抗菌药物的不良反应及其防治
抗菌药物的不良反应
抗菌药物的不良反应
抗菌药物不良反应包括：
毒性反应变态反应
二重感染后遗反应等
耐药性
亦有将细菌产生耐药性列为抗菌药物不良反应者，但耐药性发生是药物与细菌间而非药物与机体间相互作用；
尽管不列入不良反应，但牢记抗菌药物滥用对机体和群体的危害
一、毒性反应：
定义：（1）药物引起的生理、生化等功能异常组织、器官等病理改变（2）与剂量相关
（3）毒性反应是最常见的不良反应
（4）表现在肾、神经系统、肝、血液、胃肠道，给药局部等
二、其他毒性反应：
骨骼、牙齿损害：四环素，氟喹诺酮类
灰婴综合征：氯霉素
心脏损害：两性霉素B、万古霉素、氟喹诺
酮类
戒酒硫样反应：头孢哌酮
治疗矛盾和郝氏反应
糖代谢紊乱：加替沙星
三、变态反应：
最常见者为皮疹
尚有过敏性休克、血清病型反应、药物热、血管神经性水肿、嗜酸性粒细胞增多症、溶血性贫血、再障、接触性皮炎
四、二重感染
是抗菌药应用过程中由交替菌引起的感染
主要致病菌：革兰阴性杆菌、真菌、葡萄球菌属
主要感染部位：口腔及消化道、肺部、尿路、败血症
五、后遗反应
肺炎
主要致病菌：肺杆、大肠、绿脓、真菌；
金葡菌、肺炎球菌、肠球菌属
尿路感染
主要致病菌：绿脓、奇变、大肠、真菌、
肠球菌、金葡菌
败血症
致病菌：葡萄菌属多见，其次为革兰阴性杆
菌如大肠、绿脓、肺杆、不动杆菌，真菌。
抗菌药物的用药交代及不良反应防治对策
１ ． ３ 喹诺 酮类
① 宜 空腹服 用 的药物 ： 诺 氟沙 星 、 依 诺沙 星
（ 餐前 １ ｈ或 餐后 ２ ｈ）。②食 物不 影 响吸 收 ，可 空腹 服用 ，
也可 餐后 服用 ，以减轻 胃肠 道反 应 。 ２ 抗 菌药 物 的应用
３ ． ２ ． ３ 耳 毒 性 该 药 物 具有 可 逆 或 不可 逆 的第 八对 脑 神 经 毒性 （ 前 庭 、耳蜗 神经 ）。 ３ ． ２ ． ４ 过敏 性 反应
综
述
健 康 大 视 野 ２ ０ １ ４ 年 ３ 月 第 ２ ２ 卷 第 ３ 期 Ｈ ｅ ａ ｌ ｔ ｈ Ｈ ｏ ｒ ｉ ｚ ｏ ｎ ， Ｍ ａ ｒ ｃ ｈ ２ ０ １ ４ ， Ｖ ｏ １ ． ２ ２ Ｎ ｏ ． ３
儿 复苏 指南 中指 出 ：大多数 新生 儿不 用 氧气 可 以成 功复 苏 ； 在 多数 情况 下 ，高 氧浓度 不 见得 有益 ；而对那 些有 严 重肺疾
物 通过 胃时不致 过分 稀释 ，达峰 时间 快 ，疗 效佳 。②宜 饭后 服 用 以增加 吸收 ，提高 血药 浓度 ，并 可减少 胃肠 道反 应 。③ 头孢他 美酯 宜饭 前或 饭后 １ ｈ服用 。 １ ． ２ 大 环 内酯类 主要 不 良反应 为食 欲减 退 、恶心 、呕 吐 、 腹泻 等 胃肠道 反应 ，近年来 新开 发 的 品种 如罗 红霉 素 、克 拉
大肠 杆 菌 、结核 杆菌 、葡萄 球 菌等 出现 。也 易 弓 Ｉ 起 白色 的 念珠 菌 和抗药 性葡 萄球 菌 的感 染 ，这样 就造 成 了二重 的感 染
。
３ ． １ ＿ ３ 血 液 系统不 良反 应 临 床主 要表 现为 白细胞 （ ＷＢ Ｃ） 与血小 板 （ Ｐ Ｌ Ｔ）下 降 、急性溶 血 性贫 血 、再 生 障碍性 贫血 及血小 板凝 集 功能 障碍 等 。 ３ ． １ ． ４ 神经 系统 不 良反应 绝 大 多数 头孢菌 素类 药 物 ， 在 常
抗菌药物的不良反应及其防治
抗菌药物的不良反应及其防治1. 引言抗菌药物是治疗和预防感染病的主要工具之一，但同时也存在一系列的不良反应。
正确了解和及时应对这些不良反应对于合理使用抗菌药物至关重要。
本文将对抗菌药物的不良反应进行详细介绍，并提出一些预防和治疗的建议。
2. 不良反应的分类抗菌药物的不良反应可以分为常见和罕见两类。
常见的不良反应主要包括：•胃肠道反应：包括恶心、呕吐、腹泻等。
•过敏反应：可表现为皮疹、荨麻疹、过敏性休克等。
•肝功能异常：包括肝酶升高、黄疸等。
•肾功能异常：可导致肾小球肾炎、肾小管损伤等。
•神经系统反应：包括头痛、头晕、神经痛等。
罕见的不良反应主要包括：•中毒反应：如骨髓抑制、再生障碍性贫血等。
•肌肉骨骼系统反应：如肌肉痛、关节炎等。
•循环系统反应：如心律失常、心力衰竭等。
•免疫系统反应：如药物相关性血小板减少性紫癜等。
3. 不良反应的机制抗菌药物的不良反应主要是由于其对机体正常细胞和功能的干扰所引起的。
具体的机制包括：•毒性作用：抗菌药物可能对机体细胞产生直接毒性作用，导致细胞损伤或细胞死亡。
•药代动力学相关：抗菌药物的药代动力学参数（如药物浓度、半衰期等）可能与不良反应的发生有关。
•免疫系统相关：抗菌药物可能干扰机体的免疫系统功能，导致过敏反应等不良反应的发生。
4. 防治不良反应的策略为了最大限度地减少抗菌药物的不良反应，以下几个策略值得注意：4.1 合理使用抗菌药物选择适当的抗菌药物是预防不良反应的关键。
应根据感染部位、病原体的敏感性和患者的特点等因素来选择合适的抗菌药物。
4.2 调整剂量和给药方案对于容易产生不良反应的抗菌药物，可以考虑调整剂量和给药方案，以降低其对机体的毒性作用。
