模板-家庭教育问卷调查表

家庭教育问卷调查表

1、孩子姓名：孩子学号：【填空题】【必答题】

2、孩子年级【单选题】【必答题】

□一年级

□二年级

□三年级

□四年级

□五年级

3、孩子年级【单选题】【必答题】

□ 1班

□ 2班

□ 3班

□ 4班

□ 5班

□ 6班

□ 7班

□ 8班

4、孩子性别【单选题】【必答题】

□男□女

5、您的身份【单选题】【必答题】

□爸爸□妈妈□爷爷/外公□奶奶/外婆

□其它照顾者﹡

6、您受学校教育的程度【单选题】【必答题】

□初中及初中以下□高中或大专□大专

□大学本科□硕士研究生□博士生及以上

7、同住的家庭成员结构【单选题】【必答题】

□ A核心家庭（只有父母和孩子）□ B三代同堂（祖辈、父母和孩子）□ C隔代家庭（只有祖父母和孩子）□ D单亲家庭

□ E选项A和B交替发生□ F其它情况

8、以下与孩子相关的事情，主要由谁负责【矩阵单选题】【必答题】

妈妈爸爸老人阿姨没人全家其它

为主为主为主为主管一起

孩子的生活照顾□□□□□□□孩子的作业协助□□□□□□□孩子品格教育□□□□□□□

孩子的习惯培养□□□□□□□孩子的情绪疏导□□□□□□□

9、家庭时间安排的调查（每天，平均时间）【矩阵单选题】【必答题】

几乎 1小时 1—2 2—3 3—4 4小时

没有以内小时小时小时以上工作日，孩子在家□□□□□□中的课外阅读时间

工作日，孩子在家□□□□□□中做家务的时间

工作日，孩子用于□□□□□□家庭作业的时间

工作日，孩子在家□□□□□□中自由玩耍的时间

工作日，孩子校外□□□□□□运动时间

工作日，家长陪伴□□□□□□孩子的时间（不含作业）

休息日，家长陪伴□□□□□□孩子的时间（不含作业）

每周末，孩子参加□□□□□□课外培训班的总时间

10、您对孩子的了解程度【矩阵单选题】【必答题】

很清楚有些了解没办法了解不了解，无所谓孩子的优点/特质□□□□

孩子的短板/劣质□□□□

孩子的理想/抱负□□□□

孩子真正的兴趣爱好□□□□

孩子的情绪/心□□□□

孩子的苦恼/烦恼□□□□

孩子的生活自理能□□□□

孩子的自主学习能□□□□

孩子的朋友圈□□□□

孩子在集体中的表现□□□□

目前年龄段的身心特□□□□

11、以下观点您怎么看？【矩阵单选题】【必答题】

完全同意有点道理不同意

教育孩子，学校□□□

家庭需要通力合作

家长是权威,孩子□□□

必须听家长的

知识，只是孩子学□□□

习的一个方面

孩子娱乐玩耍时间□□□

不重要

打是亲、骂是爱，□□□

不打不骂难成材

能让孩子考上好大□□□

学，家长才是成功的

12、您的家庭教育现状调查【矩阵单选题】【必答题】

很满意满意不满意很不满意

轻松愉悦的家庭气氛□□□□

科学的家庭教育和知识方法□□□□

良好的学习和生活习惯□□□□

有效的沟通交流□□□□

和谐的亲子关系□□□□

良好的夫妻关系□□□□

健康积极的心态□□□□

13、家庭权利调查【矩阵单选题】【必答题】

爸爸妈妈老人孩子全家协商不一定

决定决定决定决定一定

兴趣爱好选择□□□□□□

课外书选择□□□□□□

衣着打扮□□□□□□

饮食选择□□□□□□

亲子活动计划□□□□□□

14、困扰您的问题有哪些？【多选题】【必答题】

□会做的事情也要家长帮忙□“叛逆”/不“听话”/对抗□打人/故意破坏物品

□消极/退缩/内向/放弃□不遵守规则/约定□情绪易失控

□不爱学习□爱抱怨□不做家务

□撒谎/欺骗□生活作息混乱□磨蹭/拖拉

□物质化，爱谈条件/奖品□过度使用电子产品□言行不一致

□专注力缺乏□孩子说脏话或骂人□家长暴力行为（打，骂，砸，吵）

□家庭关系紧张（漠视、冷战）□几乎没问题□其它（填写）

15、您目前所掌握的家庭教育知识和技能主要来自于哪里？【多选题】【必答题】

□A从父母那里耳濡目染□B自己积累经验□C相关书籍□D网络

□E和别人讨论交流□F专家咨询□G参加培训和学习□H其它

16、您每年接受家庭教育指导/学习家庭教育方法的总次数【单选题】【必答题】□几乎没有□1—2次□3—8次□8次以上

17、您希望学校提供哪些形式的家庭教育服务（多选）【多选题】【必答题】

□A课程□B讲座□C个别指导□E其它

18、您可用于学习的家庭教育的时间段【多选题】【必答题】

□A工作日白天□B工作日晚上□C双休日白天□D双休日晚上

19、在家庭教育方面，您最需要得到的帮助是什么？（请以关键词或短句简要填写。不同项目之间，以：隔开）【填空题】

感谢您认真填完问卷！