室颤及室速病例2014
病例分析题
《病理生理学》病案分析试题一、病例思考（水电）患者女性，16岁，因心慌、气短1年，咳嗽、咯血、腹胀和尿少2周入院。
入院后经各种检查诊断为：风湿性心脏瓣膜病，心功能Ⅳ级，肺部感染。
实验室检查：血K +4.6mmol/L,Na +144mmol/L,Cl -90mmol/L,HCO -329mmol/L 。
住院后给予强心、利尿（氢氯噻嗪25mg/次，3次/日）、抗感染治疗，并进低盐食物。
治疗7天后，腹胀、下肢浮肿基本消失，心衰明显改善。
治疗18天后，心衰基本控制，但一般状况无明显改善，且出现精神萎靡不振、嗜唾、全身软弱无力、腹胀、恶心、呕吐、不思进食及尿少等，并有脱水现象；血K +2.9mmol/L,Na +112mmol/L,Cl -50.9mmol/L,HCO -335.7mmol/L 。
立即给予静脉补充含氯化钾的葡萄糖盐水。
5天后，一般状况明显好转，食欲增加，肌张力恢复，尿量亦逐渐正常；血K +4.4mmol/L,Na +135mmol/L,Cl -91mmol/L,HCO -330mmol/L 。
讨论题：1、 引起患者出现低血钾、低血钠的原因有哪些？2、 哪些症状与低血钾有关？说明其理由。
为什麽需补钾5天后病情才好转？3、 患者是否合并酸碱平衡紊乱？是何原因引起？为何种类型？二、病例思考（酸碱）病例一、某慢性肺气肿患者，血气分析及电解质测定结果如下：pH7.40,PaCO 28.9kPa(67mmHg),[HCO -3]40mmol/L,[Na +]140mmol/L,[Cl -]90mmol/L.病例二：某慢性肾功能不全患者，因上腹部不适呕吐而急诊入院，血气分析及电解质测定结果如下：pH7.40，PaCO 25.9kPa(44mmHg), [HCO 3-]26mmol/L, [Na +]142mmol/L, [Cl -]96mmol/L 。
病例三：某重症肺心病伴下肢浮肿患者应用速尿治疗两周后，作血气分析及电解质测定，结果如下：pH7.34,PaCO 2 8.8kPa(66mmHg),[HCO 3-]36mmol/L,[Na +]140mmol/L,[Cl -]75mmol/L.三、病例思考（缺氧）患者女性，45岁，菜农。
室颤的处理
电击后的心律变化及处理
电击后可能有以下4种心律变化的情形: (1) PEA CPR (2) Asystole CPR (3) 恢复自主性循环（很少）继续评估生命体征， 保持呼吸道通畅，给予适当药物 (4) 仍然是VF/VT此时治疗方式按下列顺序： • 继续CPR，立即施行气管插管。 • 建立静脉途径。 • Vasopressin 40单位 IV 代替第1或2剂的肾上腺 素，或肾上腺素1mg IV，每3-5分钟重复给药 • 给药在CPR之中、节律的检查后（除颤前或后） 进行
心脏骤停时肾上腺素的使用
• 1mg 静推, 每3-5分钟一次
• 不推荐使用高剂量法，较多证据支持此 法可能对患者有害 • 经气管导管内给药法: 2.0-2.5mg 用 10ml生理盐水稀释
Vasopressin 加压素
• 是一种抗利尿激素，高剂量时可以产生周边 血管的收缩作用。它直接刺激平滑肌的V1接 受器而产生收缩作用 • 半衰期为10-20分钟。因其作用期较长，因此 优于肾上腺素（半衰期只有2分钟） • 加压素经证实在CPR中可增加冠状动脉血流 的灌注压力，增加重要器官的血流量和脑部 氧供
VENTRICULAR FIBRILLATION / PULSELESS VENTRICULAR TACHYCARDIA
室颤/无脉性室速的处理
邵逸夫医院技能培训中心
有见证的室颤的处理
此章节将学习 • 心脏骤停的识别 • 除颤仪的使用 • 无创性气道支持 • 复苏后管理
VF特性：
• 心脏骤停的80-90％是由心室纤维颤（Ventricular fibrillation, VF) 所引起 • 病人发生室性心动过速且摸不到脉搏，称为无脉搏 性室性心动过速（Pulseless VT)。其治疗方式与 VF相同。VF与无脉性VT常被视为同一种致命性心 律失常 • 尽早使用除颤器，除颤是治疗VF/Pulseless VT最有 效的方法
室性心动过速心电图诊断
室性心动过速心电图诊断作者：高潮来源：《医学信息》2014年第09期摘要：目的室性心动过速常发生在患器质心脏病、心肌梗塞、心肌病基础上，发病急、时间短、极易引发心室纤颤至死亡，死亡率极高。
迅速、准确作出心电图诊断对治疗极为重要。
方法当心电图连续出现3次或3以上宽大畸形QRS波群、且QRS波≥0.12s、无相关P 波、R-R间期不等时室性心动过速诊断即确定。
