住院病历书写规范 PPT课件
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病历书写规范与管理规定PPT课件
简述人工智能在辅助诊断中的应用，如智能问诊、疾病预测等，提高 诊断准确性和效率。
行业发展趋势预测
病历信息化
随着信息化技术的发展，病历信息化将成为未来发展趋势，实现 病历信息的实时共享和远程管理。
标准化与规范化
为提高医疗服务质量，病历书写和管理的标准化、规范化将得到进 一步加强。
患者参与与知情同意
强调患者参与医疗过程和知情同意的重要性，病历中应更加注重患 者的意见和需求。
03 住院部各类病历书写规范
入院记录书写要点
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、民族 、职业、婚姻状况等。
主诉与现病史
详细记录患者主诉、现病史， 包括症状、体征、检查结果等 。
既往史与家族史
了解患者既往健康状况、疾病 史、手术史、过敏史等，以及 家族遗传病史。
体格检查
全面记录患者体格检查情况， 包括生命体征、各系统检查等
出院小结
总结患者住院期间诊疗情况，包括入 院诊断、出院诊断、治疗经过、出院 时情况等。
死亡报告
对死亡患者进行详细报告，包括死亡 原因、抢救过程、死亡时间等。同时 ，对死亡病例进行讨论，总结经验教 训，提高诊疗水平。
04 电子病历系统使用与管理 规定
电子病历系统简介
电子病历系统定义
电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、 存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量和保障医疗安 全提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
等。
重点突出
着重记录与急诊相关的病史、 体查和辅助检查结果。
抢救记录
对于需要进行抢救的患者，详 细记录抢救过程和用药情况。
告知与签字
向患者及家属告知病情及治疗 方案，并签署相关知情同意书
行业发展趋势预测
病历信息化
随着信息化技术的发展，病历信息化将成为未来发展趋势，实现 病历信息的实时共享和远程管理。
标准化与规范化
为提高医疗服务质量，病历书写和管理的标准化、规范化将得到进 一步加强。
患者参与与知情同意
强调患者参与医疗过程和知情同意的重要性，病历中应更加注重患 者的意见和需求。
03 住院部各类病历书写规范
入院记录书写要点
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、民族 、职业、婚姻状况等。
主诉与现病史
详细记录患者主诉、现病史， 包括症状、体征、检查结果等 。
既往史与家族史
了解患者既往健康状况、疾病 史、手术史、过敏史等，以及 家族遗传病史。
体格检查
全面记录患者体格检查情况， 包括生命体征、各系统检查等
出院小结
总结患者住院期间诊疗情况，包括入 院诊断、出院诊断、治疗经过、出院 时情况等。
死亡报告
对死亡患者进行详细报告，包括死亡 原因、抢救过程、死亡时间等。同时 ，对死亡病例进行讨论，总结经验教 训，提高诊疗水平。
04 电子病历系统使用与管理 规定
电子病历系统简介
电子病历系统定义
电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、 存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量和保障医疗安 全提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
等。
重点突出
着重记录与急诊相关的病史、 体查和辅助检查结果。
抢救记录
对于需要进行抢救的患者，详 细记录抢救过程和用药情况。
告知与签字
向患者及家属告知病情及治疗 方案，并签署相关知情同意书
病历书写规范化培训PPT课件
• 第二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职 业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
• 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
• 第四条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和 诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊 抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
2024/10/14
28
二十、出院记录
1、是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在 患者出院后24小时内完成。
2、内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
2024/10/14
29
二十一、死亡记录
1、是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当 在患者死亡后24小时内完成。
2、讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的 意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意 见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
2024/10/14
21
十三、麻醉术前访视记录
1、指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的 记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。
2、特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
3、手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、
科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前
诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手
术经过、术中出现的情况及处理等。
2024/10/14
• 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
• 第四条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和 诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊 抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
2024/10/14
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二十、出院记录
1、是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在 患者出院后24小时内完成。
2、内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
2024/10/14
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二十一、死亡记录
1、是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当 在患者死亡后24小时内完成。
