xx医院产科知情同意书

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姓名年龄岁科室：产科床号住院号：

一、病情、诊断和治疗方案

目前产妇及胎儿状况评估：□正常□产科合并症：

□胎儿合并症：□其他科疾患：

□实验室及特殊检查异常所见：

目前：□目前不具有剖宫产指征，建议选择阴道试产，视病情变化调整分娩方式

□目前具有以下剖宫产指征，建议选择（□择期、□立即）剖宫产

1、 2、

3、 4、

孕产妇及家属意见表示：本人（签名加手印）入院后，医师对

我的病史进行了详细询问，对我的身体进行了全面检查，并做了必要的辅助检查，涉及我健康问题的相关科室的专家也进行了会诊。同时我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果本人承担。经治医师已经告诉了我本人及胎儿的情况。

医师告诉我，根据检查结果，按照产科医疗技术操作规程，可以对本人实施以下方式分娩：

□阴道分娩包括：①自然分娩；②会阴切开助产；③产钳助产；④吸引器助产，头位异位时需手转胎头；⑤臀位助产；⑥其他，如：。

□剖宫产或剖宫产产钳助产。

医师告诉我，尽管作出以上选择，但由于分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。

二、医疗意外与并发症

由于个体差异和医疗水平的局限性，产妇在待产过程、分娩过程中，还可能出现一些医疗意外情况和难以避免的并发症。

（一）分娩的风险与医疗意外

1、待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别产妇会突然出现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡。

2、根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡。

3、各种原因引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎，新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡。

4、产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症；严重者可能不得不切除子宫。

5、分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产。

6、其他不可预知的情况。

（二）阴道分娩危险性、并发症及预防处理措施

1. 心脑血管意外：如产妇患有妊高病、心脑血管疾病者，在分娩过程中因宫缩及疼痛的刺激可能导致心脏骤停、脑益血、脑血栓等意外的发生。

2. 各种难产发生：产程过程中可能出现产力异常、胎方位异常、头盆不称、宫颈异常、产道相对梗阻等情况使产程阻滞导致难产发生，需紧急改为剖宫产术的分娩方式。

3. 会阴侧切术的可能性：出于避免会阴裂伤或迅速娩出胎儿的需要，可能实施会阴侧切术。因此术后可能出现伤口愈合不佳或裂开而导致延期愈合。

4. 胎儿宫内窘迫：产程中，可能因宫缩过强、羊水过少、脐带异常、胎盘功能低下等因素，使宫内的胎儿缺氧而导致胎儿宫内窘迫发生，严重者可能出现胎死宫内、死产或新生儿窒息，乃至新生儿抢救无效死亡或致残的发生。

5. 脐带脱垂：在意外情况下，脐带掉到胎先露以下的位置，造成脐带受压，母儿的血循环被阻断，胎儿出现缺氧、窒息，甚至死亡。这种情况发生往往比较紧急，需立即视产妇情况．决定终止妊娠方式。

6. 产时或产后大出血：导致产妇产程中或产后大出血的因素很多，包括产后宫缩乏力、胎盘或胎膜残留或植入、局部宫颈裂伤或会阴撕裂、血肿、凝血功能异常等，某些因素在产前往往不能预测，一旦发生，医生会根据产妇的情况作出处理，譬如刮宫术、缝合裂伤、宫腔填塞等，若有失血性休克发生，为挽救生命，可能需要输血，输血则有可能发生输血反应、或导致传染病的传播，如各种止血措施均无效，需行子宫切除术来止血，更甚者也可危及生命，引起死亡。

7. 羊水栓塞：在产时或产后，一旦羊水进入母循环，可能会引起母体严重的类过敏反应，导致产妇窒息、休克、出血等现象称为羊水栓塞。该病罕见而凶险，死亡率高达80％以上。

8. 产时母体损伤：在分娩过程中，浅度的撕裂比较常见，但极个别情况下可能发生较大的产道、会阴、直肠、肛门的撕裂伤，造成出血、局部功能受到影响，需要进行手术修补，尤其当肛门、直肠受累时，有可能出现局部感染、排便功能障碍等。

9. 产时新生儿损伤：因胎头、胎肩过大及难产因素，在阴道助产时，可能会有新生儿头皮血肿、水肿、头皮挫裂伤、臂丛神经损伤、锁骨骨折、颅内出血等情况发生，大部分情况是短暂性的，可自然恢复，但有个别情况可能是永久性的损伤，极个别严重情况也有新生儿死亡的可能。

