脓毒血症指南
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2023脓毒血症指南
2023脓毒血症指南简介脓毒血症（sepsis）是一种严重的感染性疾病，由于细菌、病毒或其他微生物进入人体血液循环系统引起。
该病常常伴随着全身炎症反应综合征（SIRS），并可导致多器官功能障碍，威胁患者的生命。
本指南旨在提供关于脓毒血症的定义、诊断、治疗和预防的最新指导。
通过正确理解和应用这些指南，可以提高脓毒血症患者的治疗效果，降低并发症和死亡率。
定义根据2016年新的国际感染协会（International Sepsis Definitions Conference）的定义，脓毒血症被定义为引起全身炎症反应综合征（SIRS）的感染性疾病。
SIRS的诊断标准包括以下四项： - 体温>38℃或<36℃ - 心率>90次/分 - 呼吸频率>20次/分（或动脉血二氧化碳分压<32mmHg） - 白细胞计数>12x109/L或<4x109/L同时，脓毒血症还必须满足以下两个条件： 1. 存在或怀疑存在感染源 2. 至少一个器官功能障碍指标的增加。
常见的器官功能障碍指标有： - 心脏功能障碍：低动力性休克、需要血管活性药物支持 - 肺功能障碍：呼吸困难、需要机械通气 - 肾功能障碍：尿量减少、肌酐升高 - 肝功能障碍：黄疸、ALT/AST升高 - 凝血功能障碍：凝血酶原时间延长、血小板减少诊断脓毒血症的早期诊断对于及时干预和治疗至关重要。
以下是常用的诊断方法和工具： 1. 临床评分系统：例如qSOFA评分和SIRS评分，其中qSOFA评分包括收缩压≤100mmHg、呼吸频率≥22次/分、意识状态改变。
qSOFA评分≥2分时，提示可能存在脓毒血症。
2. 实验室检查：包括血常规、动脉血气分析、血培养等。
血培养是最重要的实验室检查，可以帮助确定感染病原体和对抗生素敏感性，但结果需要等待数小时或数天。
3. 影像学检查：例如X光、CT等，可以检查是否存在病灶，评估感染的部位和严重程度。
脓毒血症指南
2.推荐第一个3小时内至少给予30ml/kg晶体液 静脉输注 （强推荐）。
3.推荐早期液体复苏之后应通过反复评估血流 动力学状态以指导后续的液体复苏（BPS）
包括生理学指标（心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸频率、体温、 尿量和其他可用的指标）以及其他一些非侵入性或侵入性可利用的监测 指标。
A.早期复苏
D. 抗生素治疗
6. 建议对感染性休克患者早期进行针对最 可能的细菌病原体的经验性联合用药 （至少使用两种不同种类的抗菌药物） （弱推荐）
7.对于多数其他类型的严重感染，包括菌血 症和不合并休克的脓毒症，不建议常规 应用联合用药（弱推荐）
D. 抗生素治疗
9.如果感染性休克早期采用联合用药，推荐 在有临床症状改善和/或感染缓解的证据 时，在最初的几天内停止联合用药。
更高的目标MAP可提高心脏指数，但是不改变肾脏功能，动脉血乳酸 水平或者氧耗，起始MAP目标值65mmHg比更高的MAP目标值更有益
B.早期脓毒症筛查与诊 疗优化
推荐采取优化脓毒症诊疗措施，包括高危患者的早 期筛查（BPS）
诊疗优化需要方案、执行力、目标、数据收 集、持续反馈及改进，以及各学科的协同 （包括医护、药师、呼吸治疗师、管理者等） 集束化方案的实施是优化管理的基石。
Sepsis新定义
Sepsis=感染+SOFA急性改变≥2分
对于基础器官功能障碍状态未知的患者，可以假设SOFA基线=0
Sepsis新定义
• Sepsis 2016 • 感染+SOFA≥2分； • 相当于既往严重脓毒血症； • 严重脓毒血症（severe sepsis） • 新定义已被sepsis代替 • 脓毒性休克（Septic shock） • 补液无法纠正的低血压及Lac＞2mmol/L
3.推荐早期液体复苏之后应通过反复评估血流 动力学状态以指导后续的液体复苏（BPS）
包括生理学指标（心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸频率、体温、 尿量和其他可用的指标）以及其他一些非侵入性或侵入性可利用的监测 指标。
A.早期复苏
D. 抗生素治疗
6. 建议对感染性休克患者早期进行针对最 可能的细菌病原体的经验性联合用药 （至少使用两种不同种类的抗菌药物） （弱推荐）
7.对于多数其他类型的严重感染，包括菌血 症和不合并休克的脓毒症，不建议常规 应用联合用药（弱推荐）
D. 抗生素治疗
9.如果感染性休克早期采用联合用药，推荐 在有临床症状改善和/或感染缓解的证据 时，在最初的几天内停止联合用药。
更高的目标MAP可提高心脏指数，但是不改变肾脏功能，动脉血乳酸 水平或者氧耗，起始MAP目标值65mmHg比更高的MAP目标值更有益
B.早期脓毒症筛查与诊 疗优化