2、讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的 意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意 见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
2024/10/14
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十三、麻醉术前访视记录
1、指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的 记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。
2、特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
3、手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、
科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前
诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手
术经过、术中出现的情况及处理等。
2024/10/14
住院病历书写ppt课件
住院病历－－要求
• 内容要求： 客观 准确 全面 规范 及时 逻辑 精练 一致 • 格式要求： 规范 统一 齐全 • 版面要求： 清晰 规整 不涂改
ห้องสมุดไป่ตู้
如何写住院病历－－主诉
• 要求： 言简意赅 能给出初步诊断 不超过20个字。 • 内容结构： 有症状者：主要症状＋时间 确无症状：体征或检查结果＋时间
写病历的意义
• • • • • • 重要的医疗、教学、科研基础资料。 个人医疗水平、学术水平的体现。 医疗依据，法律证据。 医学理论的复习、提高、强化。 临床思维的整理、改进、完善。 与病人的再次交流，查缺、补漏，保证医疗安全， 提高医疗质量。 • 个人临床技能不断强化提高。 • 工作态度的反映。
如何写住院病历－－现病史
• 内容结构： 分四部分 第一部分：初次发病情况＋诊治情况。 第二部分：病变发展演变过程。 第三部分：本次就诊原因、病情，诊治经过。 第四部分：发病以来一般情况。（固定格式）
如何写住院病历－－现病史
• 内容结构 第一部分：初次发病情况＋诊治情况 要求：详细描述。 初次发病的时间、原因、症状、伴随症状、 鉴别诊断症状、就诊情况（诊断、治疗、 治疗效果）
如何写住院病历－－现病史
• 第二部分：病变发展演变过程。 （要求：如病情没有变化，简洁描述。发生 重要病情变化，详细描述。重复部分，视 情况省略）
如何写住院病历－－现病史
• 主诉：反复咳、痰、喘20余年。 • 现病史：患者20余年前，受凉后出现咳嗽、咳痰， 咳黄色脓痰，伴发热（具体不详）。无胸闷、憋 气，无胸痛。无心悸、心慌。无盗汗、乏力。无 下肢浮肿。到本院就诊，胸片检查，诊断慢性支 气管炎，给予抗生素治疗（具体不详），症状好 转。偶有咳嗽、咳白色粘痰。后每于受凉、或换 季时上述症状发作，经抗炎治疗好转。5年前，冬 季上述症状再次发作，伴有喘息、胸闷、憋气。 尚能平卧，无心悸、心慌。日常活动不受限制。 在本院就诊，诊断“慢性支气管炎、肺气肿”， 收住院，给予抗炎、平喘治疗。……
病历书写规范培训讲座PPT课件
02 门诊病历书写要点与技巧
门诊病历基本结构
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、职业、 联系方式等。
主诉
患者就诊的主要原因及持续时间。
现病史
详细记录患者当前病情、症状、体 征等。
门诊病历基本结构
01
02
03
既往史
患者过去的健康状况、患 病及治疗情况。
个人史
包括生活体各部位的检 查结果。
病历书写规范培训讲座ppt课件
目录
• 病历书写基本概念与重要性 • 门诊病历书写要点与技巧 • 住院病历书写要点与技巧 • 电子病历系统操作指南 • 法律法规与伦理要求 • 持续改进与质量提升策略
01 病历书写基本概念与重要 性
病历定义及作用
01
病历是医疗活动的真实 记录，反映患者病情及 诊疗过程。
书写过程中出现错字时， 病历书写规范的意义在 应当用双线划在错字上， 于提高医疗质量，保障 保留原记录清楚、可辨， 医疗安全，维护医患双 并注明修改时间，修改 方权益。 人签名。不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去 除原来的字迹。
常见错误类型及后果
书写潦草、字迹不清
影响阅读，可能导致误诊、误治。
记录不完整、有遗漏
提出针对法律责任风险的防范措 施和建议，如加强培训、完善制 度等。
06 持续改进与质量提升策略
定期自查自纠机制建立
设立定期自查时间表
规定自查频率、时间节点和 负责人。
制定自查标准
明确自查内容、要求和合格 标准。
发现问题及时整改
对自查中发现的问题进行分 类、分析和整改，确保问题 得到及时解决。
参加培训交流活动，提高技能水平
引入先进管理工具
借鉴先进的管理工具和方法，如 PDCA循环、六西格玛等，优化病 历书写流程和管理体系。
病历书写ppt全文
交（接）班记录内容及说明
交（接）班记录 姓名、性别、年龄 入院日期 交（接）班时间 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 目前情况 目前诊断 交班注意事项（或接班诊疗计划） 医师签名
病程记录的要求（一）
1 、患者的病情变化情况,病人自觉症状,心理活动,睡眠,饮食情况的变化,原有症状，体征的变化和新症状的出现,并发症的发生并分析其临床意义. 2、诊断的探讨及诊断依据和修正诊断的探讨.记录法定传染病的疫情报告情况.
转科记录内容及说明
转出（或转入）记录 姓名、性别、年龄 入院日期 转出（或转入）时间 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 目前情况 目前诊断 转科目的及注意事项（或转入诊疗计划） 医师签名
麻醉记录单说明（一）
（1）麻醉单上患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、日期、血压、心率、呼吸频率、出入液量、尿量以及麻醉方式、麻醉前用药、患者的特殊情况手术者、麻醉者和护士的姓名等用圆珠笔和钢笔填写。 （2）吸入和非吸入麻醉药物的填写应一律用中文。
麻醉记录单说明（二）
（3）各种输血、输液和麻醉用药的填写要求：有剂量，用药时间记录到分钟。 （4）血压、心率、呼吸频率曲线的绘制要求：按照麻醉单上的符号认真地绘制血压、心率、呼吸频率曲线。瞳孔、体温单按照麻醉单规定的符号填写。
既 往 史
指患者过去的健康和疾病情况。 记录顺序一般按时间的先后排列。
实验室检查结果
三大常规等 重要的阳性及阴性检查结果 特殊检查 * 应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所 作的检查，应当写明该医疗机构的名称。
阶段小结内容及说明
（l）阶段小结是指经治医师对住院时间长（住院时间1月以上）的患者每月诊疗情况的总结。格式同出院记录，将出院医嘱改换诊疗计划。 （2）阶段小结内容包括7个项目，主要是对原诊断的修改及新诊断和新的治疗方案的提出，并要求说明理由。 （3）交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结，下一次书写阶段小结时间由完成交（接）班记录、转科记录之日计算。
交（接）班记录 姓名、性别、年龄 入院日期 交（接）班时间 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 目前情况 目前诊断 交班注意事项（或接班诊疗计划） 医师签名
病程记录的要求（一）
1 、患者的病情变化情况,病人自觉症状,心理活动,睡眠,饮食情况的变化,原有症状，体征的变化和新症状的出现,并发症的发生并分析其临床意义. 2、诊断的探讨及诊断依据和修正诊断的探讨.记录法定传染病的疫情报告情况.