10. 新生儿畸形或缺欠：由于产前未能发现的胎儿畸形或缺欠，而意外产出畸形或缺欠的新生儿，其发生率为2—4％。

11. 臀位分娩的风险性：臀位分娩可能出现脐带脱垂、后出头困难而危及胎儿，严重可导致新生儿窒息，乃至新生儿抢救无效死亡或致残。

12. 感染：分娩不是一个绝对的无菌过程，有可能出现产后盆腔、泌尿系、生殖道、伤口的感染。术后可使用预防性使用抗生素，调整全身情况，提高机体免疫力。

13、其他不可预知的风险。

（三）剖宫产及剖宫产产钳助产危险性、并发症及预防处理措施

在我明确表示接受该手术方案之前, 医师已经将手术的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险都已经向我做了交待, 本人对医师告知的内容已经知悉并理解, 我知道手术分娩是一种成熟的分娩方式, 但也是一种创伤性的手段,术中和术后可能发生的并发症和意外情况包括但不限于：

1、麻醉意外：麻醉过程有可能出现低血压、硬膜外血肿、神经损伤、脑脊液外溢、瘫痪等意外情况，严重者可致休克，危及生命。麻醉师会严密观察，及时处置。

2. 心脑血管意外：产妇分娩前后心血管系统要经过一个巨变过程，加之麻醉的影响，个别有合并症的产妇在剖宫产前后可能发生心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑溢血、脑血栓等意外。我们会加强监护，及时处置。

3. 术中或产后大出血：刮宫产在胎儿娩出后可能发生宫缩乏力、胎盘植入或胎膜残留在宫腔内、子宫胎盘卒中、局部血管损伤、凝血功能异常等，这些因素往往是无法预知的，一旦出现出血的情况，医生会根据产妇的情况立即做出相应的处理措施，譬如给予宫缩剂、缝合裂伤、给予凝血药物等，如果有失血性休克的情况出现，为挽救生命，可能需要输血，如果各种止血措施均告失败，有可能会需要行子宫切除术来止血，更甚者也可危及生命，引起死亡。

4. 邻近脏器损伤：所有的手术均需要对周围的组织进行分离，有可能造成邻近脏器的损伤、功能障碍，剖宫产术中容易导致损伤的脏器包括膀胱、肠道、输尿管、阴道、卵巢等脏器。我们会仔细操作，尽量避免意外情况发生，发生后我们会及时处理。

5. 胎儿宫内窘迫、新生儿窒息：如果在剖宫产之前因某种原因有潜在胎儿宫内窘迫，剖宫产时可能发生新生儿窒息而进入抢救状态，可出现新生儿抢救无效死亡或致残的发生。剖宫产术由于新生儿未经过产道挤压，剖宫产儿因未经产道挤压，此外有的新生儿由于肺发育不成熟（糖尿病、早产），易发生胎儿宫内窘迫，新生儿窒息及肺炎，新生儿面神经损伤，新生儿缺氧缺血性脑病，新生儿窒息复苏后遗留脑损害而出现智力损伤、肢体功能障碍，新生儿窒息复苏不成功致新生儿死亡。我们会请新生儿科医师在场监产，发生时及时积极参加抢救。

6. 新生儿损伤、新生儿畸形：剖宫产并不能完全避免胎儿发生损伤的可能性，包括皮肤挫裂伤、神经损伤、骨折、颅内出血等情况，大部分情况是短暂性的，可自然恢复。接生时我们会仔细操作，动作轻柔。由于产前未能发现的胎儿畸形或缺欠，而意外剖宫产出畸形或缺欠的新生儿，其发生率为2—4％。

7. 羊水栓塞：在剖宫产时，一旦羊水进入母循环，可能会引起母体严重的类过敏反应，导致产妇窒息、休克、DIC、出血等现象称为羊水栓塞。该病罕见而凶险，死亡率高达80％以上。破膜后我们会吸净羊水、再娩先露，及早发现，及时处理，做好抢救准备。

8. 术后切口脂肪液化、感染、延期愈合可能：术后易发生宫内感染、腹部及子宫切口感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成。此种情况并不少见，需要清创、换药处理，必要时需二期缝合。

9. 术后感染：由于子宫腔与外界是相通的，并非绝对无菌，有可能出现产后盆腔、泌尿系、生殖道、伤口的感染。术后给予预防性应用抗生素，术前纠正全身情况，提高机体抗病能力。

10、血栓性静脉炎或静脉血栓形成，栓子脱落以致肺栓塞、脑栓塞。鼓励患者早日下床活动，对存在高危因素者予以预防性治疗。

11、手术后可能发生腹膜炎、肠麻痹、肠粘连、肠梗阻、切口疝。术后鼓励患者多活动，促使肠蠕动恢复。

12、其他：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸；肾功能衰竭；多脏器衰竭；子宫内膜异位症。

13、胎儿入盆深及胎头浮动者，可能需要产钳助产，此时兼有剖宫产和产钳助产的并发症。

14、除上述情况外，本例手术尚可有可能发生的其他不可预知的并发症，另外还需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：。

15、剖宫产术后，如果产妇希望再次怀孕，需等两年以后。

医师已向我详细交代和解释以上所有手术风险。我明白这些并发症可以导致本人及胎儿、新