结果根据我院心电图室2007年～2012 年对122例器质心脏病伴室性心动过速患者追踪观察：其中1年内死亡8例占总数6.5%、2～4年内死亡26例占总数21.3%、5年内死亡53例占总数43.4%。
因而，准确诊断直接影响治疗效果。
结论因此凡45岁以上出现不明原因心悸、头晕、晕厥等都应及早进行常规心电图及动态心电图检查以尽早明确诊断、迅速进行治疗。
关键词：室性心动过速；心电图室性心动过速（简称室速）指由心室发出的连续3个或3个以上室性期前收缩构成的室性心律失常，频率>100 次/min。
主要见于冠心病，特别是伴发有陈旧性及急性心肌梗塞者。
病情常反复发作（表现有气短、心悸、晕厥甚至心脏骤停），其持续时间、频率、QRS波形可出现较大变化；小部分患者症状不明显或完全无症状。
心性猝死原因调查结果显示：猝死患者中有82%的直接原因是快速心律失常，其中室速恶化为室颤者占1病因1.1占90%室性心动过速发生在器质性心脏病基础如变异性心绞痛、心肌梗塞、扩张型心肌病、肥厚型心肌病等病史。
1.2心功能状态、有无晕厥和猝死家族、心动过速。
1.3电解质水平如低血钾。
1.4使用影响心室复极的药物。
2临床表现室性心动过速发作时：2.1少数患者症状不明显或轻微。
2.2部分患者常感心悸、头昏、头痛、感觉乏力、心跳不适、有漏搏或停搏的感觉。
2.3重者可突发意识丧失、晕厥，心脏骤停、猝死。
3心电图特点室性心动过速的诊断基础是心电图表现，及时获得患者心动过速发作时的心电图，特别是12导联同步心电图，对疾病的诊断具有重要参考价值。
心肌梗死病例讨论
佛山市第二人民医院疑难病例护理讨论讨论内容：一、心梗病人的应急处理二、心梗病人的安全转运三、急性心梗高危患者的识别一、心梗病人的应急处理(一)、基本处理1、吸氧，高流量吸氧，6～8L/Min，心电监护，如病人有气促或呼吸困难，给予端坐卧位或摇高床头，第一时间开通绿色通道。
（韩怡护士）2、静脉通道建立及给药快速而有效开放静脉，保证将药物和液体注入体内并使药物迅速吸收和分布，是心梗抢救成功的关键因素之一。
心梗病人应选上腔静脉系统大血管，上肢大血管距离心脏路径短，用药后能够通过上腔静脉系统迅速进入心脏，发挥作用，如肘正中静脉、头静脉、贵要静脉等，一般避免下肢静脉，建立1－2条静脉通道。
（高翔健护士）(二)、心电除颤的配合心梗病人最大的凶险在于室颤，一旦发生室颤/无脉室速，应立即给予心电除颤。
使用双相波除颤仪时电流量选择120∽200J，如果不清楚除颤仪的有效能量范围，首次电击可选用200J。
使用单相波除颤仪时所有电击均选择360J。
需要注意的是，电击后不是立即检查心律而是立即继续进行胸外按压。
（林孟护师）(三)、胸外心脏按压⑴按压部位：胸骨中下1/3交界处的正中线上或剑突上2.5～5cm处。
⑵按压方法：①抢救者一手掌根部紧贴于胸部按压部位，另一手掌放在此手背上，两手平行重叠且手指交叉互握稍抬起，使手指脱离胸壁。
②抢救者双臂应绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用上半身体重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按压。
③按压应平稳、有规律地进行，不能间断，下压与向上放松时间相等；按压至最低点处，应有一明显的停顿，不能冲击式的猛压或跳跃式按压；放松时定位的手掌根部不要离开胸部按压部位，但应尽量放松，使胸骨不受任何压力。
④按压频率为80～100次/分，小儿90～100次/分，按压与放松时间比例以1：1为恰当。
与呼吸的比例同上述。
⑤按压深度成人为4～5cm，5～13岁者3cm，婴、幼儿2cm。
（苏志颖护师）⑶按压有效的主要指标：①按压时能扪及大动脉搏动；收缩压2>8.OkPa；心电图恢复窦性心律;②患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红；③扩大的瞳孔再度缩小；④出现自主呼吸；⑤神志逐渐恢复，可有眼球活动，睫毛反射与对光反射出现，甚至手脚抽动，肌张力增加。
急性心肌梗死突发室颤的急救与护理
急性心肌梗死突发室颤的急救与护理作者：徐倩来源：《医学美学美容·中旬刊》2014年第10期【摘要】总结1例急性心肌梗塞突发室颤的急救和护理经验。
认为及早发现并准确判断病人发生心室颤动，立即进行胸外按压、人工呼吸、心脏电除颤是急救成功的关键。
同时及时准确应用急救药物，密切观察病情，迅速做好术前准备，为患者紧急PCI术是急性心肌梗死救治成功的关键；做好心理护理、PCI术后护理等以减少并发症，促进患者早日康复。
