xx医院产科知情同意书
产科常用医疗知情同意书
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者分娩过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于分娩的相关问题。
医生签名签名日期年月日
XX医院脐静脉穿刺术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
剖宫产手术潜在风险和对策：
医生告知我如下剖宫产手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1）待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别情况会突然出现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡；
1）我了解孕妇有发生出血、流产可能。
2）我了解取材有造成胎儿肢体畸形的可能性。肢体缺损的发生率可高达1/3000，而背景发生率为6/10000。但孕9周以后行绒毛取材术风险很低，且并不比普通人群的风险更高。
3）我了解可能发生绒毛取材失败。
4）我了解受培养条件的影响，绒毛细胞体外培养有失败的可能。
5）绒毛细胞来源于胎盘，其染色体和可能出现局限性胎盘嵌合体，这种情况下需进一步行羊膜腔刺术、羊水细胞培养和染色体制备分析，甚至行脐静脉穿刺术和脐血细胞培养和染色体制备分析。
知情选择
我已充分了解该检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，对其中的疑问已经得到医生的解答。
我同意接受产前血生化筛查。
我承诺提供真实的资料。
我并未得到检查百分之百成功的许诺。
我授权医师对检查所涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
妇科常用医疗知情同意书
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、凝血功能障碍等疾病或者有吸烟
史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
6.如果是宫内早孕，不能确定以上诊疗方法对胚胎造成的影响，是否仍要求保胎□是□否
4)经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术等可能会造成盆腹腔脏器如肠道损伤等。
2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下妇科检查/治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1)术中出血；
2)继发感染；
3)因该操作是医生根据临床经验进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能；
③介入治疗
④期待疗法
各种疗法疗效各异，各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点：
①手术创伤及并发症；
②持续性宫外孕；
③药物的全身副反应；
④可能导致不孕症或减少妊娠机会；
保守治疗失败需要手术；
保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下异位妊娠可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
妇产科各类手术同意书【范本模板】
妇科检查/治疗知情同意书妇科手术知情同意书异位妊娠诊疗知情同意书金沙国济妇产医院异位妊娠诊疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议1.疾病介绍:受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，又称宫外孕。
根据受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为:输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中输卵管妊娠最常见.异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1%。
并有逐年增加的趋势。
由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险,一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。