推荐采取优化脓毒症诊疗措施，包括高危患者的早 期筛查（BPS）
诊疗优化需要方案、执行力、目标、数据收 集、持续反馈及改进，以及各学科的协同 （包括医护、药师、呼吸治疗师、管理者等） 集束化方案的实施是优化管理的基石。
Sepsis新定义
Sepsis=感染+SOFA急性改变≥2分
对于基础器官功能障碍状态未知的患者，可以假设SOFA基线=0
Sepsis新定义
• Sepsis 2016 • 感染+SOFA≥2分； • 相当于既往严重脓毒血症； • 严重脓毒血症（severe sepsis） • 新定义已被sepsis代替 • 脓毒性休克（Septic shock） • 补液无法纠正的低血压及Lac＞2mmol/L
2024脓毒血症指南
引言概述：
正文内容：
1.脓毒血症的定义和流行病学特征
解释脓毒血症的定义和临床特征。
概述脓毒血症的流行病学特征，包括发病率、患病人群和病原体。
2.脓毒血症的诊断准则
介绍国际脓毒血症定义联盟（InternationalSepsisDefinitionsTaskForce）对脓毒血症的最新诊断准则。
阐述脓毒血症的临床表现和实验室检查的重要性。
详细讨论脓毒血症诊断中的关键指标，如SIRS标准、炎症标志物和细菌培养结果。
3.脓毒血症的治疗策略
探讨脓毒血症治疗的原则和目标。
分析抗生素治疗的选择和使用，包括适应症、药物剂量和疗程。
讨论液体复苏策略和血流动力学支持的关键要点。
强调早期复苏和密切监测的重要性。
探讨其他治疗手段，如免疫疗法、免疫调节剂和细胞治疗。
4.并发症和警惕因素
阐述脓毒血症常见的并发症，如休克、多器官功能障碍综合征（MODS）和血液循环动力学紊乱。
探讨提前识别和干预可能导致并发症的警惕因素。
详细说明并发症的治疗和管理策略。
5.预后评估和后续管理
介绍脓毒血症患者的预后评估方法。
讨论后续管理和康复方案，包括治疗终点、康复措施和社会支持。
总结：。
2022年脓毒血症治疗指南
2023 脓毒血症治疗指南严峻脓毒症和脓毒症休克治疗指南 2023A 初期复苏1.脓毒症导致休克〔定义为存在组织低灌注：经过初期的补液试样后仍持续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L〕的患者应当制定复苏打算。
一旦证明存在组织低灌注后应当尽早开头实施复苏打算，而且不应当由于等待入住 ICU 而延迟复苏。
在复苏的前 6 小时，脓毒症引起组织低灌注的早期复苏目标应当包括以下全部指标：中心静脉压〔CVP〕：8～12mmHg平均动脉压〔MAP〕≥65mmHg尿量≥0.5mL/〔kg?h〕中心静脉〔上腔静脉〕或混合静脉血氧饱和度分别≥70％或 65％2.在重症脓毒血症或脓毒血症休克复苏的前6 小时，假设通过液体复苏使CVP 到达复苏目标而SCVO2或SVO2未能到达70％或65％，此时可以输注浓缩红细胞使红细胞压积≥30％和/或输注多巴酚丁胺〔最大可达20μg/〔kg?min〕〕以到达治疗目标。
B 诊断1.只要不会导致抗生素治疗的显著延迟，在使用抗生素之前应当进展适宜的细菌培育。
为了更好地识别病原菌，至少要获得两份血培育，其中至少一份经外周静脉抽取，另一份经血管内每个留置导管抽取，除非导管是在近期〔＜48h〕留置的。
只要不会导致抗生素治疗的显著延迟，对于可能是感染源的其他部位，也应当猎取标本进展培育，如尿液、脑脊液、伤口分泌物、呼吸道分泌物或者其他体液〔最好在适宜的部位获得足量的标本〕。
2.为明确可能的感染源，应尽快进展影像学检查。
应当对可能的感染源进展取样，以便明确诊断。
但是局部患者可能病情不稳定以至于不能承受某些有创操作或搬运至ICU 以外。
在这种状况下，一些床旁检查〔如超声检查〕比较有效。
C 抗生素治疗1. 在生疏到发生脓毒症休克和尚无休克的重症脓毒症的最初1 小时内，应当尽可能早的静脉输注抗生素。
在使用抗生素前应当进展适当的培育，但是不能因此而延误抗生素的给药。
2a.初始的阅历性抗生素治疗应当包括一种或多种药物，其应当对全部可能的病原体〔细菌和/或真菌〕有效，而且能够在可能的感染部位到达足够的血药浓度。
脓毒血症指南医生版
血因子并继发纤溶亢进，从而引起出血及微循环衰竭。
预防措施建议
早期识别与治疗
对脓毒血症患者进行及时、有效的抗感染 治疗，降低并发症发生风险。
加强营养支持
给予患者充足的营养支持，提高机体免疫 力，减少感染机会。
严密监测病情变化
定期监测患者的生命体征、器官功能等指 标，及时发现并处理并发症。
处理方法探讨
发病机制
感染引发机体免疫反应，释放大 量炎症介质，导致全身炎症反应 和组织器官损伤。
流行病学特点
发病率
脓毒血症的发病率逐年上升，成为全球性 的公共卫生问题。
死亡率
脓毒血症的死亡率较高，尤其是老年人、 儿童、免疫低下人群等高危人群。
危险因素
感染、创伤、手术、烧伤、胰腺炎等是脓 毒血症的常见危险因素。
01
感染性休克治疗
给予液体复苏、血管活性药物、抗感染治疗等，维持患者 生命体征稳定。
