低钠血症诊断与治疗临床实践指南

>30mmol/L
•心衰、肝硬化、NS •腹泻呕吐，肠梗阻etc
•利尿剂或肾脏病 •SIAD •肾上腺功能不全 •脑耗盐综合征etc
Contents
几个分类定义
诊断流程
治疗流程
症状严重？
是 症状严重的严重低钠 血症 （1） 否
低钠血症的治疗流程
中重度症状？
是
否
中重度症状的低钠血症 （2） 是
急性低钠血症？
是 •1h后症状改善：
否
•0.9% NS 静脉输注 直至 开始病因治疗 •第一个24h内限制血Na↑<10mmol/l 慢性低钠血症 •随后每日血Na↑<8mmol/l •目标：血Na 130mmol/l 循环血容量不足？ •复测血Na：6h，12h，qd
•1h后症状无改善：
•症状改善 •血Na↑10mmol/l •血Na=130mmol/l
（3）无中重度症状的急性低钠血症
•纠正诱发因素 循环血容量不足？ •开始诊断评价及病因治疗 否 是 •如果急性血Na ↓>10mmol/l, 单次静脉输注150ml 3%钠盐 （或等量）20min 细胞外液量增多？ •复测血Na：4h
是
否
症状严重？
是 症状严重的严重低钠 血症 （1） 否
低钠血症的治疗流程
（6）SIAD
或低剂量袢利尿剂 循环血容量不足？ 或口服氯化钠
•不推荐血管加压素受体拮抗剂 低容量的
慢性低钠血症 （4） 是
否
细胞外液量增多？
高容量的 慢性低钠血症 （5） 是 SIAD （6）
否
症状严重？
是 症状严重的严重低钠 血症 （1） 否
低钠血症的治疗流程
中重度症状？
是
否
中重度症状的低钠血症 （2） 是
>100mOsm/kg
≤100mOsm/kg
•高甘油三酯、高胆固醇和高蛋白血症 •高免疫球蛋白血症 尿钠浓度 •单克隆γ病
≤30mmol/L 有效动脉血容量不足 >30mmol/L
•原发性烦渴 •盐摄入不足 •嗜酒
利尿剂或肾脏病
低钠血症
低钠血症的诊断流程
<275mOsm/kg
血渗透压
1
除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症 低渗性低钠血症
容量评估 补液试验
急性或严重症状
是
立即开始高张钠盐治疗
否
2
尿渗透压
>100mOsm/kg
≤100mOsm/kg
3
≤30mmol/L 有效动脉血容量不足
•原发性烦渴 •盐摄入不足 •嗜酒
尿钠浓度
>30mmol/L
利尿剂或肾脏病
低钠血症
低钠血症的诊断流程
<275mOsm/kg
除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症 低渗性低钠血症
有效血浆渗透压=2(Na++K+)+wenku.baidu.comlu 急性或严重症状 •有效渗透性物质的增多导致低钠血症
•血糖 •甘露醇 •甘氨酸 •HTK液 •高渗造影剂 •麦芽糖
否 是 立即开始高张钠盐治疗
Glu(mg/dl)-5.5(mmol/l) 矫正血钠=测定血钠+2.4× 5.5mmol/l
尿渗透压
•假性低钠血症
•第一个24h内限制血Na↑<10mmol/l 循环血容量不足？ •随后每日血Na↑<8mmol/l
•复测血Na：1h，6h，12h
是
否
细胞外液量增多？
是
否
严重症状？
是 症状严重的低钠血症 （1） 否
低钠血症的治疗流程
中度症状？
是
中度症状的低钠血症 （2） 是
否
急性低钠血症？
否 慢性低钠血症
无中重度症状的 急性低钠血症 （ 3）
否 慢性低钠血症
无中重度症状的 急性低钠血症 （3）
循环血容量不足？
低容量的 慢性低钠血症 （4） 是
否
细胞外液量增多？
是 SIADH （6）
否
高容量的 慢性低钠血症 （5）
严重症状？
是 症状严重的低钠血症 （1） 否
低钠血症的治疗流程
（1）症状严重的低钠血症 中度症状？
•第一小时：