4.3 监测患者的生化指标定期监测患者的生化指标，特别是肝功能和肾功能等指标，可以及时发现和处理不良反应的迹象。
4.4 给予支持性治疗对于出现不良反应的患者，应给予相应的支持性治疗，如抗过敏治疗、肝肾保护治疗等，以减轻不良反应的严重程度。
抗菌药不良反应防治(实习学生)
耐青霉素酶类青霉素 氯唑西林* 双氧西林* 甲氧西林+ 萘夫西林*+ 苯唑西林*+
*口服； +胃肠外给药
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抗菌药的概念
抗菌药：是指一类对细菌有抑制或杀灭作用的药 物，除一部分来自于自然界某种微生物的抗生素 外，还包括人工合成的抗菌药，比如磺胺类、喹 诺酮类等
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消炎药和抗菌药区别
消炎药：一般多用于非感染性的炎症。“红、肿、 热、痛”的药物，如阿司匹林、扑热息痛等非甾 体类解热镇痛药，多数还具有抗炎、抗风湿作 用。——治标 抗菌药：是针对引起炎症的各类细菌，有的可以 抑制病原菌的生长繁殖，有的则能杀灭病原 菌。——治本
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制表单位：国家食品药品监督管理局
药 品 不 良 反 应 /事 件 报 告 表
新的 □ 严重 □一般 □ 医疗卫生机构 □ 生产企业经营企业 □ 个人 □ 编码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 单位名称： 部门： 电话： 报告日期： 年 月 日 患者姓名 不良反应/事件 名 称： 性别：男□女□ 出生日期： 年 月 日 不良反应/事件发生时间： 年 月 日 民族 体重(kg) 联系方式
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抗菌药-细菌-人体的相互作用
抗菌药
PHARMACOKINETICS
RESISTANCE
PHARMACODYNAMICS SIDE EFFECTS
INFECTION
细 菌
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人 体
IMMUNITY
药品不良事件 (Adverse Drug Event ,ADE)
指药物治疗过程中出现的不良临床事 件，它不一定与该药物有明确的因果 关系
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A 型不良反应
3、药品的后遗效应 ：指停药后血药浓度已降至阈浓度 以下时残存的药理效应，如催眠药于次晨出现的乏力、 困倦现象。 4、撤药反应 ：长期使用某种药品，一旦停药或减量过 快导致病情或症状反跳、回升现象，称为撤药反应，又 称停药综合征。如一些抗心律失常药骤然停用，常导致 症状的严重恶化。 5、继发反应 ：是药品主要作用所诱发的反应。如广谱 抗生素导致二重感染。又如利尿药噻嗪类引起的低血钾 可以使患者对强心苷不耐受。青霉素引起的赫氏反应也 属于继发反应。 6、药物依赖性
抗菌药不良反应及其防治基本原则(05-5-10).
氟喹诺酮类（沙星类）
近年来较广泛应用的人工合成抗菌药 不良反应发生率约10%（有报道高达13.8%） 主要不良反应：消化系统及神经系统反应，其发 生率各报道差异大 消化系统 ：4.3%-20.0% 神经系统：2.0%-16% 其它不良反应： 造血系统：粒细胞缺乏、血小板减少、全血减少 泌尿系统：血尿、肾功能损害 过敏反应：皮疹、哮喘、急性喉头水肿、过敏性 休克 光敏反应、软骨损伤及肌腱炎
过敏反应
8(0.7)
21(1.8)
剧烈头痛
眩晕 癫痫发作
9(0.8）
4(0.3) 3(0.3)
心血管系统反应 13(1.1)
泌尿系统
血液系统
16(1.3)
15(1.3)
帕金森氏症
2(0.2)
喹诺酮类药物不良反应
朱燕（药物流行病学杂志2004.13(6)333）
喹诺酮类药物不良反应发生率依次为：
消化系统>变态反应>神经系统>循环系统>泌尿 系统>肝脏毒性>特殊不良反应
变态反应131例（39.7%）
肾毒性130例（34.9%）其中头孢拉定引起血尿78例
血液系统27例(8.18%) 消化系统11例(3.33%) 神经系统9例(2.73%)
头孢拉定静滴致血尿18例
谭志萍等（药物不良反应杂志2002.（6）.371）
本文报道18例头孢拉定致血尿患者，15例为 >20岁以上成人 血尿出现时间分布
临床症状：
精神症状：谵妄、兴奋躁动、神经恍惚、 语无伦次、手舞足蹈、幻视、幻觉失眠、定向 力差 神经症状：肌痉挛、四肢抽搐、神志不清 等癫痫样发作 机 理： 尚未完全清楚，主要为亚胺培南作用（单 用与合用无明显差别）抑制神经系统中的γ 氨 基丁酸（GABA)
202X年抗菌药不良反应及其防治基本原则(05-5-10).
