第六章 医疗保险基金的筹集
医疗保险基金筹集.方案
低于人口老龄化对社会医疗保险系统的冲击。
3、可以形成预筹资金进入资本市场经营 4、基金的所有权明确，透明度较高，有利于监管和管理。
完全积累制的缺点：
1、作为一项长期的货币收支计划，积累的基金贬值风险压力大。 2、资金有效运作的难度大，取决于利率水平和稳定的金融市场条件。 3、缺乏社会成员之间的横向共济。 4、如果单纯以那非数额决定给付数额，难以体现社会公平
第二节
医疗保险资金的财务模式
医疗保险资金的财务模式可以分为 现收现付制、完全积累制和部分积累制。
一、现收现付制
现收现付制也可称为非基金式或统筹分担式，是一种以近期 横向收支平衡为原则的财务模式，它不考虑资金储备，只从当年 或近二、三年的社会医疗保险收支平衡的角度出发，确定一个适 当的费率标准向企业与个人征收社会医疗保险费（税）。 特点是以支定收、以收定支。为了避免过于频繁的调整费率， 一般都留有小额储备金。
1、医疗保险费率会出现经常调整的问题 2、医疗费用的代际转移的问题 在全球老龄化的趋势下，医疗费用水平随着年龄的增加而
升高。老年人口的增加意味着劳动人口在医疗方面的负担增加，
使得维持以支定收的先由格局受到严重挑战，如果没有其他资 金供给渠道，现收现付制必将会在某一个时期出现严重的支付
危机乃至制度运行危机。
实质上是在完全积累制的积累周期中对费率进行数次调整。
部分积累制（二）
二是将医疗保险资金分为两部分，分别采取不同的财务模式， 即一部分资金采用现收现付制的财务模式，另一部分资金采用长期
积累式的财务模式。
实际上是将现收现付制和完全积累制结合在一起，将属于全体 劳动者的公共资金和属于个人私有的个人资金结合在一起。
3、公平性问题 现收现付制不仅是对收入的横向再分配，还具有在劳动者待机之 间进行收入再分配的特征。 在制度建立时最早享受保障的那一代劳动者，不缴纳或者仅缴纳 少量保费，但到老年时可以享受到相对高水平的医疗保障，即在机 制上表现出明显的付出小而获益大的再分配特征。 这意味着下一代人在社会医疗保障上的平均净利益为“负值”，
医疗保险基金筹集的案例分析
如何确保基金的可持续性
1 定期评估
解释为什么定期评估基金 的财务状况和运营效率是 确保可持续性的关键，探 讨如何进行评估。
2 多元化筹集
介绍如何通过多种方式筹 集资金，减少单一来源风 险，以及多元化筹集的优 势和挑战。
3 持续宣传
探讨如何通过持续的宣传 和推广来增加对基金的认 识和支持，确
不良管理
讲解一个筹集基金失败的案例，该案例中管理不善导致了资金浪费和不可持续性。
2
市场波动
分析一个在市场不稳定时期筹集基金失败的案例，深入探讨其失败原因以及如何 避免类似风险。
3
缺乏透明度
分享一个由于缺乏透明度而导致筹集基金失败的案例，解释为何透明度是成功筹 集资金的关键因素。
结论和未来展望
总结医疗保险基金筹集的案例分析，提出未来展望，包括如何进一步改进基金筹集的方法和策略，确保可持续 性和覆盖更广泛的人群。
医疗保险基金筹集的案例分析
通过案例分析探讨医疗保险基金的背景、筹资方式种类以及成功和失败的案 例，以及确保基金可持续性的方法。
医疗保险基金的背景
介绍医疗保险基金的概念和重要性，以及为什么需要筹集资金来支持医疗保 险计划的运作。
筹资方式的种类
探讨医疗保险基金筹集资金的多种方式，包括税收、保费、捐赠和投资等， 以及每种方式的优势和限制。
从基金筹集中的成功案例中得到的启示
筹款活动的成功
分享一个成功的筹款活动，并从 中得到的启示，如何通过策划和 执行有效的筹款活动来获得更多 的资金支持。
社区参与的重要性
解释社区参与对于基金筹集的重 要性，以及如何有效地与社区合 作，获得更多的支持和资源。
创新筹款的潜力
探讨创新筹款方法的潜力，如使 用技术和数字平台来吸引更多的 捐款者和投资者。
医疗保险基金的筹资渠道
医疗保险基金的筹资渠道
1、国家投保。
这是指国家根据社会医疗保险的有关规定，为政
府机关、人民团体和文化、教育、科研、卫生、体育等事业单位的工作人员缴纳所应承担的那一部分保费。
2、集体投保。
企业根据本单位职工工资总额的一定比例，为本单位职工缴纳社会医疗保险的保费。
3、个人投保
1、国家投保。
这是指国家根据社会医疗保险的有关规定，为政府机关、人民团体和文化、教育、科研、卫生、体育等事业单位的工作人员缴纳所应承担的那一部分保费。
2、集体投保。
企业根据本单位职工工资总额的一定比例，为本单位职工缴纳社会医疗保险的保费。
3、个人投保 1、国家投保。
这是指国家根据社会医疗保险的有
关规定，为政府机关、人民团体和文化、教育、科研、卫生、体育等事业单位的工作人员缴纳所应承担的那一部分保费。
2、集体投保。
企业根据本单位职工工资总额的一定比例，为本单位职工缴纳社会医疗保险的保费。
3、个人投保。
机关、事业单位工作人员和企业职工是社会医疗保险的受益人。
他们有义务缴纳一部分保费。
4、医疗保险管理机构罚没的滞纳金。
对于没有按时缴纳社会医疗保险费的单位和个人，管理机构有权对其实行处罚，罚没的滞纳金应进入医疗保险基金。
5、医疗保险基金的利息及投资收益。
医疗保险基金除了支付即期偿付医疗费和管理费以外，剩余部分应按国家规定进行投资，并取得利息及收益，使医疗保险基金保值增值。
6、其他方面。
包括：国家对从事医疗保险事业的保险机构实行的政策性补贴和税收减免；
社会团体和个人对医疗保险基金的捐款等。
《社会医疗保险》教学大纲-华西公共卫生学院