转科记录内容及说明
转出（或转入）记录 姓名、性别、年龄 入院日期 转出（或转入）时间 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 目前情况 目前诊断 转科目的及注意事项（或转入诊疗计划） 医师签名
麻醉记录单说明（一）
（1）麻醉单上患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、日期、血压、心率、呼吸频率、出入液量、尿量以及麻醉方式、麻醉前用药、患者的特殊情况手术者、麻醉者和护士的姓名等用圆珠笔和钢笔填写。 （2）吸入和非吸入麻醉药物的填写应一律用中文。
麻醉记录单说明（二）
（3）各种输血、输液和麻醉用药的填写要求：有剂量，用药时间记录到分钟。 （4）血压、心率、呼吸频率曲线的绘制要求：按照麻醉单上的符号认真地绘制血压、心率、呼吸频率曲线。瞳孔、体温单按照麻醉单规定的符号填写。
既 往 史
指患者过去的健康和疾病情况。 记录顺序一般按时间的先后排列。
实验室检查结果
三大常规等 重要的阳性及阴性检查结果 特殊检查 * 应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所 作的检查，应当写明该医疗机构的名称。
阶段小结内容及说明
（l）阶段小结是指经治医师对住院时间长（住院时间1月以上）的患者每月诊疗情况的总结。格式同出院记录，将出院医嘱改换诊疗计划。 （2）阶段小结内容包括7个项目，主要是对原诊断的修改及新诊断和新的治疗方案的提出，并要求说明理由。 （3）交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结，下一次书写阶段小结时间由完成交（接）班记录、转科记录之日计算。
住院病历书写规范ppt课件
病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，以 确保字迹清晰、易读。其他颜色的墨水可能 导致字迹不清，从而影响病历的阅读和使用 。
病历书写应当使用高质量的墨水，避 免使用劣质墨水导致字迹模糊或变色 。
病历书写应当使用黑色或深色的墨水。使 用这种颜色的墨水可以确保字迹的清晰度 和可读性，方便其他人阅读和理解。
患者知情同意
在收集患者隐私信息时，医生应当取得患者的知情同意，确保患 者了解信息的收集和使用情况。
信息安全
医生应当遵守信息安全规定，不得在未经授权的情况下泄露患者 的隐私信息。
病历错误或遗漏的修正和补充要求
原记录的尊重和维护
在修改病历时，医生应当尊重和维护 原始记录的内容，不得随意删除、涂 改或添加内容。
病历格式和内容的完整性和规范性要求
首页应当包括患者的基 本信息、入院诊断、病 情状况、护理级别等内
容。
01
病程记录应当记录患者 的病情变化、治疗措施 、护理措施、病情评估
等内容。
03
出院记录应当记录患者 的出院诊断、出院医嘱
等内容。
05
入院记录应当详细记录 患者的病史、体格检查
、诊断依据等内容。
02
修正内容的说明
如果需要对病历进行修正或补充，医 生应当在修改处进行说明并签名。
05
总结
规范病历书写对提高医疗质量的意义
病历作为医疗活动的记录，为医生提供 了患者信息的完整视图。通过规范的病 历书写，医生能够更好地了解患者的病 情和病史，为正确的诊断和治疗决策提
供重要依据。
病历书写有助于医生进行自我评估和改 进。通过对患者病情的详细记录，医生 可以回顾诊疗过程的问题，及时发现不
保障患者权益
规范的病历书写可以保护患者的隐私权和其他合法权益， 避免因病历内容不准确或涂改而引起的医疗纠纷或法律责 任。
病历规范书写PPT课件
• 血液：红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数及分类。 • 尿液：色、比重、酸碱反应、蛋白、糖、尿沉渣检查。 • 粪便：色、性状、血、粘液、脓液、涂片显微镜检查。 • 其他检查：根据病情需要，进行X线及其他有关检查（如心电图、超
声波、内镜、CT、特殊实验室检查如血糖、肝肾功等)
初步诊断
• 诊断合理、全面 • 诊断名称规范 • 初步诊断为多项时，应主次分明，主前次后 • 待诊病例：应列出可能性较大的诊断，同时在诊断名称后
出初步诊断；诊断明确时予以修正或补充诊断。
• 修正诊断后应答签名及记录日期。与修正诊断当日，应有
相应病程记录。
诊断示例
初步诊断： 1.风湿性心脏病
二尖瓣狭窄和关闭不全 心房纤颤 心功能Ⅲ级
2.急性扁桃体炎 3.沙眼 4.龋齿
临床诊断的种类、内容与格式
• ①病因诊断（分型与分期）：风湿性心脏病
• 定义：患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间（起
病到就诊时间）
• 目的：通过主诉指向患病的系统
病程的长短：急性或慢性 有无并发症
主诉——内容
• 感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热 • 功能障碍：吞咽困难、瘫痪 • 身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨
隆等
• 其他：消瘦、食欲不振 • 患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块3天；体检发
最基本的医学素质
• 主诉言简意赅、重点突出 • 病史记录全面准确，条理清晰 • 形式上至少符合一般格式要求 • 内容上至少不能自相矛盾 • 诊断符合ICD标准（国际疾病分类）（ICD-10，ICD-9-CM-
3)
• 首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件 • 重要辅助检查必须在病程记录中体现