20分钟 否 是 •150ml 3%高张钠 静脉输注 •20分钟后复测血Na •可重复输注 急性低钠血症？ •目标： 血Na↑5mmol/l
>100mOsm/kg 尿钠浓度
≤100mOsm/kg
•原发性烦渴 •盐摄入不足 •嗜酒
≤30mmol/L 有效循环血容量不足
>30mmol/L
利尿剂或肾脏病
低钠血症
低钠血症的诊断流程
<275mOsm/kg
除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症 低渗性低钠血症
急性或严重症状
是 立即开始高张钠盐治疗
症状严重？
是 症状严重的严重低钠 血症 （1） 否
低钠血症的治疗流程
中度症状？
是
中度症状的低钠血症 （2） 是
否
急性低钠血症？
否 慢性低钠血症
无中重度症状的 急性低钠血症 （3）
（5）高血容量性慢性低钠血症
•限制液体摄入 低容量的 •不推荐血管加压素受体拮抗剂
慢性低钠血症 （4）
循环血容量不足？
是
•利尿剂 •肾脏疾病
低钠血症
低钠血症的诊断流程
<275mOsm/kg
1
除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症 低渗性低钠血症
急性或严重症状
是 立即开始高张钠盐治疗
否
2
尿渗透压
>100mOsm/kg
≤100mOsm/kg
3
≤30mmol/L 有效动脉血容量不足
•原发性烦渴 •盐摄入不足 •嗜酒
尿钠浓度
低钠血症在住院患者中的发病率达30%，轻度低钠血症的并发症有行动 不便和认知损害，以及骨质疏松症和骨折
Contents
几个分类定义
诊断流程
治疗流程
低钠血症
低钠血症的诊断流程
<275mOsm/kg
1
除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症 低渗性低钠血症
急性或严重症状
是
立即开始高张钠盐治疗
否
2
尿渗透压
急性低钠血症？
否 慢性低钠血症
诊断评价 病因治疗
无中重度症状的 急性低钠血症 （3）
循环血容量不足？
低容量的 慢性低钠血症 （4） 是
否
细胞外液量增多？
是 SIADH （6）
否
高容量的 慢性低钠血症 （5）
感谢聆听
否 尿渗透压
>100mOsm/kg 尿钠浓度 ≤30mmol/L 有效循环血容量不足
≤100mOsm/kg
>30mmol/L
否
利尿剂或肾脏病 是
•利尿剂 •肾脏疾病
低钠血症
低钠血症的诊断流程
非利尿剂或肾脏病
•细胞外液量减少
除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症
<275mOsm/kg 低渗性低钠血症 •呕吐 •原发性肾上腺功能不全（醛固酮↓) •肾失盐综合征（颅内疾患） 急性或严重症状 是 立即开始高张钠盐治疗 •脑性耗盐综合征 •隐性利尿 否
急性或严重症状
是
立即开始高张钠盐治疗
否
根据病程
2
尿渗透压
根据症状
•急性： <48h >100mOsm/kg •慢性： ≥48h 3 尿钠浓度
≤30mmol/L 有效动脉血容量不足
•中度症状 ≤100mOsm/kg
•恶心 •意识混乱 •头痛
•原发性烦渴 •盐摄入不足 •嗜酒
•严重症状
•呕吐 >30mmol/L •心脏呼吸窘迫 •嗜睡 •癫痫发作 利尿剂或肾脏病 •昏迷
否
细胞外液量增多？
高容量的 慢性低钠血症 （5） 是 SIADH （6）
否
症状严重？
是 症状严重的严重低钠 血症 （1） 否
低钠血症的治疗流程
中度症状？
是
中度症状的低钠血症 （2） 是
否
急性低钠血症？
否
无中重度症状的 慢性低钠血症 •一线：限制液体摄入 急性低钠血症 （3） •二线：0.25-0.5g/kg/d尿素口服
《低钠血症诊断与治疗临床实践指南》 要点内容
欧洲内分泌学会（ESE)）、欧洲危重症医学会 （ESICM)、和欧洲肾脏病学会-欧洲透析与移 植学会(ERA-EDTA)