医疗保险学教学大纲公共事业管理专业（健康保险方向）四川大学华西公共卫生学院卫生经济教研室一、课程基本信息课程名称（中、英文）：医疗保险学（ Medical Insurance）课程号（代码）：504150030课程类别：专业课学时： 48 学分：3二、教学目的及要求医疗保险学是健康保险专业重要的专业课程之一。
本课程采用课堂教学与讨论的方法，使学生全面、系统地掌握医疗保险的基本原则与主要内容；了解国内外医疗保险制度改革的动态。
三、教学内容（下划双线示掌握内容，下划单线示熟悉内容；句尾的“*”示教学难点）：第一章绪论疾病风险与医疗保险的概念，社会医疗保险的定义、特点及原则*；社会医疗保险分类；社会医疗保险的产生与发展；社会保障、社会保险、医疗保障制度的相关内容。
第二章医疗保险系统社会医疗保险的组成和含义，社会医疗保险机构的概念、类型和组织，社会医疗保险参保人的概念、地位、特征，社会医疗服务提供者的概念、地位、特征。
第三章医疗保险模式国家医疗保险（全民医疗保险）、社会医疗保险、储蓄医疗保险模式的内容、优点及问题；我国医疗保障制度建立与改革，城镇职工医疗保险制度及农村新型合作医疗的基本内容。
第四章医疗保险基金的测算社会医疗保险基金测算的基本思想、原理和基本原则，社会医疗保险基金的测算方法、内容，城镇医疗保险基金的测算，农村医疗保险基金的测算。
第五章医疗保险基金的筹集社会医疗保险基金筹集的原则、渠道；社会医疗保险基金筹集的方式与构成；我国社会医疗保险基金筹集的性质与模式；我国基本医疗保险基金筹集程序；我国社会医疗保险基金筹集的现状与改革第六章医疗保险费用的支付社会医疗保险支付的概念、分类、作用；社会医疗保险需方支付方式的内容与利弊；社会医疗保险供方费用支付方式的内容与利弊*；我国社会医疗保险费用支付的方式及改革的思路。
第七章医疗保险的运营管理社会医疗保险的行政管理的宏观和微观管理，社会医疗保险的业务管理，基金管理、财务管理、投资运营、基金监管。
医疗保险基金的筹
费用控制
未来的医疗保险基金将更加关注 费用控制，以提高可持续性。
普及性
未来的医疗保险基金将更加普及， 让更多人能够享受医疗保障。
医疗保险基金的筹资方式
1 社会缴费
通过个人和雇主等社会成员的缴费来筹集医疗保险基金。
2 政府补贴
政府可以通过财政支出等方式为医疗保险基金提供资金补贴。
3 投资收益
医疗保险基金可以通过投资运作获取一定的收益增加资金规模。
医疗保险基金的管理和运营
基金管理机构
医疗保险基金由专门的机构 进行管理和运营，确保资金 的有效使用。
风险控制
医疗保险基金需要进行风险 控制，确保资金充足且能够 承担未来的风险。
数据分析
医疗保险基金需要进行数据 分析，以了解相关的统计数 据和趋势。
医疗保险基金的使用范围和支付方式
使用范围 支付方式Байду номын сангаас
医疗保险基金可以用于支付各种医疗费用，包括 药品费、治疗费、手术费等。
医疗保险基金可以通过直接支付、报销等方式进 行费用的支付。
医疗保险基金的可持续性挑战
人口老龄化
人口老龄化将增加对医疗保险 基金的需求，对可持续性构成 挑战。
医疗费用上涨
不断上涨的医疗费用会对医疗 保险基金的财务状况造成压力。
技术进步
医疗技术的不断进步可能会增 加医疗保险基金的支出。
医疗保险基金的未来发展趋势
数字化创新
数字化创新将改变医疗保险基金 的管理和运营方式。
医疗保险基金的筹
医疗保险基金是为了保障个人在医疗费用方面的风险而设立的，它起到了重 要的社会保障作用。
医疗保险基金的定义
医疗保险基金是由一系列资金和资源组成的，用于支付医疗保险计划的相关 费用。
医保财务工作管理制度
第一章总则第一条为加强医疗保险财务管理工作，规范医疗保险基金的使用，保障医疗保险基金的合理、安全、高效运行，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国医疗保险条例》等相关法律法规，结合我单位实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于我单位医疗保险财务工作的各个方面，包括基金筹集、支付、管理、监督等环节。
第三条医疗保险财务工作应遵循以下原则：1. 预算管理原则：坚持“收支平衡、略有结余”的原则，合理编制预算，严格执行预算，确保基金安全。
2. 程序规范原则：严格执行医疗保险财务管理制度，规范操作流程，确保基金使用的合法、合规、合理。
3. 信息公开原则：加强基金使用的公开透明，接受社会监督，提高基金使用效益。
4. 严谨细致原则：认真履行职责，严谨细致地做好各项财务工作，确保基金安全。
第二章基金筹集第四条医疗保险基金筹集工作由我单位医疗保险管理部门负责，财务部门予以协助。
第五条医疗保险基金筹集方式：1. 个人缴费：根据国家规定，参保人员按规定缴纳医疗保险费。
2. 单位缴费：用人单位按规定缴纳医疗保险费。
3. 政府补助：根据国家政策，政府给予医疗保险基金适当补助。
第六条医疗保险基金筹集程序：1. 参保人员按规定缴纳医疗保险费，财务部门予以登记、汇总。
2. 用人单位按规定缴纳医疗保险费，财务部门予以登记、汇总。
3. 财务部门根据筹集情况，编制基金筹集报表，报送医疗保险管理部门。
4. 医疗保险管理部门审核基金筹集报表，对存在问题及时纠正。
第三章基金支付第七条医疗保险基金支付工作由我单位医疗保险管理部门负责，财务部门予以协助。
第八条医疗保险基金支付范围：1. 参保人员发生的医疗费用。
2. 参保人员发生的生育费用。
3. 参保人员发生的意外伤害费用。
4. 国家规定的其他医疗保险待遇。
第九条医疗保险基金支付程序：1. 参保人员就医后，将医疗费用发票、诊断证明等相关材料提交医疗保险管理部门。