【关键词】急性心肌梗塞；室颤；急救；护理【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）10-0352-01急性心肌梗塞（AMI）是心血管内科一种常见的急、危、重症，往往起病急，进展迅速，抢救治疗不及时，预后差，甚至危及生命。
心室颤动是临床上最凶险的恶性心律失常，是AMI严重并发症。
一旦出现应分秒必争，立即抢救。
2012年3月3日我科成功抢救了1例由急诊室送往冠心病监护病房途中突发室颤的急性广泛前壁心肌梗死病人。
因救治及时，病情稳定，住院11天，于2012年3月14日出院，现报告如下。
1病例介绍患者，男性，51岁，在2012-3-3-16：00无诱因出现心前区疼痛感，呈压榨样，疼痛难忍，伴大汗淋漓，休息10分钟后缓解，19：20晚餐后再次出现上述症状，而且程度较前加重，伴濒死感，休息后不能缓解。
遂来我院急诊就诊，查心电图示急性广泛前壁心肌梗死，给患者氧气吸入，连接好心电监护仪，急诊科医生、护士立即护送病人入我科CCU病房，运送途中患者突发意识丧失，两眼上翻，口吐白沫，面部、口唇及四肢指端发绀，四肢抽搐及心电波形呈室颤波，急诊科护士立即于胸外按压，行心肺复苏，并急送入我科后，我科当班护士在CCU病房门口紧急给病人于200J非同步直流电除颤1次后，心电监护提示窦性心律，心率85次/min，律齐，血压127/92mmHg，病人意识转清，随后患者出现烦躁，拒绝治疗，执意下床行走，经劝说、阻拦无效，即予安定10mg静脉注射后，患者情绪稳定。
血气分析病例
拿到一个病例，怎样分析？我想我们应着重关注以下几个方面：一、病人的主诉症状一般可从症状发展变化情况找到病因。
注意病人所表述的症状有什么特点，是否是某些疾病所特有的，比如，病人主诉咳嗽、胸痛，多是呼吸道疾病；主诉心慌、呼吸急促多与右心衰有关；拉黑便一般是上消化道出血所特有，多见于肝硬化食道静脉曲张或胃溃疡出血。
当然，还有很多，将来大家学了诊断课和临床课后会了解更多。
现在只要有一个初步的认识就可以了。
二、体征和实验室检查结果医生对病人做物理检查所得出的体征及实验室化验结果，是诊断疾病的重要依据。
比如：皮肤有出血点是出血热病人所特有的，而蜘蛛痣则是肝硬化所特有的体征；肺部叩诊浊音或听诊有罗音，是肺部炎症病变所特有的；心脏听诊有吹风样杂音是心脏瓣膜关闭不全所特有的；血压很低，说明有休克的存在；实验室检查WBC增高说明有感染；凝血时间延长说明有凝血功能障碍，提示有DIC的存在等等。
三、病史主要了解过去的疾病史，是否是旧病复发，起病的缓急以及治疗过程中疾病的演变过程，从治疗过程中捕获有关疾病的诊断信息。
四、将症状、体征、病史与所学病理生理学知识结合起来分析这是至关重要的，是我们讨论病例正确与否的关键。
比如：病人为什么咳嗽、胸痛？提示肺部有感染性炎症；为什么会咳铁锈色痰？是因为大叶性肺炎时，Cap通透性增加，RBC渗出后被破坏所致；病人心慌可能是因为心输出量不足，心脏代偿，心率过快所致等等。
我们要仔细分析讨论相应症状体征出现的病理生理学基础，并分析它们之间的相互影响。
这么讲，还是比较抽象，下面我们来看看具体的病例。
示范病例一：病人男性，64岁。
因反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，10天来因“受凉”症状加重，发热、咯黄色脓性痰而住院。
体格检查：体温37.8℃，脉搏104次/min，呼吸32次/min，血压12.0/8.0 kPa(90/60mmHg)。
慢性病容，神志清楚，半坐卧位，呼吸困难，烦躁。
唇发绀，咽部充血，颈静脉怒张。
2000～2009年国内心室颤动的研究状况
［ 关键词 ］ 心血管病学 ； 心室颤动 ； 综述 ； 文献资料
Ｄ Ｉ１．９ ９ｊｉ ｎ １０ Ｏ ：０ ３６ ／． ｓ．０７—２５ ．００ ０ ．０ ｓ ６ ９２ １．３ ０ ４
中图分类号
ห้องสมุดไป่ตู้
Ｒ ４ ． ５ １７
文献标识码
Ａ
文章编号
１０ ２ ５ （０ ０ ０ ０ ９ ０ ０ ７— ６ ９ ２ １ ）３— １６— ５
生。临床研究表明 ： ①室颤与某些室性早搏 （ 简称室早 ） 或室速同源 ， 始发于乳头肌周 围 ； 一些遗传性多形性室速 可 能系 Ｐ ｒｉ ｅ网络共有多分支折返所致 。② ３位作者报道 了大病例 （＞１ ０ ｕｋｎ ｊ ０例 ） ０ 与冠状动脉 （ 简称冠脉 ） 有关 的室 颤， 发生率在 １２ ～ ． ％ ， ． ％ ７ ９ 室颤易发生于多支病变 者， 吸咽 、 缺乏应用 １ ３受体阻滞剂 、 从胸痛症状发生至入 院急 诊 时间 ＜１０ｍ ｎ 术前造影冠脉血流 ＴＭ１ ８ ｉ、 Ｉ 分级 ０级和右冠脉作 为梗死相关动脉等 因素与室速／ 室颤发生相关 。与冠 脉有关室颤案例 １ ， ９例 、 ３例 ， ２例 男 女 年龄 ６ ． ８ ０±１． １８岁。心肌不管是在急性缺血 ， 还是在缺血后再灌注或心肌
