10.腹满寒疝宿食病脉证治第十(修)

讲解
大黄－泻下通便 附子、细辛－温阳散寒止痛
－制大黄寒凉之性 后世温下剂的祖方
★仲景附子、细辛同用，用于治疗寒邪伏于阴分， 细辛虽为温里药，但其性辛散温通，芳香走窜，可入 里化表，宣通上下。善止疼痛，无温中作用。
【辨治思路】
①临床应重视药物配伍。方剂组成 中是寒温并用，还是寒温单用，应据病 情而定。
目的要求：
1．了解腹满、寒疝和宿食三种病证的 合篇意义及概念。
2．掌握腹满、寒疝的辨证施治。
3．了解宿食病的脉证和治法。
4．掌握条文：1、2、3、9、10、11、 12、13、14、15、16、17、18、19
概述
本篇共26条，主要论述腹满、寒疝、宿 食病的脉证和治疗。 1.腹满是以腹中胀满为主，可以出现于多种 不同的病变过程中，病机较为复杂。 2.寒疝是一种阴寒性的腹中疼痛证。 3.宿食，一般称为伤食或食积，是由脾胃功 能失常，食物经宿不消而停积于胃肠所致。
厚朴三物汤与大柴胡汤异同鉴别表
相同点： 同属实热证；均具满、痛、闭三大症候，有攻下作用
厚朴三物汤
大柴胡汤
辨证
阳明里实证
不
同 病位
肠（偏下）
点
症候特征
满痛在腹，大便不 通
里实兼少阳证
胆、胃（偏上）
满痛在心下
兼证 功效
腹胀不得矢气
行气除满，通下止痛以 治里
往来实热，郁郁微 烦，胸胁苦满
和解少阳,通下里实， 表里兼治
不 痛！ 好痛！
实证
虚证
分析
1.从主证“腹满”的性质判断虚实属性： 腹满，按之不痛―――虚 腹满，按之痛――――实
2.实证腹满的治法：
下法 温下―――寒实证 寒下―――里实热证
★本条之腹满实证，从舌黄判断为实热证。
讲解
3.“舌黄未下者，下之黄自去”的含义：
提示用寒下法的两个应用指征：
黄舌
必须是实热积滞，舌苔转黄者，可用。――“舌黄”。 正气未损，即能耐攻下者可用。---------“未下”。
讲解
3.治法：养血散寒
4.方药：当归生姜羊肉汤 当归—补血、活血、止痛、润肠 生姜—散寒 羊肉—补虚生血
《素问·阴阳应象大论》“形不足温之以气，精不足 补之以味”所以选用血肉有情之品羊肉补虚生血。
【辨证论治思路】
①寒疝辨证有阳虚、血亏之异。 ②寒疝治疗有逐寒、温经之别。 ③治病应充分发挥医食同源的作用。
②腹满证只有掌握了辨证论治的方 法，才能做到胸有成竹，左右逢源。
（一）阴寒痼结
【原文】 腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即
恶寒，紧则不欲食，邪正相搏，即为寒 疝。绕脐痛，若发则白汗出，手足厥冷， 其脉沉弦，大乌头煎主之。（17）
讲解
1.以脉论病机：
弦—主内寒，里阳亏虚，阳气不能行于外而恶寒 （发病的根据）
方药： 赤丸
乌头、细辛——温阳散寒止痛 云苓、半夏——化饮降逆 朱 砂——宁心安神
（七） 脾虚寒盛
【原文】 心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中
寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而 不可触近，大建中汤主之。（14）
讨论分析
病机：脾胃阳虚，阴寒内盛。 症状分析：
心胸中大寒痛，呕不能食——脾胃阳虚，寒气上逆 上冲皮起，出见有头足、痛不可近——寒气攻冲，充
粳米、大枣
【方药分析】
附子大辛大热，粳米、甘草、大枣补 中缓急，两者相合既能温中散寒、止痛 缓急，又能防止附子辛热太过。这是仲 景药物配伍特点之一。
（六） 寒饮腹痛
【原文】 寒气厥逆，赤丸主之。（16）
病机：脾肾阳虚，水饮上逆。
症状：腹痛，痛则冷汗出，手足逆冷，可兼呕 吐，心下悸等。
治法：散寒止痛，化饮降逆。
②“以利为度”临证治病应根据用药后 的反应决定疗程的长短。
厚朴三物汤和大承气汤证鉴别
厚朴三物汤 病机：偏气滞，胀重于痛 部位： 偏于中脘 治法： 行气除满 方药： 君厚朴
大承气汤证 偏燥屎内结，胀疼俱重
偏于大肠 荡涤燥屎 君黄硝
(五) 寒饮逆满
【原文】
腹中寒气，雷鸣切痛， 胸胁逆满，呕吐，附子粳米 汤主之。（10）
2剂，水煎服。
药后疗效
本病外受邪气，内伤饮食，故 得畅下后即止服，糜粥自养， 症状悉除。 (谭日强.金匮要略浅述.