2. 医疗保险管理部门对提交的材料进行审核，符合支付条件的，予以支付。
第六章：社会保险分述――医疗社会保险
第六章社会保险之二——医疗保险本章概要本章主要介绍医疗保险的一般原理，包括医疗保险的概念、性质和特征，对医疗保险的覆盖范围、享受条件、待遇、医疗保险基金的筹集、支付与管理等内容进行了全面介绍。
此外，本章还对我国医疗保障制度的改革与完善和我国农村的医疗社会保险进行了探讨。
第一节医疗保险概念、性质及特征医疗保险一般意义上可以理解为医疗社会保险和商业医疗保险，前者属于社会保障体系，是强制性的；后者由商业性的保险公司经营，是公民依据自己的能力自愿购买。
在特定的场合下，医疗保险可以被理解为医疗社会保险。
本章就是将医疗社会保险简称为医疗保险。
一、医疗保险的概念医疗保险是由国家立法强制实施，通过国家、用人单位以及劳动者个人共同筹集资金建立基金，在受保人遇到疾病或非因工受伤需要医疗时给予帮助和经济补偿的一种社会保险制度。
这一概念的界定包括三层含义：（1）医疗保险一般用来支付法定范围内的劳动者因疾病而导致的两个方面的经济风险：一是支付预防或治疗疾病的费用；二是保证病假期间的经济来源。
（2）医疗保险的具体做法因时间、空间和法定对象的不同而表现出极大的差异，有的是“全部”负担，有的是“部分”负担，一般以保障基本医疗需要为最低标准。
（3）医疗保险是以社会保险为手段来达到保障目的。
要正确理解医疗保险的概念，必须要将医疗保险与商业性的人身保险中的疾病保险区别开来。
人身保险中的疾病保险(有的亦称健康保险)是商业性的医疗保险，是被保险人在投保后，在保险期内因疾病、生育或身体受到伤害时，由保险人负责给付保险金的一种保险。
而医疗社会保险，则是当劳动者因患病或非因工受伤时，社会对其所需的医疗费用提供的物质帮助，是属于社会保险范畴的医疗社会保险。
两者之间的主要区别如下：1.保险的性质不同。
医疗社会保险是由国家通过立法实施的社会保障制度，是人民的权利，是政府的责任，其直接目的是贯彻国家的社会政策，保障人民健康，具有福利性。
商业性健康保险或疾病保险则由保险公司经营，客观上虽然具有社会保障的作用，但保险公司是独立核算、自负盈亏的企业单位，必须考虑盈利问题，其机构与人员的管理费用也需由投保人负担。
医疗保险2
举例： 北京东城区社会保险基金管理中心提供的数据资料 显示，按服务项目付费是造成医疗统筹费用严重超 支的重要原因。 某一职工因中毒休克住院94天（后经查实为75天， 医院多报19天），共花费44.9万元，其中药费20万 元，医疗费9万元，另有15.9万元支付不明。实际 上此病人ICU（特殊监护病房）91天（花费12万）， 根本不需要；另外，仅仅呼吸过滤器膜就花费了1 万余元，最令人不解的是，100多元一支的麻药， 竟持续注射200支。 从这个例子可以看出，实行事后补偿费用的按 项目付费制，对不合理的医疗费用难以实施有效的 控制。
• 积累制： 以纵向平衡为原则，根据预测，将保险人在享受保 险待遇期间的费用总和按一定的提取比例分摊到整 个投保期内，并对已提取但尚未支付（医疗费用） 的保险基金进行有计划的管理 – 优点是可用长期积累的基金对付可预见的和不可 预见的风险 – 缺点是积累的基金要承担增值风险（比如通货膨 胀就会使资金贬值）
• 优点是标准化操作，能防止诱导需求、控制医疗费 用 • 缺点是如何为一个病人进行恰当的分组；其次实际 运行中存在分组升级的现象。例如美国新泽西州， 一个垒球选手损伤手指，只需住院两天，医生就可 以用金属针将其手指骨修复。可是经DRGs分类，却 认定为“外科性重大骨折”，费用也由原来的1000 美元上升为5000美元。 • 目前该方案的批评者主要来自医院管理人员，原因 是按病种付费使医院收入大大下降。但他们反对的 理由是按病种标准化不科学，因为每个人的病情不 一样 • 目前世界上共有11个国家采用，主要是挪威、法国、 比利时、英国等
与工资挂钩 这种方式的优点是：一是考虑了每个人的 支付能力，使每个人都能支付得起医疗保 险费；二是有利于控制医疗保险筹资与工 资收入的相对水平，不至于过高或过低； 三是能够进行收入的再分配。 为了体现公平性，各国都规定了医疗保 险缴费工资的上下限，即当工资达到下限 时，才开始计算应缴纳的保险费，而超过 上限时，不再多收取保险费。
医疗保险基金的筹资原则及筹资渠道
医疗保险基金的筹资原则及筹资渠道筹集医疗保险基金有一个总的原则，即“以收定支、收支平衡、略有节余”这也是医疗保险筹资所应遵循的原则。
在这个总的原则下，还应遵循以下原则：1、与生产力发展水平相适应的原则。
基本医疗保险水平既不能完全照顾现有的医疗消费水平，也不能完全满足日益增长的医疗消费需求，更不能与发达国家的医疗保险水平攀比。
只能根据可能，而不能根据需要，是我国基本医疗保险的现状。
我国现阶段的基本医疗保险水平，还只能与社会主义初级阶段的生产力发展水平基本适应。
、用人单位与职工双方共同负担的原则。
医疗保险费由单位和个人共同缴纳，是医疗保险制度改革的一个重点。
这不仅可以扩大医疗保险基金的来源，更重要的是明确了单位和职工的责任，增强了个人自我保障意识。
、统一费率的原则。
基本医疗保险基金在统筹地区内实行统一筹集、使用和管理，能够保证基本医疗保险广覆盖的需要，有利于在一个统筹地区均衡所有企业的负担，促进企业间的公平竞争；有利于增强基本医疗保险基金互助共济功能，提高基金抵御风险的能力。
医疗保险基金筹集的渠道是指保险资金的来源。
一般来讲，资金的来源主要有以下几种渠道：1、用人单位缴纳的医疗保险费。