02
多器官功能障碍综合征（MODS）治疗
根据受累器官的不同，采取相应的支持治疗措施，如机械 通气、血液净化等。
03
弥散性血管内凝血（DIC）治疗
早期使用抗凝药物，补充凝血因子和血小板等，纠正凝血 功能紊乱。同时积极治疗原发病，去除引起DIC的病因。
05
并发症预防与处理
常见并发症类型及危险因素分析
感染性休克
01
严重脓毒血症可导致感染性休克，表现为低血压、组织灌注不
足等，危及生命。
多器官功能障碍综合征（MODS）
02
脓毒血症可引起心、肺、肝、肾等多器官功能障碍，增加病死
率。
弥散性血管内凝血（DIC）
03
脓毒血症可激活凝血系统，导致全身微血管血栓形成，消耗凝
脓毒血症最新指南 解读
脓毒血症的流行病学
发病率：全球范围内脓毒血症的发病率逐年上升 死亡率：脓毒血症的死亡率较高是重症监护病房的主要死亡原因之一 易感人群：老年人、免疫功能低下者、慢性病患者等是高危人群 传播途径：主要通过皮肤、黏膜、呼吸道等途径传播
脓毒血症的危害
器官功能障碍： 可能导致多器 官功能障碍如 心、肺、肾等
病情评估方法
临床表现：发热、寒战、呼吸急促、血压下降等 实验室检查：血常规、生化、血气分析等 影像学检查：X线、CT、MRI等 病原学检查：血培养、尿培养、痰培养等 病情严重程度评估：SOF评分、PCHE II评分等 预后评估：死亡率、并发症发生率等
鉴别诊断要点
临床表现：发热、寒战、呼吸急促、血压下降等 实验室检查：血常规、生化、血气分析等 影像学检查：X线、CT、MRI等 病原学检查：细菌培养、病毒检测等 病情评估：SOF评分、PCHE II评分等 治疗方案：抗生素、抗病毒、抗真菌等药物治疗必要时进行手术治疗。
早期使用：在疑似脓毒血症的情况下应尽早使用抗菌药物 合理选择：根据病原菌种类和药敏试验结果选择合适的抗菌药物 剂量和疗程：根据病情严重程度和病原菌耐药性确定合适的剂量和疗程 联合用药：对于严重感染或耐药菌感染可考虑联合用药 监测和调整：定期监测患者病情和抗菌药物疗效及时调整治疗方案 预防耐药性：避免长期、大量使用同一种抗菌药物以减少耐药性的发生
并发症：并发症的发生和严重程度 对预后有重要影响
患者心理状态：患者心理状态对预 后有一定影响
家庭和社会支持：家庭和社会支持 对预后有一定影响
随访建议与注意事项
定期随访：建议患者出院后每3个月进行一次随访持续1年
监测指标：关注患者的体温、血压、心率等生命体征以及 血常规、肝肾功能等实验室检查结果
脓毒血症指南
2008年指南：6小时目标：a)中心静脉压（CVP）：8-12 mmHg，b)平均动脉压（MAP）≥ 65mmHg，c)尿量≥0.5ml/kg/h，d)中心静脉血氧饱和度≥70%或混合动静脉血氧饱和度≥65% ， e)CVP已经达到目标，但是ScvO2仍旧不能达70%或者SvO2仍旧不能达到65%，那么输注浓缩红
ppt课件
1
全身性感染诱发的组织低灌注定义：表现为初始液体复苏治疗后 仍持续低血压或血乳酸水平≥ 4 mmol/L
1.6小时复苏目标：
a维持中心静脉压(CVP) 8 – 12 mmHg
b. 平均动脉压(MAP) ≥ 65 mmHg
c. 尿量≥ 0.5 mL/kg/hr
d.
中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度分别≥ 70%
3. 无需升压药物时建议临床医生将激素逐渐减量(2D)
4. 全身性感染患者未合并休克时，推荐不使用皮质激素治疗(1D) 5.使用小剂量氢化可的松时，建议采用持续输注而非重复静脉注射的 给药方式(2D)
ppt课件
16
● 1. 一旦组织低灌注得到纠正，且患者病情没有特殊要求如心肌缺血、严重低 氧血症、急性出血或缺血性冠脉疾病，推荐当成年患者血红蛋白< 7.0 g/dL 时输注红细胞，以维持血红蛋白7.0 – 9.0 g/dL (1B)
3.当重症感染患者需要进行感染控制时，应当使用对生理影响最小的 有效措施（如脓肿的经皮引流而非外科引流）（推荐级别由1D改为 未确定级别）。
4.当血管内装置是严重全身性感染或感染性休克的可能来源时，应当 在建立其他血管通路后立即拔除可疑的血管内装置（推荐级别由1C改 为未确定级别）。
ppt课件
10
1a. 建议应用选择性口腔去污染(SOD)和选择性胃肠道去污染(SDD) ，并进行相应研究以减少呼吸机相关肺炎(VAP)；已经证实其疗效的 医疗机构及地区应当实施这一感染控制措施（推荐级别2B）。
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全身性感染诱发的组织低灌注定义：表现为初始液体复苏治疗后 仍持续低血压或血乳酸水平≥ 4 mmol/L
1.6小时复苏目标：
a维持中心静脉压(CVP) 8 – 12 mmHg
b. 平均动脉压(MAP) ≥ 65 mmHg
c. 尿量≥ 0.5 mL/kg/hr
d.