Contents
几个分类定义
诊断流程
治疗流程
低钠血症的分类
根据血钠水平 • 轻度（mild）： 130~135mmol/L • 中度（moderate） ： 125~129mmol/L • 重度（profound） ： <125mmol/L 根据病程 • 急性： <48h • 慢性： ≥48h 根据症状 • 中度症状 （moderately) • 恶心 • 意识混乱 • 头痛 • 严重症状（severely） • 呕吐 • 心脏呼吸窘迫 • 嗜睡 • 癫痫样发作 • 昏迷
•细胞外液量正常
•抗利尿激素分泌异常综合征 尿渗透压 SIAD （肿瘤，肺/中枢系统，药物，特发性etc） •继发性肾上腺功能不全 •甲状腺功能减低 （少见） ≤100mOsm/kg >100mOsm/kg •隐性利尿
尿钠浓度 ≤30mmol/L
>30mmol/L
否
有效循环血容量不足
利尿剂或肾脏病 是
低钠血症
低钠血症的诊断流程
<275mOsm/kg
除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症 低渗性低钠血症
急性或严重症状
是
立即开始高张钠盐治疗
否 尿渗透压
>100mOsm/kg 尿钠浓度 ≤30mmol/L 有效动脉血容量不足
≤100mOsm/kg
•原发性烦渴(精神疾患) •盐摄入不足 •嗜啤酒综合征
中度症状？
是
中度症状的低钠血症 （2） 是
否
急性低钠血症？
否 慢性低钠血症
无中重度症状的 急性低钠血症 （3）
循环血容量不足？
低容量的 慢性低钠血症 （4） 是
否
细胞外液量增多？
（4）低血容量性慢性低钠血症
否 是 •静脉输注0.9% NS或平衡晶体液 0.5-1.0ml/kg/h 高容量的 •维持血流动力学稳定 SIADH 慢性低钠血症 （5） （6）
否
2
尿渗透压
>100mOsm/kg
≤100mOsm/kg
3
≤30mmol/L 有效动脉血容量不足
•原发性烦渴 •盐摄入不足 •嗜酒
尿钠浓度
>30mmol/L
利尿剂或肾脏病
低钠血症
低钠血症的诊断流程
除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症 低渗性低钠血症
非低渗性低钠血症 (等渗或高渗) ≥275mOsm/kg
>30mmol/L
利尿剂或肾脏病
低钠血症
低钠血症的诊断流程
<275mOsm/kg
有效循环血容量不足 除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症
•细胞外液量增多
•心衰 低渗性低钠血症 •肝硬化 •肾病综合征
急性或严重症状
•细胞外液量减少
是 立即开始高张钠盐治疗
•腹泻和呕吐 •第三间隙体液的增多 否 （肠梗阻，胰腺炎，败血症或肌肉创伤） •利尿剂 尿渗透压
是
否
•继续输注3%高张钠或使血Na↑1mmol/l/h •停止输注3%钠盐： 细胞外液量增多？
是
否
•3%钠盐输注期间每4h复测血Na
严重症状？
是 症状严重的低钠血症 （1） 否
低钠血症的治疗流程
中重度症状？
是
否
中重度症状的低钠血症 （2）
急性低钠血症？
（2）中重度症状的低钠血症
•开始诊断评价 否 是 •停用可能的药物 •单次静脉输注150ml 3%钠盐（或等量） 20min 慢性低钠血症 •使每24h血Na↑5mmol/l 直至 血Na 130mmol/l
>100mOsm/kg
≤100mOsm/kg
3
≤30mmol/L 有效动脉血容量不足
•原发性烦渴 •盐摄入不足 •嗜酒
尿钠浓度
>30mmol/L
利尿剂或肾脏病
低钠血症
低钠血症的诊断流程
<275mOsm/kg
血渗透压
1
除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症 低渗性低钠血症
急性或严重症状
是
立即开始高张钠盐治疗