临床常见异位妊娠有以下几种可能：附件包块；腹腔内积液（出血）；停经伴腹痛2.麻醉方式：依据病情及麻醉科会诊意见3.拟实施医疗方案的目的及预期效果:可选择的治疗方法：①手术治疗：包括切除患侧输卵管;切除异位妊娠病灶，保留患侧输卵管；根据异位妊病灶部位而行的相应手术。
②保守治疗:药物治疗：MTX，米非司酮，中药.③介入治疗④期待疗法各种疗法疗效各异,各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点:①手术创伤及并发症;②持续性宫外孕；③药物的全身副反应；④可能导致不孕症或减少妊娠机会；⑤保守治疗失败需要手术；⑥保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。
手术潜在风险和对策医生告知我如下异位妊娠可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何介入治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3。
我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：（1）进一步检查内容：查血β-HCG，复查血β—HCG变化，监测病情变化；诊刮了解宫内有无妊娠绒毛。
目的:提高确诊率；协助诊断异位妊娠.优点：确诊率高,无损伤或手术创伤较小。
风险：时间长,期间有随时破裂出血的危险性；存在仍无法确诊的可能，有创伤性。
妇产科门诊手术知情同意书(6个)
新泰友好医院《子宫及输卵管造影、通液检查知情同意书》姓名性别年龄病历号尊敬的女士：谢谢您对我们医疗工作的支持和信任，我们将竭诚为您提供优质和高效的服务。
根据您目前的病情，初步诊断为需进行：□ 子宫及输卵管造影□ 通液检查。
本医师已针对您的病情，详细说明了该检查的必要性及优缺点。
由于病情的特殊性及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，该项检查有其必然的局限性，而施行该检查可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。
本医师已充分向您或您的近亲属（或代理人）交代。
若发生所述情况,医务人员将按医疗原则予以合理的处置和必要的抢救，是否同意检查，请书面表明意愿并签字。
谈话医师签名：年月日时分知情选择同意书本人系患者（或受患者委托的代理人），因患疾病，需行上述检查。
医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，经慎重考虑，同意接受此检查。
我明白在此次检查中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更诊治方式，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并对检查中切除标本或组织进行合理的医学处理，本人愿意承担相应的风险和后果，并保证承担全部所需费用。
因系本人意愿，以后对此不提出异议。
患者签名：年月日时分被委托人签名：年月日时分子宫及输卵管造影、通液检查告知内容子宫及输卵管造影、通液检查是一种经子宫颈管和宫腔进行插管和注药的检查方法，主要用于了解宫颈管、宫腔和输卵管的通畅情况，是一种初步评估输卵管通畅度的简单检查手段。
检查时需要将双腔管插入宫腔，因而具有一定的创伤性，不可避免地存在一些风险和并发症，包括(但不限于)：□术中、术后腹痛。
□术中、术后出血。
□术中可能发生“人流综合症”（宫颈扩张时出现迷走神经兴奋和呼吸、心跳骤停等）等，严重者危及生命。
□造影剂过敏或进入血管，出现皮疹，严重者可出现呼吸困难、肺动脉栓塞、休克，甚至死亡。
□因宫颈瘢痕、粘连过紧致检查失败。
或因出现严重并发症而终止检查。
产科分娩前患者知情同意书
产科分娩前患者知情同意书姓名：年龄：住院号：入院日期：诊断：拟定分娩方式：阴道分娩（试产）择期剖宫产急诊剖宫产医院告知：㈠患者分娩前已存在的病理情况：㈡待产中、分娩（手术）中或分娩（手术）后可能出现的并发症：1、羊水栓塞，弥漫性血管内凝血（DIC），药物过敏（包括局麻药），药物可致多脏器损伤。
2、产后出血，严重时可引起全身多器官衰竭，如心、脑、肾等，致席汉氏综合征，必要时需行子宫切除，或介入栓塞血管止血治疗。
3、点滴催产素引产，致羊水栓塞、子宫破裂、胎儿宫内窘迫、甚至胎死宫内。
4、胎儿宫内缺氧，致胎儿宫内窘迫或死胎，死产，新生儿死亡；新生儿窒息,可能导致一系列后果：脑瘫、痴呆、颠痫等。