用人单位缴纳的医疗保险费是指社会医疗保险事业机构向用人单位收缴的医疗保险费。
、个人缴纳的医疗保险费。
个人缴纳的医疗保险费是指社会医疗保险事业机构向个人收缴的医疗保险费。
、利息收入。
利息收入是指医疗保险基金的保值增值部分。
医疗保险基金利息收入来源于三个方面：一是医疗保险基金存入财政专户取得的存款利息收入；二是医疗保险基金存入社会医疗保险事业机构在银行开设的“医疗保险基金收入”户、“医疗保险基金支出”户取得的存款利息收入；三是医疗保险基金购买国家债券取得的收益。
、调剂收入。
调剂收入是指在一定的保险统筹地域内，为体现医疗保险的调剂性、共济性以提高其抗风险能力，由下级上解或上级补助的医疗保险基金收入。
、转移收入。
根据规定，个人医疗账户的本金和利息归个人所有，只能用于医疗支出，可以结转和继承，但不得提取现金和挪用。
医疗保险基金筹集
3
全球合作
国际间的医疗保Βιβλιοθήκη 基金筹集合作将成为未来的发展趋势。
结论和总结
重要性
医疗保险基金筹集对于保 障人民健康和社会稳定至 关重要。
挑战与机遇
医疗保险基金筹集面临着 诸多挑战，但也蕴含着巨 大的发展机遇。
持续改进
持续改进医疗保险基金筹 集方法和政策是保障公众 健康的关键。
医疗保险基金筹集的案例分析
国家医疗保险系统
中国的国家医疗保险系统通 过税收和个人缴费来筹集基 金。
保险公司合作
一些国家通过与保险公司合 作，筹集医疗保险基金。
社会化筹资
一些国家通过社会化筹资机 制，如募捐活动，筹集医疗 保险基金。
医疗保险基金筹集的政策建议
1 提高缴费比例
2 优化医疗保险制度
通过提高个人缴费比例， 增加医疗保险基金的筹 集量。
医疗保险基金筹集
医疗保险基金筹集的背景和意义 医疗保险基金筹集的方法和渠道
医疗保险基金筹集的挑战和问题
1 人口老龄化
随着人口老龄化问题日 益突出，筹集足够的医 疗保险基金成为一项重 要挑战。
2 医疗费用增长
不断增长的医疗费用导 致了医疗保险基金筹集 的压力增加。
3 缺乏可持续性
许多医疗保险基金面临 可持续性问题，需要寻 找解决方案。
优化医疗保险制度，减 少资源浪费和不必要的 医疗花费。
3 促进医疗科技创新
鼓励医疗科技创新，提 高医疗效率，减少医疗 费用。
医疗保险基金筹集的未来发展趋势
1
数字化支付
未来，医疗保险基金筹集将更加依赖数字化支付方式，提高效率和便利性。
2
社交媒体筹资
社交媒体平台上的募捐活动和捐款链接将成为医疗保险基金筹集的重要渠道。
医保管理规章制度新版
医保管理规章制度新版第一章总则第一条为了加强医疗保险管理，规范医疗服务行为，保障医疗保险基金的安全运行，维护参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于我国医疗保险管理范围内的各级医疗保障部门、医疗机构、药品生产经营企业及参保人员。
第三条医疗保险管理应当遵循公平、公正、公开的原则，确保医疗保险基金的合理使用，提高医疗服务质量。
第四条各级医疗保障部门应加强医疗保险管理，建立健全医疗保险管理制度，确保医疗保险基金的正常运行。
第二章医疗保险基金管理第五条医疗保险基金分为基本医疗保险基金、大病医疗保险基金和医疗救助基金。
基本医疗保险基金主要用于支付参保人员在定点医疗机构就医发生的医疗费用；大病医疗保险基金用于支付参保人员因患大病发生的医疗费用；医疗救助基金用于对特困供养人员、低收入家庭等困难群体实施医疗救助。
第六条医疗保险基金的筹集应当遵循以下原则：（一）合理确定缴费基数和缴费比例，保障医疗保险基金的收支平衡；（二）加强基金筹集管理，确保基金的安全、合规运作；（三）提高基金使用效率，促进医疗资源的合理配置。
第七条医疗保险基金实行预算管理，各级医疗保障部门应按照国家规定编制医疗保险基金预算，报同级财政部门审核批准。
第八条医疗保险基金实行专户管理，专款专用。
各级医疗保障部门应当建立健全医疗保险基金内部审计制度，加强对基金筹集、使用、支付等环节的监督。
第三章定点医疗机构管理第九条定点医疗机构应当具备以下条件：（一）取得《医疗机构执业许可证》；（二）具备完善的内部管理制度和医疗服务流程；（三）具备合格的医务人员和医疗设施；（四）遵守国家有关医疗服务价格、收费政策；（五）具备医疗保险管理信息系统。
第十条定点医疗机构的认定应当遵循以下程序：（一）医疗机构向医疗保障部门提出申请；（二）医疗保障部门对申请单位进行审核；（三）对符合条件的医疗机构，医疗保障部门予以认定，并向社会公布。
医疗保险基金筹资方式
医疗保险基金筹资方式医疗保险是一种社会保障制度，旨在为参保人员提供医疗服务的费用补偿和保障。
为了确保医疗保险的可持续发展，需要有效的筹资方式来获取足够的保险基金。
本文将介绍医疗保险基金的筹资方式。
一、社会统筹方式社会统筹是指通过政府或社会团体的管理和组织，以税收、社会捐款等方式筹集医疗保险基金。
这种方式通常适用于政府主导的医疗保险制度，例如我国现行的职工基本医疗保险和居民基本医疗保险。
在这种筹资方式下，个人和用人单位按照一定的比例缴纳社会保险费用，政府也会给予一定的财政补贴。
二、个人账户方式个人账户是指将个人缴纳的医疗保险费用划入个人账户进行管理，并由个人自主使用。
这种方式适用于个人账户制度的医疗保险体系，例如我国的城乡居民医疗保险和职工大病保险。
在这种筹资方式下，个人按月或按年缴纳医疗保险费用，形成个人账户资金。
当个人需要进行医疗服务或遇到大病时，可以从个人账户中支取资金进行费用支付。
三、混合筹资方式混合筹资方式是指将社会统筹和个人账户两种方式相结合的筹资方式。