北京:人民卫生出版社.1981)
病案 3
患者主症 许某，女，43岁。两天前饱
餐3小时后突发上腹疼痛，以左 上腹为著，呈持续性疼痛、阵 发性加剧，向后背放射，多次 呕吐苦水，口渴喜冷饮，便结 尿黄。
讨论
治则：表里同治，温阳散寒。 方药：乌头桂枝汤
乌头——逐寒止痛 桂枝汤——调和营卫，解表散寒
尤怡《金匮要略心典》：腹中痛，逆冷，阳绝于里也； 手足不仁，或身疼痛，阳痹于外也。此为寒邪兼伤 表里，故当表里并治，乌头温里，桂枝解外也
小结
腹满是一个症状，多属脾胃病变，在疾病过程中， 可以出现寒热虚实不同性质，属于虚寒的，多与脾 肾有关。属于实热的，多与胃肠有关。 寒疝的主要症候是腹痛。原因多由阳虚寒盛引起。 发作部位不同，治则亦不同。 宿食即伤食，是由脾胃健运失常，食物经消不化， 停积为胃肠所致。在上者吐之，在下者，泻之。停 滞中脘，未至化燥成实的，用保和丸、平胃散等。
（三）寒疝兼表
【原文】 寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若
身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂 枝汤主之。（19）
讨论
病机：内外皆寒，阳气亏虚 症状分析：
腹 中 痛——寒气内结，邪正相搏 逆 冷 ——阳气衰弱，寒盛于外 手足不仁——阴寒内盛，营血痹阻 《素·逆调 论》：荣虚则不仁，卫虚则不用。 身 疼 痛——外感寒邪，经脉不利
1．结合原文说明腹满的虚证、实证如何区别？
2．附子粳米汤与大建中汤证，在证候、病机上 有何异同？
3．厚朴七物汤、大柴胡汤、厚朴三物汤、大承 气汤四方证在证候、病机上有何不同？
4．大乌头煎、乌头桂枝汤、大黄附子汤和当归 生姜羊肉汤所治之主症、病机、治则是什么？
病案 1
患者主症 黄枚香，女，28岁。五月间午 饭后，突然发热，心中微烦，恶心 作呕，呕出物伴有黄水，胸脘胀满， 大叫心下疼痛，辗转呼号，难安片 刻。
【辨证论治要点】
①寒疝的主症是阵发性绕脐剧痛。 寒疝脉象不一，轻者微弦（第1条）， 重者弦紧，危者沉紧。
②用峻猛剂应因人制宜。
（二）血虚内寒
【原文】
寒疝腹中痛，及胁痛里急者，当
归生姜羊肉汤主之。（18）
讲解
1.病因：
血虚气少，气虚生寒 素体血虚，外受寒邪
2.主症：
腹中痛――势缓，多绵绵而痛，喜温喜按 胁痛，里急—肝血不足，肝之筋脉失阴血濡养 和阳气之温煦
★“黄自去”提示了实热腹满向愈的标志
★若舌黄已下者， 如何治疗？
【辨证要领与思路】
①辨寒热虚实的关键是抓住主症。 ②治法应与病机相应。
（一）．里实兼表寒证：