5、剖宫产术后致瘢痕子宫，再次妊娠子宫破裂危险性增加，今后人工流产瘢痕穿孔的危险性增加，剖宫产术也可致子宫内膜异位症。
6、剖宫产术可导致肠梗阻、肠粘连，重者需再次手术治疗。
7、剖宫产致晚期产后出血或产后卧床过久，易发生血栓脱落致下肢血栓性静脉炎，或肺栓塞。
8、瘢痕子宫再次手术、中期妊娠引产、毁胎、穿颅术致子宫穿孔、周围脏器损伤。
9、阴道分娩、阴道助产术（产钳/负压吸引）、臀助产/牵引，可致产妇软产道损伤、新生儿面神经损伤、颅内出血、骨折、后出头困难、臂丛神经损伤等产伤情况，也可导致新生儿窒息、死亡，远期并发症：痴呆、恼瘫、癫痫等情况。
子宫切口，腹壁切口，会阴侧切伤口感染、血肿、子宫内膜异位症、切口愈合不良，致住院时间及相应费用增加。
10、胎盘粘连或植入子宫肌层，子宫胎盘卒中，引起产后出血，胎盘残留，需行子宫切除或刮宫术。
子宫复旧不良致大出血经保守治疗无效者需行子宫切除术。
11、新生儿出生后，可能有产前未能发现的畸形存在，也可能为早产儿.过期儿。
12、早产，足月产新生儿并发肺透明膜综合征（RDS），颅内出血，肺炎，新生儿缺血缺氧性脑病，新生儿肺发育不良、新生儿肺出血、新生儿湿肺等。
13、若急诊剖宫产，因术前病人自身条件准备不充分，使手术和麻醉的风险性更增加。
XX医院知情同意书—模板
XX医院知情同意书—模板知情同意书模板分为两个部分：知情部分和同意部分研究项目名称：研究申办方：研究项目编号：撰写版本号及日期：研究医生：亲爱的患者：我们邀请您参加一项医学研究。
您的参加是完全自愿的，您可以选择参加或不参加。
为了有助于您的选择，本知情同意书介绍了研究的风险和可能的受益，也描叙了研究的目的和过程，您的医疗信息将会如何利用以及谁会查阅，此过程即“知情同意”。
您可以复制本知情同意书，在闲暇时阅读，如果您希望参与的话也可以征询他人的意见。
您被邀请参与本研究，是因为您的研究医生认为您可能是合格的。
如果您愿意参加，请仔细阅读，您提的任何问题，研究医生和研究人员都会向您解释。
请您在您对于本研究所有问题都得到满意答复后再签署本知情同意书，我们将为您提供一份签过名的副本带回家。
一、为什么要开展这项研究？用通俗的语言讲述入排标准、研究目的、药物（器械）的基本性质，使用情况。
二、本研究的过程：研究涉及的地方范围和人数；研究的分期；研究的访视次数及具体过程及要求；说明研究中受试者将参与的时间和期限；说明分组情况，阐明受试者可能随机分配至每一治疗组的可能性和概率。
三、研究者的资质四、参与研究的受益：包括对受试者的受益；对社会群体的受益；潜在受益。
五、可能的风险和不适：使用试验用药物或器械带来的不适；参加试验本身可能的风险。
六、阐明研究治疗过程中出现紧急情况时可采取的急救方案。
七、说明如发现受试产品预期以外的临床影响，有必要对知情同意书相关内容进行修改，并经受试者或其法定代理人重新签名确认。
八、受试者的义务：可以用问答形式回答“我（即受试者）需要做什么”“我（即受试者）要付费吗？交通补贴有吗？”等问题九、受试者的隐私保护：说明研究的保密性，受试者的记录将被妥善保管，作保密处理，但同时也应告知受试者资料有可能会接受有关部门(伦理委员会、药品监督管理机构、机构审查委员会)的监察，但不得对外披露其内容。
研究结果的处理。
妇科手术同意书
奉节县人民医院妇科手术及风险知情同意书患者姓名李小林性别女年龄 44岁科室妇产科床号 26 住院号：104013一、病情、诊断和治疗方案经治医师告诉我，目前对我的病症考虑如下诊断 1、子宫腺肌瘤 2、子宫肌瘤 3、慢性宫颈炎对于该病症，医师已经将目前比较好的治疗方法向我介绍，结合我的具体情况和医师的建议，我最终考虑可以接受以下的手术治疗方案经腹全子宫切除术。
二、拟施手术方案可能发生的并发症在我明确表示接受该手术方案之前，医师已经将手术的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险都已经向我做了交待，本人对医师的告知的内容已经清楚并理解，我知道手术治疗是一种创伤性的治疗手段，也是一种有效的治疗手段，但术中和术后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于：1、术中术后出血需输血。
2、邻近器官损伤。
3、若标本切除送病检系恶性，需再次手术扩大手术范围，术后辅助放化疗，远期疗效差。
4、术后无月经、生育。
阴道缩短，影响性生活。
5、腹部伤口脂肪液化或感染，愈合不良，需换药或二期缝合。
6、肠粘连、肠梗阻、双下肢深静脉血栓形成等以及其他一些目前尚无法预知的意外三、术中紧急情况处置授权本人明白除了医生告知的危险以外，还有医疗操作或手术均有可能出现的其他危险，并且在手术中可能会发生预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置，尤其是发生紧急、危险情况时，本人口同意，口不同意授权医师可以即时处置。