这种方式既保留了社会统筹的公平性和风险共担的特点，又强调了个人账户的自主性和激励作用。
一些国家的医疗保险制度采取了混合筹资方式，如新加坡的医保制度。
四、商业保险方式商业保险方式是指通过商业保险机构提供医疗保险服务并筹集保险基金。
这种方式适用于商业性医疗保险制度，如一些发达国家的私人医疗保险。
在这种筹资方式下，个人可以选择购买商业医疗保险来获取医疗保障。
商业保险公司根据保险费用的收入和医疗支出的发生来进行风险管理和盈利。
五、慈善捐赠方式慈善捐赠方式是指通过慈善组织和个人的捐赠来筹集医疗保险基金。
这种方式通常适用于一些医疗援助项目或医疗救助基金，如国际医疗援助机构和慈善组织提供的医疗援助。
这些组织和个人通过募捐、捐助等方式筹集资金，用于向贫困地区或特定群体提供医疗保障服务。
六、其他筹资方式除了以上介绍的筹资方式，还存在其他一些特殊的筹资方式，如政府债券发行、医疗保险税等。
医疗保险基金的筹集
2 人口控制
合理的人口控制可以降低医疗保险基金的筹集压力。
3 提高管理效率
加强医疗保险基金的管理和监管，提高筹集和使用效率。
结论和建议
医疗保险基金的筹集是维持社会健康的关键。通过多元化的筹集方式、合理 的使用范围，以及可持续性考虑因素，可以提高医疗保险基金的效益和可持 续发展。
通过税收的形式筹集医疗保险基金。
医疗保险基金的使用范围
1 医疗费用
2 药品费用
用于支付个人的医疗费用，包括诊断、治疗、 手术等。
用于支付个人的药品费用，包括处方药和非 处方药。
3 康复和护理
用于支付个人的康复和护理费用，包括康复 训练和护理人员的费用。
4 预防措施
用于支付个人的预防措施费用，包括疫苗接 种和健康检查等。
医疗保险基金筹集的挑战与问题
1 人口老龄化
随着人口老龄化加剧，医疗保险基金的筹集 压力逐渐增加。
2 社会经济差异
社会经济差异导致医疗保险基金的筹集方式 和金额的不平等。
3 医疗技术进步
医疗技术的迅速进步使得医疗保险基金的筹 集与医疗服务的费用之间的平衡成为挑战。
4 医疗诈骗和滥用
医疗保险基金面临着医疗诈骗和滥用等问题， 导致资金流失。
医疗保险基金的筹集
医疗保险基金的重要性，在社会保障体系中扮演了关键角色。本演示将介绍 医疗保险基金筹集的不同方式，其使用范围，以及相关的挑战和案例研究。
医疗保险基金的筹集方式
1 社会保险
通过雇主和雇员的缴纳，由政府或雇主管理、监管的筹集方式。
2 个人缴费
个人根据自身情况，定期缴纳医疗保险费用。
3 税收
第六章 医疗保险制度
扩大试点的主要内容包括：(1)建立职工医疗保险基金的筹 集制度；(2)建立职工个人医疗账户和社会统筹基金；(3)制 定职工医疗费用支付实施办法。
3．全面改革阶段(1998年至今) 1998年12月，国务院发布了《关于建立城镇职工基本医 疗保险制度的决定》，明确规定在全国范围内进行城镇职 工医疗保险制度改革，城镇所有用人单位．包括企业(国 有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)以及机 关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，均 应参加基本医疗保险 2000年年底，除西藏外，我国各省、自治区、直辖市都 出台了医疗保险制度改革总体规范。在全国349个地级以 上医疗保险统筹地区中，有320个地、市的实施方案已经 省政府审批出台，占总数的92％；其中，284个地、市已 经开始组织实施，占总数的81％。
基本医疗保险是医疗社会保障体系中占主导、核心地位 的部分，是一切其他医疗保障制度的基础，通过统筹共 济．实行对社会收入的二次分配，体现社会公平，维护社会 稳定。
二、社会医疗救助
（一）基本概念 社会医疗救助是由政府出面多方筹集资金，对鳏、寡、孤、 独及有特殊困难或特殊疾病的人员，因经济困难无力支付 医疗费用的，给予一定医疗费用救济的医疗保障制度。
三、职工医疗保险制度改革的基本模式
中共十四届三中全会和“十五大”明确指出，我国职工医疗 保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式。 该模式的理论依据是：随着我国人口老龄化趋势的提前到 来和日趋严重，现有的“下一代养上一代”的代际转移式医 疗制度已经不堪重负，依赖于变化无常的经济增长周期的筹 资机制难以确保稳定的资金来源，“大锅饭”式的公费医疗 使得医疗费用的浪费持续攀升。 因此，必须建立以节约和积累为核心的个人账户，形成年 轻积累、年老使用的纵向积累机制，以代内积累代替代际转 移，同时引进社会统筹保险，通过社会统筹与个人账户相结 合的模式，实现纵向积累与横向共济的优势互补、强强联合。
医疗保险基金管理制度
医疗保险基金管理制度第一章总则第一条为了加强医疗保险基金管理，确保基金安全、有效使用，根据《中华人民共和国社会保险法》和其他有关法律法规的规定，制定本制度。
第二条本制度所称医疗保险基金（以下简称医保基金）是指依法筹集的用于支付参保人员医疗保险待遇的基金。
第三条医保基金管理应当遵循合法、合规、公开、公平、公正的原则。
第四条各级人民政府应当加强对医保基金管理的领导，建立健全医保基金管理制度，保障医保基金的安全、有效使用。
第二章基金筹集与管理第五条医保基金通过下列渠道筹集：（一）用人单位和职工缴纳的医疗保险费；（二）政府补贴；（三）其他合法渠道筹集的资金。
第六条医保基金纳入财政专户，实行专款专用，不得挪用、挤占。
第七条医疗保险经办机构（以下简称医保机构）负责医保基金的筹集、支付和管理等工作。
第八条医保机构应当建立健全基金财务管理制度，确保基金的安全、完整。