主诉
声波、内镜、CT、特殊实验室检查如血糖、肝肾功等)
初步诊断
• 诊断合理、全面 • 诊断名称规范 • 初步诊断为多项时，应主次分明，主前次后 • 待诊病例：应列出可能性较大的诊断，同时在诊断名称后
出初步诊断；诊断明确时予以修正或补充诊断。
• 修正诊断后应答签名及记录日期。与修正诊断当日，应有
相应病程记录。
诊断示例
初步诊断： 1.风湿性心脏病
二尖瓣狭窄和关闭不全 心房纤颤 心功能Ⅲ级
2.急性扁桃体炎 3.沙眼 4.龋齿
临床诊断的种类、内容与格式
• ①病因诊断（分型与分期）：风湿性心脏病
• 定义：患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间（起
病到就诊时间）
• 目的：通过主诉指向患病的系统
病程的长短：急性或慢性 有无并发症
主诉——内容
• 感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热 • 功能障碍：吞咽困难、瘫痪 • 身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨
隆等
• 其他：消瘦、食欲不振 • 患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块3天；体检发
最基本的医学素质
• 主诉言简意赅、重点突出 • 病史记录全面准确，条理清晰 • 形式上至少符合一般格式要求 • 内容上至少不能自相矛盾 • 诊断符合ICD标准（国际疾病分类）（ICD-10，ICD-9-CM-
3)
• 首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件 • 重要辅助检查必须在病程记录中体现
主诉
病历书写基本规范(课件-)PPT课件
病历书写基本规范
1
病历的功能
• 1. 诊治疾病的原始记录 • 2. 医学科研与教育的基础资料 • 3. 支付凭证 • 4. 真实反映医院的服务质量和医疗质量 • 5. 法律的可靠证据
2
《医疗机构病历管理规定》规定 的复印范围
• 门（急）诊病历和住院病历中的住院志 （即入院记录）、体温单、医嘱单、化验 单（检验报告）、医学影像检查资料、特 殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手 术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、 出院记录。
30
（二）复诊病历记录内容及要求：
• 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 • 科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查
结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 • 1、日期：年、月、日，急诊注明时分。 • 2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。（避免写
“病情同前”） • 3、体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现
（7）处理意见： ①应记录使用的药品名称及使用方法。 ②记录实验室检查和辅助检查项目。
29
（一）初诊病历记录书写内容及要求
③会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、 转科、转院时间。 ④记录假单给假时间，传染病、疫情报告 时间 （8）签名：经治医师签全名。 （9）门诊手术记录按照病程记录中手术记 录要求书写。
（4）病史：本次疾病的起病日期和主要症状， 简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病 有关的既往史。
（5）体检： • ①一般情况：一般患者根据病情需要重点选择T、
P、R、BP的测量。 • ②阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。 • ③辅助检查结果。
28
（一）初诊病历记录书写内容及要求
（6）诊断：诊断或初步诊断。（卫：分行 列出，按主要的、急性的、本科的、本科 的疾病在先，次要的慢性的他科的疾病在 后，不可以症状代替诊断，尽量避免使用 “？？待诊”，如暂不能明确的可在病名 后加“？”）
1
病历的功能
• 1. 诊治疾病的原始记录 • 2. 医学科研与教育的基础资料 • 3. 支付凭证 • 4. 真实反映医院的服务质量和医疗质量 • 5. 法律的可靠证据
2
《医疗机构病历管理规定》规定 的复印范围
• 门（急）诊病历和住院病历中的住院志 （即入院记录）、体温单、医嘱单、化验 单（检验报告）、医学影像检查资料、特 殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手 术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、 出院记录。
30
（二）复诊病历记录内容及要求：
• 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 • 科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查
结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 • 1、日期：年、月、日，急诊注明时分。 • 2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。（避免写