皮 股 动 脉 插 入 ４极 电极 导 管 顶 端 置 于 左 室 心 尖 部 ， 步 记 录 同
心动过速 （ 简称室速 ） 向室颤转化 的浑沌动 力学特征 。用快
体表心 电图， 左室心尖 部单 、 双极心 内膜 电图。结果 ４条犬 发生室颤 ， 中 ２条室颤发生在 １～ ｎ时 ， 其 ３ｍｉ 双极心 内膜电 图显示幅度 、 形状 、 频率规则 的 Ｒ波 ， ２条也显示相 当规律 另 的 Ｒ波 ， 随着室颤持 续时间的延长 ， 内膜 电图的规律 性逐 心
室速室颤的抢救原则
室速室颤的抢救原则
室速室颤是一种严重的心律失常，若不及时处理可能导致猝死。
因此，抢救室速室颤的原则至关重要。
首先，应立即进行心肺复苏。
这是在发生室速室颤时必须采取的第一
步措施。
在进行心肺复苏时，应注意保持患者呼吸道通畅，同时进行
胸外按压和人工呼吸。
其次，应尽快进行电除颤。
电除颤是恢复正常心律的最有效方法之一。
在使用电除颤器前，需要确认患者是否有起搏器或其他电子设备，并
将其移除。
然后将电极贴于患者胸部，并根据设备指示进行操作。
同时，在抢救过程中还需要监测患者的生命体征。
包括血压、心率、
呼吸等指标的监测都非常重要。
这可以帮助医护人员及时调整治疗方案，并避免出现其他并发症。
另外，在抢救过程中还需要给予适当药物治疗。
如肾上腺素、利多卡
因等药物可以帮助恢复正常心律。
但应注意药物的剂量和使用方法，
以避免出现不良反应。
最后，在抢救过程中还需要进行血氧饱和度监测。
这可以帮助医护人
员及时发现患者的氧供不足情况，并采取相应的措施。
总之，抢救室速室颤的原则是立即进行心肺复苏、尽快进行电除颤、监测生命体征、给予适当药物治疗以及进行血氧饱和度监测。
只有在严格遵循这些原则的情况下，才能有效地抢救室速室颤患者，并降低猝死风险。
心脏室颤及尖端扭转室速病例讨论范文
眠时间
04
保持良好的心理状态，
学会释放压力，避免焦
虑和抑郁
定期体好的生活习惯，如戒烟 限酒、合理饮食、适当运动等
定期进行血压、血糖、血脂等 指标的检测，预防心血管疾病
保持良好的心理状态，避免过 度紧张和焦虑
避免过度 劳累、情 绪激动等 诱发因素
遵医嘱服用 抗心律失常 药物，并定 期复查心电 图，监测病 情变化
01
02
03
04
健康生活方式
01
保持良好的饮食习惯，
多吃蔬菜水果，少吃高
脂肪、高胆固醇的食物
02
保持适当的运动，每周
至少进行150分钟的中
等强度有氧运动
03
保持良好的睡眠习惯，
每天保证7-8小时的睡
律失常事件
心脏超声检查：观察心 脏结构，判断是否存在
器质性病变
心脏电生理检查：通过导 管插入心脏，记录电生理 信号，判断心律失常原因
实验室检查：检查血液生 化指标，判断是否存在电
解质紊乱等病因
临床症状和病史：询问患 者病史，了解心律失常发
作情况，判断病因
诊断标准
01
心电图检查：出现不规则、 02
临床症状：心悸、呼吸困难、
心脏室颤及尖端扭转室速的症状
心悸、胸痛、 呼吸困难
头晕、晕厥、 意识丧失
心电图异常， 如QRS波群宽 大畸形、ST段 抬高或压低
血压下降、休 克、心功能不 全
心律失常，如 心动过速、心 动过缓、心律 不齐
心脏骤停，需 要紧急抢救和 治疗
诊断方法
心电图检查：观察心电 图变化，判断心律失常
类型
动态心电图监测：长时 间记录心电图，捕捉心
等
室颤及室速病例
诊治过程 ----抢救过程中心电图（一）
诊治过程 ----抢救过程中心电图（二）
诊治过程及转归
➢ 因考虑电风暴可能及可达龙用量问题 给予小剂量β受体阻滞剂（倍他乐克缓释片11.875mg起始） 冬眠疗法 停用可达龙（包括静脉及口服）
➢ 以后逐渐增加β受体阻滞剂应用剂量 ➢ 结合其他治疗，包括加大利尿剂用量，加强抗感染（头孢他
➢ 加强病因治疗 ➢ 积极选择非药物治疗： 植入ICD和调整ICD参数
射频消融治疗 其他非药物治疗：交感神经节切除术、心脏移植
尖端扭转性室性心动过速的概念
➢ 1966年,法国学者Dessertenne根据心电图特征而首先提出扭转性室速 （TdP）的概念
病历摘要
入院查体
BP110/70mmHg，神清，精神可，端坐呼吸， 双下肺呼吸音低，可闻及少许湿罗音 心率86次/分，律不齐，心音强弱不等，二尖瓣听诊区可闻及金属音 腹平软，肝肋下约4cm处可触及。肝-颈征阳性 双下肢重度指凹性水肿