中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度分别≥ 70%
3. 无需升压药物时建议临床医生将激素逐渐减量(2D)
4. 全身性感染患者未合并休克时，推荐不使用皮质激素治疗(1D) 5.使用小剂量氢化可的松时，建议采用持续输注而非重复静脉注射的 给药方式(2D)
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● 1. 一旦组织低灌注得到纠正，且患者病情没有特殊要求如心肌缺血、严重低 氧血症、急性出血或缺血性冠脉疾病，推荐当成年患者血红蛋白< 7.0 g/dL 时输注红细胞，以维持血红蛋白7.0 – 9.0 g/dL (1B)
3.当重症感染患者需要进行感染控制时，应当使用对生理影响最小的 有效措施（如脓肿的经皮引流而非外科引流）（推荐级别由1D改为 未确定级别）。
4.当血管内装置是严重全身性感染或感染性休克的可能来源时，应当 在建立其他血管通路后立即拔除可疑的血管内装置（推荐级别由1C改 为未确定级别）。
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10
1a. 建议应用选择性口腔去污染(SOD)和选择性胃肠道去污染(SDD) ，并进行相应研究以减少呼吸机相关肺炎(VAP)；已经证实其疗效的 医疗机构及地区应当实施这一感染控制措施（推荐级别2B）。
脓毒血症指南
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SIRS诊断
(systemic inflammatory response syndrome )
• 体温＞38℃or＜36℃ • 心率＞90次/分 • 呼吸＞20次/分或PCO2＜4.25Kpa • 白细胞计数＞12×109/L或者＜
4×109/L 或者不成熟的中性粒细胞 数＞10%
• 具有以上二项以上. 即可诊断为SIRS 16
更高的目标MAP可提高心脏指数，但是不改变肾
.
24
B.早期脓毒症筛查与诊 疗优化
推荐采取优化脓毒症诊疗措施，包括高 危患者的早期筛查（BPS）
诊疗优化需要方案、执行力、目标、数据收 集、持续反馈及改进，以及各学科的协同 （包括医护、药师、呼吸治疗师、管理者等）
集束化方案的实施是优化管理的基石。
.
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5
选择的临床 变量缺乏统
一标准
研究间产生明显的异质性
.
6
脓毒症是宿主对感染的反应失调， 产生危及生命的器官功能损害。
.
7
B.脓毒症诊断标准 （Sepsis 3.0）
SOFA≥ 2分
.
8
B.序贯性器官功能衰竭评估（ SOFA）
SOFA评分2分或以上代表器官障碍
普通医院疑似感染患者SOFA≥2时，病. 死率可达10%
Sepsis定义
Sepsis 2.0
器官功能障 碍的指标 严重脓毒血症 脓毒性休克
1991年
Sepsis 1.0 =SIRS(2项)+感染
2001年
2016年
.
Sepsis 3.0
感染引起的 宿主反应失 调的危及生 命的器官功 能障碍
17
Sepsis-3新定义
中国脓毒血症指南
脓毒症的诊断标准：存在明确或可疑感染并具备以下一些特点：
1.发热(T>38)或 2.低体温（中心体温<36）
一般指标
3.HR>90次/分或超过年龄对应正常值以上2个标准差 4.气促 5精神状态改变 6.明显水肿或液体过负(24h超过20ml/kg) 7.无糖尿病诊断下出现高血糖（>7.7mmol/L）
1.高乳酸血症（>1mmol/L） 组织低灌注
2.毛细血管再再灌注能力减低或瘀斑形成
严重脓毒症的定义
脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍伴以下任何一项 ：
1.脓毒症诱发低血压 2.乳酸水平超过测量上限 3.充分液体复苏后持续2h以上UO<0.5ml/kg/h 4.无肺炎情况下急性肺损伤（PaO2/FiO2<250） 5.有肺炎情况下急性肺损伤（PaO2/FiO2<200） 6.肌酐>176.8umol/L 7.胆红素>34.2umol/L 8. PLT<10W 9.凝血功能障碍（INR>1.5）
缩血管药物
16．当需要使用更多的缩血管药物来维持足 够的血压时，建议选用肾上腺素(加用或替代 去甲肾上腺素)(2B)
17．可考虑在去甲肾上腺素基础上加用小剂 量血管加压素以升高MAP或减少去甲肾上腺 素用量(2B)；较大剂量的血管加压素应用于 挽救治疗(使用其他缩血管药物却未达到足够 的MAP)(UG)
28．建议应用降钙素原对可疑感染的重症患 者进行脓毒症的早期诊断(2B)
肝素结合蛋白是可疑感染重症患者早期诊断严重脓毒症 / 脓 毒性休克的有效指标。 发热患者中，高水平的血浆肝素结合蛋白有 助于识别具有快速进展为脓毒症循环衰竭危险的患者
29．推荐一旦明确诊断严重脓毒症/脓毒性 休克，应在1 h内开始有效的静脉抗菌药物 治疗(1C)
脓毒血症指南
保持健康的生活方式，如合理饮食、 适量运动、保持良好的作息时间等。
05
脓毒血症的案例分析
成功治愈案例
患者情况
一位65岁的男性，因肺部 感染引发脓毒血症，出现 高热、呼吸急促等症状。
治疗过程
经过早期诊断，医生迅速 采取抗生素治疗和液体复 苏，同时进行呼吸支持。
治疗效果