“病情同前”） • 3、体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现
（7）处理意见： ①应记录使用的药品名称及使用方法。 ②记录实验室检查和辅助检查项目。
29
（一）初诊病历记录书写内容及要求
③会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、 转科、转院时间。 ④记录假单给假时间，传染病、疫情报告 时间 （8）签名：经治医师签全名。 （9）门诊手术记录按照病程记录中手术记 录要求书写。
（4）病史：本次疾病的起病日期和主要症状， 简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病 有关的既往史。
（5）体检： • ①一般情况：一般患者根据病情需要重点选择T、
P、R、BP的测量。 • ②阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。 • ③辅助检查结果。
28
（一）初诊病历记录书写内容及要求
（6）诊断：诊断或初步诊断。（卫：分行 列出，按主要的、急性的、本科的、本科 的疾病在先，次要的慢性的他科的疾病在 后，不可以症状代替诊断，尽量避免使用 “？？待诊”，如暂不能明确的可在病名 后加“？”）
《住院病历书写规范》课件
总结与展望
了解病历书写规范的重要性，避免常见错误，并展望未来病历书写的发展方 向。
参考资料
1 病历书写规范手册
详细介绍了病历书写的规 范要求和示例，帮助医生 提高书写能力。
2 医学书籍和期刊
学习医学知识，提高医学 专业素养，从而改善病历 书写质量。
3 医院规章制度
了解医院住院病历书写规范》PPT课件
# 住院病历书写规范 PPT课件 ## 第一部分：介绍 - 病历的重要性 - 目的 - 学习内容
病历书写规范
病历内容
了解病例概述、现病史、既 往史、个人史、家族史、体 格检查、辅助检查、初步诊 断以及治疗计划。
病历书写要求
书写简练准确，并遵循正确 的符号和缩写使用规范，以 及规范的字体书写。
病历书写常见错误
避免病历不完整、内容错误、 不一致资料以及使用不规范 的缩写和符号等错误。
病历书写示例
病历示例1
真实病例，详细展示了符合规范 的病历书写，包括病史概述、诊 断、治疗方案等信息。
病历示例2
典型病例，展示了书写规范以及 常见错误及其修正，帮助理解规 范的重要性。
病历示例3
复杂病情的病历示例，展示了如 何清晰地表达复杂病情及相应处 理方案。
病历的书写规范PPT课件
建立奖惩机制
对病历书写质量优秀的个人 或团队给予表彰和奖励，对 存在问题的个人或团队进行 批评和处罚。
加强团队协作
强化医生、护士和医疗技术 人员之间的团队协作意识， 共同关注病历质量和患者安 全。
定期总结反馈
定期总结病历质量监控结果 和改进措施的执行情况，及 时向相关部门和人员反馈并 调整方案。
THANKS FOR WATCHING
合理利用资源
避免不必要的检查和浪费， 减轻患者负担。
考虑患者安全
在申请检查前，评估患者 的耐受性和风险，确保检 查过程的安全性。
报告结果解读和整合策略
专业知识储备
具备扎实的医学理论知识和临床 实践经验，能够准确解读各项检
查结果。
综合分析能力
将各项检查结果与患者的临床表现、 病史等信息进行综合分析，形成完 整的诊断思路。
随访记录
每次随访后详细记录随访结果，为下一步治 疗提供参考依据。
健康教育内容传达
健康教育目的
明确健康教育的目的，如提高患者自我管理能力、预防疾病复发等。
健康教育内容
根据患者病情和治疗需求，制定针对性的健康教育内容，如饮食指导、 运动锻炼、心理调适等。
健康教育方式
采用多种形式进行健康教育，如口头讲解、示范操作、宣传资料等。
02
病历在医疗、教学、科研、医院 管理、法律等方面具有重要作用 ，是处理医疗纠纷、进行伤残鉴 定、判定责任的重要依据。
书写规范要求与意义
病历书写应当客观、真实、准确、及 时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳 素墨水，需复写的病历资料可以使用 蓝或黑色油水的圆珠笔。
规范书写病历有利于提高医疗质量、 保障医疗安全、维护医患双方权益， 同时也是医务人员应尽的职责和义务 。
病历书写基本规范和要求PPT课件
04
加强对医护人员的保密 教育，提高其对病历保 密的重视程度。
非法获取、泄露病历信息法律责任
非法获取、泄露病历信息可能 涉及侵犯患者隐私权、违反医 疗保密规定等法律问题。
相关责任人员可能面临行政处 罚、民事赔偿甚至刑事责任追 究。
医疗机构应加强对病历信息的 监管，防止非法获取、泄露事 件的发生。
病历作为法律证据相关规定
01
02
03
04
病历是记录患者诊疗过程的重 要文件，具有法律效力。
在医疗纠纷、事故处理中，病 历是判断医方责任的重要依据
。
医疗机构应确保病历的真实性 、完整性和准确性，以维护医
患双方的合法权益。
法院、仲裁机构等在处理涉及 病历的纠纷时，将依法对病历
进行审查、认定。
THANKS FOR WATCHING
包括药品名称、剂量、用法、时间等是否完整无误。
准确性评价标准
诊断是否准确
根据患者病情和检查结果，诊断是否符合疾病诊断标准。
用药是否准确
药品选择、剂量、用法等是否符合患者病情和药品使用规定。
手术操作是否准确
手术名称、手术步骤、手术器械使用等是否符合手术操作规范。
及时性评价标准
1 2
各项记录是否及时
感谢您的观看
病历书写基本原则
一致性原则
病历内容应前后一致，避免矛 盾或遗漏。
及时性原则
