住院费用清单模板

***医院
住院号： 总费用：
姓名： 预交金额：
项目
三磷酸腺苷二纳注射液 开塞露 维生素 B6 注射液 %氯化钠注射液 地塞米松磷酸钠注射液 盐酸利多卡因注射液
/
10%葡萄糖注射液（可立袋） 5%葡萄糖注射液（可立袋） %氯化钠注射液（可立袋） 米索前列醇片 盐酸麻黄碱注射液 盐酸吗啡注射液 盐酸布比卡因注射液 维生素 C 注射液 硫酸阿托品注射液 复方氯化钠注射液
￥
注射用铺本酶 A 注射用头孢他啶
西药合计
^
吸引连接管
一次性备皮刀
产腹带
一次性枕套
一次床单
留置针贴膜
爱惜康
幕丝线
一次性便盆
~
一次性采血管 留置针 一次性氧管 一次性导尿管 电极板 一次性麻醉包 肝素帽 无菌敷贴 一次性引流瓶 抗凝采血管
~
缓排空型一次性输液器 一次性婴儿吸痰器
材料费合计
围产保健访视 住院诊查费
诊查费合计
血常规（五分类） 尿常规检查（尿十一项） 尿常规（手工法） 葡萄糖测定
@
肝功能常规检查 肾功能常规检查 乙肝三对检测 输血前常规检查 ABO 血型鉴定（微柱法） Rh 血型鉴定（微柱法）
检验费合计
输卵管结扎术 剖宫产术 肠粘连松解术 经腹子宫肌痛剔除术
住院费用清单
科室：
尚欠：
规格
20mg:2ml 20ml
100mg:2ml 10ml
5mg:1ml 200mg:10ml
100ml 500ml
—
100ml 200ug×3
片 30mg:1ml 10mg:1ml
:5ml 500mg:2ml
:1ml 500ml 100IU
数量
&
2 2 8 1 4 1 1 9 2 1
-
1 1 1 26 1 4 1 5
床位：
单价
\
金额
$ |
< （
单位：元
类别：自费 住院天数：天
自负金额
保险金额
~
<
3
1
45﹡65 120﹡220
1 1 2
、
1
&
2
>
)
%
1
肝功能 生 化
1 5 1
ssss
2 1
5
AS_E
1 3
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10﹡15
1
（
…
2
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1:4 1:9
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小
1
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4
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5
：
2
36
36
1
1
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…
…
1
1
1
1
1
1
1
…
、
1
！

制表：邓美男
衡南县人民医院
项目
|
镇痛泵体内置入术
手术费合计
超声计算机图文报告
计算机图文合计
`
新生儿油浴护理
Ⅰ级护理
Ⅱ级护理
新生儿护理
新生儿抚触护理
新生儿呼吸道清理护理
动静脉置管护理
护理合计
产前检查 胎心监测 新生儿量表检查 会阴冲洗
（
小换药 宫颈注射 新生儿经皮胆红素测定 心电监测 血氧饱和度监测
治疗费合计
住院床位费婴儿床（母婴同室双人间） 普通病房床位费（单人间）
床位费合计
肌肉注射 皮试 皮下注射 静脉注射 静脉输液 连续输液第二组起每组加收
^
静脉穿刺置管术
注射费合计
低流量吸氧
输氧合计
椎管内麻醉 术后镇痛 麻醉中监测
麻醉合计 常规心电图检查
）
常规心电图检查（12 导联加收） 频谱心电图
心电图合计
临床操作的彩色多普勒超声引导
彩超合计 凝血常规检测 血凝全套合计 病房空调费（单人间） 其他合计
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住院费用清单
规格
数量 单价
金额
自负金额
单位：元 保险金额
1
720
720
720
/
1
》
5
`
1
4
5
【
9
1
3
%
2
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5
:
1
:
8
1
1
5
6
6
《
7
7
&
^
3
1
、
2
5
13
>
11
1
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3
1 1
；
4
1 1 1
1
… 【
( ~
—
1
7
10

静脉采血 抽血费合计 总计
制表：
2
页
保险金额：0
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