第九条医保机构应当定期对医保基金进行审计，确保基金的合法、合规使用。
第三章基金支付第十条医保基金主要用于支付参保人员的下列医疗保险待遇：（一）住院医疗费用；（二）门诊医疗费用；（三）特殊疾病医疗费用；（四）生育医疗费用；（五）其他符合规定的医疗费用。
第十一条医保机构应当根据参保人员的医疗保险待遇标准和实际发生的医疗费用，及时支付医保基金。
第十二条医保机构应当建立健全医疗保险费用结算制度，规范费用结算程序，确保医保基金的合理使用。
第四章基金监督第十三条各级人民政府应当加强对医保基金使用的监督，建立健全监督机制，确保医保基金的合法、合规使用。
第十四条医保机构应当建立健全内部监控制度，加强对医保基金使用的监督。
第十五条审计、财政等有关部门应当按照各自职责，对医保基金的使用情况进行监督。
第十六条任何组织或者个人都有权对医保基金的使用情况进行监督，有权向有关部门举报违反本制度的行为。
第五章法律责任第十七条违反本制度的规定，有下列情形之一的，由有关部门责令改正，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）侵占、挪用医保基金的；（二）未按照规定用途使用医保基金的；（三）未按照规定及时支付医保基金的；（四）其他违反医保基金管理规定的行为。
医疗保险全部课件第6章医疗保险基金管理
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第五章 医疗保险基金管理
• 二、医疗保险基金与其他基金的区别
• 1.保险基金与医疗保险基金 • 2.医疗保险基金与养老保险基金 • 3.商业医疗保险基金与社会医疗保险基金
• 狭义：资金是各单位用于生产经营或 管理活动中的经济资源的货币表现。
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第五章 医疗保险基金管理
•
基金是具有指定
用途的资金，它是资
金的重要组成部分。
•
基金的显著特征
是专门性。与专门用
途相联系，与指定用
途相联系，与特定用
途相联系。
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第五章 医疗保险基金管理
• （二）医疗保险基金的概念 • 医疗保险基金是指通过法律或合同的形
• 特点：A、政府很少干预；B、医疗保险机构分散管理； C、供需靠市场调节。
• 优点：A、有较好的灵活性和多样性；B、消费者选择度大 ，促进竞争；C、商保组织对基金控制能力强；D、权利与 义务对等；E、国家财政负担轻。
• 缺陷：A、资金来源不稳定； B、社会共济性差；C、社会 公平性差；D、保险效率差，管理成本高；E、只可在经济 水平和个人收入水平高的国家可行，如美国。
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第五章 医疗保险基金管理
第1节 医疗保险基金管理概述
• 一、医疗保险基金管理的内涵
• 医疗保险基金管理是根据国家有关政策 和法律、按照医疗保险基金运动的客观规 律，对医疗保险基金的筹集、支付、使用 、投资运营进行计划、组织、协调、控制 和监督等各项工作的总称。
医疗保险全部课件第6章医疗保险基金管理
DATE
ANALYSIS
SUMMAR Y
02
医疗保险基金的筹集
筹集方式
社会保险方式
通过征收医疗保险费的 方式筹集资金，包括个
人缴费和单位缴费。
政府财政补贴
政府通过财政预算拨款 ，对医疗保险基金进行
补贴。
社会捐赠
鼓励社会各界对医疗保 险基金进行捐赠，包括
企业、团体和个人。
其他合法收入
通过投资、发行福利彩 票等方式筹集资金。
SUMMAR Y
01
医疗保险基金概述
医疗保险基金的定义
01
医疗保险基金是指由政府、企业 、个人等各方共同出资，为参保 人员提供医疗保障的专项基金。
02
医疗保险基金由医保机构负责管 理，通过集中管理和运营，实现 基金的保值增值，保障参保人员 的医疗待遇。
医疗保险基金的来源
01
02
03
04
政府财政拨款
国际化合作
加强与国际医疗保险机构的交流与合作，共同探 索医疗保险基金的发展方向和管理模式。
REPORT
THANKS
感谢观看
CATALOG
DATE
ANALYSIS
SUMMAR Y
政府通过财政预算拨款，为医 疗保险基金提供资金支持。
企业缴纳
企业按照规定比例为员工缴纳 医疗保险费用，纳入医疗保险
基金。
个人缴纳
个人按照规定比例缴纳医疗保 险费用，纳入医疗保险基金。
其他来源
包括社会捐赠、投资收益等， 也是医疗保险基金的来源之一
。
医疗保险基金的作用
提供医疗保障
医疗保险基金为参保人员提供医疗费 用补偿，减轻患者经济负担。
在保证安全性的前提下，追求较高的投资回 报。
医疗保险资金财务管理制度
第一章总则第一条为加强医疗保险资金的管理，确保医疗保险资金的合理、合规使用，维护参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》及有关法律法规，结合本地区实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于本地区医疗保险基金的筹集、管理、使用和监督等各个环节。
第三条医疗保险资金管理应遵循以下原则：（一）依法合规：严格遵守国家法律法规和政策，确保医疗保险资金的安全、合规使用。
（二）公开透明：医疗保险资金的筹集、管理和使用情况应公开透明，接受社会监督。
（三）专款专用：医疗保险资金必须专款专用，不得挪作他用。