医务人员应在规定时间内完成 病历书写，确保医疗信息的及 时性。
客观性原则
病历书写应当客观、真实、准 确、及时、完整、规范。
规范性原则
病历书写应符合卫生行政部门 规定的病历书写基本规范和要 求。
完整性原则
病历应记录患者诊疗全过程， 包括病史、体格检查、诊断、 治疗、护理等各个环节。
住院病历及门诊病历的书写要求ppt课件
关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，
并加以注明”的规定同时适用于门诊及住院病历
书写
5
住院病历基本要求（六）
13、对于应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，在 患者本人签字的同时，要求其近亲属或法定代理人签 字。若签字人是文盲的可按手印代替（右手拇指，缺 右拇指用左拇指）。
14、实施“保护性医疗措施’是指对于某些特殊疾病或 者高风险的医疗过程，尚不宜向患者说明情况的，应 当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同 意书，并及时记录。患者无近亲属的或者近亲属无法 签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署 同意书，并要求签名的近亲属或者法定代理人事先必
11
24小时内入院死亡记录说明（一） （另页）
24小时内入院死亡记录属于住院志的一 种，是在患者住院未满24小时即死亡时 书写的住院志，同时可代替死亡记录。 如入院后已书写了住院志，不必书写此 记录，但应书写死亡记录。
12
24小时内入院死亡记录说明（二） （另页）
24小时内入院死亡记录内“入院情况及抢救经 过”内容要求书写入院时病情、主要体检的阳 性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依 据及抢救经过（记录到小时分钟）和在外院或 门诊辅助检查的阳性结果。
29
各种知情同意书的说明（二）
常规谈话方式：如系《病历书写基本规范》明确规定 的谈话签字人，可直接与责任人谈话。在如实介绍病 情，说明拟选检查、治疗方案利弊的前提下，由患方 选定检查、治疗方案，并就该方案详细向患方说明可 能的利益之处及不良后果，应如实解答患者的疑问， 最终由患方决定是否接受特殊的检查、治疗方案并承 担相应的风险，医患双方签名并注明时间。
目前诊断
转科目的及注意事项（或转入诊疗计划）
病历书写规范ppt课件
病历的质量和安全。
对未来病历书写规范的发展趋势和展望。
• 随着医疗技术的不断发展和信息化建设的不断推进，病历书写规范也将不断改进和完善。未来，病历书写将更加注重信息 的标准化、规范化和安全性。同时，随着人工智能等技术的应用，病历的智能化管理也将成为未来的发展趋势。
THANKS
感谢观看
06
总结与展望
总结病历书写规范在临床实践中的价值与意义
病历书写规范在临床实践中具有非常重要的价值。它不仅是 医生记录患者病情和诊疗过程的重要工具，也是患者了解自 己病情、与医生沟通的重要途径。同时，病历还是医生进行 学术研究和教学的重要资料。
通过规范的病历书写，医生可以更加准确地记录患者的病情 和诊疗过程，提高医疗质量和安全性。同时，病历还可以帮 助医生更好地总结经验，提高医疗水平。
实际案例三：病历书写在临床教学中的应用
总结词
病历书写在临床教学中具有重要作用， 为医学生提供实践经验和教学素材。
VS
详细描述
临床教学是培养医学人才的重要环节之一 ，而病历书写是临床教学的重要内容之一 。通过病历书写，医学生可以了解真实的 医疗环境和诊疗过程，掌握临床技能和方 法。同时，病历书写还可以为医学生提供 实践经验和教学素材，帮助他们更好地理 解和掌握医学知识。
病历书写易犯的错误
01
02
03
04
病历书写不规范，字迹潦草， 内容混乱。
记录不全面，遗漏重要信息， 如患者主诉、既往史等。
使用不规范的医学术语，导致 误解或歧义。
医生签名不清晰或未签名，影 响法律效力。
03
病历书写规范
首页书写规范
首页应包括患者的基本信息， 如姓名、性别、年龄、职业等 。
首页应清晰、准确地记录患者 的就诊时间和地点，以及初步 诊断和诊断时间。
对未来病历书写规范的发展趋势和展望。
• 随着医疗技术的不断发展和信息化建设的不断推进，病历书写规范也将不断改进和完善。未来，病历书写将更加注重信息 的标准化、规范化和安全性。同时，随着人工智能等技术的应用，病历的智能化管理也将成为未来的发展趋势。
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06
总结与展望
总结病历书写规范在临床实践中的价值与意义
病历书写规范在临床实践中具有非常重要的价值。它不仅是 医生记录患者病情和诊疗过程的重要工具，也是患者了解自 己病情、与医生沟通的重要途径。同时，病历还是医生进行 学术研究和教学的重要资料。
通过规范的病历书写，医生可以更加准确地记录患者的病情 和诊疗过程，提高医疗质量和安全性。同时，病历还可以帮 助医生更好地总结经验，提高医疗水平。
实际案例三：病历书写在临床教学中的应用
总结词
病历书写在临床教学中具有重要作用， 为医学生提供实践经验和教学素材。
VS
详细描述
临床教学是培养医学人才的重要环节之一 ，而病历书写是临床教学的重要内容之一 。通过病历书写，医学生可以了解真实的 医疗环境和诊疗过程，掌握临床技能和方 法。同时，病历书写还可以为医学生提供 实践经验和教学素材，帮助他们更好地理 解和掌握医学知识。
病历书写易犯的错误
01
02
03
04
病历书写不规范，字迹潦草， 内容混乱。
记录不全面，遗漏重要信息， 如患者主诉、既往史等。
使用不规范的医学术语，导致 误解或歧义。
