医师执业申请审核表 - 模板
医师执业注册申请审核表
医师执业注册申请审核表
姓名：XXX。
性别：XXXX。
出生年月：XXXX。
毕业院校：XXXX。
学历：XXXX。
执业年限：XXXX。
申请原因：
XXXX。
本人已按要求提交了执业申请资料，报酬结构合理，工作态度认真，服务态度良好，技术熟练，能够积极、自觉地参加继续教育培训。
应对疑难杂症，及时向上级求助，及时准确辨别病情，采取有效治疗措施，为临床贡献良好的病情解决方案。
经过仔细考虑，我们认为本人有资格申请医师执业注册，并建议批准其执业申请。
本人拥有良好的医学素质，有较强的专业知识，且做事细致认真，此外，本人在临床实践中表现出色，能够充分发挥自身的能力，为病人提供有效的治疗方案，确保病人的身心健康。
谨此，我们深信本人具有良好的专业技能和技术，可以毫无偏差地维护和保障病人的安全，提供优质的医疗服务，确保医疗安全，并在推进医疗事业中发挥重要作用。
医师执业注册申请审核表
医师执业注册申请审核表
姓名：
医师资格级别：
类别：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。
11、如填写内容较多，可另加附页。
12、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。
(完整版)医师执业注册申请审核表(样表)
医师执业注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间: 年月日中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。
2、下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行更改。
采用A4纸打印。
表格内容一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。
11、如填写内容较多，可另加附页。
医师执业注册健康体检表体检医院名称：体检日期：年月日注：1、体检医院为二级以上综合医院。
2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在A4纸上。
4、用人单位签署意见后，此表随注册申请材料交注册机关。
5、此表用A4纸双面印制。
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表(样表)
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：×××
医师资格证书编码：×××××
医师执业证书编码：×××××
填表时间：×年×月×日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
8.医师申请执业注册的，提交《医师执业、变更执业、多机构
备案申请审核表》表1、表2、表5医师;医师申请在其他机构执业
备案的，提交《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》表1、表4、表5；变更执业类别、执业范围、执业地点、主要执业机
构的，提交《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》表1、表3、表5。
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）
5.备注。
医师执业注册申请审核表(样表)
医师执业注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间: 年月日中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。
2、下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行更改。
采用A4纸打印。
表格内容一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。
11、如填写内容较多，可另加附页。
医师执业注册健康体检表体检医院名称：体检日期：年月日注：1、体检医院为二级以上综合医院。
2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在A4纸上。
4、用人单位签署意见后，此表随注册申请材料交注册机关。
5、此表用A4纸双面印制。
医师执业申请审核表
医师执业申请审核表申请医师执业的审核表一、个人基本信息姓名：性别：出生日期：身份证号码：联系电话：通讯地址：二、教育背景1. 学历：就读院校/学校名称：专业/科目：入学日期：毕业日期：2. 继续教育培训经历：时间段：培训机构/大学名称：培训内容/课程名称：证书/学历：三、职业资格证书1. 医师执业资格证书编号：颁发机构：有效期限：2. 其他相关执业资格证书：（请列举相关证书名称与编号）四、从业经历1. 执业医疗机构名称：职务/岗位：工作起止时间：工作职责与所获成就：2. 执业医疗机构名称：职务/岗位：工作起止时间：工作职责与所获成就：五、学术研究成果请列举您在医学领域的学术研究成果（包括发表的文章、参与的科研项目等）。
附上相关材料证明。
六、执业意向及未来规划1. 申请执业医疗机构：请注明为什么选择该机构，描述您如何将自己的专业知识和技能应用到该机构的工作中。
2. 未来的职业规划：请简要叙述您对个人职业发展的愿景和目标。
七、专业技能与能力请列举您所掌握的专业技能与能力，比如手术技术、诊断能力、急救处理能力等。
附上相关证明材料。
八、临床经验与案例分析请描述您在临床工作中积累的经验，重点涉及您执业时对患者的正确诊断、治疗方案及病例分析能力。
最好能提供相关案例以作参考。
九、职业道德与行为规范请描述您对医师职业道德的理解和遵守情况。
并详细说明您如何践行医疗行业的行为规范，比如保密患者隐私、尊重患者权益等。
十、自我评价请客观地评价自己的优势与不足，并说明您如何不断提高自己的专业水平和职业能力。
十一、推荐信请提供至少两封推荐信，推荐信应具体描述您的医疗服务能力、人际关系及团队合作能力，并由推荐人签名并注明联系方式。