既往 否认高血压、糖尿病病史 入院诊断：1、风湿性心脏病，二尖瓣置换术后，
电风暴的常见病因和诱因（一）
1 器质性心脏病
心脏解剖结构异常 性心脏病
是电风暴的最常见病因
急性冠状动脉综合征-----------发生率最高 心肌病 各种心脏病引起的左室肥大伴心功能不全 瓣膜性心脏病 急性心肌炎 先天性心脏病 急性心包炎 急性感染性心内膜炎等
心脏解剖结构正常 性心脏病
（原、特发性离子通道 病等遗传性心律失常）
上诉抢救过程中 电解质情况
诊治过程 ----可达龙用法
➢ 在停用静脉胺碘酮后4小时内患者出现多形性室速或室颤6 次，均给予电复律或电除颤，再次应用可达龙150mg iv >15min，并以1000μg/min泵入
恶性心律失常16例临床分析
问大于 ０ １ ｓ频率在 １０～ ０ 间。其 中有 １ ．２ ， ５ ２ ０之 例先 出现严重缓 慢心律失常 ， 出现室速 、 再 室颤。
１３ 抢救方法 ． 心 电 监 护 如 出现 频 发 室 早 ， 动 态 密 切 观 察 ， 可 发
展到短阵室速及持续室速 ， 可立 即以利多卡 因 ５ ｍ ０ ｇ静推 ， 症状无
动， 可试用阿托 品 ， 静推 ｌ ， ｍｇ 如心脏 停 搏未 恢复 ， 隔 ３～５ ｉ 可 ｍｎ
重 复 至 总量 ０ ０ ｍ ／ ｇ ．４ ｇ ｋ 。
对 于心肺 复苏后 又反复 出现 室速 、 室颤 ， 首先应 积极 针对 病 因治疗 。同时可以胺碘酮 １０ ｇ缓慢静推后 ， ｌ ｇ ｍ ｎ持续静 ５ｍ 按 ｍ／ ｉ 滴６， ｈ 再减至 ０ ５ ／ ｉ ， 日最大剂 量不超过 ２ 。尖 端扭转 性 ．ｍｇｍ ｎ 每 ｇ 室速予 ２ ％硫酸镁 ４～ ｍ 缓慢 静推 。 ５ ８ｌ
苏抢救的同时 ， 应积极进行脑复苏 ， ２ ％ 甘露醇脱水 及冰 帽保 以 ０ 护脑组织 。对 于心跳停 止 的病人 ， 以 肾上 腺素 Ｉ ｇ静推 ， ３ 应 ｍ 每
～
１％ 。除颤延迟 １ｍｉ ０ ０ ｎ以上 ， 心肺复苏 则几乎无效 。如果有休克
可给予升压 药物 ， 同时做好直流 电同步 复律 的准备 。 本组 １ 例 患者都有 能在最 短 的时问 内 （ ３ ｉ） 到及 时 ６ 约 ｍｎ 得 发现 和抢救 的机会 。其中一男性患者 ６ ８岁 ， 因持续性胸痛 ３ ｈ人 院 ， 心电图为完全性左束支传导阻滞 ， 虑为急性冠脉综合征 ， 做 考
爹 嚣
恶 性 心律 失 常 １ 临 床 分 析 ６例
孙 有 保
武 陟县 人 民 医院 （ 南 武 陟 ４ ４ ５ ） 河 ５ ９ ０
室性心律失常定义分类及室早、室速、室扑和室颤等诊断依据、治疗原则和急诊处理
室性心律失常定义分类及室早、室速、室扑和室颤等诊断依据、治疗原则和急诊处理定义与分类室性心律失常包括室早、室速、室扑和室颤。
室速主要包括：NSVT。
连续3个及3个以上的室性心律，频率＞100次/min,持续时间＜30s，能够自行终止，且不会引起明显的血流动力学改变；SMV。
单形性室速持续时间≥30s，或持续时间虽＜30s但室速发作时伴随血流动力学障碍需早期进行干预；PMVT。
QRS波形态可清楚识别但连续发生变化、频率＞100次/min,持续时间≥30s,或虽然＜30s但患者血流动力学不稳定须立即终止的室性心律失常。
室早室早诊断主要依赖心电图和动态心电图检查，超声心动图、运动实验、增强磁共振成像等可协助危险分层、治疗、判断预后等。
频发室早常是潜在的心脏基质异常的标志，对于频发室早患者，应转诊并由心血管病专家进行进一步评估，以排除潜在的结构性心脏病。
室速NSVT的诊断依据心电图和动态心电图，建议应用超声心动图来评价有无结构性心脏病，必要时考虑MRI及运动试验检查。
对于无结构性心脏病患者,可根据标准12导联心电图的QRS波形态判定双向性和尖端扭转型室速(TdP)等多形性室速，及室速起源部位。
SMVT诊断主要依据病史和体格检查、心电图、心脏成像、有创检查，需要注意的是所有持续室速患者均应记录静息状态下的12导联心电图，有助于室速的确定性诊断,提供关于室速发生机制的重要信息,辅助判断是否存在结构性心脏病,如心电图中出现的异常Q波或碎裂QRS波等常提示有潜在的心脏结构性病。
有创检查若在基层医院难以施行,可考虑转诊至上级医院后进一步完善。
PMVT诊断主要依据临床表现和心电图特征，心电图特征表现为QRS波形态不一、无明显等电位线和(或)电轴多变。
治疗原则①治疗基础心脏病, 纠正诱因；②ICD是不可逆性原因所致PMVT患者的主要治疗措施，有可能在短时间内再发PMVT且暂不适合植入ICD的患者,可考虑穿戴式ICD治疗；③抗心律失常药物治疗；④由室早触发PMVT患者,可考虑导管消融治疗。
