象建立个人矫正工作档案，档案内初步内容有：1、社区矫正对象刑事判决书及相关法律文书2、《社区矫正对象登记表》3、《社区矫正宣告书》4、《社区矫正志愿者帮教协议书》5、《社区矫正监护协议书》6、《社区矫正方案》7、《社区矫正情况记载簿》8、《社区矫正对象公益劳动记录簿》9、《社区矫正对象须知》四、第一次宣告。
对矫正对象的第一次报到后(或者公安把矫正工作移交之后)的宣告工作尤其重要，通过宣告及谈话我们可以了解矫对象对犯罪的认罪态度，以及今后接受矫正工作的服罪态度，而且通过宣告及谈话，可以促进矫正对象摆正自己的位置，积极配合矫正机构开展工作。
所以，宣告工作做的好不好，直接影响今后矫正期内的工作。
宣告工作可以在司法所、管理处或村办公室中进行。
l、对矫正对象宣读《社区矫正宣告书》，使矫正对象明确需接受司法所和派出所的共同管理，以及其接受教育改造的矫正期，遵守所执行刑罚类别对应的法律法规。
2、谈话教育(个别教育)，告知矫正对象需遵守矫正工作中的各项规定。
如思想且汇报，参加学习教育，公益劳动，同时了解矫正对象的基本情况思想动态等。
3、确定每个矫正对象的管理人员，包括司法员和民警、村责任人、监护人员，同时告知矫正对象平时的日常管理具体负责人，相互保持日常联系。
社区矫正工作流程图详解
社区矫正工作流程图详解一、收到法律文书或矫正对象报到.1、法院应告知矫正对象必须在判决书生效起7 日内到户籍所在地司法所报到，并向同级司法行政机关寄送判决书，抄送司法所2、矫正对象应当在法律文书生效起7日内到户籍所在地司法所报到。
3、司法所在收到法院寄送法律文书起7日内要求矫正对象本人到司法所报到。
二、接收登记。
当矫正对象到司法所报到时，司法所应当首先了解矫正对象的基本情况，包括犯罪情况、生活、工作情况、家庭经济状况情况，联系方式及今后的工作打算,为今后的工作打下基础。
同时，填写好《社区矫正对象登记表》，输入《社区矫正对象花名册》，纳入管理。
三、建立档案。
根据社区矫正工作有关要求，给每一位矫正对象建立个人矫正工作档案,档案内初步内容有：1、社区矫正对象刑事判决书及相关法律文书2、《社区矫正对象登记表》3、《社区矫正宣告书》4、《社区矫正志愿者帮教协议书》5、《社区矫正监护协议书》6、《社区矫正方案》7、《社区矫正情况记载簿》8、《社区矫正对象公益劳动记录簿》9、《社区矫正对象须知》四、第一次宣告。
对矫正对象的第一次报到后(或者公安把矫正工作移交之后) 的宣告工作尤其重要，通过宣告及谈话我们可以了解矫对象对犯罪的认罪态度,以及今后接受矫正工作的服罪态度，而且通过宣告及谈话，可以促进矫正对象摆正自己的位置，积极配合矫正机构开展工作.所以，宣告工作做的好不好，直接影响今后矫正期内的工作。
宣告工作可以在司法所、管理处或村办公室中进行。
l、对矫正对象宣读《社区矫正宣告书》，使矫正对象明确需接受司法所和派出所的共同管理,以及其接受教育改造的矫正期，遵守所执行刑罚类别对应的法律法规。
2、谈话教育（个别教育）,告知矫正对象需遵守矫正工作中的各项规定.如思想且汇报,参加学习教育，公益劳动，同时了解矫正对象的基本情况思想动态等。
3、确定每个矫正对象的管理人员，包括司法员和民警、村责任人、监护人员,同时告知矫正对象平时的日常管理具体负责人，相互保持日常联系。
留守儿童登记表模板
留守儿童登记表模板
留守儿童登记表
学校名称：___________________
班级：______________________
日期：______________________
学生信息：
姓名：______________________
性别：______________________
家庭住址：__________________
监护人姓名：________________
监护人联系电话：____________
监护人工作单位：____________
是否为留守儿童：
是（）否（）
留守原因（如果是留守儿童）：___________________________________________ 监护人关系（如果不是父母）：_______________________________________