以上是的一般内容，具体细节可以根据个人情况进行调整。
希望对您有所帮助！。
医师执业注册申请审核表(新版)
医师执业注册申请审核表(新版)一、申请人基本信息1. 姓名申请人姓名：__________________________2. 身份证号申请人身份证号：__________________________3. 联系电话申请人联系电话：__________________________4. 电子邮件申请人电子邮件：__________________________5. 职务申请人职务：__________________________6. 申请时间申请时间：__________________________二、学历和职称1. 学历申请人学历：__________________________2. 职称申请人职称：__________________________三、医师执业情况1. 执业地点执业地点：__________________________2. 执业证书执业证书编号：__________________________ 3. 执业范围执业范围：__________________________ 4. 执业时间执业时间：__________________________ 5. 执业状态执业状态：__________________________四、工作经历1. 工作单位工作单位：__________________________ 2. 工作时间工作时间：__________________________ 3. 工作内容工作内容：__________________________ 4. 工作成果工作成果：__________________________五、研究方向和成果1. 研究方向研究方向：__________________________ 2. 研究成果研究成果：__________________________六、其他相关情况1. 奖励情况奖励情况：__________________________2. 罚款情况罚款情况：__________________________3. 曾经受到过的处罚曾经受到过的处罚：__________________________七、审核结果1. 审核通过审核通过：__________________________2. 审核不通过审核不通过的原因：__________________________八、申请人签字申请人签字：__________________________九、审核人签字审核人签字：__________________________以上是医师执业注册申请审核表的新版，希望能够为申请人提供更好的申请体验和更高的审批效率。
医师执业注册申请审核表
受理编号：医师执业注册申请审核表医师XX：医师XX书编码：XX省卫生和方案生育委员会XX省中医管理局填表说明一、填写要求1.本表供取得?医师XX书?后申请医师执业注册事项时使用；2.一律用蓝色或黑色水笔填写，内容完整、真实，字迹清楚；3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写；4.“申请执业级别〞请选填执业医师或执业助理医师；5.“申请执业类别〞请选填临床、中医〔包括中医、民族医、中西医结合〕、口腔或者公共卫生；6.“学历〞应填写与申请类别相应的最高学历；7.“相片〞一律用近期小二寸免冠正面彩色照片；8.“拟在该机构执业时间〞是指申请人和医疗机构签订的?聘用劳动合同?中约定的合同期限。
如 3 年、 5 年、 10 年等。
二、?医师执业注册管理方法?第六条“不予注册〞的情形：1.不具有完全民事行为能力的；2.因受刑事处分，自刑罚执行完毕之日起至申请注册之日止不满二年的；3.受撤消?医师执业证书?行政处分，自处分决定之日起至申请注册之日止不满二年的；4.甲类、乙类传染病传染期、精神疾病发病期以及身体残疾等XX状况不适宜或者不能胜任医疗、预防、保健业务工作的；5.重新申请注册，经考核不合格的；6.在医师资格考试中参与有组织作弊的；7.被查实曾使用伪造医师资格或者冒名使用他人医师资格进展注册的；8.国家卫生计生委规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。
XX性别民族专业技术职出生日期年月日务任职资格XX号所学系、专业学历家庭地址及XX状况业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果何时何地因何种原因受过何种处罚或处分其他要说明的问题时间单位技术职务证明人个人工作经历注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
□ 执业医师□临床申请执业级别申请执业□中医申请执业类别□口腔X围□ 执业助理医师□公共卫生申请执业机构名称机构登记号申请执业机构地址邮政编码拟在该机构单位执业时间承诺：本人没有?医师执业注册管理方法? 第六条所列不予注册的情形，以上提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容的真实申请人承诺性负责。
医师执业注册申请审核表(样表)
医师执业注册申请审核表
姓名：
医师资格级别：
类别：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间: 年月日
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。
2、下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行更改。
采用A4纸打印。
表格内容一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。
11、如填写内容较多，可另加附页。
医师执业注册健康体检表
体检医院名称：体检日期：年月日
2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在A4纸上。
4、用人单位签署意见后，此表随注册申请材料交注册机关。
5、此表用A4纸双面印制。
医师执业注册申请审核表范本