经过一周的治疗，患者病 情得到控制，体温恢复正 常，呼吸平稳，顺利出院 。
02
治疗过程
医生在紧急处理骨折和脏器损伤的同时，采取了抗生素治疗和液体复苏
。由于患者年龄小，治疗过程中需特别注意药物的剂量和使用方式。
03
治疗效果
经过两周的治疗，患者病情得到控制，逐渐康复。
THANKS
感谢观看
疼痛管理
评估患者的疼痛程度，采用适 当的止痛措施，如药物治疗、 物理治疗等。康复指导ຫໍສະໝຸດ 010203
04
心理支持
给予患者心理支持，帮助其克 服恐惧、焦虑等情绪障碍。
运动康复
根据患者病情制定个性化的运 动康复计划，逐步恢复患者的
体能。
日常生活能力训练
指导患者进行日常生活能力训 练，如穿衣、洗漱、进食等，
提高其生活自理能力。
健康宣教
向患者及其家属宣传脓毒血症 的预防和保健知识，提高其自
我保健意识。
家庭护理与自我管理
定期复查
遵医嘱定期到医院复查，以便及时了 解病情变化。
记录病情
在家中记录患者的体温、心率等指标 ，以便与医护人员沟通病情。
自我观察
注意观察患者的病情变化，如出现异 常情况应及时就医。
健康生活方式
保治疗效果。
预防抗生素耐药
03
避免长时间使用单一抗生素，以减少耐药菌株的产生。
05
脓毒血症的案例分析
成功治愈案例
患者情况
一位65岁的男性，因肺部 感染引发脓毒血症，出现 高热、呼吸急促等症状。
治疗过程
经过早期诊断，医生迅速 采取抗生素治疗和液体复 苏，同时进行呼吸支持。
治疗效果
经过一周的治疗，患者病 情得到控制，体温恢复正 常，呼吸平稳，顺利出院 。
02
治疗过程
医生在紧急处理骨折和脏器损伤的同时，采取了抗生素治疗和液体复苏
。由于患者年龄小，治疗过程中需特别注意药物的剂量和使用方式。
03
治疗效果
经过两周的治疗，患者病情得到控制，逐渐康复。
THANKS
感谢观看
疼痛管理
评估患者的疼痛程度，采用适 当的止痛措施，如药物治疗、 物理治疗等。康复指导ຫໍສະໝຸດ 010203
04
心理支持
给予患者心理支持，帮助其克 服恐惧、焦虑等情绪障碍。
运动康复
根据患者病情制定个性化的运 动康复计划，逐步恢复患者的
体能。
日常生活能力训练
指导患者进行日常生活能力训 练，如穿衣、洗漱、进食等，
提高其生活自理能力。
健康宣教
向患者及其家属宣传脓毒血症 的预防和保健知识，提高其自
我保健意识。
家庭护理与自我管理
定期复查
遵医嘱定期到医院复查，以便及时了 解病情变化。
记录病情
在家中记录患者的体温、心率等指标 ，以便与医护人员沟通病情。
自我观察
注意观察患者的病情变化，如出现异 常情况应及时就医。
健康生活方式
保治疗效果。
预防抗生素耐药
03
避免长时间使用单一抗生素，以减少耐药菌株的产生。
脓毒血症指南医学PPT
病因与发病机制
病因
脓毒血症主要由细菌感染引起，也可 由病毒、真菌等病原体感染引发。
发病机制
感染引发炎症反应，导致大量炎症介 质释放，引起机体组织损伤和器官功 能不全。
临床表现与诊断标准
临床表现
诊断标准
实验室检查
病原学诊断
发热、寒战、心动过速、 呼吸急促、白细胞计数
增高等。
根据临床特征、实验室 检查和病原学诊断综合
戒烟限酒，避免过度劳累和情 绪压力，降低身体应激反应。
及时治疗慢性感染和炎症性疾 病，防止病情恶化。
早期识别与干预
了解脓毒血症的早期症状，如发热、寒战、呼吸急促、心率加快等，及时就医。
对高危人群进行定期筛查，及时发现潜在的感染和疾病。
在医院接受手术、重症监护等高风险医疗操作时，遵守医生制定的预防措施，降低 脓毒血症的发生风险。
03 脓毒血症的预防
CHAPTER
提高免疫力与预防感染
均衡饮食
保证摄入足够的营养物质，特别是维生素和矿物 质，以维持免疫系统的正常功能。
适量运动
定期进行适度的体育锻炼，增强体质，提高免，预防常见感染性疾 病。
控制基础疾病与危险因素
控制血糖、血压和血脂在正常 范围内，预防糖尿病、心血管 疾病等基础疾病。
使用血管活性药物，如多 巴胺、去甲肾上腺素等， 改善脓毒血症患者的组织 灌注，提高组织氧供。
控制血压
根据患者血压情况，使用 血管活性药物控制血压， 以保证重要脏器的血液灌 注。
减少副作用
在使用血管活性药物过程 中，应注意观察患者情况， 及时调整药物剂量，减少 副作用的发生。
机械通气与氧疗
机械通气
对于呼吸衰竭的脓毒血症患者， 应及时进行机械通气，以维持呼
脓毒血症指南医学
组织损伤
炎症介质和细胞因子对组 织造成损伤，导致器官功 能衰竭和休克。
免疫抑制
脓毒血症患者免疫系统受 到抑制，容易感染其他病 原体。
02 脓毒血症的诊断
CHAPTER
诊断标准
体温高于38℃或低于 36℃。
呼吸急促，频率超过 20次/分钟。
心跳超过90次/分钟。
诊断标准
血白细胞计数超过12000/μL或低于4000/μL，或未成熟白细胞比例大于 10%。
诊断与治疗时机
脓毒血症的诊断与治疗时机是影响预后的关键因素，早期诊断和 及时治疗可以有效提高预后效果。
患者年龄与基础疾病
老年人和存在基础疾病的患者预后较差，需要更加积极的治疗和 护理。
并发症情况
并发症的严重程度和类型也是影响预后的因素，如出现多器官功 能衰竭、休克等情况的患者预后较差。
谢谢
THANKS
脓毒血症指南医学
目录
CONTENTS
• 脓毒血症概述 • 脓毒血症的诊断 • 脓毒血症的治疗 • 脓毒血症的预防 • 脓毒血症的预后与转归
01 脓毒血症概述
CHAPTER
定义与特征