【原文】 病腹满，发热十日，脉浮而
数，饮食如故，厚朴七物汤主 之。 （9）
讨论：
症状分析：
发热，脉浮数——表邪未解，入里化热 腹满（拒按）——邪气入里，里实已成 饮食如故——正气未伤
讲解
1.主症：按之心下满痛—实邪停聚于上腹心下 2.病机：实邪郁滞于胆胃 。 3.病位：心下，当为阳明胃脘并及少阳两胁 之处 4.治疗：和解少阳并攻逐阳明，双解表里
5.方药：大柴胡汤
大柴胡汤证与大承气汤证鉴别：
大柴胡汤证 病位 上腹和两胁 病机 少阳枢机不利
阳明邪热壅盛 治疗 外解少阳，内泄热结
分析
病机：脾胃虚寒 水湿内停 症状分析：
雷鸣切痛—寒湿内盛，水气相阻 胸胁逆满、呕吐—寒湿上逆，胃失和降 兼见：四肢厥逆、下利、脉沉细或沉紧， 舌淡苔白。 特点：腹疼较剧，重在肠鸣。
治法：温阳散寒，降逆止呕。 方药：附子粳米汤
温阳散寒
燥湿 降逆 止呕
甘 草 益脾和胃
附子
半夏
斥内外。
兼见：手足逆冷，脉沉迟，舌淡等证。 特点：疼势剧烈，上下走窜。 治疗：建中阳，驱阴寒 —— 大建中汤
方药讲解
蜀椒、干姜——温中散寒 人参、饴糖——温补脾胃 食粥者，温养中焦，以行药力.
大建中汤与附子粳米汤证鉴别：
大建中汤证
附子粳米汤证
症状：上下攻冲痛不可近 腹中雷鸣切痛
病机： 阴寒内盛为主
(四) 里实积胀俱重
【原文】 腹满不减，减不足言，当须下之，
宜大承气汤。（13）
讲解
1.主症：
腹满不减，减不足言
（持续性疼痛）
★主证辩证细化：“腹满”不减；按之痛 ；满痛在脐周
2.治疗：当须下之 寒下法。
3.方药：大承气汤
分温再服，得下止服
【辨证论治要点】
①临证凡遇腹满之证，首先应辨其寒热 虚实，其次应辨其有无兼证，一旦确定里热 实证，犹需据其疼痛与腹胀的程度及矢气之 有无、黄苔之润燥等，判断其证胀与积的孰 重孰轻，然后决定治法方药。
包大黄四钱，将前七味煎好后，再泡大 黄。
药后疗效
三日复诊，患者诉：时有寒热，胸 闷神疲，不欲饮食，脉弦而弱，测 知腑气已通，燥热得去，余邪欲从 少阳转出，宜因势利导，和解枢机， 予以小柴胡汤……五日，其夫来云， 已痊愈矣。
（《湖北中医医案选辑》第一辑，第21 页）
病案 2
患者主症
潘某，男，43岁。先因劳动汗出受 凉，又以晚餐过饱伤食，致发热恶 寒，头疼身痛，脘闷恶心，单位卫 生科给以藿香正气丸三包，不应， 又给保和丸三包，亦无效，仍发热 头痛，汗出恶风，腹满而痛，大便 三日未解。
两胠疼痛
★主证辩证细化：“腹满”时减；复如故；喜温喜按
3.治法：当以温药服之（理中丸等）
【辨证论治要点】
①虚寒性腹满的辨证要点是“趺 阳脉微弦”和“腹满时减，复如故”两 大要点。