四、授权特定医师实施手术我允许有该手术技术资格、经验的医师和其亲自选择的他可以信赖的助手为我实施上述手术方案。
该格式文本系医院提供，有关内容是医师向我告知时填写．我同意使用该文本，勾画选择的内容是医师向我告知时的真实内容。
五、免责同意上述问题一旦发生，本人理解这是医学上难以避免的并发症，相信医护人员将竭尽全力救治，本人对此有充分的思想准备．并积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。
医院产科知情同意书
**县人民医院产科知情同意书姓名性别年龄科别床号住院号民族入院时间身份证号码入院诊断：目前产妇及胎儿状况评估：□正常□产科合并症□其他科疾患□实验室及特殊检查异常所见住院分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。
但基于目前医学水平的局限性而致使产科的风险性较高，孕妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能发生意外的情况。
现告知如下，包括但不限于：1、突然胎动消失、胎心变化、继面胎心消失；2、各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎、新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡；3、产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症；4、分娩是一个复杂的、相对时间比较长的变化过程，在这些过程中可能出现意外导致难产；5、对于各种产科合并症，产科医师均会依据病情作出及时、对症的处理包括各种药物治疗、引产、催产及各种手术产-产钳助产、胎头吸引助产、剖宫产、臀牵引等。
这些措施也会有并发症，如：会阴裂伤、产后出血、伤口愈合不良、感染、发烧、麻醉意外、脏器损伤、羊水栓塞、新生儿窒息、头颅血肿、颅内出血、骨折、新生儿臀丛神经损伤、新生儿面神经损伤、胸锁乳突肌血肿、新生儿缺氧缺血性脑症、其他；6、其他产科医师（助产士）会全面负责、密切观察您在产前、产时及产后各期产程变化包括突病情。
一旦发生危及母婴生命安全的情况，我们将尽责、尽力救治。
尽管如此，胎婴儿还是有一定的死亡率，甚至还可能发生孕、产妇的死亡，不能保证百分之百的抢救成功。
产妇住院期间如出现病情变化，我们将及时与家属联系，但当母婴病情发生突然变化时，医师有权依据救治需要作出紧急处置决定，请产妇和家属给予理解配合与支持。
主治医生或获得授权的医务人员签名日期：年月日时分科主任（上级医师）签名日期：年月日时分我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解。
我已明白在不可预见的情况下，可能需要采取紧急处理，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施。
XX医院孕妇建档知情同意书
孕妇建档知情同意书尊敬的准妈妈：您好！欢迎您在XX医院产科建档，进行整个孕期检查。
妊娠对每一位妇女是一个非常复杂、变化极为协调的生理过程，但整个孕期可能发生各种各样的意外情况，需要即将成为母亲的您高度重视，及时就医。
一、孕早期（<12周）1.可能面临早孕反应：畏寒、头晕、流涎、乏力、嗜睡、缺乏食欲、喜食酸物、厌恶油腻、恶心、晨起呕吐等症状，多在停经12周左右消失，但有些孕妇可能出现频繁恶心、剧吐、Wernick综合症、维生素K缺乏症需紧急住院治疗；2.可能出现腹痛、阴道流血等先兆流畅症状，甚至可能毫无征兆胚胎停止发育，早孕期需及时进行彩超检查排除异位妊娠了解胚胎发育情况；3.早孕期是个胚胎分化发育的敏感期，可能因自身受精卵染色体异常、外在环境因素影响、潜在有毒有害物质引起胚胎发育异常、畸形、流产不可避免、发生畸形导致神经智力体格发育等后遗症。
早孕期需要进行的检查：血常规、尿液分析、凝血功能、肝功、肾功、血糖、输血前检查、甲状腺功能检查、NT(11-13+6周)、血型、彩超、心电图、抗D滴度检查（Rh阴性者）、必要时TORCH检查。
健康指导：(1)流产的知识(2)注意营养、避免性生活(3)继续补充叶酸(4)避免接触有毒有害物质、放射性及宠物(5)慎用药物（从孕前三个月开始）(6)改变吸烟、酗酒、吸毒、等不良生活方式及生活习惯，避免高强度工作及高噪音环境(7)保持心理健康，解除精神压力，避免孕期及产后心理问题发生二、孕中期1.初产妇20周左右出现胎动，经产妇可能胎动感更早，自我检测胎动了解胎儿宫内情况。