医师执业注册申请审核表范本医师执业注册申请审核表（范本）姓名：王××医师资格级别：执业医师类别：临床医师资格证书编码：×××××××××××××××××××××××××××医师执业证书编码：填表时间：2009年4月1 日中华人民共和国卫生部监制-1-填表说明1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“像片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。
11、如填写内容较多，可另加附页。
-2-表1姓名王××性别男像片出生年月××××. ×民族汉学历大学所学系、专业临床医学家庭地址及邮政编码××市×××路××号××××××专业技术职务任职资格主治医师身份证号码××××××××××××××××××申请执业机构名称及登记号××市××区××诊所××××-××××××申请执业机构地址××市×××路××号邮政编码××××××申请执业类别临床获得执业助理医师资格时间获得执业医师资格时间2005年何时何地因何种原因受过何种处罚或处分-3-表2个人工作经历时间单位技术职务证明人按实际情况填写按实际情况填写身体和健康状况按实际情况填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果其他要说明的问题申请人签字：王××2009 年4 月1日-4-表3考核和培训机构或组织的意见(包括培训时间及考核结果)按实际情况填写负责人：印章年月日执业机构意见级别：执业医师类别：临床拟聘用科目：内科负责人：张××印章××年×月×日现执业医疗机构盖章执业机构上级主管部门审批意见级别：类别：拟聘用科目：负责人：印章年月日-5-表4 现执业医疗机构所属县（市）区卫生局盖章卫生行政部门审批意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用科目：印章负责人：年月日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备注-6-- 5 -。
医师执业注册申请审核表(新版)
. . ... .医师执业注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别：医师书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日填表说明1、本表供取得《医师书》后申请医师执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
9、填写栏目中聘用科目时，申请临床类别按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请口腔类别的按卫生部规定的二级科目填写，申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
10、取得医师书后二年首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。
11、本表一式三份，一份存注册卫生行政部门，一份存聘用机构，一份存个人档案。
12、如填写容较多，可另加附页。
表4医师执业聘用书医师执业注册健康体检表外科身高厘米体重千克医师意见：签名：皮肤淋巴结头、颈甲状腺脊柱四肢肛门生殖器其他辅助检查结果胸透医师签名：心电图医师签名：肝功能检验师签名：乙肝两对半检验师签名：血常规血型检验师签名：尿常规检验师签名：体检结果结果：（请在以下项目号前打“√”表示选定该项体检结果）①健康或正常②一般或较弱③有慢性病④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：体检医院盖章医师签名：体检日期：年月日填报日期：年月日执业机构意见执业机构盖章负责人签名：填报日期：年月日附件1粘贴各类有效证件依照《中华人民国 执业医师法》及有关规定，经 国家医师资格考试，成绩合 格，取得执业医师资格，特发 此证。
医师执业注册申请审核表(新版)
医师执业注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日填表说明1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
9、填写栏目中聘用科目时，申请临床类别按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请口腔类别的按卫生部规定的二级科目填写，申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名单》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。
11、本表一式三份，一份存注册卫生行政部门，一份存聘用机构，一份存个人档案。
12、如填写内容较多，可另加附页。
表4医师执业聘用书医师执业注册健康体检表体检结果结果：（请在以下项目号前打“√”表示选定该项体检结果）①健康或正常②一般或较弱③有慢性病④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：体检医院盖章医师签名：体检日期：年月日填报日期：年执业机构意见执业机构盖章负责人签名：填报日期：年月附件1粘贴各类有效证件依照《中华人民共和国执业医师法》及有关规定，经国家医师资格考试，成绩合格，取得执业医师资格，特发此证。
我国医师执业注册申请审核表
我国医师执业注册申请审核表申请人信息姓名：性别：出生日期：身份证号码：籍贯：联系电话：电子邮箱：教育经历本科教育•学士学位院校：•学士学位专业：•入学日期：•毕业日期：硕士研究生教育•硕士研究生院校：•硕士研究生专业：•入学日期：•毕业日期：博士研究生教育•博士研究生院校：•博士研究生专业：•入学日期：•毕业日期：其他教育经历•其他教育经历：医疗执业经历医疗执业机构1•执业机构名称：•机构类型：•执业开始日期：•执业结束日期：医疗执业机构2•执业机构名称：•机构类型：•执业开始日期：•执业结束日期：医疗执业机构3•执业机构名称：•机构类型：•执业开始日期：•执业结束日期：学术研究经历学术研究项目1•项目名称：•项目编号：•起止日期：•主要研究内容：学术研究项目2•项目名称：•项目编号：•起止日期：•主要研究内容：学术研究项目3•项目名称：•项目编号：•起止日期：•主要研究内容：学术论文和著作学术论文1•论文题目：•作者：•发表日期：•发表刊物名称：学术论文2•论文题目：•作者：•发表日期：•发表刊物名称：学术论文3•论文题目：•作者：•发表日期：•发表刊物名称：获奖情况奖项1•奖项名称：•颁发机构：•颁发日期：奖项2•奖项名称：•颁发机构：•颁发日期：奖项3•奖项名称：•颁发机构：•颁发日期：申请人声明本人郑重申明，以上所填写的信息真实、准确，不存在任何虚假和隐瞒情况，如有不实之处，愿意承担一切法律责任。