监护人是否定期探望留守儿童：
是（）否（）
留守儿童监护情况：
1. 留守儿童的监护人是否能及时照顾孩子的日常生活和学习需求？
是（）否（）
2. 留守儿童是否经常感到孤独、无依无靠？
是（）否（）
3. 留守儿童是否有安全隐患的情况（如独自在家、放任不管等）？
是（）否（）
4. 留守儿童的身心健康状况如何？
良好（）一般（）较差（）
备注：_____________________________________________________________ 请监护人填写以上内容，并签字确认。
谢谢合作！
监护人签名：_____________________
日期：_____________________。
幼儿园学生疫情防控信息登记表模版
幼儿园学生疫情防控信息登记表模版疫情当前，为了能让孩子在新学期顺利入学，请您配合我园做好学生开学前疫情防控工作，谢谢您的配合！1. 幼儿姓名2. 性别3. 幼儿身份证号码4. 籍贯（如：*省*市）5. 监护人1姓名（与幼儿关系）6. 监护人1联系方式7. 监护人2姓名（与幼儿关系）8. 监护人2联系方式9. 有无滞留外地（滞留地）10. 返义时间（填写回义乌的时间，如果不回义乌就填不返义）11. 交通方式（车牌或车次座位）12. 现实际居住地址（如：*省*市*街道*村*栋*单元*室）13. 对接联系人（从高风险地区回来跟哪个人汇报）14. 对接联系人方式15. 今日日期16. 幼儿身体状况（填报体温）17. 有无接触特定区域人群（风险区）18. 处理方式（隔离或就诊）19. 目前同住人员（姓名、身份证号码）20. 异常情况报告是否报告社区疫情当前，为了能让孩子在新学期顺利入学，请您配合我园做好学生开学前疫情防控工作，谢谢您的配合！1. 幼儿姓名2. 性别3. 幼儿身份证号码4. 籍贯（如：*省*市）5. 监护人1姓名（与幼儿关系）6. 监护人1联系方式7. 监护人2姓名（与幼儿关系）8. 监护人2联系方式9. 有无滞留外地（滞留地）10. 返义时间（填写回义乌的时间，如果不回义乌就填不返义）11. 交通方式（车牌或车次座位）12. 现实际居住地址（如：*省*市*街道*村*栋*单元*室）13. 对接联系人（从高风险地区回来跟哪个人汇报）14. 对接联系人方式15. 今日日期16. 幼儿身体状况（填报体温）17. 有无接触特定区域人群（风险区）18. 处理方式（隔离或就诊）19. 目前同住人员（姓名、身份证号码）20. 异常情况报告是否报告社区。
留守儿童情况登记表
西辛营寄宿制学校“留守儿童”情况登记表
年月日姓名性别出生年月年龄家庭住址
就读学校班级职务
政治面貌学业成绩
健康状况既往病史
心里状况
品德情况
有无不良嗜好
父母情况
父姓名母姓名父年龄母年龄父身体状况母身体状况父务工地母务工地父电话母电话
监护人姓名与儿童关系监护人
地址
监护人电话
学期
学习成绩操行评定语文数学英语音乐体育美术品德
学生姓名：
第一次家访时间家访原因同访人员家访情况家长意见家访效果
第二次家访时间家访原因同访人员家访情况家长意见家访效果
其他
——年级留守儿童“主题班会”情况记载表
第一次时间参与人员主题
主持
过程
总结
第二次时间参与人员主题
主持
过程
总结
＿＿年级留守儿童帮扶情况
学生姓名帮扶人姓名
帮扶措施：
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供参考，感谢您的支持）。
监护人照料护理走访记录表
监护人照料护理走访记录表摘要：1.监护人照料护理走访记录表的概述2.监护人照料护理走访记录表的内容3.监护人照料护理走访记录表的作用4.如何填写监护人照料护理走访记录表5.监护人照料护理走访记录表的注意事项正文：一、监护人照料护理走访记录表的概述监护人照料护理走访记录表是一种记录监护人照料护理过程中走访情况的表格，旨在确保被监护人得到妥善的照料和护理，保障其合法权益。
该表格一般由监护人、被监护人、走访日期、走访地点、走访人员、记录内容等部分组成，具有较强的操作性和实用性。