医生签名不清晰或未签名，影 响法律效力。
03
病历书写规范
首页书写规范
首页应包括患者的基本信息， 如姓名、性别、年龄、职业等 。
首页应清晰、准确地记录患者 的就诊时间和地点，以及初步 诊断和诊断时间。
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制）
（1）患者姓名（注意同音的不同字）； （2）证件核对（除无身份证号，凡住院患者应如实填写） （3）性别、年龄（指实足年龄）入院日期、时间、病案号。 （4）工作单位、家庭住址、联系人、电话号码（为随
访工作方便用） （5）职业（具体工作类别，如公务员、教师、记者、
农民等、不可太笼统） （6） 病人入、出院的科别，有无转科，日期。
卫生部2011-04-22 卫医管发〔2011〕33号文件
《三级综合医院评审标准（2011年版）》
共7章72节，设置391条标准与监测指标
第一章 坚持医院公益性
第二章 医院服务
第三章 患者安全
第四章 医疗质量安全管理与持续改进：医疗质量管理组织、 技术路径、单病种、住院诊疗、手术治疗、麻醉、重症医学、 感染性疾病、中医、康复治疗、疼痛治疗、精神科、药事和 药物使用、临床检验、病理、医学影像、输血、院感、介入、 血液净化、临床营养、医用氧舱、放射治疗、其他特殊诊疗、 病历管理与持续改进
⑥体位(含特殊观察项目)； ⑦主要治疗在前(注明剂量、用药途径、时间、次数)；
⑧次要治疗在后(同上)。
Inj 5％Glucose 500ml
Inj Dexame thason l0mg Inj 10％Potchloride l5ml
ivdriP40gtt/m Qd
（3）书写时注意： ★①日期写法：如4月16日，写成16／4； ★②时间实行24h制写法：如下午3时5分，写成15：05； ③每项内容开头不空格，各行对齐； ④两种以上药物组成一项医嘱时，每种药物写一行； ⑤上述药物若停用其中一种时，要全部停止此组医嘱，
⑨原则上不分（跨）页书写，特殊情况例外（例外者 一定是在不够书写的情况下跨页，否则要重整；
⑩凡跨页者，在最后一行注明“转下页”，在下一页 的首行注明“接上页”）
（4）重整医嘱：①在医嘱单的第一行居中写“重整 医嘱”四个字，并在四个字下加划单红线。②重整 医嘱的开始日期和时间栏按照重整的时间据实书写， 并在医师栏由重整医师签名。③对继续执行的医嘱 照抄原医嘱时间，新变更和开具的医嘱书写实际日 期和时间。④医师栏均由重整医嘱医师签名。
第五章 护理管理与质量持续改进
第六章 医院管理
第七章 日常统计学评价指标
注：湖北省《标准》4.5.12.2（专评病历，其它单项另有规 定）：甲级≥90％；1份丙级扣15分；甲级每下降5％扣1分。
学习湖北省卫生厅《病历书写规范》
①2008版《医疗机构病历书写规范》内容 ②2010年6月6日省厅《病历书写》补充说明 ③结合①②规范附属医院住院病历书写格式
三、长期医嘱单说明（按页码倒排）P97
（1）长期医嘱单上的一般项目： 姓名、性别、年龄、病室、床位号、
住院病历号、日期等项目均要与护师的体 温单内容一致；与入院证的姓名、性别、 年龄、病历号内容一致；应填写完整、正 确,经治医师签全名.
姓名
日期
时间 时：分
湖 北 民 族 学 院 附 属 医 院（见说明）
再开新医嘱； ⑥应注明药物的剂量、剂型及给药途径； ⑦医嘱可用中文、英文、拉丁文书写，但不能在一行医
嘱中混用不同文字。药名不能写化学分子式，药名和 操作名称不得任意简化；
（3）书写时注意：
⑧每项医嘱只包含一个内容，对完全未执行之医嘱(含 长期、临时)，用红笔“取消”。取消时，在原医嘱 上面用红墨水标注“取消”字样并签全名、注明取 消时间。执行护土已签名，护士也应用红色墨水在 护士签名格内签全名。凡取消医嘱，在病程记录中 记录原因。已执行者，不得使用“取消”，按停止 医嘱处置；
长期医嘱
性别
年龄
病室
床位号
住院病历号
开始 医嘱
签名
医生
护士
日期
停 时间
止
医生
签名
护士
（2）长期医嘱单书写顺序： ①XX科护理常规；②护理级别（列为医生的核心制度）
③饮食种类(普食、流质、半流质、低盐、无否要留陪（自杀或精神疾患者2人，要在病程记录 中说明，监护人签字承担相应的监护责任）；
放在在院病历的第25位置） 5、特护、一级护理转为二、三级护理，其记录由当班
护士整理，归放到住院病历的第25位置）
二、患者体温单（按页码倒排）及其住院信息 P105
1、体温单内容及整理由护理部统一规定、绘制； 2、护师按时完成书写。 3、患者的信息资料，由当班护士根据入院证提供的信
息最先确认：开“入院证”的医生是首诊医生（负责
12、术前讨论记录；
13、手术知情同意书；
14、手术记录
15、手术安全核查表
16、麻醉知情同意书； 17、麻醉记录单；
18、麻醉记录；
19、手术护理记录单；
20、告病危
21、会诊单；
22、病检报告单；
23、特检报告单；
24、常规检验报告单；
25、二、三级护理病人的护理记录（按页码顺排）
26、病历封面、住院病案首页、出院记录
日常病程记录;(3)上级医师查房记录；(4)疑难病 例讨论记录；(5)交接班记录；(6)转科记录；(7) 阶段小结；(8)抢救记录；(9)会诊记录；(10)术后 首次病程记录；(11)死亡病例讨论记录等)；
7、授权委托书；
8、治疗方案知情同意书；
9、特殊检查(治疗)知情同意书；
10、输血同意书；
11、术前小结；
说明
①有“★”者，是省卫生厅2010年6月6日省 厅《病历书写》补充说明
②有“▲”者，是省卫生厅2010年6月6日省 厅《病历书写》新增的内容
学习目录：按住院病人病案排列顺序
1、特护、一级护理病人的护理记录（按页码倒排， 转二、三级护理后放在25的位置）