2.此期胚胎分化发育出现差异、可能出现胎儿生长受限、发育畸形、死胎。
3.有些孕妇可能出现双下肢水肿，晨起后自然缓解、如果水肿不消退，无法缓解，逐渐加重，需及时就诊；孕期可能出现血压升高、蛋白尿、皮肤瘙痒、血糖异常、胎动异常、阴道流血、流液，腹胀痛不适及随访甲状腺功能异常需及时就医。
4.注意消化道症状，如有厌油、恶心、呕吐、腹泻、烦渴、上腹部不适需及时就医。
妇产科手术知情同意书
妇产科手术知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受妇产科手术之前，为了确保您对手术的了解和知情同意，我们将向您详细介绍手术的目的、过程、风险和可能的并发症，并征得您的同意。
请您仔细阅读以下内容，并在充分了解并接受手术相关信息后，签署同意书。
手术目的：本次手术的目的是为了解决您目前所面临的妇产科问题，包括但不限于子宫肌瘤、子宫内膜异位症、卵巢囊肿等。
手术将通过切除、修复、矫正等方式来改善您的症状和健康状况。
手术过程：手术将在麻醉下进行，您将被安置在手术床上，并由专业医生和护士团队全程监护。
手术具体过程将根据您的具体病情而定，可能包括腹腔镜手术、子宫切除术、子宫内膜刮宫术等。
在手术过程中，我们将尽最大努力保证手术的安全和有效性。
手术风险：尽管我们将采取一切必要的措施来降低手术风险，但仍存在以下可能的风险和并发症：1. 麻醉风险：手术需要使用麻醉药物，可能引发过敏反应、呼吸抑制、心血管问题等。
我们会根据您的身体状况和麻醉师的专业建议，选择最适合您的麻醉方式。
2. 出血和感染：手术过程中可能出现出血和感染的风险。
我们将严格遵守消毒和无菌操作规范，以最大程度减少感染的可能性，并及时处理任何出血情况。
3. 损伤器官：手术可能导致器官损伤，例如膀胱、尿道、肠道等。
我们会尽最大努力避免这种情况的发生，但在极少数情况下，仍无法完全排除此类风险。
4. 不孕症风险：某些手术可能对生育能力产生影响，例如子宫切除术。
在手术前，我们会与您详细讨论手术对生育能力的影响，并在您的同意下进行手术。
5. 其他风险：手术过程中还可能出现其他罕见但严重的并发症，例如血栓形成、尿失禁、术后疼痛等。
我们会在手术前向您进行详细解释，并根据您的具体情况制定相应的预防和处理方案。
同意书：我已经充分了解并理解了上述手术的目的、过程和风险，并已向医生提出了相关问题，获得了满意的答复。
我明白手术的结果可能不尽如人意，但我愿意接受手术，并承担由此可能产生的风险和并发症。
妇产科各类手术同意书
妇科检查/治疗知情同意书患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的检查/治疗方式、可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查/治疗的相关问题。
我同意在检查/治疗中医生可以根据我的病情对预定的检查/治疗方式做出调整。
我理解我的检查/治疗需要多位医生共同进行。
我并未得到检查/治疗百分之百成功的许诺。
我授权医师对检查/治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日妇科手术知情同意书患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日异位妊娠诊疗知情同意书金沙国济妇产医院异位妊娠诊疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议1.疾病介绍：受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，又称宫外孕。
根据受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中输卵管妊娠最常见。
异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1%。
并有逐年增加的趋势。
由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。
临床常见异位妊娠有以下几种可能：附件包块；腹腔内积液（出血）；停经伴腹痛2. 麻醉方式：依据病情及麻醉科会诊意见3. 拟实施医疗方案的目的及预期效果：可选择的治疗方法：①手术治疗：包括切除患侧输卵管；切除异位妊娠病灶，保留患侧输卵患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
产科入院知情同意书