二、监护人照料护理走访记录表的内容1.监护人信息：包括监护人姓名、性别、年龄、身份证号码、与被监护人的关系等。
2.被监护人信息：包括被监护人姓名、性别、年龄、身份证号码、残疾等级、监护原因等。
3.走访日期：记录走访当天的日期。
4.走访地点：指明走访的具体地址。
5.走访人员：包括走访人员姓名、职务、联系方式等。
6.记录内容：详细记录走访过程中的情况，包括被监护人的生活状况、健康状况、居住环境、监护人履行监护职责的情况等。
三、监护人照料护理走访记录表的作用1.确保被监护人得到妥善的照料和护理，保障其合法权益。
2.监督监护人履行监护职责，防止监护人滥用监护权。
3.为政府、社会组织、社区等提供有关被监护人生活状况的信息，以便给予必要的帮助和支持。
4.作为评估监护人照料护理质量的重要依据，为改进和完善照料护理工作提供参考。
四、如何填写监护人照料护理走访记录表1.仔细阅读表格内容，了解各项内容的含义和要求。
2.逐项填写表格内容，确保信息真实、准确、完整。
3.在记录内容部分详细记录走访过程中的情况，注意保持文字简洁明了，条理清晰。
4.签名并注明日期，以示负责。
五、监护人照料护理走访记录表的注意事项1.确保信息真实、准确、完整，避免虚假记载。
2.保护被监护人隐私，不要泄露与被监护人有关的敏感信息。
3.走访过程中要尊重被监护人及其监护人的意愿，不要强迫或干扰其正常生活。
油甘埔小学家庭教育指导“家长沟通馈表”1
油甘埔小学家庭教育指导“家长沟通反馈”表
2015-2016年第一学期
班级：孩子姓名：家长姓名：
尊敬的家长朋友：
您好！为了更好地提高班级家庭指导课的实效性和科学性，使家庭教育知识真正地为您在教育子女时，起到科学指引的作用,您对班级家庭教育指导课的宝贵意见，将会使油甘埔小学家长学校的工作更好、更有效地开展！谢谢您的支持和配合！现进行以下的沟通和反馈：1．您对2015－2016第一期开展的班级家庭教育指导是否满意？（在括号内打√）
满意较满意不满意
2.您在家庭教育指导课中，想得到哪些科学的教子方法或其它方面的帮助？。
监护情况调查问卷模板范文
尊敬的家长/监护人：您好！为了更好地了解您孩子的监护情况，以便我们提供更加个性化的服务和支持，我们特设计此问卷。
您的宝贵意见将对我们的工作产生重要影响。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于内部分析，请您放心填写。
感谢您的配合！一、基本信息1. 孩子姓名：（）2. 性别：（）（）男（）女3. 出生日期：（）4. 家庭住址：（）二、家庭监护情况5. 您是孩子的法定监护人吗？（）（）是（）否6. 您与孩子父母的关系是：（）（）夫妻（）父母（）其他亲属7. 您与孩子同住吗？（）（）是（）否8. 您每天陪伴孩子的时间大约是多少？（）（）少于1小时（）1-2小时（）2-4小时（）4小时以上三、家庭环境9. 您的家庭经济状况如何？（）（）很富裕（）比较富裕（）一般（）比较困难（）很困难10. 您家庭的教育资源丰富吗？（）（）非常丰富（）比较丰富（）一般（）比较匮乏（）非常匮乏11. 您家中有几个孩子？（）（）一个（）两个（）三个及以上四、监护方式12. 您主要采用以下哪种方式监护孩子？（可多选）（）日常生活中的关心与照顾（）学习辅导与监督（）心理辅导与沟通（）亲子活动与陪伴（）其他：（）13. 您认为孩子在成长过程中最需要的是什么？（可多选）（）良好的学习环境（）健康的心理状态（）良好的生活习惯（）丰富的生活体验（）其他：（）五、监护挑战14. 在监护孩子的过程中，您面临的主要挑战有哪些？（可多选）（）学习压力（）生活习惯（）心理问题（）家庭关系（）其他：（）15. 您认为以下哪些因素对孩子的成长影响较大？（可多选）（）家庭教育（）学校教育（）社会环境（）其他：（）六、监护需求16. 您希望我们提供哪些方面的帮助？（可多选）（）学习辅导（）心理辅导（）亲子活动（）家庭教育指导（）其他：（）17. 您对我们提供的服务有什么建议或意见？（）感谢您抽出宝贵时间填写此问卷！我们将认真分析您的反馈，不断优化我们的服务，为孩子的健康成长保驾护航。