健康管理在社会医疗保险和商业健康保险中的应用研究

健康管理在社会医疗保险和商业健康保险中的应用研究

王汉亮(100027) 国家医学教育发展中心

社会医疗保险（以下简称医保）和商业健康保险（以下简称商保）是国家运用保险机制对全社会人民群众的生命健康进行有效保障的重要手段和措施，它体现了政府对人民群众生命健康的关爱和重视。从一定意义上说，医保与商保的工作效果直接关系到人民群众的生活与生命质量，关系到国民生产总值，甚至关系国家的安定团结。医保与商保的工作效果是受许多因素影响的，其中费用的控制问题是核心问题。如何既能高质量地满足群众的健康需求，又能有效地将费用控制在提供保障一方能够承受的范围内是一个世界性难题。根据发达国家走过的历程和我国医保与商保的现状表明，采取有效的措施，控制导致医疗费用快速上涨的根本原因，从而从根本上控制医疗费用的增长，是我们目前亟待解决的问题。

那么我们应该采取什么方法和措施，才能达到既满足群众的医疗健康的需求又控制医疗费用支出这一目的？本文拟对这些问题进行探讨。

一、导致医疗费用上升的主要原因

1、慢性非传染性疾病发病率迅速上升

随着社会经济的发展和人们生活水平的提高，我国疾病谱已经发生了很大的变化，与生活方式密切相关的慢性非传染性疾病(以下简称慢性病)已成为危害人们健康的头号杀手。以下几组数字可充分说明这一点：

●据卫生部门统计，我国疾病死亡谱发生了重大变化。上个世纪50年代，我国总死亡人口中约有24%死于生活方式疾病；到90年代末，则有约70%的人死于生活方式疾病。

● 2004年10月由国务院新闻办公室发布了《中国居民营养与健康现状》的调查报告显示，慢性病患病率上升迅速，几种主要慢性病患病人次达到近6亿，其中高血压患病率为18.8%，估计全国患病人数1.6亿多；18岁及以上居民糖尿病患病率为2.6%，空腹血糖受损率为1.9%。糖尿病现患病人数2000多万，另有近2000万人空腹血糖受损；成人超重率为22.8%，肥胖率为7.1%，估计超重和肥胖的人数分别为2.0亿和6 000多万；血脂异常患病率为 18.6%，估计血脂异常现患人数1.6亿。

●据《第三次国家卫生服务调查分析报告》的资料显示：我国2003年的卫生资源消耗达6500多亿元，因疾病、伤残等造成的损失大约8000多亿元，两项合计接近14000亿元。在这惊人的数字中，与生活方式相关的高血压、糖尿病、心脑血管病慢性病的医疗支出占30%以上，是十年前的5倍。

● 2004年5月22日，第五十七届世界卫生大会做出的《饮食、身体活动与健康全球战略》决议中，预计到2020年慢性病引起的死亡率、发病和残疾将占所有死亡的73%（比2002年上升13%）和全球疾病负担的60%（比2002年上升13%）。这种状况如果不采取有效的措施加以遏制，将给国家的安定团结和百姓的生命健康带来重大隐患。

2、慢性病防治中存在的根本性问题

（1）只对症不对因。

众所周知世界公认的慢性病发生的主要原因有二：一是膳食总量过多或膳食结构不尽合理，畜肉类及油脂消费过多，谷类食物消费偏低；二是缺乏体力活动。既然慢性病发生发展的根本原因在于上述两方面，那么我们的治疗和预防就应该从这两方面着手。而目前我们对慢性病的治疗一般是对症治疗即血压高了降血压，血糖高了降血糖，很少涉及病因的治疗。致使病情不能从根本上好转，医疗费用居高不下。

（2）重治疗轻预防。

“预防为主，防治结合”，这是我国医疗卫生一贯倡导的方针。但在现实中，人们往往注重的是有病才看病。在医疗实践中，医生往往也是重治疗轻预防，预防和治疗严重分离：注重

对疾病的治疗，忽视对健康危险因素的控制与管理，即大量代谢紊乱的亚健康人群得不到预防、控制；注重对患者药物治疗，忽视非药物干预。应该说，重治疗轻预防这种做法是导致我国慢性病及其并发症发生率急速增长的主要原因。

在我国，政府有关部门近年来也一直在积极倡导“大病进医院小病进社区”的就医模式。但由于缺乏有效的防治技术与社区缺乏技术人员，致使慢性病患者不是在社区，而是在大医院接受专科治疗。其结果是慢性病患病率越来越高，效果控制不理想，医疗费用一路攀升。3．缺乏慢性病控制的适宜技术

不少医生也深知合理饮食与适量运动对慢性病防治的意义十分重大，但却普遍缺乏如何指导慢性病患者进行合理饮食和适量运动的技术和技能。其原因在于：

第一，由于医生多年来从事以诊断和药物治疗为主要工作，致使他们对慢性病预防的知识知之甚少；

第二，我国在慢性病防治的研究上起步较晚。我国是发展中国家，十年前，温饱问题还是我国国计民生的主要问题。饮食结构的不合理在由温饱向小康过渡中是普遍现象。这一现象导致的慢性病发病率上升也是近几年才出现的。因此，我国在慢性病防治的投入上相对滞后也就在所难免；

第三，慢性病防治的有效手段在世界上都是未被攻克的难题。尤其是在运动量的掌握与监测上以往没有一个行之有效的监测手段，致使患者和医生对运动量的把握与调整上很难做到量化管理。

综上所述，生活水平的提高导致了慢性病发病率的上升；只对症不对因的治疗与重治疗轻预防等，导致了医疗费用的居高不下；缺少适宜的慢性病防治技术，是慢性病不能针对病因治疗的主要原因之一。

一、引入适宜技术是慢性病防治的必然

1、健康管理是慢性病防治的有效手段

上述表明，如果不在技术上、制度上进行创新，不引入新的措施和方法从源头上控制减少慢性病的发生率，我们就很难实现“用比较低廉的费用，提供比较优质的服务”这个医疗保险制度改革的目标，也很难使商保走上健康的、可持续发展的轨道。那么，究竟什么样的措施和手段能够担当起这一重任？是健康管理。

1973年，为遏制医疗费用的不断增长，美国政府颁布了《健康维护组织法》，鼓励通过健康管理等措施来控制疾病的发生率，降低医疗费用。为此，各州相继建立了许多健康维护组织（Health Maintenance Organization HMO）与优先选择提供者组织（Preferred Prvider Organizations PPO）。经过近20年的努力，1990年美国的医疗费用从以前的2位数年均增长速度降至为低于2位数，到1996年达到40年的最低点为4.6%。这说明健康管理对于降低医疗费用的支出是具有非常重要意义的。

借鉴美国的成功经验，结合中国的实际情况，我们认为，对慢性病患者实施健康管理是一种必然。

2．什么是健康管理

(1) 健康管理的内涵

健康管理是指采用一、二、三级预防并举的措施，对个人及人群的健康危险因素进行全面管理的过程。其目的是要调动其自觉性和主动性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康改善效果，保护和促进人类的健康，真正达到防治疾病的发生，提高生命质量、降低医疗费用的目的。健康管理有三个特点：一是始终以控制健康危险因素为核心；二是一、二、三级预防并举；三是健康检查监测（发现健康问题）、健康评价（认识健康问题）、健康干预（解决健康问题）三个环节不断循环运行，使人走上健康之路，能调动参与者的积极性。