定义
脓毒血症是一种由感染引起的全 身性炎症反应综合征，常常伴随 器官功能衰竭和休克。
特征
脓毒血症通常表现为体温升高、 心率加快、呼吸急促、白细胞计 数增加等。
05 脓毒血症的预后与转归
CHAPTER
短期预后
病死率
脓毒血症患者短期内的 病死率较高，尤其是不 及时治疗的情况下，病 死率可达到30%以上。
并发症
脓毒血症患者容易发生 多器官功能衰竭、休克、 DIC等严重并发症，这 些并发症会进一步加重 病情，影响预后。
病情严重度
中国脓毒血症指南
SIRS的临床诊断标准
年龄
>5天 <1月 1~12月 1~2岁 2~5岁 5~12岁
体温º C
>38或<35.5 >38或<35.5 >38.5或<36 >39或<36 >39或<36 >38.7或<36
心率次/分
>190 >190 >160 >140 >130 >120 >100 >90
呼吸次/分
全身炎症反应综合征（SIRS）：
当机体受到外源性损伤或感染、毒性物质打击时，可促发 初期炎症反应， 同时机体产生大量内源性免疫炎性因子而 形成“瀑布效应”。 危重病人因机体代偿性抗炎反应能力 降低以及代谢功能紊乱，最易引发SIRS。严重者可导致多 器官功能障碍综合征（MODS）。 具备以下两项或两项以下者即可诊断： （1）体温>38ºC或<36ºC （2）心率大于各年龄组正常平均值两个标准差（>90） （3）呼吸频率(>20）大于各年龄组正常平均值两个标准差或 需机械通气 （4）血白细胞>12 x 109/L或 <4 x 109/L，或杆状核细胞 >10%。
>60 >60 >45 >40 >35 >30 >25 >20
白细胞计数109和分类
>35 或<4或杆状核>30% >20 或<4或杆状核>25% >15或<4或杆状核>20% >15 或<4或杆状核>15% >15 或<4或杆状核>15% >12或<4或杆状核>10% >12或<4或杆状核>10% >12 或<4或杆状核>10%
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（亚胺培南/西司他丁钠盐）
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抗生素治疗策略
获取下呼吸道（LRT）标本进行培养（定量或半定量）和显微镜检查 根据治疗规范 以及当地微生物学数据开始经验性抗生素治疗
在第2和第3天，检查培养结果并评价临床治疗反应： （体温、WBC、胸片、氧饱和度、脓痰、血液动力学改变和器官功能）
48~72小时是否有临床改善 否 培养阴性 查找其他病 原菌、并发 症；考虑其 他诊断或其 他感染部位 培养阳性 调整抗生素治 疗，寻找其他 病原菌、并发 症，考虑其他 诊断或其他感 染部位 培养阴性 考虑停用 抗生素 是 培养阳性 可能的情况下 进行抗生素降 阶梯治疗，对 选择性患者治 疗7~8天，再 进行评价
推荐的抗生素ຫໍສະໝຸດ 抗铜绿假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、 头孢他啶）
或
左氧氟沙星、莫西沙星、 环丙沙星
或
抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南）
或
β-内酰胺类/ β-内酰胺酶抑制剂（哌拉西 林-他唑巴坦）
或
氨苄西林/舒巴坦
或
厄他培南
联合
抗铜绿假单胞菌氟喹诺酮类（左氧氟沙 星或环丙沙星）
或
氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥 布霉素）
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脓毒症管理指南背景
• 指南制定背景：美国每年约有75.1万 例严重脓毒症患者，全球估计每年 1800万例，每年以1.5%速度增加。 • 脓毒症患者总体病死率28.6%，严重脓 毒血症和脓毒症休克患者病死率分别 为25-30%和40-70%，治疗耗资巨大， 占总消费的40%。
晚发性或存在多重耐药危险因素的任何疾病程度患者
可能的病原菌
肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感金葡菌 抗生素敏感的肠道革兰 阴性杆菌
大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 肠道杆菌属 变形杆菌属 粘质沙雷菌
推荐的抗生素
头孢曲松
可能的病原菌
早发性HAP致病菌 和MDR菌
铜绿假单胞菌
肺炎克雷伯菌 (ESBL+) 不动杆菌属
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危重病的医师面对sepsis挑战
1. 2. 3. 对高发的sepsis和死亡率缺乏警惕性 目前没有被广泛接受sepsis定义 没有确切单一或复合的实验室检查或标记 物能确诊 sepsis 4. 迫切需要更早期诊治sepsis 5. 需要更多专业的人员加入到sepsis诊治方面 的工作 6. 缺乏sepsis诊治方面专业的培训
泰能® American Thoracic Society Documents. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005; 171(4): 388-416.