（四）安全高效：确保医疗保险资金的安全，提高资金使用效率。
第二章资金筹集第四条医疗保险基金由单位和个人共同缴纳，具体缴纳比例按照国家规定执行。
第五条单位和个人应按时足额缴纳医疗保险费，逾期未缴纳的，按日加收滞纳金。
第六条医疗保险基金筹集渠道包括：（一）单位和个人缴纳的医疗保险费；（二）政府补贴；（三）其他合法渠道筹集的资金。
第三章资金管理第七条医疗保险基金实行收支两条线管理，禁止坐收、坐支。
第八条医疗保险基金的收入和支出应当分别设立账户，确保资金来源和用途明确。
第九条医疗保险基金支出包括：（一）参保人员的医疗费用；（二）医疗保险经办机构的业务经费；（三）医疗保险基金的利息收入；（四）其他合法支出。
第十条医疗保险基金支出需经主管领导批准后方可开出票据。
第十一条医疗保险基金支出应当根据业务科室提供的付款通知单，经主管领导审批后，方可支付。
第四章资金监督第十二条医疗保险基金的管理和使用情况应当接受财政、审计、纪检监察等部门的监督检查。
第十三条医疗保险基金的使用情况应当定期向参保单位、参保人员和公众公开。
第十四条医疗保险基金的管理和使用情况应当接受社会监督，任何单位和个人有权对医疗保险基金的管理和使用情况进行举报。
第五章责任追究第十五条违反本制度，有下列行为之一的，依法依规追究责任：（一）挪用、侵占医疗保险资金的；（二）擅自改变医疗保险基金使用范围的；（三）未按时足额缴纳医疗保险费的；（四）其他违反本制度的行为。
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C.超过18 周岁、不满60 周岁人员，筹资标准每人每年 700元，其中个人
缴费480元； D.中小学生和婴幼儿，筹资标准每人每年260元，其中个人缴费60元。
二、医疗保险基金的筹集依据与渠道
③新型农村医疗保险 上海新农保缴费标准为每年500元、700元、900元、1100元、1300元五个 档次，分别对应的缴费补贴标准为每年200元、250元、300元、350元、400
一、医疗保险基金筹集概述
1、医疗保险基金的概念与特征
基金 —— 是国民经济中特定用途的物资或资金；基金是为兴办、维持或发展某 种事业或为应付某种可能发生的意外损失而筹集储备起来的资金。
医疗保险基金——是指通过法律或合同的形式，有参加医疗保险的企事业单位、
机关团体或者个人在事先确定的比例下，缴纳规定数量的医疗保险费汇集而成的 一种货币资金。
①城镇职工基本医疗保险 在职职工的缴费基数为本人上一年度月平均工资。本人上一年度月平均 工资超过上一年度本市在职职工月平均工资300％的，超过部分不计入缴 费基数；低于上一年度本市在职职工月平均工资60％的，以上一年度本市 在职职工月平均工资的60％为缴费基数。 企业月交费=本企业上一年度职工月平均工资性收入
四、我国医疗保险基金的筹集模式及其完善
1、我国医疗保险基金的筹集模式
（1）城镇职工基本医疗保险
我国城镇职工基本医疗保险采取的是医疗保险基金社会统筹与个人账户相结合 的模式，这实际是财政税收形式和个人储蓄医疗保险模式的综合。 A. 在基本医疗保险费用的承担上，由单位与在职职工共同交费
企业月交费 = 本企业上一年度职工月平均工资性收入总额的一定比例（上海
9.7%、北京9%、甘肃6%） 职工个人月交费=本人上一年度月平均工资性收入的一定比例（上海2%）
从事自由职业人员缴8%
个体经济组织业主为本人及其从业人员缴7％，同时业主本人及从业人员个人 缴1%
四、我国医疗保险基金的筹集模式及其完善
B. 在基本医疗保险基金的构成上，实行社会统筹与个人帐户相结合
记入个人帐户的年金额
较好地解决人口老龄化问题带
来的医疗保险筹资问题和代际 矛盾
平直接相关，低收入者保障程
度较低，社会公平性一般
三、医疗保险基金的筹集程序与模式
（2）按照医疗保险基金的积累状况划分 A. 现收现付式 定义——是一种以近期横向收支平衡原则为指导的基金筹集方式。
优点 政府通过集中筹集资金，形成 规模经济效应，降低投资管理
缴费，均由再就业服务中心按统筹地区上年度职工社会平均工资的60%为基数缴纳
E.挂编、请长假、未进再就业服务中心、停薪留职等人员的医疗保险费由原单位 代收代缴
一、医疗保险基金筹集概述
3、医疗保险基金筹集的作用
A. 医疗保险基金的筹集是医疗保险制度运行的经济基础 ---医疗保险的强制性主要通过医疗保险基金在筹集环节的强制性表现出来，通 过强制手段保障单位和个人履行社会保险的缴费义务。 B. 医疗保险基金的筹集是增强医疗保险保障能力的必要条件 ---医疗保险基金能够发挥互助共济、分摊损失的作用，对因疾病风险引发的损
失提供经济补偿，从而减轻疾病带来的经济分担。
C.医疗保险基金的筹集是合理分担社会保险费用的需要 ---医疗保险基金的筹集过程实际上就是分摊了医疗保险费用的过程。
一、医疗保险基金筹集概述
4、医疗保险基金的筹集原则
A. 法制化原则 医疗保险基金的筹集、管理、控制、偿付等 运营有法可依、有法必依、 执法必严、违法必究。 B.多方负担原则 (共同分担) 医疗保障制度改革的核心之一——费用分担，是世界各国的经验所得，
上海12%。
二、医疗保险基金的筹集依据与渠道
2、医疗保险基金的筹集渠道 B.个人出资
——优点：扩大了医疗保险的待遇水平；减轻了国家财政负担，有利于 国民收入的合理使用和再分配；最重要的是增强了职工的节约意识。 ——在职工基本医疗缴纳比例中，我国个人缴纳2%，而日本缴纳比例为 4%-5%，法国为5.5%，新加坡3%。
北京
≤ 34岁 1.2% ≤44岁 0.8%
天津
