非霍奇金淋巴瘤诊疗规范

掌握2008年WHO对淋巴瘤的新分型，因其每一种分型均是独立疾病，有其独特的发病机制，免疫表型、细胞遗传学特点、临床特点，所以临床医生需要与有经验的病理科医师充分合作，从临床表现、细胞形态、免疫表型等综合分析才能获得准确的诊断。
3.血生化
除可判断患者的重要脏器功能外，血清乳酸脱氢酶的高低与原发病的预后有关，尿酸水平的升高应警惕化疗后肿瘤溶解综合征肾损害的风险。
病重，完全失去自理能力，需要住院和积极的支持治疗
重危，临近死亡
死亡
C.2Zubrod-ECOG-WHO 评分(ZPS，5分法)
评分见表C.2。
表C.2Zubrod-ECOG-WHO
0
1
2
3
4
5
正常活动
症轻状，生活自理，能从事轻体力活动
能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过50%
肿瘤症状严重，白天卧床时间超过50%，但还能起床站立，部分生活自理
ALK阳性弥漫大B细胞淋巴瘤
浆母细胞性淋巴瘤
起源于HHV8阳性的多中心Castleman病的大B细胞淋巴瘤
原发性渗漏淋巴瘤
伯基特淋巴瘤
介于弥漫大B细胞淋巴瘤和伯基特淋巴瘤之间的不能分类的B细胞淋
巴瘤
介于弥漫大B细胞淋巴瘤和经典霍奇金淋巴瘤之间的不能分类的B细
胞淋巴瘤
成熟T细胞和NK细胞肿瘤
—前细胞淋巴细胞白血病
II累及横膈同侧多个淋巴结区
III累及横膈两侧多个淋巴结区
IV多个结外病变或淋巴结病变合并结外病变
X肿块＞10 cm
E淋巴结外病变的直接侵犯，仅单一结外部位受累
A/B B症状：体重减低＞10%、发热、夜间盗汗
附录C
病人状况评分
C.1Karnofsky评分(KPS，百分法)
评分见表C.1。
表C.1 Karnofsky评分
疾病复发或PD
任何新增加的病灶；或者病灶直径增大≥50%
出现最大径＞1.5 cm的新病灶；多个病灶SPD增大≥50%；治疗前最小径＞1 cm的单病灶的最大径增大≥50%
所有病灶SPD缩小≥50%（单病灶最大横径缩小≥50%）肝脾没有增大
如果治疗前为阳性，则不作为疗效判断标准；细胞类型应该明确
SD
达不到CR/PR或PD的标准
a）治疗前FDG高亲和性或PET阳性；治疗后原病灶仍为PET阳性，CT或PET上没有新病灶
b）FDG亲和性不定或PET阴性；CT测量淋巴结大小没有改变
4.骨髓穿刺和活检
以判断是否存在淋巴瘤的骨髓累及。
5.CT或PET-CT检查
PET-CT检查不仅判断病变部位而且可区分出病变部位的活性如何，尤其有助于疗效分析，但因检查昂贵，不列为常规检查。
6.其他
消化道造影、胃镜、各种肠镜等有助于发现淋巴瘤消化道累及。头颅磁共振检查和腰穿脑脊液检查等有助于发现神经系统累及。
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
正常，无症状和体征，无疾病证据
能正常活动，有轻微症状和体征
勉强可进行正常活动，有一些症状或体征
生活可自理，但不能维持正常生活或工作
生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助，不能从事正常工作
需要一定帮助和护理，以及给与药物治疗
生活不能自理，需要特别照顾和治疗
生活严重不能自理，有住院指征，尚不到病重
儿童滤泡性淋巴瘤*
原发皮肤滤泡中心淋巴瘤
套细胞淋巴瘤
弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL），非特殊类型
T细胞/组织细胞丰富的大B细胞淋巴瘤
原发人中枢神经弥漫大B细胞淋巴瘤
老年人EBV阳性的弥漫大B细胞淋巴瘤
原发性皮肤DLBCL，腿型
慢性炎症相关性DLBCL
淋巴瘤样肉芽肿
原发性纵隔（胸腺）大B细胞淋巴瘤
血管内大B细胞淋巴瘤
（三）免疫治疗
免疫治疗是近些年发展较迅速的治疗手段：包括干扰素、各种细胞因子、各种单克隆抗体等。其中，抗CD20单抗(利妥昔单抗)在临床上取得了明显的疗效。虽然抗CD20单抗单药应用也有一定的疗效，但在与化疗联合应用时，疗效的提高更显著。所以，目前在临床应用上，除患者一般情况差、无法耐受化疗或疾病缓解后的利妥昔单抗维持治疗外，一般主张与化疗联合应用。
（四）造血干细胞移植
在常规治疗失败或缓解后复发的患者，应考虑行自体造血干细胞移植。目前，主张在一些高IPI(≥2分)的侵袭性NHL中，可一线巩固行自体造血干细胞移植，以期获得更好的无病生存和总生存时间。在
小部分患者中，甚至可考虑行异基因造血干细胞移植。
（五）放疗
一般而言，放疗可作为化疗的补充手段，多用于大瘤块部位化疗后的辅助治疗，以及一些残留病变的辅助治疗。
（二）诊断
无痛性进行性淋巴结肿大和(或)结外器官组织受累,伴或不伴发热、盗汗、消瘦。依据淋巴结或受累器官组织的活组织病理检查,可以确诊。