申请人签名：日期：。
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：医师XX书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得《医师XX书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
8.申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案应填写表3。
9.填写栏目内聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写。
10.取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师XX 书编码只填写执业医师XX书编码。
11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间与结果栏目由取得医师XX书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写；考核或培训机构的证明另纸附上。
12.“执业范围”内容填写要求：(1)医师申请执业注册，本人对执业范围的要求可在表中由申请人填写的“其他要说明的问题”栏填写。
执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时，应将核准的执业范围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目”栏内。
(2)因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业范围的，注册机关应当在医师执业证书“备注”栏中注明。
13.申请变更执业类别的，须将省级卫生计生行政部门颁发的医师XX书与复印件附上，并将原类别的医师执业证书交回原注册主管部门方可另行注册。
14.如填写内容较多，可另加附页。
1．申请人情况注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
医师执业注册申请审核表
医师执业注册申请审核表
姓名:
医师资格级别:
类别:
医师资格证书编码:
医师执业证书编码:
填表时间: 年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
9、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。
10、如填写内容较多，可另加附页。
医师资格审核申请表
医师执业注册申请审核表姓名:医师资格级别：类别:医师资格证书编码:医师执业证书编码：填表时间：年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片"一律用近期二寸免冠正面半身照。
9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。
11、如填写内容较多，可另加附页。
12、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。
医师变更执业注册申请审核表姓名：医师资格级别:类别：医师资格证书编码:原医师执业证书编码:新医师执业证书编码:填表时间：年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师.7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
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医师执业申请审核表
医师姓名：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
8.申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案、取消备案应填写表3。
9.填写栏目内聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写。
10.取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。
11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格证书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写；考核或培训机构的证明另纸附上。
12.“执业范围”内容填写要求：
(1)医师申请执业注册，本人对执业范围的要求可在表中由申请人填写的“其他要说明的问题”栏填写。
执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时，应将核准的执业范围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目”栏内。
(2)因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业范围的，注册机关应当在医师执业证书“备注”栏中注明。
13.申请变更执业类别的，须将省级卫生计生行政部门颁发的医师资格证书及复印件附上，并将原类别的医师执业证书交回原注册主管部门方可另行注册。
14.如填写内容较多，可另加附页。
1、申请人情况
2、医师执业注册。