发生率：报告不等，（可能与检测方法灵敏度有关）
第十八页，共六十五页。
近年（2002）一篇耳毒性报道
68例应用庆大霉素患者 用法用量：80mg im 或静滴 每日2次，连
用≥5天 结果： 18例（26%）发生听力下降，主要
表现在高频区 18例听力损伤(sǔnshāng)者总量平均为1013mg，
低于全组平均用量
率 5% ~10% 胃肠道：常见于口服制剂，如腹泻、恶心、呕吐
等。 阿莫西林（约3%）
第七页，共六十五页。
神经系统反应（青霉素脑病）——见于高剂量(jìliàng) 应用或肾功能减退患者
局部刺激性： 静脉炎、注射部位疼痛及硬结
2. 头孢菌素类：
过敏反应：以皮疹为最常见，亦可见药热、嗜酸 性粒细胞增多等。过敏性休克较青霉素少见。
9(0.8)
神经系统 失眠 焦虑
123(10.3) 57(4.8) 16(1.3)
急性锥体外系反应 11(0.9)
肝功能异常
8(0.7) 剧烈头痛
9(0.8）
过敏反应
21(1.8) 眩晕
4(0.3)
心血管系统反应 13(1.1) 癫痫发作
泌尿系统
16(1.3) 帕金森氏症
3(0.3) 2(0.2)
血液系统
测中心
国家(guójiā)药品不良反应监测中心
第六页，共六十五页。
二、常用(chánɡ yònɡ)抗菌药的主要不良反应
（一） ß-内酰胺类
1. 青霉素类：
临床表现： 过敏反应（皮疹、药热、过敏性休克(xiūkè)等，
以皮疹最常见） 皮疹：氨苄西林（10%~20%） 过敏性休克：青霉素（0.004 %~0.015%), 病死
某院抗菌药物不良反应分析及对策
试验 为常用天疱疮抗体检测手段 。 该检测方法 尚存多种缺点 ：①主观 性 在抗体效价确 定中 占较大 比重 ；②某些非特异抗体定值 在抗细胞表
ｐ ｔ ｎｓ ｔ ｅ ｈｇ ｓｖｌａｉ ａｄｆｌ ｃｕ［ ．Ｍｅ ｓｃ ａ ｅｔ ｈｐｍｐ ｉ ｕｇｒ ｎ ｏｉ ｅ ｓ ］ ｄ ｉ ｗｉ ｕ ｓ ａ ＪＪ Ａｓｏ
［］ Ｈ ｒ ａ Ｋ， ａａ ＲＫ ａ￣Ｕ ｓｅａ． ａ ａ ｏ ｆ ｅｍｏｌｎ ３ ａｍ Ｐ ｓｄＨ ，ｈｎ ）＂， １ ｖｌ ｔ ｎ ｓ ｇ ｉ Ｖ ｒ ｌ ｔ Ｅ ｕｉ ｏｄ ｅ
ｅ ｚ ｍ — ｎ ｅ ｍｕ ｏ ｏｂ ｎ ｓ ｙ（ Ｌ Ｓ ） ｎＩ ｄ ｎｐ ｔ ｎｓ ｎ ｙ ｅｌ ｋ ｄｉ ｉ ｍ ｎ ｓｒｅ ｔ ｓ Ｅ ＩＡ ｉ ｎ ｉ ａｉ ｔ ａａ ａ ｅ ｗｉ ｍ ｈｇ ｓ ｕｇ ｒ ［ ． ｔ ｒ ｔｌ ０ ６ ５ ５： —２ ． ｔ ｐ ｐ ｉ ｌ ｉ Ｊ Ｉ Ｄｅ ｏ ２ ０ ， ． ） ５ ５ ２ ｈ ｅ ｕ ｖ ａ ｓ ］ ｎ Ｊ ｍａ ， ４ （ １ ８
体水平高低与 口腔黏膜处受损程度严重性呈 正相 关性 ，结合抗 Ｄ ｇ抗 ｓ３ 体检测结果有 助于对天疱疮 临床分 型 、病情 改变趋 势 、预后情 况有 一
表 １ 两组患者检 测 结果 分析 （ ） 例
２ ． ２观察组３例患者￣ ＬＳ 法Ｉ 法比 ｏ ＥＩ Ａ Ｉ Ｆ 较： 两种方法比 较： ＝． ｆ７１ １
杆状 病毒递呈体系生成人重组 Ｄ ｇ 为包被 抗原从 而测定体内抗 Ｄ ｇ ｓ成 ｓ３
抗体含量 。 Ｊ ３ ． ２在 目前临床检 验方面 ，人 类正常皮肤 、猴的食管切 片行 免疫荧光
ａ ｓｙ（ Ｌ Ｓ ）ｆｒ ｅ ｃ ｎ ｎｉｅ ｍｏ ｌｉ １ａ ｄ ３ ｉ Ｔ ａ ｓａ Ｅ Ｉ Ａ ｏ ｔ ｔ ｇ ａ ｔ ｓ ｇｅ ｎ ｎ ｈ ｉ ｄ ｅ ｉ ｄ ｎ
抗菌药物的不良反应及其防治
• 贫血
– 氯霉素、两性霉素B、 β内酰胺类、磺胺 药、呋喃类等。
• 凝血机制异常
– 头孢哌酮、头孢孟多、拉氧头孢、青霉 素(G)、羧苄西林、替卡西林等。
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复旦大学华山医院抗生素研究所
N-甲基硫化四氮唑
• 机制：
– Ⅰ型变态反应。
• 防治：
– 用药前详细询问病史（用药史、过敏史、家族史） – 青霉素皮试 – 首剂青霉素后观察30min – 就地抢救 – 肾上腺素首选
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复旦大学华山医院抗生素研究所
皮疹
• 药物：
– 各类抗菌药均可引起， – 以青霉素、链霉素、氨苄西林、阿莫西林、磺胺药多见。
• 糖代谢紊乱：加替沙星等部分喹诺酮类
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复旦大学华山医院抗生素研究所
第二部分 变态反应
• 皮疹 （最常见） • 过敏性休克（最严重） • 药物热（最容易混淆） • 血清病型反应 • 血管神经性水肿 • 嗜酸性粒细胞增多症 • 溶血性贫血 • 接触性皮炎 • ……