病理组织学检查是确诊本病的主要依据。NHL的病理特点为:淋巴结或受累组织的正常结构被肿瘤细胞破坏;恶性增生的淋巴细胞形态呈异形性;淋巴结包膜被侵犯。
（
临床上常用的分期依然是Ann Arbor分期，但该分期与临床预后的相关性不如霍奇金淋巴瘤，而且NHL是一系统性疾病，其发病部位常呈“跳跃式"，所以目前更主张以国际预后指数(IPI)和滤泡淋巴瘤国际预后指数(FLIPI)来判断患者的疾病程度。这两个预后指数的优点在于整合了患者整体状况，与临床预后的相关性更强。
（一）诊断依据2
（二）诊断3
（三）分期3
（四）鉴别诊断4
五、非霍奇金淋巴瘤的治疗规范4
（一）治疗原则4
（二）化学疗5
（三）免疫治疗5
（四）造血干细胞移植5
（五）放疗6
（六）手术6
附录A成熟B细胞、T细胞及NK细胞肿瘤WHO分类(2008)7
附录B Ann/Arbor分期系统11
附录C病人状况评分12
（四）鉴别诊断
NHL的鉴别诊断主要与反应性增生、结核、慢性淋巴结炎、病毒感染、转移癌等鉴别,上述各种疾病均有不同的相应临床表现,典型者易于鉴别,但实际临床工作中仍有一些病例难以诊断,仍需反复多次活检来证实。
五、非霍奇金淋巴瘤的治疗规范
（一）治疗原则
因NHL为全身性疾病，治疗上多数患者应以联合化疗为主。
三、
下列缩略语适用于本指南
NHL：非霍奇金淋巴瘤 (Non-Hodgkin lymphoma)
四、
（一）诊断依据
1.症状和体征
（1）非霍奇金淋巴瘤(NHL)多有无痛性淋巴结肿大。
（2）病变也常首发于结外,几乎可以侵犯任何器官和组织,常见部位有消化道、皮肤、鼻咽部、甲状腺、骨髓、神经系统等。分别表现相应的肿块、压迫、浸润或出血等症状。
淋巴瘤样丘疹病
原发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤
原发性皮肤γ—δT细胞淋巴瘤
原发性皮肤侵袭性表皮CD8阳性细胞毒性T淋巴瘤*
原发性皮肤小/中CD4阳性T细胞淋巴瘤*
外周T细胞淋巴瘤，非特殊类型
血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤
间变性大细胞淋巴瘤，ALK阳性
间变性大细胞淋巴瘤，ALK阴性*
霍奇金淋巴瘤
结节性淋巴细胞为主淋巴瘤
非霍奇金淋巴瘤是一组起源于淋巴结和其他淋巴组织的恶性肿瘤，WH0新分类将每一种淋巴瘤类型确定为独立疾病，不同类型淋巴瘤结合肿瘤累及原发部位、特殊病因学特点、细胞遗传学异常和特殊的临床特点等，不同类型淋巴瘤被看作是彼此独立的疾病，建议采取不同的治疗策略。某些类型的病因学、细胞遗传学和分子遗传学基础已经明确。多中心国际临床随机试验结果对临床选择合适方案有很好的指导作用。
非霍奇金淋巴瘤诊疗规范
（征求意见稿）
2010年8月
1
本指南的第四章、第五章为强制性，其余为推荐性。
本指南的附录A、附录B、附录C、附录D、附录E是规范性附录。
本指南起草单位：北京大学人民医院、北京大学第一医院。
本指南主要起草人：黄晓军、任汉云、岑溪南
前 言II
一、范围1
二、术语和定义1
三、缩略语1
四、非霍奇金淋巴瘤诊断规范2
（3）全身症状:发热、盗汗、体重减轻。
2.病理检查
NHL的诊断必须依赖病理诊断，淋巴结活检是最常用的手段。在出现无痛性淋巴肿大时，应尽早进行淋巴结活检。在临床上高度怀疑NHL时，如病理诊断为反应性增生，必要时可换部位多次活检。手术切除NHL结外累及病变亦是常见的手段。
完整的淋巴结活检是保证正确病理诊断的基础，在初次活检时多主张手术切除而非细针穿刺。在部位选择方面，首先考虑质韧的淋巴结，受炎症影响因素小的部位，如滑车上、腋下、锁骨上等，而颌下、腹股沟等部位易受局部炎症影响。对于深部淋巴结或肺部结节、腹膜后肿物可利用纵隔镜、胸腔镜、CT引导下穿刺这些相对创伤小的手段尽早获得病理；对结外特殊部位如胃、肠道、中枢则需通过内镜下活检及开颅病灶活检来取得病理。
T大颗粒淋巴细胞白血病
慢性NK细胞淋巴增殖性疾病*
侵袭性NK细胞白血病
儿童系统性EBV阳性T细胞增殖性疾病（与慢性活动性EBV感染相关）
种痘水疱病样淋巴瘤
成人T细胞白血病/淋巴瘤
结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型
肠病相关性T细胞淋巴瘤
肝脾T细胞淋巴瘤
皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤
蕈样霉菌病
Sèzary综合征
原发性皮肤CD30阳性T细胞淋巴增生性疾病
b）FDG亲和性不定或PET阴性；CT测量淋巴结恢复至正常大小
肝脾不能触及，结节消失
重复活检结果阴性；如果形态学不能确诊，需要免疫组化结果阴性
PR
淋巴结缩小，没有新病灶
6个最大病灶SPD缩小≥50%，没有其他淋巴结增大。
a）治疗前FDG高亲和性或PET阳性；原病灶中有1或多个PET阳性病灶
b）FDG亲和性不定或PET阴性；按CT测量淋巴结恢复至正常大小