室速室颤的救治原则
室速室颤的救治原则病情描述室速（ventricular tachycardia）和室颤（ventricular fibrillation）是严重的心律失常，通常会导致丧失意识和心脏骤停。
室速是一种心室起搏器产生的快速、有规律的心律失常，而室颤则是心脏传导系统发生混乱，导致心室无法有效收缩。
针对这两种心律失常，及时的救治非常重要，因为每一分钟的延误都会显著增加患者的死亡风险。
救治原则在室速室颤的救治过程中，应遵循以下原则：1. 快速判断和认定：对于有疑似室速室颤的患者，医护人员应立即进行判断和认定。
通常可以通过心电图监测、患者症状以及心肺复苏的反应来进行判断。
一旦认定为室速室颤，应立即展开急救措施。
2. 早期除颤：除颤是治疗室速室颤的关键步骤。
立即进行心肺复苏并配备自动体外除颤器（AED）的医疗环境是至关重要的。
AED可以监测患者的心律，并在需要的时候提供适当的电击治疗。
早期除颤可以恢复正常的心律，提高患者的生存率。
3. 快速初始化心肺复苏：在实施除颤之前，应先开始进行心肺复苏。
这包括进行胸外按压和人工通气。
胸外按压可以维持血液循环，确保心脏和大脑等重要器官得到充足的血液供应。
人工通气则可以提供足够的氧气，维持体内的氧供应。
4. 快速转运和继续治疗：一旦患者的心律恢复正常，应立即将其转运至心血管病专科医院进行进一步的救治。
在转运过程中，应继续实施心肺复苏和监测患者的生命体征，以确保其稳定。
观点和理解室速室颤是一种严重的心律失常，治疗的关键在于快速判断和早期除颤。
在急救环境中，及时的心肺复苏和电击治疗可以挽救患者的生命。
在整个救治过程中，专业医护人员的临床经验和技能也起着至关重要的作用。
总结回顾室速室颤的救治原则包括快速判断和认定、早期除颤、快速初始化心肺复苏以及快速转运和继续治疗。
遵循这些原则可以最大程度地提高室速室颤患者的生存率，并减少其不良后果。
在救治过程中，医护人员的及时反应和专业技能是决定患者生死的重要因素。
室颤
室颤文章目录*一、室颤的概述*二、室颤的原因及发病机制*三、室颤的检查诊断鉴别方法*四、室颤的危害*五、室颤的防治方法室颤的概述1、定义心室扑动与心室颤动是严重的异位心律,心室丧失有效的整体收缩能力,而是被各部心肌快而不协调的颤动所代替。
两者的血流动力学的影响均相当于心室停搏。
心室扑动常为心室颤动的前奏,也常是临终前的一种致命性心律失常。
2、症状部位心脏3、症状科室心内科4、常见病因洋地黄过量、心肌炎、高血钾、外科手术等导致器质性病变室颤的原因及发病机制引起室颤的原因有心源性及非心源性两类。
心源性室颤常见的原因为冠心病,尤其是急性心肌缺血;非心源性室颤的常见原因有麻醉和手术意外、严重电解质与酸碱平衡失调、触电、溺水及药物中毒或过敏等。
室颤的检查诊断鉴别方法1、室颤的检查方法当病人发生室扑和室颤时,由于心室肌失去了正常的收缩能力,而只是不规则的、不协调的“蠕动”,丧失了正常的排血功能。
因此,使用听诊器根本听不到心音,在病人左前胸也摸不到心脏的跳动以及摸不到脉搏。
此时,病人已经发生昏厥、抽搐、昏迷。
从表面上看已进入“死亡”状态,如果此时做心电图检查,也只能描记出一条扑动或颤动的曲线,证明病人还活着,应立即进行急救。
但由于当时的环境及病人的状态,不一定能够平静地描记心电图,如果有条件,可以依据心电图特征对室扑和室颤作出明确诊断。
2、室颤的诊断鉴别方法临床应与阿-斯综合征发作心脏骤停相鉴别。
室颤的危害心脏性猝死是本世纪人类面临的最大威胁,占猝死患者的绝大多数。
流行病学研究表明,欧洲人20～75岁院外心脏性猝死的发生率约1‰,美国人约为1‰～2‰。
在美国,每年约40～46万的心脏骤停事件发生于院外;而院外心脏性猝死约80%发生在家中,15%发生在街道和公共场所。
在大多数院外心脏骤停的病人中,猝死是心血管疾病的第一表现。
及时发现并及时电击除颤和心肺复苏可挽救相当比例猝死者的生命;从倒地至除颤,每延迟1 min,患者生存的机率大约降低7%～10%。
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电风暴的常见病因和诱因（一）
1 器质性心脏病
心脏解剖结构异常 性心脏病
是电风暴的最常见病因
急性冠状动脉综合征-----------发生率最高 心肌病 各种心脏病引起的左室肥大伴心功能不全 瓣膜性心脏病 急性心肌炎 先天性心脏病 急性心包炎 急性感染性心内膜炎等
心脏解剖结构正常 性心脏病
（原、特发性离子通道 病等遗传性心律失常）
精神心理障碍性疾病 电解质紊乱和酸碱平衡失调
以重度血钾、镁过低或过高和重度酸中毒时极易诱发心室扑动、心室颤动和电风暴。