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• 机制：
– 氨基糖苷类、多粘菌素等可能系药物与钙离子螯合所致。 – 异烟肼和乙胺丁醇可因维生素B6缺乏而导致周围神经炎。 – 呋喃类所致者主要见于较长期服用较大剂量的患者。
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复旦大学华山医院抗生素研究所
肝脏
• 肝脏为主要代谢器官，许多药物可引起肝损害。
• 发生机制：
– 中毒，主要由药物代谢物引起； – 过敏，与剂量大小无关，但剂量大者较易发生； – 药物对代谢酶的影响。
抗菌药物的不良反应和防治
引起的超敏反应。 ➢超敏反应：是指机体受到某些抗原刺激时，出现生理功能紊乱或组织细胞损伤的
异常适应性免疫应答，又称变态反应。
第一部分 抗菌药物不良反应的主要类型
前言
这里添加标题 案例三：
➢患者：男，68岁，因血肌酐升高2年，水肿、纳差、尿少1月入院，诊断为肾性贫 血、肾性骨病。进行血透后因“透析导管相关性感染” 给予哌拉西林他唑巴坦 2.25g，q12h，ivdrip，用药第6天发现血小板计数减少。
➢案例分析：考虑为哌拉西林他唑巴坦引起的血小板下降，停药后血小板回复正常。
环素可致良性颅压增高症；亚胺培南和氟喹诺酮类，致惊厥和诱发癫痫；林可霉 素的肢体瘫痪不良反应。
第一部分 抗菌药物不良反应的主要类型
血液系统损害 ➢抗菌药物在长期和大量应用时可影响血细胞生成，包括白细胞及粒细胞减少、血小
板减少及全血系统减少（再生障碍性贫血）。 ➢氯霉素类易影响粒白细胞生成，严重可致全血降低而引起药物性再生障碍性贫血； ➢磺胺类药物可引起白细胞减少、血小板减少等； ➢利奈唑胺可引起骨髓抑制，导致血小板减少等。
第一部分 抗菌药物不良反应的主要类型
药物过敏反应-Ⅰ型超敏反应 ➢全身过敏性反应：以药物过敏性休克最为严重，发生时必须就地抢救，保持呼吸
道畅通、吸氧及使用肾上腺素、糖皮质激素等治疗措施。 ➢局部过敏反应：如呼吸道过敏反应（过敏性鼻炎和过敏性哮喘）；消化道过敏反
应；皮肤过敏反应。
第一部分 抗菌药物不良反应的主要类型
限2倍；或ALT/ALP升高倍数比值在2-5之间
左氧氟沙星的不良反应与防治策略
左氧氟沙星的不良反应与防治策略左氧氟沙星（Levofloxacin）是一种广谱抗菌药，属于氟喹诺酮类，主要用于治疗呼吸道、泌尿生殖系统、胃肠道等多种细菌感染。
虽然左氧氟沙星具有较强的抗菌效果，但也存在一些不良反应，需要在医生指导下合理使用。
一、左氧氟沙星的不良反应左氧氟沙星的不良反应主要包括以下几方面：胃肠道反应：如腹部不适或疼痛、腹泻、恶心或呕吐等，多为轻度，这些症状通常是轻度的，但在罕见情况下也可能导致严重的胃肠道反应，如炎症性肠病。
中枢神经系统反应：轻度如头晕、耳鸣、听力下降、失眠、烦躁等症状。
这些反应通常是短暂的，一般不会引起严重问题。
在罕见情况下，使用左氧氟沙星可能导致严重的神经系统反应，如精神异常（精神错乱、幻视、幻觉）、失语，甚至诱发癫痫发作、抽搐和惊厥等。
这种情况下，患者需要立即就医进行处理。
一些因素可能增加神经毒性的发生。
这包括年龄大于60岁的患者、既往有神经系统疾病的人群、肾功能不全者、同时使用非甾体抗炎药（NSAIDs）的患者，以及体内金属阳离子浓度的变化（如镁、钙等）。
过敏反应：如皮疹、皮肤瘙痒等，多为轻度，可通过服用抗过敏药物缓解。
少数患者可出现过敏性休克、过敏样反应、呼吸困难、喉水肿等严重反应，应立即停药并就医。
光敏反应：如在阳光下出现皮肤红肿、灼热、水泡等，多为轻度，可通过避免阳光暴露或涂抹防晒霜缓解。
少数患者可出现严重的皮肤损伤或溃疡，应立即停药并就医。
肌腱损伤：如出现跟腱炎或跟腱断裂等，多发生在老年患者或同时使用类固醇药物的患者，可在治疗完成数月后发生。
如有上述症状发生，应立即停药，并给予保护性固定和休息治疗。
肝肾功能损害：如出现血清氨基转移酶升高、血尿素氮增高、血尿、发热等，多为轻度，并呈一过性。
少数患者可出现严重的肝功能衰竭或急性肾功能衰竭，应立即停药并就医。
血液系统毒性：左氧氟沙星可能对血液系统产生毒性作用，包括全血细胞减少、急性溶血性贫血、紫癜等。
在个别严重情况下，可能导致骨髓抑制。
抗菌药物不良反应及防治资料
抗菌药物的不良反应及防治抗菌药物应用于临床后，使很多感染性疾病的死亡率大幅度降低，特别是一些以往无法挽救的疾病如感染性心内膜炎、结核性脑膜炎、脓毒血症等的预后已大有改观，但同时也带来不良反应，严重的不良反应甚至造成患者死亡。