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早发性且无多重耐药危险因素的任何疾病程度患者
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脓毒症管理指南背景
• 巴塞罗那宣言：2002年10月---全球拯救脓毒症运动倡议， 发表了《巴塞罗那宣言》。 • 2003年12月制订了第一个国际公认的指南----2004年严重 脓毒症和脓毒症休克管理指南。 • 2006—2007年，在2004版指南基础上，采用改良Delphi 方法，证据质量采用已确定的推荐、鉴定、研制、评价分 级标准。 • 指南推荐应用范围1）明确针对严重脓毒症患者2）针对极 有可能发展为脓毒症的危重患者3）儿科患者 • 证据质量的划分 泰能®
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2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南解读
• 碳酸氢盐治疗 • 治疗低灌注所致乳酸酸中毒，当PH≥7.15时， 不适用碳酸氢盐改善血流动力学状态或减 少升压药使用
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2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南解读 （四）预防深静脉血栓、应激性溃疡、选择 性消化道去污和儿童脓毒症 • 预防深静脉血栓形成推荐应用小剂量普通 肝素每日2~3次或低分子肝素 • SUP预防 • SDD（无推荐意见）
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2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南解读 （一） Ⅱ液体治疗 1、推荐应用天然胶体或晶体液进行液体复 苏 2、推荐液体复苏的早期目标为CVP至少 8mmHg 3、血管升压药和正性肌力药物使用推荐
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2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南解读 （二）病原学诊断和抗生素的应用 Ⅰ病原学诊断 标本送检（至少留取两份血培养标本） 留取标本后尽快进行抗生素治疗（降阶梯 治疗） 至少做一次血培养经皮肤取标本 ＞48h的静脉输液导管部位取1次血培养
2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南解读 （三）糖皮质激素、活化蛋白C和血液制品 rHAPC（在成年脓毒症患者引起器官功能 不全，临床评估死亡风险系数高，多数患 者APACHEⅡ≥25或出现多器官功能衰竭时， 如无禁忌症应使用rhAPC.） 有严重脓毒症而低死亡风险的患者不应用 rhAPC治疗
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2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南解读 （三）糖皮质激素、活化蛋白C和血液制品 血液制品的应用 当血红蛋白＜7.0g/dl时，应输入红细胞使血 红蛋白达7.0~9.0g/dl 不适用促红细胞生成素治疗脓毒症相关性贫 血 不适用溶栓治疗
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2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南解读 （三）脓毒症诱导急性肺损伤、急性呼吸窘 迫综合症的机械通气治疗 Ⅰ肺保护性通气策略 推荐对ALI/ARDS患者的目标潮气量为6ml/Kg Ⅱ预防VAP（床头抬高） Ⅲ NIV的应用 Ⅳ撤机方案 Ⅴ肺动脉导管的应用和液体管理
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2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南
指南内容包括: • 早期（6h内）复苏 • 诊断方法 • 抗生素应用、控制感染源 • 液体治疗（升压药、正性肌力药物治疗、 内固醇激素、重组人活化蛋白C、血液制品 应用、机械通气治疗、血糖控制等）
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最新的sepsis处理策略
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2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南解读 （一） 液体复苏和血管活性药物的应用 Ⅰ早期复苏 EGDT（在作出严重脓毒症诊断后最初6h 内达到血流动力学最适化并解决全身组织 缺氧，通过纠正前负荷、后负荷、氧含量 达到组织氧供需平衡的目标（golden hour and silver day)
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2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南解读 （四）镇静、镇痛、肌松剂和血糖控制、肾 脏替代治疗 • 机械通气的脓毒症患者需要镇静时，推荐 具有镇静目标的方案（间断或持续镇静） • 推荐严重脓毒症和高血糖患者应接受胰岛 素以降低血糖水平（使低于8.3mmol/L) • 对重症感染感染和急性肾功能衰竭患者， 建议选择持续肾脏代替治疗或间歇血透
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2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南解读 （二）病原学诊断和抗生素的应用
• 根据有无MDR的危险因素选择起始经验性治疗。这些危 险因素包括长期住院(≥5天)、从健康护理机构 (healthcare-related facility)入院以及近期长期应用抗生 素治疗。 特殊药物的选择应根据当地微生物学、费用、可行性和 处方限制。 不恰当的治疗(致病菌对所用抗生素耐药)是患者死亡率 增加和住院时间延长的主要危险因素。 近期用过抗生素的患者在选择抗生素时应尽量选择不同 种类的抗生素，因为近期抗生素治疗增加不恰当抗生素 治疗的可能性，容易产生对这一类抗生素的耐药。 起始抗生素治疗应尽快开始，因为治疗延迟可能增加死 亡率。 泰能®
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2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南解读 （三）糖皮质激素、活化蛋白C和血液制品 • 糖皮质激素（在成年脓毒血症休克患者对 容量复苏和血管活性药物反应差时静脉给 予氢化可的松，不适用ACTH刺激试验） 氢化可的松剂量≤300mg/d
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2008严重脓毒血症 --------指南解读
成都市第二人民医院呼吸科
目录
脓毒症管理指南背景
2008严重脓毒症和脓毒 症休克指南简介
我科重症患者分层管理 管理方案
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脓毒症管理指南背景
• 脓毒症定义
感染病原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝 血反应之间相互作用，造成机体器官功能损 害的复杂临床综合症。
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脓毒症管理指南背景
• 严重脓毒症 ：脓毒症伴有器官血流灌注 不足或器官功能障碍。 • 脓毒症诱发的低血压：收缩压＜90mmHg 和/或从基线下降＞40mmHg和/或平均动 脉压＜70mmHg 。 • 脓毒症休克：尽管适当的液体复苏仍然存 在脓毒症诱发的低血压。
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多 重 耐 药 菌 风 险 ？
否
相对窄谱的抗生素 治疗 (头孢曲松/喹诺酮 类/氨苄西林-舒巴 坦/厄他培南 )
是
广谱抗生素治疗 抗铜绿假单胞菌的头孢菌素/ 碳青霉烯类/β内酰胺- β内酰胺 酶抑制剂 +抗铜绿假单胞菌的 氟喹诺酮类/氨基糖苷类+万古 霉素/利奈唑胺
1 17 Ilana Porzecanski, and David L. Bowton, Chest 2006; 130; 597-604.