3 医源性电风暴
常在药物中毒、围手术期和某些创伤性临床诊治操作和试验时发生
电风暴的治疗
尽快电除颤和电复律首要措施， 及时静脉应用有效的抗心律失常药物
• β阻剂为首选药物，次选为胺碘酮、索地洛尔，必要时β阻剂和胺碘酮二者可联用 • 部分难治性电风暴可酌情选用溴苄铵、非选择性阻滞Ikr的Ⅲ类抗心律失常药、以普萘 洛尔替代美托洛尔或联合应用Ⅲ类和Ic类抗心律失常药物等 • 维拉帕米对于无器质性心脏病患者由极短联律间期室早引发的电风暴可取得良性疗效 • 艾司洛尔、利多卡因对急性心肌梗死患者的电风暴有一定疗效 • 异丙肾在Brugada综合征发生电风暴时首选 • 原发性长QT综合征1、2、3型均可选用β受体阻滞剂 • 原发性短QT综合征首选奎尼丁，次选氟卡尼或维拉帕米等。
病历摘要
入院查体
BP110/70mmHg，神清，精神可，端坐呼吸， 双下肺呼吸音低，可闻及少许湿罗音 心率86次/分，律不齐，心音强弱不等，二尖瓣听诊区可闻及金属音 腹平软，肝肋下约4cm处可触及。肝-颈征阳性 双下肢重度指凹性水肿
既往 否认高血压、糖尿病病史 入院诊断：1、风湿性心脏病，二尖瓣置换术后，
上诉抢救过程中 电解质情况
诊治过程 ----可达龙用法
在停用静脉胺碘酮后4小时内患者出现多形性室速或室颤6 次，均给予电复律或电除颤，再次应用可达龙150mg iv >15min，并以1000μg/min泵入
可达龙再次静脉0.45g 入院至今共应用11.35g 之后24小时内再发多形性室速（主要为尖端扭转室速）或
由于通常对患者使用的药物和联合用药不清楚，因而对 所有药物过量的患者应评估是否存在心电图的QT间期延 长、QT-U形态异常和其它出现TdP的征兆
与口服相比，同等剂量的静脉用药通常血药浓度较高， 心脏暴露更大。静脉用药是TdP的危险因素之一
药物诱发TdP的危险因素
老年 女性 心脏疾病 电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁） 肝肾功能异常 心动过缓或伴长间歇的心律失常 使用了一种以上的QT间期延长药 遗传易感性：既可能是遗传性长QT（少数）,也可能
QTc为540ms时发生率为63%-94%
“短-长-短”现象
T-U复合波改变
T波平坦 双相T波 T波电交替 T波降支平缓（Tpeak-Tend增加） U波突出，巨大T-U波
T波电交替
巨大T-U波
QT延长的原因
先天性QT延长综合征
——为遗传性疾病，由基因突变所致 ——在人类的12个有关长QT的易感基因中发现了约1000中不同的基因突变 ——主要涉及钾通道，但也有晚钠通道
方法：150mg iv >15min； 继之以1000μg/min泵入， 5小时后改为500μg/min。
再次电除颤， 再次负荷可达龙150mg iv 后仍以500μg/min泵入
患者心电监护提示一过性III 度AVB，心室率35次/分， 停用静脉可达龙
此时可达龙再次静脉共应用1.2g
诊治过程 ----电解质情况
是功能性的基因多态性所致
Tdp首要处理:停用一切可能延长QT的药物
2006年指南：I类推荐A级证据
询问患者最近用药的病史：穷追不舍 审查患者现在正在使用的药物
——所有药物都要问：是否有延长QT的作用 ——对不了解的药物，需要查阅说明书 要考虑药物清除半衰期的作用：延长QT的作用可能很长 考虑药物与代谢因素的协同：如胺碘酮与低血钾
医生对扭转性室速的认识不足，在多形室速和扭转性室速 的诊断中出现错误，采取了错误的治疗措施，患者没有得 到有效的抢救治疗
药物性长QT致扭转性室速涉及到所有医学专业，包括基层 医院的全科医生，并非心血管专业的“专利”
亟待在我国普及并提高对获得性长QT的认识和基本处理措 施
获得性QT延长：
——有诱发因素，发生率低 —— 有致命的潜在风险 —— 尽管危险因子明确，但其发生不可预测 ——部分也与基因表达有关：hERG基因表达的抑制
获得性长QT综合征的原因
心源性
心律失常（完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常），心肌缺血 ，心 功能不全，心肌炎，低体温
代谢性
电解质紊乱（ 低钾血症，低镁血症，低钙血症），可卡因或有机磷化合 物中毒，酗酒，神经性厌食症或贪食症，甲状腺功能低下，液体蛋白饮 食
病历讨论 ----室颤及尖端扭转室速一例
开封市第一人民医院心内科
病历摘要