临床上在应用抗菌药物时除了考虑治疗作用外,还应对其不良反应给予足够的重视，以减少药物不良反应给患者带来的危害。
一、变态反应发病机制为外来的抗原性物质与体内抗体间所发生的一种非正常的免疫反应。
抗菌药物分子结构大多可作为半抗原，与体内的蛋白质结合成全抗原，从而促使人体产生特异性抗体。
当人体再次接触同种抗菌药物后即可产生各种类型的变态反应，几乎每一种抗菌药物都可引起变态反应。
此类反应属于B型不良反应，难以预测，与剂量无关，发生率低，但死亡率高，减少剂量后症状不会改善，必须停药。
按发病机制分为5种类型：1、Ⅰ型变态反应（速发型），包括过敏性休克、支气管哮喘、喉头水肿、即刻型荨麻疹。
青霉素、头孢类、氨基糖苷类等容易发生此类反应。
2、Ⅱ型变态反应（细胞毒性型），临床表现有溶血性贫血、白细胞减少、血小板减少等，氯霉素与头孢噻吩可引起血小板减少，大剂量青霉素可引起溶血性贫血。
3、Ⅲ型变态反应（免疫复合物）其机制：大抗原决定簇刺激人体产生特异性IgG，两者结合成可溶性复合物，沉积在毛细血管壁上，并激活补体系统，生成血管活性物质，导致局部充血与水肿。
包括血清病样反应和药物热。
4、Ⅳ型变态反应（迟发型、细胞介导型），主要为经常接触抗菌药物如青霉素、链霉素等的患者发生的接触性皮炎。
5、未分型的过敏性反应：有皮疹（荨麻疹常见）、血管神经水肿、日光性皮炎、红皮病、固定性红斑、多形性渗出性红斑、中毒性表皮花丝松解症，多见于青霉素类、链霉素、林可霉素、四环素等；内脏病变包括支气管哮喘、过敏性肝炎、急慢性间质肺炎、弥漫性过敏性肾炎等，常见于青霉素、链霉素。
复方磺胺甲恶唑还可引起严重的剥脱性皮炎。
关于变态反应的几个重要提示①青霉素皮试试液应为：青霉素G或青霉噻唑-多赖氨基酸。
抗菌药物不良反应课件.
（二）氨基糖苷类的不良反应及防治
1.耳毒性 氨基糖苷类都有相似的对第八对脑神经的损害，
表现为听力减退，耳鸣或耳部饱满感，是限制其 临床使用的最大原因。 耳毒性的发生与内耳淋巴液中的药物浓度较高和 半衰期较长有关，内耳药物 T1/2较 血中T1/2长10～15倍。在常用的氨基糖苷类中，异 帕米星、奈替米星的耳毒性发生率较低。
合理用药，提高药物不良反 应防范意识，降低医疗风险
第一部分：抗菌药物不良反应的防治 第二部分：从用药纠纷谈合理用药
药学部 陈金月
第一部分： 抗菌药物不良反应的防治
药物不良反应定义： 使用合格药品，正常用法用量，出现的与 用药目的无关的或意外的有害反应。
一、抗菌药物常见不良反应分类比较
抗菌药物
青霉素类 头孢菌素类 碳青霉烯类 氨基糖苷类 氯霉素类 大环内酯类 四环素类 唑类抗真菌类药 两性霉素B
利福平 喹诺酮类
B型不良反应 变态反应 ★++++ +
+ + + +
+ + +
肝毒性
+ + ★ ++ +
A型不良反应 肾毒性 血溶毒性
+ ++ ++
★+++
神经毒性 + + ++
★++++
++++ ++
注：++++ ：ADR发生率较高； +：ADR发生率较少或偶见； ★：表示严重程度，有时可引起死亡
抗生素的不良反应及其防治
抗生素的不良反应及其防治抗生素可以治疗各种病原菌，疗效可靠，使用安全。
但由于个体差异以及长期大剂量地使用等问题，也可引起毒性反应、过敏反应、二重感染等不良反应。
（一）毒性反应是抗菌药物应用过程中最为常见的反应，主要表现在神经系统、造血系统、肾脏、肝脏、胃肠道和局部等方面：1.神经系统抗菌药物对神经系统的影响可表现为多方面，可引起中枢神经系统和周围神经的损害，有神经症状、亦有精神病样发作。
多见于氨基威类抗生素，如链霉素、卡那霉素等，以及新霉素，多粘菌素B等。
对中枢神经的影响：青霉素类全身应用时如剂量过大、浓度过高或注射速度过快时，药物对大脑皮层可产生直接刺激而引起癫痫样发作、甚至死亡。
鞘内注射任何抗菌药物均可引起一些反应如头痛、背和下肢痛、颈项强直、发热等反应，严重者甚至发生抽搐和昏迷。
如注入剂量为常用量，此类反应一般可于1至数小时内消失，如剂量过大则可发生下肢软弱、尿潴留、大小便失禁和惊厥等较严重反应。
第八对脑神经损害：是氨基糖重要副作用之一，各种氯基糖甙类抗生素均可能引起耳蜗或前庭损害或二者兼而有之。
前庭功能损害主要表现为平衡失调、眩晕、恶心、呕吐及眼球震颤等，常有暂时性；而听力减退后则尚缺少有效措施助其恢复。
母亲孕期或哺乳期应用过耳毒性抗生素；后先性耳聋者系由于耳毒性抗生素所引起。
故对老年及小儿患者、肾功能不全以及属高敏体质者，氨基糖甙类抗生素应慎用。
有条件时宜进行电测听及前庭功能监测。
对周围神经的影响：多粘菌素类及基糖甙类注射后可引起口唇及手足麻木，严重者伴发头晕、舌颤等。
氯霉素长期口服或滴眼可引起视神经炎，可同时伴有多发性神经炎、口服大剂量B族维生素可使症状减轻。
