药品采购申请表
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医院药品购买申请表
申请科室：
申请人：
科主任意见：
科主任签名：
院药委会参会人数人，投票人，同意票，不同意票；
结果：通过□ 不通过□
备注：
注：1、如为选择项，请在合适的“□”中打“√”。
2、请申报科室认真详细填写表格项目，并确保所填项目的准确性，以利于讨论。
3、本申请表，按年度汇总，装订成册后，报院药委会办公室归档保存。
XXX医院药品采购申请表
填表日期： 年 月 日
药品通用名称：
药品规格：
包装规症：
其它：
本院是否现有同类药物： 是□ 否□
同类药品名称
规格
药品对比优点
承 诺：我保证，本申请表及所附资料是真实的，均由本人完成；我与申请产品的生产、经销企业没有利益关系。我同意遵守《增城市石滩镇中心卫生院三江分院廉政风险防控工作制度》的要求，并承担违规导致的相关责任。
申请人：
科主任意见：
科主任签名：
院药委会参会人数人，投票人，同意票，不同意票；
结果：通过□ 不通过□
备注：
注：1、如为选择项，请在合适的“□”中打“√”。
2、请申报科室认真详细填写表格项目，并确保所填项目的准确性，以利于讨论。
3、本申请表，按年度汇总，装订成册后，报院药委会办公室归档保存。
XXX医院药品采购申请表
填表日期： 年 月 日
药品通用名称：
药品规格：
包装规症：
其它：
本院是否现有同类药物： 是□ 否□
同类药品名称
规格
药品对比优点
承 诺：我保证，本申请表及所附资料是真实的，均由本人完成；我与申请产品的生产、经销企业没有利益关系。我同意遵守《增城市石滩镇中心卫生院三江分院廉政风险防控工作制度》的要求，并承担违规导致的相关责任。
附表抗菌药物临时采购申请表
相关实验室数据：WBC: NECT%:C反应蛋白：PCT:
ALT: CREA: BUN:
病原学检查及药敏结果：
申请临时采购抗菌药物的主要理由：
相关临床科室会诊意见：
会诊人员科室：
备注：1、此表仅用于医院50种抗菌药物之外临床必需品种的申请，临时采购药物一次性购入使用。
2、提交临购申请需同时提交病原学报告、药敏试验、相关科室会诊意见的复印件或原件。
3、申请医生务必保证该药品在有效期内使用完毕，若因申请不当使药品未用完或过期，经济损失由申请科室和申请人负责承担，药剂科将在1年内不再受理该申请人的其他药品临时请购申请。
此表仅用于医院50种抗菌药物之外临床必需品种的申请临时采购抗菌药物一次性购入使用同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次
附表：抗菌药物临时采购申请表
申请科室：
患者姓名：
床号/病历号
主要诊断
申请抗菌药物通用名：
生产厂家：
规格：
请购数量：
主管医生签名：
科室主任签名及盖章：
与感染有关的主要诊断：
ALT: CREA: BUN:
病原学检查及药敏结果：
申请临时采购抗菌药物的主要理由：
相关临床科室会诊意见：
会诊人员科室：
备注：1、此表仅用于医院50种抗菌药物之外临床必需品种的申请，临时采购药物一次性购入使用。
2、提交临购申请需同时提交病原学报告、药敏试验、相关科室会诊意见的复印件或原件。
3、申请医生务必保证该药品在有效期内使用完毕，若因申请不当使药品未用完或过期，经济损失由申请科室和申请人负责承担，药剂科将在1年内不再受理该申请人的其他药品临时请购申请。
此表仅用于医院50种抗菌药物之外临床必需品种的申请临时采购抗菌药物一次性购入使用同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次
附表：抗菌药物临时采购申请表
申请科室：
患者姓名：
床号/病历号
主要诊断
申请抗菌药物通用名：
生产厂家：
规格：
请购数量：
主管医生签名：
科室主任签名及盖章：
与感染有关的主要诊断：
药品临时采购申请表参考模板
药品临时采购申请表
申请科室：
申请时间： 年 月 日
药品名称 剂型：
通用名： 规格：
科室申请人：
申请理由以及
联系电 话：
单位：
申请数
量： 计划使用日期：
使用说明：
大内科（或者 大外科）主任 意见：
科室主任意见：
年
月日
医教部意见：
主 任 意品 种（是【 】 否【 】）； 是否是医保 （是【 】否 【 】）
科室主任意见：
年
月日
分管副院长意 见：
医院药事管理 和临床药物学 治疗委员会主 任意见：
科室主任意见：
年
月日
签 名：
年
月日
附件： 药品名称：
签 名： 采购价（元）：
年
月日
零售价（元）：
药品生产企业： 供货单位：
时 间： 年 月 日