四、我国医疗保险基金的筹集模式及其完善
C. 在基本医疗保险统筹基金的支付上，实行在职职工、退休人员不同的报销标 准。 基本医疗保障统筹基金支付范围为在职职工与退休人员在一年内定点医疗单位
住院、急诊观察室留院观察发生的在起付线以上、最高支付限额以下的大部分医
其他收入
滞纳金等
二、医疗保险基金的筹集依据与渠道
2、医疗保险基金的筹集渠道 A.雇主出资
——是指雇主按照雇员工资的一定比例为职工缴纳一定数量的保险费。 —— 大部分国家（德、日、韩）医疗保险费的缴纳是雇主、雇员各占 50%。 ——我国用人单位是医疗保险费基金重要的筹资渠道，缴纳比例为6%。
但是国内很多城市已超过这一标准，如长沙为 7% ，广州 8% ，镇江 9% ，
E.统一费率的原则
基金在统筹地区内按统一的费率筹集，实行统一使用和管理，以保证 基本医疗保险广覆盖的需求 ，在统筹地区内均衡企业的负担，促进企业
间公平竞争。
F.相对稳定原则 在筹集基金中，费率一旦确定原则
二、医疗保险基金的筹集依据与渠道
1、医疗保险基金的筹集基础和筹资比例
特点：政府干预很少，财政负担较轻，供需双方通过市场竞争进行调节
缺点 社会互助共济性差，风险仅在
优点 方式灵活，可以满足不同层次 人群的需要； 所缴纳的保费与保障水平密切 相关，权利与义务对等性强
小部分人群中分担；
社会公平性较差； 多保险组织经营，分散管理， 成本较高
三、医疗保险基金的筹集程序与模式
85%
（自负15%）
92%
（自负8%）
以当地城镇职工上一年度年平 均工资性收入为基数
四、我国医疗保险基金的筹集模式及其完善
1、我国医疗保险基金的筹集模式
（2）城镇居民基本医疗保险 我国城镇居民基本医疗保险是以没有参加城镇职工医疗保险的城镇未 成年人和没有工作的居民为主要参保对象的医疗保险制度。 A. 城镇居民基本医疗保险的发展历程 从2007年起开展城镇居民基本医疗保险试点。2007年在有条件的省份选 择2至3个城市启动试点，2008年扩大试点，争取2009 年试点城市达到 80% 以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。
优点 激励缴费积极性； 实现了自我保障，不会引发代
缺点
缺乏互助共济性，不能实现转移 支付和收入再分配； 费率测算困难，计算复杂； 由于跨度时间长，基金储备难以 抵御通货膨胀等市场风险
际冲突；
医疗保险基金来源比较稳定
C. 部分积累式
三、医疗保险基金的筹集程序与模式
（3）依据医疗保险基金的筹集对象划分 A. 政府全额负担 在实行政府全民免费医疗的国家，医疗保险基金主要来源于联邦政府或地方政 府的财政预算拨款，个人通常只支付少量的挂号费、门诊费与药费。 B. 政府和个人负担 ---政府负担居民在公立医院或公立医疗保险机构的费用；
它不仅扩大医疗保险资金的来源，明确雇主和个人的责任，而且增强自
我保障意识，避免医疗资源浪费。 C. “以支定收、收支平衡、略有结余”的原则
医疗保险所承担的疾病风险具有不可预测性、不确定性、复杂性筹集时
应略有结余以备不测。
一、医疗保险基金筹集概述
D.基本保障的原则 医疗保险基金的筹集，应以保证满足基本医疗需要为重要前提，如条件 允许则在基本保障层次上考虑补充保障层次。
缺点 由于此种管理类型强调行政 干预，在管理中易产生低效
成本；
这种模式简便易行，即可依需 求增长调整征缴比例，又可避 免物价上涨造成基金贬值
率后果；
缺乏长远规划，没有必要的 储备积累，难以应付人口老 龄化的危机
三、医疗保险基金的筹集程序与模式
B. 完全积累式 定义——是一种长期收支平衡原则确定保险费率的基金筹集方式。
---个人缴纳部分医疗保险费，政府给予部分补助；
C.政府、企业和个人负担 实行社会医疗保险的大多数国家都采用了这种方法
三、医疗保险基金的筹集程序与模式
（3）依据医疗保险基金的筹集对象划分 D. 企业和个人负担 主要是适用于实行商业医疗保险的国家或地区 E. 个人全额负担 个体经济组织业主及其从业人员、自由职业者参加医疗保险时，基本是个人全 额负担保险费用。
总额的一定比例（上海9.7%，北京9%，甘肃6%）
职工个人月交费=本人上一年度月平均工资性收入 的一定比例（上海2%）
二、医疗保险基金的筹集依据与渠道
②城镇居民基本医疗保险 上海居民医保基金的筹资标准以及个人缴费标准，按照参保人员的不同 年龄分段确定，暂定为：
A.70周岁以上人员，筹资标准每人每年1500元，其中个人缴费240元；
元。各档次缴费补贴比例保持在30%-40%之间，鼓励多缴多得。
二、医疗保险基金的筹集依据与渠道
2、医疗保险基金的筹集渠道
税收政策 利率政策 财政政策
财政补贴
用人单位缴纳的医疗保险费
个人缴纳的医疗保险费
个人工资水平
二、医疗保险基金的筹集依据与渠道
2、医疗保险基金的筹集渠道
医疗保险基金存入财政专户取得的存款利息收入 医疗保险基金存入社会医疗保险事业机构在银行 利息收入 开设的“医疗保险基金收入或支出”户取得的存 款利息收入 医疗保险基金购买国家债券取得的收益 上级补助收入 调剂收入 下级上解收入
D. 储蓄账户式 定义——是指国家通过法律规定，强制要求每一个有工作的人，包括个体业主 储蓄医疗保险基金，建立个人医疗账户。
特点：它是以一代人或几代人的医疗储蓄来抵御疾病风险，即通过足够长的时
间，以家庭为单位纵向分担疾病风险，政府的财政负担较轻。 优点 消费者能有效地抵制不合理医 疗服务需求，形成对医患双方 的约束作用； 赋予消费者一定的选择权； 缺点 风险分担缺乏社会的互助共济 性； 医疗保险待遇与个人的收入水