神经—肌肉接头阻滞：氨基糖甙类、多粘菌素类等胸腹腔内放入较大剂量、或大剂量静注，可发生呼吸抑制和四肢软弱无力，严重者可因呼吸肌麻痹而致呼吸骤停，老年、重症肌无力、肾功能不全以及同时应用乙醚等麻醉剂者尤易发生。
应用新斯的明（肌注或静注）对氨基糖甙类引致者可望有效。
抗菌药物的常见不良反应及预防措施
抗菌药物的常见不良反应及预防措施抗菌药物特别是抗生素应用于临床后，使很多感染性疾病的死亡率大幅度降低，一些以往认为无法挽救的疾病如感染性心内膜炎、结核性脑膜炎等的预后已大有改观；但同时也带来不良反应，严重者可致残或致死。
人们在实际应用抗菌药物时，常常只注重其治疗作用，对不良反应注意不够，因而造成治疗的失败。
抗菌药物的不良反应主要表现在以下几个方面：1.毒性反应指由抗菌药物引起的生理、生化等异常以及组织、器官的病理改变，其严重程度一般随剂量增大及疗程的延长而增加，多属于可逆反应。
毒性反应是不良反应中最常见的一种，主要表现在肾、神经系统、肝、血液、胃肠道、给药局部等。
一般来说，氨基甙类、多粘菌素、万古霉素、青霉素类和头孢类抗菌素容易产生多系统的毒性反应2.变态反应几乎每一种抗菌药物都可引起一些变态反应，最严重的是过敏性休克，大多由青霉素引起；最多见的是皮疹，各种抗生素均可引起；以发热、关节痛、荨麻疹为表现的血清病样反应则多见于青霉素和头孢霉素；万古霉素可引起红人综合症。
另外，还有药物热、感光反应等。
3.二重感染指抗菌药物使用过程中新出现的感染。
是由于长期、大量使用广谱抗生素后，敏感菌群受到抑制而未被抑制的菌群乘机大量繁殖所致。
二重感染的病原菌常对多种抗菌药物耐药，加以人体抵抗力因原发病和（或）原发感染而显著降低，二重感染常难以控制且死亡率较高。
为了预防抗菌药物的不良反应，医务人员须做到：1.真询问既往史，包含既往用药史、家族史及药物过敏史等，严格执行皮试常规；2.应用任何抗菌药物前应充分了解其可能发生的各种反应及防治对策；3.慎用毒性较强的抗生素，联合用药时要警惕毒性的协同作用；4.避免长时期大剂量使用抗生素尤其是广谱抗菌素；5.出现不良反应要立即采取相应抢救及治疗措施。
病人则应在医务人员的指导下应用，切忌随意服用。
抗菌药物的不良反应及防治
药物热：
➢各类抗菌药物均可引起 ➢表现：感染症状缓解后发热
➢ 可伴皮疹、 嗜酸性粒细胞增多、白细胞减少， 常有医师“抱薪救火”
➢ 潜伏期多为7～12天
血清病样反应
➢多见于应用青霉素者 ➢表现：发热、关节痛、荨麻疹、淋巴结 肿大、 嗜酸性粒细胞增多 ➢机制：Ⅲ型变态反应
其他变态反应：
➢血管神经性水肿：波及呼吸系统或脑部时可危及生 命，多数由青霉素引起
不良反应 adverse reactions, ADRs
一般指的是在常用剂量下，由于药物或药 物相互作用而发生的与防治目的无关的有 害或不利的反应
药物引起的毒性反应、变态反应、后遗反 应和致畸作用，以及抗感染药物引起的二 重感染等
不良反应的发生与所用药物的剂量及时间 均密切相关
不良事件 adverse events, ADEs
第一代头孢菌素如头孢噻吩和头孢唑啉在用量较大 时也具一定肾毒性
青霉素类中甲氧西林主要引起急性间质性肾炎
AmB 可引起多种肾损害，发生率高，几乎发生于所 有应用者
磺胺药和FQ较大量长期应用时可在肾小管内结晶析 出，引起血尿或梗阻性肾病，甚至发生少尿或ARF
神经精神系统毒性
中枢神经系统毒性 脑神经 神经肌肉接头 周围神经 精神症状
首剂青霉素后观察30min，就地抢救， 肾上腺素首选
皮疹
➢表现：各种皮疹均可出现， 以荨麻疹、斑丘疹、麻疹样皮疹多见， 也可出现剥脱性皮炎等严重表现 一般持续5-10天，停药后1-3天内迅速退清
➢药 物 ： 各 类 抗 菌 药 均 可 引 起 ， 以 青 霉 素 、 链 霉 素、 氨苄西林、阿莫西林、磺胺药多见
变态反应
➢ 最常见者为皮疹 ➢ 尚有过敏性休克、血清病型反应、药物热、
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大环内酯类
• 肝毒性：氨基转移酶升高，停药或减量可恢复。 • 过敏反应：药物热、药疹等过敏反应。 • 静脉炎：滴液应稀释（浓度<0.1%），滴速减慢。 • 耳鸣和听觉障碍。
（六）四环素类
• 常用药物：四环素、多西环素（强力霉素）、米诺环素等。 （1）胃肠道反应：食道烧灼感、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。食 物同服可减轻。 机理：局部刺激性；肠道菌群失调(腹泻） （2）骨骼、牙齿影响：“四环素牙”8岁以下儿童和孕妇禁用。 （3）肝肾毒性：“肝炎样症状”偶可见于用药10d后，停药后可 消失。 四环素大剂量静滴（>2g/d）可致急性肝细胞坏死。
