模板-家庭教育问卷调查表

家庭教育问卷调查表
1、孩子姓名：孩子学号：【填空题】【必答题】
2、孩子年级【单选题】【必答题】
□一年级
□二年级
□三年级
□四年级
□五年级
3、孩子年级【单选题】【必答题】
□ 1班
□ 2班
□ 3班
□ 4班
□ 5班
□ 6班
□ 7班
□ 8班
4、孩子性别【单选题】【必答题】
□男□女
5、您的身份【单选题】【必答题】
□爸爸□妈妈□爷爷/外公□奶奶/外婆
□其它照顾者﹡
6、您受学校教育的程度【单选题】【必答题】
□初中及初中以下□高中或大专□大专
□大学本科□硕士研究生□博士生及以上
7、同住的家庭成员结构【单选题】【必答题】
□ A核心家庭（只有父母和孩子）□ B三代同堂（祖辈、父母和孩子）□ C隔代家庭（只有祖父母和孩子）□ D单亲家庭
□ E选项A和B交替发生□ F其它情况
8、以下与孩子相关的事情，主要由谁负责【矩阵单选题】【必答题】
妈妈爸爸老人阿姨没人全家其它
为主为主为主为主管一起
孩子的生活照顾□□□□□□□孩子的作业协助□□□□□□□孩子品格教育□□□□□□□
孩子的习惯培养□□□□□□□孩子的情绪疏导□□□□□□□
9、家庭时间安排的调查（每天，平均时间）【矩阵单选题】【必答题】
几乎 1小时 1—2 2—3 3—4 4小时
没有以内小时小时小时以上工作日，孩子在家□□□□□□中的课外阅读时间
工作日，孩子在家□□□□□□中做家务的时间
工作日，孩子用于□□□□□□家庭作业的时间
工作日，孩子在家□□□□□□中自由玩耍的时间
工作日，孩子校外□□□□□□运动时间
工作日，家长陪伴□□□□□□孩子的时间（不含作业）
休息日，家长陪伴□□□□□□孩子的时间（不含作业）
每周末，孩子参加□□□□□□课外培训班的总时间
10、您对孩子的了解程度【矩阵单选题】【必答题】
很清楚有些了解没办法了解不了解，无所谓孩子的优点/特质□□□□
孩子的短板/劣质□□□□
孩子的理想/抱负□□□□
孩子真正的兴趣爱好□□□□
孩子的情绪/心□□□□
孩子的苦恼/烦恼□□□□
孩子的生活自理能□□□□
孩子的自主学习能□□□□
孩子的朋友圈□□□□
孩子在集体中的表现□□□□
目前年龄段的身心特□□□□
11、以下观点您怎么看？【矩阵单选题】【必答题】
完全同意有点道理不同意
教育孩子，学校□□□
家庭需要通力合作
家长是权威,孩子□□□
必须听家长的
知识，只是孩子学□□□
习的一个方面
孩子娱乐玩耍时间□□□
不重要
打是亲、骂是爱，□□□
不打不骂难成材
能让孩子考上好大□□□
学，家长才是成功的
12、您的家庭教育现状调查【矩阵单选题】【必答题】
很满意满意不满意很不满意
轻松愉悦的家庭气氛□□□□
科学的家庭教育和知识方法□□□□
良好的学习和生活习惯□□□□
有效的沟通交流□□□□
和谐的亲子关系□□□□
良好的夫妻关系□□□□
健康积极的心态□□□□
13、家庭权利调查【矩阵单选题】【必答题】
爸爸妈妈老人孩子全家协商不一定
决定决定决定决定一定
兴趣爱好选择□□□□□□
课外书选择□□□□□□
衣着打扮□□□□□□
饮食选择□□□□□□
亲子活动计划□□□□□□
14、困扰您的问题有哪些？【多选题】【必答题】
□会做的事情也要家长帮忙□“叛逆”/不“听话”/对抗□打人/故意破坏物品
□消极/退缩/内向/放弃□不遵守规则/约定□情绪易失控
□不爱学习□爱抱怨□不做家务
□撒谎/欺骗□生活作息混乱□磨蹭/拖拉
□物质化，爱谈条件/奖品□过度使用电子产品□言行不一致
□专注力缺乏□孩子说脏话或骂人□家长暴力行为（打，骂，砸，吵）
□家庭关系紧张（漠视、冷战）□几乎没问题□其它（填写）
15、您目前所掌握的家庭教育知识和技能主要来自于哪里？【多选题】【必答题】
□A从父母那里耳濡目染□B自己积累经验□C相关书籍□D网络
□E和别人讨论交流□F专家咨询□G参加培训和学习□H其它
16、您每年接受家庭教育指导/学习家庭教育方法的总次数【单选题】【必答题】□几乎没有□1—2次□3—8次□8次以上
17、您希望学校提供哪些形式的家庭教育服务（多选）【多选题】【必答题】
□A课程□B讲座□C个别指导□E其它
18、您可用于学习的家庭教育的时间段【多选题】【必答题】
□A工作日白天□B工作日晚上□C双休日白天□D双休日晚上
19、在家庭教育方面，您最需要得到的帮助是什么？（请以关键词或短句简要填写。

不同项目之间，以：隔开）【填空题】
感谢您认真填完问卷！。