宁波XX医院产科入院知情同意书姓名病区6 床号住院号000产妇姓名：年龄：婚姻：孕产史：孕1产0身份证号码:简要病情：入院诊断：产妇分娩住院期间包括分娩前、分娩时、分娩后存在较高的风险性，基于目前医学水平的局限性，产妇及胎儿、新生儿可能会在瞬间出现不可预测的变化，而发生意外情况。
先告知如下，包括但不限于：1、突然胎动消失、胎心变化、继而胎心消失；2、各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息、新生儿吸入性肺炎、新生儿颅内出血、甚至新生儿死亡；3、分娩是一个复杂的相对时间较长的变化过程，在此过程的某一阶段发生异常就有可能导致难产；4、产后有可能发生大出血、产后感染、产后深静脉血栓等严重致死的并发症;治疗对策及可以采用的替代方案:上述情况医生已讲明。
经慎重考虑，在此，我代表产妇及家属对此次住院分娩期间可能发生的风险和并发症表示充分理解，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致的医疗意外及并发症，并全权负责签字。
当母婴病情发生突然变化时，授权医师为保障母婴的生命安全实施必要的紧急救治措施。
已如实向医生告知产妇的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
产妇或法定授权人签名： _______________ 与产妇关系：__________ 日期： ______ 年_____ 月—日 ____ 时 _____ 分谈话医师签名： ___________________________ 日期：_______ 年—月—日—时______________ 分一、胎膜早破可能发生的情况和潜在的风险1.宫内感染（绒毛膜羊膜炎）是胎膜早破的一个重要并发症。
另外，临床上常伴有细菌性阴道炎、肾盂炎和菌尿症。
宫内感染与胎膜早破互为因果，胎膜早破超过12 小时，需应用抗生素预防感染。
2.宫内感染常可致宫缩乏力、产程延长及产后出血，又可致胎盘粘连，严重者需切除子宫。
临产后可导致感染血行播散，如采取剖宫产，可能进一步污染盆腔及腹壁切口，导致子宫内膜炎、切口感染，甚至盆腔腹膜炎及败血症等严重并发症，危及产妇生命。
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xx医院产科知情同意书姓名年龄岁科室：产科床号住院号：一、病情、诊断和治疗方案目前产妇及胎儿状况评估：□正常□产科合并症：□胎儿合并症：□其他科疾患：□实验室及特殊检查异常所见：目前：□目前不具有剖宫产指征，建议选择阴道试产，视病情变化调整分娩方式□目前具有以下剖宫产指征，建议选择（□择期、□立即）剖宫产1、 2、3、 4、孕产妇及家属意见表示：本人（签名加手印）入院后，医师对我的病史进行了详细询问，对我的身体进行了全面检查，并做了必要的辅助检查，涉及我健康问题的相关科室的专家也进行了会诊。
同时我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果本人承担。
经治医师已经告诉了我本人及胎儿的情况。
医师告诉我，根据检查结果，按照产科医疗技术操作规程，可以对本人实施以下方式分娩：□阴道分娩包括：①自然分娩；②会阴切开助产；③产钳助产；④吸引器助产，头位异位时需手转胎头；⑤臀位助产；⑥其他，如：。
□剖宫产或剖宫产产钳助产。
医师告诉我，尽管作出以上选择，但由于分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。
根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。
二、医疗意外与并发症由于个体差异和医疗水平的局限性，产妇在待产过程、分娩过程中，还可能出现一些医疗意外情况和难以避免的并发症。
（一）分娩的风险与医疗意外1、待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别产妇会突然出现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡。
2、根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡。
3、各种原因引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎，新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡。
4、产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症；严重者可能不得不切除子宫。
5、分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产。