头孢菌素皮试共识
• 皮试液浓度：300-500ug/ml,抽取0.1ml • 如果药品说明书明文规定使用前需做皮试则必须做 • 如果药品说明书上未明确规定，则需根据患者是否为过敏体质、 既往药物过敏史、患者的患病严重程度等综合考虑是否进行皮 试。 • 皮试液必须使用原药配制，不能用青霉素皮试液代替，也不能 用某一种头孢菌素配制成皮试液做所有头孢类抗菌药物的皮肤 过敏试验。 • 在首次使用后的0.5—1小时内应严密观察，一旦出现过敏反应 征兆，应迅速处理。
氨基糖苷类
耳毒性： • 前庭功能失调： 临床上表现为眩晕、平衡失调 • 程度：链霉素>庆大霉素>妥布霉素=卡那霉素=阿米卡星=新霉 素>奈替米星 • 耳蜗神经损害：临床表现为听力减退 耳聋
• 程度：新霉素≥阿米卡星=卡那霉素〉妥布霉素=庆大霉素=链 霉素〉奈替米星
氨基糖苷类
• 神经肌肉麻痹： 阻滞乙酰胆碱和结合钙离子作用，阻滞神经传导。表现为心肌 抑制、肌肉松弛等。 程度：新霉素>链霉素>卡那霉素>奈替米星>阿米卡星>庆大霉 素>妥布霉素
四环素类
（4）前庭反应： 表现为：恶心、呕吐、头晕眼花等。 米诺环素易发生，停药后24-48h恢复。 （5）光敏反应：如晒伤，多西环素常见。
（七）克林霉素和林可霉素
• 品种：林可霉素、克林霉素 • 常见胃肠道反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻。 腹泻率：林可霉素 10%-15%，克林霉素4%-7% 机理：直接刺激、肠道菌群失调 • 过敏反应：皮疹、药物热 • 林可霉素大剂量及快速静脉给药可引起血压下降及心电图变化， 故不可静脉推注。
3、非典型 ß-内酰胺类
• 碳青霉烯类：美罗培南、亚胺培南西司他汀、厄他培南 • 精神症状：谵妄、兴奋躁动、神经恍惚、语无伦次、手舞足蹈、 幻视、幻觉失眠、定向力差。 • 神经症状：肌痉挛、四肢抽搐、神志不清等癫痫样发作。 • 机理：尚未完全清楚，主要为亚胺培南作用（单用与合用无明 显差别）抑制神经系统中的γ 氨基丁酸（GABA)。
喹诺酮类（沙星类）
• 心脏毒性： 表现为：QT间期延长，引起间断扭转性室性心动过速。 程度：莫西沙星>加替沙星>左氧氟沙星>环丙沙星>氧氟沙星 • 骨骼系统反应： 表现为：影响软骨发育，孕妇和18岁以下儿童禁用。
喹诺酮类（沙星类）
• 消化道反应： 表现为:恶心、呕吐腹痛、腹泻等。 发生大小:氟罗沙星、格帕沙星>莫西沙星>培氟沙星>环丙沙星 >左氧氟沙星>氧氟沙星 • 局部刺激症状： 表现为：静脉炎、局部血管水肿等。 与药物浓度及给药速度有关。
磺胺类、甲氧苄啶
全身应用的磺胺： • 过敏反应：最常见皮疹。严重者可发生渗出性多形红斑，剥脱 性皮炎。一般在用药后7-10d内出现。 • 造血系统： • 粒细胞减少或缺乏症、血小板减少症，偶可发生再生障碍性贫 血。 • 溶血性贫血及血红蛋白尿，G6PD缺乏者易发生。
磺胺类、甲氧苄啶
• 肝、肾损害： • 黄疸、肝功能减退、严重者急性肝坏死 • 结晶尿、血尿、管型尿。结晶尿、血尿与磺胺溶解度有关 • 疗程长或剂量大时应与碳酸氢钠同服并多喝水 • 妊娠期、哺乳期和3月以内婴儿禁用。 • 对呋塞米、噻嗪类利尿剂、磺胺降糖药物过敏者禁用。
不良事件概念
• 不良事件（adverse events, ADEs） • 指患者在用药后出现的任何不良医学情况，包括症状、体征、 实验室异常以及死亡等。 • 可由药物引起，亦可由固有疾病或新并发症引起。 • 这一概念多用于药物临床评价。
不良事件与药物因果关系
• 肯定有关 • 很可能有关 • 可能有关 • 可能无关 • 无关
⑤停用抗菌药物后体温迅速下降或消退。
毒性反应
• 抗菌药物引起的生理、生化等功能异常和（或）组织、器官等 的病理改变。 • 与剂量相关 • 表现在肾、神经系统、肝、血液、胃肠道、给药局部等
肾脏
• 表现：轻重不一，蛋白尿、管型尿→肾功能不全 • 抗菌药物主要有氨基糖苷类、多粘菌素类、万古霉素、头孢菌 素类、青霉素类、四环素类、磺胺药等。 • 预防与处理： 给药个体化，血药浓度监测（TDM)。 定期随访肾功能、尿常规 调整剂量→停药
（四） 喹诺酮类（沙星类）
• 神经系统不良反应： 表现为：头晕、头痛、耳鸣、癫痫样发作、精神异常等。 机制：F原子进入脑组织，抑制神经递质GABA与受体结合。 概率：氟罗沙星>莫西沙星>诺氟沙星>环丙沙星>氧氟沙星>左 氧氟沙星
喹诺酮类（沙星类）
• 过敏反应： 表现为：皮疹、皮炎、过敏反应、过敏性休克等。 光毒性：洛美沙星>曲伐沙星>氧氟沙星>环丙沙星>莫西沙星、 加替沙星 • 肝肾损害： 血尿---结晶性血尿（点滴速度与剂量有关或尿PH>7时易发生， 用药时宜多喝水。 • 血液系统反应：白细胞减少、紫癜等。