患者，男，63岁。 主诉: 间断胸闷10余年，再发加重10余天 现病史：10余年前始活动后出现胸闷、气短，休息半 小时左右缓解，反复发作，到我院诊断为“风心，二尖瓣 狭窄，心律失常，房颤，心功能不全”。7年前行二尖瓣 置换术。术后活动耐量明显提高。2年前开始再发胸闷、 气短，伴双下肢水肿，偶有夜间阵发呼吸困难。10余天前 受凉后加重，来诊。
啶及泰能），维持水电解质平衡等 患者恶性心律失常未再发作，心电监护提示：房颤，心室率
60次/分左右，双下肢水肿渐消退，胸闷、气短缓解，临床治 愈出院
转归 ----出院前心电图
电风暴的定义
电风暴（electrical storm） 系指24h内发生≥2～3次的室性心动过速和/或心室颤动， 引起严重血流动力学障碍 需要立即电复律或电除颤等治疗的急性危重性症候群 亦称室性心律失常风暴（ventricular arrhythmia storms）
室颤32次，均给予电复律
诊治过程 ----抢救过程中心电图（一）
诊治过程 ----抢救过程中心电图（二）
诊治过程及转归
因考虑电风暴可能及可达龙用量问题 给予小剂量β受体阻滞剂（倍他乐克缓释片11.875mg起始） 冬眠疗法 停用可达龙（包括静脉及口服）
以后逐渐增加β受体阻滞剂应用剂量 结合其他治疗，包括加大利尿剂用量，加强抗感染（头孢他
至入院39天，可达龙共应用（口服+静脉）9.7g，心室率74次/分左 右。停用可达龙。
诊治过程 ----电解质情况
可达龙 应用前
可达龙 应用中
诊治过程 ----可达龙用法
10小时后再发室颤
再次电除颤， 并再次负荷可达龙150mg iv 后仍以500μg/min泵入
停用当天下午，患者突发肢体 抽搐， 意识丧失，呼之不应， 心电监护示：室颤。 立即给予300J电除颤， 心肺复苏等抢救治疗， 并再次给予可达龙应用
是否伴有QT间期延长，并有间歇依赖现象
——不伴有QT间期延长者诊断为多性室速 ——伴有QT延长者诊断为尖端扭转性室速
TdP间歇依赖现象
QT间期，异常u波随前一次RR间期不等出现规律的变化 ，即所谓短—长—短周期变化 ——长间歇后QT更长，T,u波异常更明显 ——间歇越长，其后发生室早或Tdp的可能越大 ——产生这种间歇依赖现象的最常见原因是早搏后的代 偿间歇，也可由窦停，甚至窦性心律不齐所致 ——细小的RR变化可引起很明显的T，u异常
加强病因治疗 积极选择非药物治疗： 植入ICD和调整ICD参数
射频消融治疗 其他非药物治疗：交感神经节切除术、心脏移植
尖端扭转性室性心动过速的概念
1966年,法国学者Dessertenne根据心电图特征而首先提出扭转性室速 （TdP）的概念
尖端扭转性室速是一种特殊类型的多形室速 一般多形性室速与尖端扭转性室速的根本区别：
入院第10天
控制心室率(房颤，HR125次/分左右) 应用可达龙1000µg/min泵入， 5小时后改为500µg/min泵入
共应用40小时 总量1.5g
口服可达龙 400mg/天（0.2 qd） 维持应用
5天后
4
入院第12天 静脉停用后当天 加用口服可达龙 600mg/天（0.2 tid）
天 后
口服可达龙 400mg/天（0.2 bid）
精神抑制药
抗焦虑药 抗躁狂药 呼吸系统药物：交感兴奋剂 镇静剂
他克莫司 左米曲坦，那拉曲坦，舒马曲坦
替扎尼定 美沙酮 阿米替林，丙咪嗪，百忧解，文拉法辛
氯丙嗪，氟哌啶醇，匹莫齐特，喹硫平， 利哌酮，甲硫哒嗪 多虑平 锂剂 沙用QT间期延长药物到急诊室就诊的患者，都 应进行TdP危险的评估
他莫昔芬
胺碘酮，溴苄胺，双异丙吡胺，氟卡胺，伊布利特 ，普鲁卡因胺，奎尼丁、索他洛尔、多非利特
苄普地尔，Israpidine，尼卡地平 吲达帕胺，莫西普利，双氢克尿噻
药物性QT延长——可引起QT延长的药物
激素
奥曲肽，血管加压素
免疫抑制剂 治疗偏头痛药：
5-羟色胺受体激动剂 肌松剂 致幻剂戒毒治疗 治疗精神病药物： 抗抑郁药
神经源性
脑血管意外，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤，自主神经系统疾 病
药物
药物性QT延长——可引起QT延长的药物
抗惊厥药 抗组胺药 抗感染药
抗肿瘤药 心血管药：
抗心律失常药物 钙通道阻滞剂 利尿剂
磷苯妥英钠，非氨酯
盐酸氮卓斯丁，氯马斯丁
金刚烷胺，克拉霉素，氯喹，膦甲酸钠（抗病毒药 ），红霉素，氯氟菲醇（抗疟药），甲氟喹（抗疟 药），莫西沙星，潘他米丁（治疗原生动物感染） ，司帕沙星，奎宁，复方新诺明（SMZco），酮康 唑
原发性长QT综合征 原发性短QT综合征 Brugada 综合征 儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速 特发性室性心动过速 家族性阵发性心室颤动 家族性猝死综合征等