6、其他不可预知的情况。
（二）阴道分娩危险性、并发症及预防处理措施1. 心脑血管意外：如产妇患有妊高病、心脑血管疾病者，在分娩过程中因宫缩及疼痛的刺激可能导致心脏骤停、脑益血、脑血栓等意外的发生。
2. 各种难产发生：产程过程中可能出现产力异常、胎方位异常、头盆不称、宫颈异常、产道相对梗阻等情况使产程阻滞导致难产发生，需紧急改为剖宫产术的分娩方式。
3. 会阴侧切术的可能性：出于避免会阴裂伤或迅速娩出胎儿的需要，可能实施会阴侧切术。
因此术后可能出现伤口愈合不佳或裂开而导致延期愈合。
4. 胎儿宫内窘迫：产程中，可能因宫缩过强、羊水过少、脐带异常、胎盘功能低下等因素，使宫内的胎儿缺氧而导致胎儿宫内窘迫发生，严重者可能出现胎死宫内、死产或新生儿窒息，乃至新生儿抢救无效死亡或致残的发生。
5. 脐带脱垂：在意外情况下，脐带掉到胎先露以下的位置，造成脐带受压，母儿的血循环被阻断，胎儿出现缺氧、窒息，甚至死亡。
这种情况发生往往比较紧急，需立即视产妇情况．决定终止妊娠方式。
6. 产时或产后大出血：导致产妇产程中或产后大出血的因素很多，包括产后宫缩乏力、胎盘或胎膜残留或植入、局部宫颈裂伤或会阴撕裂、血肿、凝血功能异常等，某些因素在产前往往不能预测，一旦发生，医生会根据产妇的情况作出处理，譬如刮宫术、缝合裂伤、宫腔填塞等，若有失血性休克发生，为挽救生命，可能需要输血，输血则有可能发生输血反应、或导致传染病的传播，如各种止血措施均无效，需行子宫切除术来止血，更甚者也可危及生命，引起死亡。
7. 羊水栓塞：在产时或产后，一旦羊水进入母循环，可能会引起母体严重的类过敏反应，导致产妇窒息、休克、出血等现象称为羊水栓塞。
该病罕见而凶险，死亡率高达80％以上。
8. 产时母体损伤：在分娩过程中，浅度的撕裂比较常见，但极个别情况下可能发生较大的产道、会阴、直肠、肛门的撕裂伤，造成出血、局部功能受到影响，需要进行手术修补，尤其当肛门、直肠受累时，有可能出现局部感染、排便功能障碍等。
9. 产时新生儿损伤：因胎头、胎肩过大及难产因素，在阴道助产时，可能会有新生儿头皮血肿、水肿、头皮挫裂伤、臂丛神经损伤、锁骨骨折、颅内出血等情况发生，大部分情况是短暂性的，可自然恢复，但有个别情况可能是永久性的损伤，极个别严重情况也有新生儿死亡的可能。
10. 新生儿畸形或缺欠：由于产前未能发现的胎儿畸形或缺欠，而意外产出畸形或缺欠的新生儿，其发生率为2—4％。
11. 臀位分娩的风险性：臀位分娩可能出现脐带脱垂、后出头困难而危及胎儿，严重可导致新生儿窒息，乃至新生儿抢救无效死亡或致残。
12. 感染：分娩不是一个绝对的无菌过程，有可能出现产后盆腔、泌尿系、生殖道、伤口的感染。
术后可使用预防性使用抗生素，调整全身情况，提高机体免疫力。
13、其他不可预知的风险。
（三）剖宫产及剖宫产产钳助产危险性、并发症及预防处理措施在我明确表示接受该手术方案之前, 医师已经将手术的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险都已经向我做了交待, 本人对医师告知的内容已经知悉并理解, 我知道手术分娩是一种成熟的分娩方式, 但也是一种创伤性的手段,术中和术后可能发生的并发症和意外情况包括但不限于：1、麻醉意外：麻醉过程有可能出现低血压、硬膜外血肿、神经损伤、脑脊液外溢、瘫痪等意外情况，严重者可致休克，危及生命。
麻醉师会严密观察，及时处置。
2. 心脑血管意外：产妇分娩前后心血管系统要经过一个巨变过程，加之麻醉的影响，个别有合并症的产妇在剖宫产前后可能发生心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑溢血、脑血栓等意外。
我们会加强监护，及时处置。
3. 术中或产后大出血：刮宫产在胎儿娩出后可能发生宫缩乏力、胎盘植入或胎膜残留在宫腔内、子宫胎盘卒中、局部血管损伤、凝血功能异常等，这些因素往往是无法预知的，一旦出现出血的情况，医生会根据产妇的情况立即做出相应的处理措施，譬如给予宫缩剂、缝合裂伤、给予凝血药物等，如果有失血性休克的情况出现，为挽救生命，可能需要输血，如果各种止血措施均告失败，有可能会需要行子宫切除术来止血，更甚者也可危及生命，引起死亡。
4. 邻近脏器损伤：所有的手术均需要对周围的组织进行分离，有可能造成邻近脏器的损伤、功能障碍，剖宫产术中容易导致损伤的脏器包括膀胱、肠道、输尿管、阴道、卵巢等脏器。
我们会仔细操作，尽量避免意外情况发生，发生后我们会及时处理。
5. 胎儿宫内窘迫、新生儿窒息：如果在剖宫产之前因某种原因有潜在胎儿宫内窘迫，剖宫产时可能发生新生儿窒息而进入抢救状态，可出现新生儿抢救无效死亡或致残的发生。