咪唑类
• 常见药物：甲硝唑、替硝唑、奥硝唑 • 胃肠道反应：恶心、呕吐、食欲减退、腹泻、口腔金属味，甲 硝唑比替硝唑多见 • 过敏反应：皮疹、荨麻疹及血管神经性水肿，偶见粒细胞减少。 • 神经系统反应：头晕、头痛、共济失调。甲硝唑用量 >300mg/kg/d时可引起癫痫大发作及周围神经病变（肢端麻木、 感觉异常）
甲氧苄啶
• 常与磺胺制成复合制剂。 • 常见不良反应： 胃肠道反应：恶心、呕吐、食欲不振 过敏反应：搔痒、皮疹、偶见渗出性多形红斑 血液系统：白细胞减少、血小板减少、正性血红细胞性贫血
呋喃类
• 供全身应用——呋喃坦丁、呋喃唑酮 • 胃肠道反应：恶心、呕吐、胃纳差、腹泻 • 过敏反应：皮疹、药热、嗜酸性粒细胞增加、粒细胞减少等 • 中枢神经系统反应：头痛、头晕、嗜睡、眼球震颤等
处理措施
• 对有轻型皮疹而必须继续用药者，则宜在采取相应措施（给予 肾上腺皮质激素、抗组胺药物等）下严密观察。 • 如皮疹继续发展，并伴有其他变态反应及发热者应立即停药， 同时加强抗过敏治疗。
使用药物前进行皮试
• 使用青霉素类抗菌药物必须进行皮肤过敏试验 • 已停用7d 以上(小儿3d 以上),而需再次使用时应重做皮试 • 换用另一种批号也以再做皮试为妥 • 青霉素与头孢菌素交叉过敏发生率＜10%
不良反应
抗菌药物的分类及作用机制
抗菌药物的分类及作用机制
分类： • 杀菌剂： -β-内酰胺类：繁殖期杀菌剂 青霉素类、头孢菌类、非典型β-内酰胺类 -氨基糖苷类： -糖肽类： -氟喹诺酮类：
抗菌药物分类
• 抑菌剂 大环内酯类 四环素类 克林霉素及林可霉素 磺胺类
抗菌药物作机制
抗菌药物的不良反应
药物热
• 药物热的潜伏期一般为7～12d，短者仅1d，长者达数周。 • 停药后2～3d 内大多可以退热。 • 诊断依据如下：
①应用抗菌药物后感染得到控制，体温下降后又再上升。 ②原来感染所致的发热未被控制，应用抗菌药物后体温反显较未用前为 高。 ③发热或热度增高不能用原有感染解释，而且也无继发感染的证据。患 者虽有高热，但其一般情况良好。 ④某些患者尚伴有其他变态反应如皮疹、嗜酸粒细胞增多等。
2. 头孢菌素类
• 过敏反应：以皮疹为最常见，亦可见药物热、嗜酸性粒细胞增 多等。过敏性休克较青霉素少见。 • 胃肠道反应：口服制剂较多见（恶心、呕吐、腹泻），头孢哌 酮亦较常见。 • 血液系统：红细胞或白细胞减少、血小板减少、嗜酸性细胞增 多等。抑制肠道菌群产生维生素K，使凝血机制发生障碍，因 此具有潜在的致出血作用。
抗菌药物的不良反应
（一） ß-内酰胺类 1. 青霉素类： • 过敏反应：（皮疹、药热、过敏性休克等，以皮疹最常见） • 皮疹：氨苄西林（10%~20%） • 过敏性休克：青霉素（0.004%~0.015%), 病死率 5% ~10% • 胃肠道：常见于口服制剂，如腹泻、恶心、呕吐等。 阿莫西 林（约3%） • 神经系统反应（青霉素脑病）——见于高剂量应用或肾功能减 退患者 • 局部刺激性：静脉炎、注射部位疼痛及硬结
（五）大环内酯类
• 14元环：红霉素、罗红霉素、克拉霉素、地红霉素 • 15元环：阿奇霉素 • 16元环：麦迪霉素、乙酰麦迪霉素（美欧卡霉素)、螺旋霉素、 乙酰螺旋霉素、交沙霉素及桂晶白霉素等 • 主要的不良反应有: 胃肠道反应：红霉素较多见，以恶心、呕吐、中上腹不适、食 欲不振、腹泻等常见。 机理主要与促进胃肠道蠕动有关。
头孢类抗菌药物皮试高端论坛专家共识（2008.10.8）
过敏性休克
• 处理：肾上腺素为首选药物，成人患者可立即肌内注入0.1％ 肾上腺素0.5～1.0ml。 • 病情严重者于静脉内给药。 • 其他选用药物有血管活性药物、扩容剂、肾上腺皮质激素、抗 组胺药物、葡萄糖酸钙等。 • 喉头水肿严重引起窒息时，应及早做气管切开术。
氨基糖苷类
• 过敏反应： 皮疹、发热、血管性水肿、口周发麻常见 新霉素常见是接触性皮炎 链霉素引起过敏性休克 • 其他反应： 白细胞减少、转氨酶升高等。
（三） 多肽类
• 品种有：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等。 • 常见“红人综合征”：与滴注速度过快有关。 • 肾毒性、过敏反应。替考拉宁较为少见。
过敏性休克
• 预防： ①以往用药史，是否用过青霉素类、氨基糖苷类等药物； ②应用后有无荨麻疹、瘙痒、胸闷、发热等反应。 ③对其他抗菌药物如磺胺药、解热镇痛药等有无过敏 ④个人有无变态反应性疾病如支气管哮喘、过敏性鼻炎、湿疹等； ⑤家属中有无上述类似病史。 鉴于90％的过敏性休克于给药后30min 内发生，故给药后应观 察30min 。