备注：1、临时采购药品为个别患者临床治疗必须而一次性采购使用的药品。2、申请 理由:包括但不限于：A\医院现有药物对该疾病治疗效果的局限性，临时采购该药对治 疗的价值，或者其他理由；B\患者的姓名、住院号码、诊断、药物用法用量、用药天 数；C\是否签署知情同意书。3：如果申请理由在表格内不能完全填写，可附件说明文 书。4、红色框内请临床科室负责填写完成。填写完毕后交药剂科负责人处。
申请科室：
申请时间： 年 月 日
药品名称 剂型：
通用名： 规格：
科室申请人：
申请理由以及
联系电 话：
单位：
申请数
量： 计划使用日期：
使用说明：
大内科（或者 大外科）主任 意见：
科室主任意见：
年
月日
医教部意见：
主 任 意品 种（是【 】 否【 】）； 是否是医保 （是【 】否 【 】）
科室主任意见：
年
月日
分管副院长意 见：
医院药事管理 和临床药物学 治疗委员会主 任意见：
科室主任意见：
年
月日
签 名：
年
月日
附件： 药品名称：
签 名： 采购价（元）：
年
月日
零售价（元）：
药品生产企业： 供货单位：
时 间： 年 月 日
备注：1、临时采购药品为个别患者临床治疗必须而一次性采购使用的药品。2、申请 理由:包括但不限于：A\医院现有药物对该疾病治疗效果的局限性，临时采购该药对治 疗的价值，或者其他理由；B\患者的姓名、住院号码、诊断、药物用法用量、用药天 数；C\是否签署知情同意书。3：如果申请理由在表格内不能完全填写，可附件说明文 书。4、红色框内请临床科室负责填写完成。填写完毕后交药剂科负责人处。
医疗机构短缺药品备案采购申请表
附件：
医疗机构短缺药品备案采购申请表
申请单位：申请日期：
药品通用名剂型包装材料
药品商品名规格转换比
生产企业联系人及联系方式
配送企业联系人及联系方式
医疗机构联系人医疗机构联系方式
包装单位供货价格
拟采购时间拟采购数量
申请理由
医院药事管理与药物治疗委员会意见：
签名盖章日期
医院意见：
签名盖章日期
市药品集中采购托管中心意见：
签名盖章日期
市卫生计生委意见：
签名盖章日期
省卫生计生委意见：
签名盖章日期。
药品申请表
申请科室：
申ห้องสมุดไป่ตู้人签字：
意见：
科主任签字：
意见：
医务科长签字：
意见：
分管院长签字：
备注：
注：1、如为选择项，请在合适的“”中打“√”。
2、请申报科室认真详细填写表格项目，并确保所填项目的准确性，以利于讨论。
3、本申请表按年度汇总，装订成册后，报院药委会办公室归档保存。
汶上惠康医院新药采购申请表
申请日期：年月日
药品通用名：
规格：
申请数量：
药品适应症：
药品作用机理：
其他：
本院是否有同类药物：是否
同类药品名称
规格
药品对比优点
承诺：我保证，本申请表及所附资料真实，均由本人完成；我与申请产品的生产、经销企业没有利益关系。我同意遵守《汶上惠康医院工作制度》的要求，并承担违规导致的相关责任。
申ห้องสมุดไป่ตู้人签字：
意见：
科主任签字：
意见：
医务科长签字：
意见：
分管院长签字：
备注：
注：1、如为选择项，请在合适的“”中打“√”。
2、请申报科室认真详细填写表格项目，并确保所填项目的准确性，以利于讨论。
3、本申请表按年度汇总，装订成册后，报院药委会办公室归档保存。
汶上惠康医院新药采购申请表
申请日期：年月日
药品通用名：
规格：
申请数量：
药品适应症：
药品作用机理：
其他：
本院是否有同类药物：是否
同类药品名称
规格
药品对比优点
承诺：我保证，本申请表及所附资料真实，均由本人完成；我与申请产品的生产、经销企业没有利益关系。我同意遵守《汶上惠康医院工作制度》的要求，并承担违规导致的相关责任。
医院临时药品采购申请表
申请科室主任签字
医务科意见
药剂科意见
分管院长意见
备注：申购药品由申购科室负责使用完，如果出现未使用完而导致药品过期，该药品损失由申购科室负责。
××××医院
虫虫字旁（蜘蛛蛙）饣食字旁（饱饭馒）临时药品采购申请表
（爸）（全）（妈）（香）（蚁）（童）（哪）（男）（念）（树）（会）（间）
又说又笑又高又大又香又甜飞机越飞越高。我越长越高。AABB式的词语年月日
申请科室
科室主任
联系电话
购进药品理由
药品名称
批准文号
商品名
剂型
规格
医保类别
生产厂家
拟购进药品数量
医务科意见
药剂科意见
分管院长意见
备注：申购药品由申购科室负责使用完，如果出现未使用完而导致药品过期，该药品损失由申购科室负责。
××××医院
虫虫字旁（蜘蛛蛙）饣食字旁（饱饭馒）临时药品采购申请表
（爸）（全）（妈）（香）（蚁）（童）（哪）（男）（念）（树）（会）（间）
又说又笑又高又大又香又甜飞机越飞越高。我越长越高。AABB式的词语年月日
申请科室
科室主任
联系电话
购进药品理由
药品名称
批准文号
商品名
剂型
规格
医保类别
生产厂家
拟购进药品数量
药品申请备案采购表