剖宫产术由于新生儿未经过产道挤压，剖宫产儿因未经产道挤压，此外有的新生儿由于肺发育不成熟（糖尿病、早产），易发生胎儿宫内窘迫，新生儿窒息及肺炎，新生儿面神经损伤，新生儿缺氧缺血性脑病，新生儿窒息复苏后遗留脑损害而出现智力损伤、肢体功能障碍，新生儿窒息复苏不成功致新生儿死亡。
我们会请新生儿科医师在场监产，发生时及时积极参加抢救。
6. 新生儿损伤、新生儿畸形：剖宫产并不能完全避免胎儿发生损伤的可能性，包括皮肤挫裂伤、神经损伤、骨折、颅内出血等情况，大部分情况是短暂性的，可自然恢复。
接生时我们会仔细操作，动作轻柔。
由于产前未能发现的胎儿畸形或缺欠，而意外剖宫产出畸形或缺欠的新生儿，其发生率为2—4％。
7. 羊水栓塞：在剖宫产时，一旦羊水进入母循环，可能会引起母体严重的类过敏反应，导致产妇窒息、休克、DIC、出血等现象称为羊水栓塞。
该病罕见而凶险，死亡率高达80％以上。
破膜后我们会吸净羊水、再娩先露，及早发现，及时处理，做好抢救准备。
8. 术后切口脂肪液化、感染、延期愈合可能：术后易发生宫内感染、腹部及子宫切口感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成。
此种情况并不少见，需要清创、换药处理，必要时需二期缝合。
9. 术后感染：由于子宫腔与外界是相通的，并非绝对无菌，有可能出现产后盆腔、泌尿系、生殖道、伤口的感染。
术后给予预防性应用抗生素，术前纠正全身情况，提高机体抗病能力。
10、血栓性静脉炎或静脉血栓形成，栓子脱落以致肺栓塞、脑栓塞。
鼓励患者早日下床活动，对存在高危因素者予以预防性治疗。
11、手术后可能发生腹膜炎、肠麻痹、肠粘连、肠梗阻、切口疝。
术后鼓励患者多活动，促使肠蠕动恢复。
12、其他：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸；肾功能衰竭；多脏器衰竭；子宫内膜异位症。
13、胎儿入盆深及胎头浮动者，可能需要产钳助产，此时兼有剖宫产和产钳助产的并发症。
14、除上述情况外，本例手术尚可有可能发生的其他不可预知的并发症，另外还需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：。
15、剖宫产术后，如果产妇希望再次怀孕，需等两年以后。
医师已向我详细交代和解释以上所有手术风险。
我明白这些并发症可以导致本人及胎儿、新生儿身体器官严重功能障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命。
三、术中紧急情况处置授权本人明白除了医生告知的危险以外，还有医疗操作或手术均可能出现的其他危险，并且在手术中可能会发生预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置，尤其是发生紧急、危险情况时，本人□同意/ □不同意授权医师可以即时处置。
是否有坚决不同意分娩过程中可能采取的必要措施：□无□有：【□催产素点滴；□人工破膜；□阴道局部应用前列腺素制剂引产；□内回转术、宫颈封闭；□产钳术、胎吸术、臀位助产；□必要时会阴侧切术；□手取胎盘和清宫术等。
】四、胎盘处置选择另外，产妇产后胎盘归产妇所有，正常产妇的胎盘可以取走自行处理，也可以委托医院代为处理。
因胎盘含有血液，有传染疾病的可能，自行取走的胎盘造成的任何后果由带走胎盘者承担，且胎盘一经带出产房，不能再送回。
已明确诊断有传染性疾病或无相关化验检查能证明产妇无传染性疾病者，胎盘不能自行处理。
我决定选择胎盘由（□柳州二空医院□家属取走）处理。
该格式文本系医院提供，有关内容是医师向我告知时填写，我同意使用该文本，勾画选择的内容是医师向我告知时的真实内容。
五、免责同意我理解我的分娩过程需要多位医生共同进行。
我并未得到医生百分之百成功的许诺。
上述问题一旦发生，本人理解这是医学上难以避免的并发症，相信医护人员将竭尽全力救治，本人对此有充分的思想准备，并积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。
由该手术引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。
临产妇及家属意见表示：孕产妇签字（实施保护性医疗措施或者患者无法履行知情同意权时，可以空缺，但医师应注明）：身份证号码：孕产妇家属签字：与患者的关系：联系电话：。
身份证号码：。
孕产妇授权代理人签字：（在此项签字即视同得到授权）身份证号：签字时间：年月日时分（授权代理人签字需附有效证件号码及授权文件或身份关系证明材料）第一次谈话医生：年月日时分第二次谈话医生：年月日时分第三次谈话医生：年月日时分第四次谈话医生：年月日时分。