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脓毒症管理指南背景
• 全身炎症反应综合症（SIRS）即符合下列2项 及或2项以上指标者： • 体温＞38℃或＜36℃ • 心率>90次/分 • 呼吸>20次/分或动脉血二氧化碳分压（Pa CO2）＜32mmHg或机械通气 • 白细胞 计数〉12*109/L或<4*109/L • 脓毒症：存在感染和全身炎症反应综合症。
• • • •
抗生素治疗策略
获取下呼吸道（LRT）标本进行培养（定量或半定量）和显微镜检查 根据治疗规范 以及当地微生物学数据开始经验性抗生素治疗
在第2和第3天，检查培养结果并评价临床治疗反应： （体温、WBC、胸片、氧饱和度、脓痰、血液动力学改变和器官功能）
48~72小时是否有临床改善 否 培养阴性 查找其他病 原菌、并发 症；考虑其 他诊断或其 他感染部位 培养阳性 调整抗生素治 疗，寻找其他 病原菌、并发 症，考虑其他 诊断或其他感 染部位 培养阴性 考虑停用 抗生素 是 培养阳性 可能的情况下 进行抗生素降 阶梯治疗，对 选择性患者治 疗7~8天，再 进行评价
推荐的抗生素ຫໍສະໝຸດ 抗铜绿假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、 头孢他啶）
或
左氧氟沙星、莫西沙星、 环丙沙星
或
抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南）
或
β-内酰胺类/ β-内酰胺酶抑制剂（哌拉西 林-他唑巴坦）
或
氨苄西林/舒巴坦
或
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联合
抗铜绿假单胞菌氟喹诺酮类（左氧氟沙 星或环丙沙星）
或
氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥 布霉素）
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脓毒症管理指南背景
• 指南制定背景：美国每年约有75.1万 例严重脓毒症患者，全球估计每年 1800万例，每年以1.5%速度增加。 • 脓毒症患者总体病死率28.6%，严重脓 毒血症和脓毒症休克患者病死率分别 为25-30%和40-70%，治疗耗资巨大， 占总消费的40%。
晚发性或存在多重耐药危险因素的任何疾病程度患者
可能的病原菌
肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感金葡菌 抗生素敏感的肠道革兰 阴性杆菌
大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 肠道杆菌属 变形杆菌属 粘质沙雷菌
推荐的抗生素
头孢曲松
可能的病原菌
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铜绿假单胞菌
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1. 2. 3. 对高发的sepsis和死亡率缺乏警惕性 目前没有被广泛接受sepsis定义 没有确切单一或复合的实验室检查或标记 物能确诊 sepsis 4. 迫切需要更早期诊治sepsis 5. 需要更多专业的人员加入到sepsis诊治方面 的工作 6. 缺乏sepsis诊治方面专业的培训
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• 碳酸氢盐治疗 • 治疗低灌注所致乳酸酸中毒，当PH≥7.15时， 不适用碳酸氢盐改善血流动力学状态或减 少升压药使用
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2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南解读 （三）糖皮质激素、活化蛋白C和血液制品 rHAPC（在成年脓毒症患者引起器官功能 不全，临床评估死亡风险系数高，多数患 者APACHEⅡ≥25或出现多器官功能衰竭时， 如无禁忌症应使用rhAPC.） 有严重脓毒症而低死亡风险的患者不应用 rhAPC治疗
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指南内容包括: • 早期（6h内）复苏 • 诊断方法 • 抗生素应用、控制感染源 • 液体治疗（升压药、正性肌力药物治疗、 内固醇激素、重组人活化蛋白C、血液制品 应用、机械通气治疗、血糖控制等）
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2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南解读 （二）病原学诊断和抗生素的应用
• 根据有无MDR的危险因素选择起始经验性治疗。这些危 险因素包括长期住院(≥5天)、从健康护理机构 (healthcare-related facility)入院以及近期长期应用抗生 素治疗。 特殊药物的选择应根据当地微生物学、费用、可行性和 处方限制。 不恰当的治疗(致病菌对所用抗生素耐药)是患者死亡率 增加和住院时间延长的主要危险因素。 近期用过抗生素的患者在选择抗生素时应尽量选择不同 种类的抗生素，因为近期抗生素治疗增加不恰当抗生素 治疗的可能性，容易产生对这一类抗生素的耐药。 起始抗生素治疗应尽快开始，因为治疗延迟可能增加死 亡率。 泰能®
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2008严重脓毒血症 --------指南解读
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目录
脓毒症管理指南背景
2008严重脓毒症和脓毒 症休克指南简介
我科重症患者分层管理 管理方案
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脓毒症管理指南背景
• 脓毒症定义
感染病原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝 血反应之间相互作用，造成机体器官功能损 害的复杂临床综合症。
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（亚胺培南/西司他丁钠盐）
脓毒症管理指南背景
• 严重脓毒症 ：脓毒症伴有器官血流灌注 不足或器官功能障碍。 • 脓毒症诱发的低血压：收缩压＜90mmHg 和/或从基线下降＞40mmHg和/或平均动 脉压＜70mmHg 。 • 脓毒症休克：尽管适当的液体复苏仍然存 在脓毒症诱发的低血压。
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否
相对窄谱的抗生素 治疗 (头孢曲松/喹诺酮 类/氨苄西林-舒巴 坦/厄他培南 )
是
广谱抗生素治疗 抗铜绿假单胞菌的头孢菌素/ 碳青霉烯类/β内酰胺- β内酰胺 酶抑制剂 +抗铜绿假单胞菌的 氟喹诺酮类/氨基糖苷类+万古 霉素/利奈唑胺
1 17 Ilana Porzecanski, and David L. Bowton, Chest 2006; 130; 597-604.
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脓毒症管理指南背景
• 全身炎症反应综合症（SIRS）即符合下列2项 及或2项以上指标者： • 体温＞38℃或＜36℃ • 心率>90次/分 • 呼吸>20次/分或动脉血二氧化碳分压（Pa CO2）＜32mmHg或机械通气 • 白细胞 计数〉12*109/L或<4*109/L • 脓毒症：存在感染和全身炎症反应综合症。