2.6 6.34 1.19 0.55 5.57 0.7 1000 300 300 500 200 300 ／ ／ ／ ／ ／ ／ 备案采购 备案采购 备案采购 备案采购 备案采购 备案采购 ／ ／ ／ ／ ／ ／ √ √ √ √ √ √ ／ ／ ／ ／ ／ ／ 中标公司 中标公司 中标公司 中标公司 中标公司 中标公司 √ √ √ √ √ √
全区医疗机构药品（医用耗材）备案采购申请表
医疗机构名称：永宁县中医医院 联系人：孙波 备案药品范围 序号 通用名 剂型 规格 单 位 联系电话：8011650 采购时限 申请理由 申请科室主任 申报时间：2017年 8 月 15 日 质 临床必 价格 备案采 量 新产品 需,中 （元 购量 生产 配送 企 层 上级目录 /进口 标目录 长期 ） (年) 企业 业 次 药品 内无替 代药品
药械科意见：
医院议事机构意见：
医疗机构意见：
审核机构意见：
审批机构意见：
主任签字：
主任签字：
院长签字：
负责人签字：
负责人签字：
短期
1 2 3 4 5 6
黄体酮 米索前列醇 氯丙嗪 异丙嗪 沙丁胺醇 氯苯那敏
注射液 片剂 注射液 注射液 片剂 片剂
1ml：20mg 0.2mg*3片 1ml:25mg 2ml：50mg 2.4mg*100 片 4mg*／ ／ ／ ／
配送企业无中标 药品，临床必需 。 配送企业无中标 药品，临床必需 。 配送企业无中标 药品，临床必需 。 配送企业无中标 药品，临床必需 。 无中标药品，无 替补品种 配送企业无中标 药品，临床必需 。
全区医疗机构药品（医用耗材）备案采购申请表
医疗机构名称：永宁县中医医院 联系人：孙波 备案药品范围 序号 通用名 剂型 规格 单 位 联系电话：8011650 采购时限 申请理由 申请科室主任 申报时间：2017年 8 月 15 日 质 临床必 价格 备案采 量 新产品 需,中 （元 购量 生产 配送 企 层 上级目录 /进口 标目录 长期 ） (年) 企业 业 次 药品 内无替 代药品
药械科意见：
医院议事机构意见：
医疗机构意见：
审核机构意见：
审批机构意见：
主任签字：
主任签字：
院长签字：
负责人签字：
负责人签字：
短期
1 2 3 4 5 6
黄体酮 米索前列醇 氯丙嗪 异丙嗪 沙丁胺醇 氯苯那敏
注射液 片剂 注射液 注射液 片剂 片剂
1ml：20mg 0.2mg*3片 1ml:25mg 2ml：50mg 2.4mg*100 片 4mg*／ ／ ／ ／
配送企业无中标 药品，临床必需 。 配送企业无中标 药品，临床必需 。 配送企业无中标 药品，临床必需 。 配送企业无中标 药品，临床必需 。 无中标药品，无 替补品种 配送企业无中标 药品，临床必需 。
医院药品临时采购申请单
附表：1
医院药品（临时）采购பைடு நூலகம்请表
申请科室
申购日期
【药品名称】通用名
商品名
剂型
申请人 签名 申请理由：
规格
单位
科室负责 人签名
申购量
计划使 用日期
药学部意见：
药学部负责人签名 采购办负责人签名 生产厂家 供货单位
中标价（元） 总经理意见：
年月日 年月日 挂网入围情况：□低价药 □补充药 □基药 □新药 药品采购资料是否齐备：□是 □否 供货价（元）
年月日
注：1.采购申请表填写完毕后报药学部； 2.临时采购药品为个别患者临床治疗必需而一次性购买使用的药品； 3.临时采购每次不能超过10盒或10支；
医院药品（临时）采购பைடு நூலகம்请表
申请科室
申购日期
【药品名称】通用名
商品名
剂型
申请人 签名 申请理由：
规格
单位
科室负责 人签名
申购量
计划使 用日期
药学部意见：
药学部负责人签名 采购办负责人签名 生产厂家 供货单位
中标价（元） 总经理意见：
年月日 年月日 挂网入围情况：□低价药 □补充药 □基药 □新药 药品采购资料是否齐备：□是 □否 供货价（元）
年月日
注：1.采购申请表填写完毕后报药学部； 2.临时采购药品为个别患者临床治疗必需而一次性购买使用的药品； 3.临时采购每次不能超过10盒或10支；
目录外抗菌药物临时采购申请表
目录外抗菌药物临时采购申请表
申请药
品药品名
称
生产厂
家
剂型规格数量
使用对
象
患者姓性别年龄
科室住院/门
与感染相关的主要
诊断
血常规 WBC： NEU: NUE%:
申请理
由
申请医
生申请日
期
年月
日
科主任意见：
签字：年月日
医务科主任意见：
签字：年月日
药学部主任意见：
签字：年月日
药事管理与药物治疗学委员会意见：
签字：年月日
备注：1.因特殊感染患者治疗需要使用本院采购目录以外抗菌药物，启动临时采购程序；
2.同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次；
3.申请表中各项目需填写完整，尤其是使用理由应重点填写。