2、体温单（按页码倒排）； 3、长期医嘱单（按页码倒排）； 4、临时医嘱单（按页码倒排）； 5、住院志； 6、病程记录(按页码顺排包括(1)首次入院记录；(2)
(5)术后医嘱、转科医嘱、产后医嘱：如果在医嘱不 跨页的情况下，可以直接书写，在医嘱单的相应行 居中写“术后医嘱或转科医嘱或产后医嘱”字样， 并在四个字下加划单红线。若另页书写者，原长期 医嘱内容的最后一行的下一行，用蓝黑墨水在日期、 时间、医嘱、签名栏分划斜线（一定要规范划、不 弯曲）表示废用注销，在下一页填写医嘱。
27、住院证
28、门诊（病历）资料
一、特护、一级护理病人的护理记录（按页码 倒排，转二、三级护理后放在25的位置）
1、内容及整理由护理部统一规定、完成； 2、当班护师完成书写，上级护师或护士长检查； 3、是特护、一级护理的病人，护理记录可放在首页，
便宜工作做记录。 4、非特护、一级护理的病人（即二、三级护理记录，
（1）患者姓名（注意同音的不同字）； （2）证件核对（除无身份证号，凡住院患者应如实填写） （3）性别、年龄（指实足年龄）入院日期、时间、病案号。 （4）工作单位、家庭住址、联系人、电话号码（为随
访工作方便用） （5）职业（具体工作类别，如公务员、教师、记者、
农民等、不可太笼统） （6） 病人入、出院的科别，有无转科，日期。
卫生部2011-04-22 卫医管发〔2011〕33号文件
《三级综合医院评审标准（2011年版）》
共7章72节，设置391条标准与监测指标
第一章 坚持医院公益性
第二章 医院服务
第三章 患者安全
第四章 医疗质量安全管理与持续改进：医疗质量管理组织、 技术路径、单病种、住院诊疗、手术治疗、麻醉、重症医学、 感染性疾病、中医、康复治疗、疼痛治疗、精神科、药事和 药物使用、临床检验、病理、医学影像、输血、院感、介入、 血液净化、临床营养、医用氧舱、放射治疗、其他特殊诊疗、 病历管理与持续改进
⑥体位(含特殊观察项目)； ⑦主要治疗在前(注明剂量、用药途径、时间、次数)；
⑧次要治疗在后(同上)。
Inj 5％Glucose 500ml
Inj Dexame thason l0mg Inj 10％Potchloride l5ml
ivdriP40gtt/m Qd
（3）书写时注意： ★①日期写法：如4月16日，写成16／4； ★②时间实行24h制写法：如下午3时5分，写成15：05； ③每项内容开头不空格，各行对齐； ④两种以上药物组成一项医嘱时，每种药物写一行； ⑤上述药物若停用其中一种时，要全部停止此组医嘱，
⑨原则上不分（跨）页书写，特殊情况例外（例外者 一定是在不够书写的情况下跨页，否则要重整；
⑩凡跨页者，在最后一行注明“转下页”，在下一页 的首行注明“接上页”）
（4）重整医嘱：①在医嘱单的第一行居中写“重整 医嘱”四个字，并在四个字下加划单红线。②重整 医嘱的开始日期和时间栏按照重整的时间据实书写， 并在医师栏由重整医师签名。③对继续执行的医嘱 照抄原医嘱时间，新变更和开具的医嘱书写实际日 期和时间。④医师栏均由重整医嘱医师签名。
第五章 护理管理与质量持续改进
第六章 医院管理
第七章 日常统计学评价指标
注：湖北省《标准》4.5.12.2（专评病历，其它单项另有规 定）：甲级≥90％；1份丙级扣15分；甲级每下降5％扣1分。
学习湖北省卫生厅《病历书写规范》
①2008版《医疗机构病历书写规范》内容 ②2010年6月6日省厅《病历书写》补充说明 ③结合①②规范附属医院住院病历书写格式
三、长期医嘱单说明（按页码倒排）P97
（1）长期医嘱单上的一般项目： 姓名、性别、年龄、病室、床位号、
住院病历号、日期等项目均要与护师的体 温单内容一致；与入院证的姓名、性别、 年龄、病历号内容一致；应填写完整、正 确,经治医师签全名.
姓名
日期
时间 时：分
湖 北 民 族 学 院 附 属 医 院（见说明）
再开新医嘱； ⑥应注明药物的剂量、剂型及给药途径； ⑦医嘱可用中文、英文、拉丁文书写，但不能在一行医
嘱中混用不同文字。药名不能写化学分子式，药名和 操作名称不得任意简化；
（3）书写时注意：
⑧每项医嘱只包含一个内容，对完全未执行之医嘱(含 长期、临时)，用红笔“取消”。取消时，在原医嘱 上面用红墨水标注“取消”字样并签全名、注明取 消时间。执行护土已签名，护士也应用红色墨水在 护士签名格内签全名。凡取消医嘱，在病程记录中 记录原因。已执行者，不得使用“取消”，按停止 医嘱处置；
长期医嘱
性别
年龄
病室
床位号
住院病历号
开始 医嘱
签名
医生
护士
日期
停 时间
止
医生
签名
护士
（2）长期医嘱单书写顺序： ①XX科护理常规；②护理级别（列为医生的核心制度）
③饮食种类(普食、流质、半流质、低盐、无否要留陪（自杀或精神疾患者2人，要在病程记录 中说明，监护人签字承担相应的监护责任）；
放在在院病历的第25位置） 5、特护、一级护理转为二、三级护理，其记录由当班
护士整理，归放到住院病历的第25位置）
二、患者体温单（按页码倒排）及其住院信息 P105
1、体温单内容及整理由护理部统一规定、绘制； 2、护师按时完成书写。 3、患者的信息资料，由当班护士根据入院证提供的信
息最先确认：开“入院证”的医生是首诊医生（负责
12、术前讨论记录；
13、手术知情同意书；
14、手术记录
15、手术安全核查表
16、麻醉知情同意书； 17、麻醉记录单；
18、麻醉记录；
19、手术护理记录单；
20、告病危
21、会诊单；
22、病检报告单；
23、特检报告单；
24、常规检验报告单；
25、二、三级护理病人的护理记录（按页码顺排）
26、病历封面、住院病案首页、出院记录
日常病程记录;(3)上级医师查房记录；(4)疑难病 例讨论记录；(5)交接班记录；(6)转科记录；(7) 阶段小结；(8)抢救记录；(9)会诊记录；(10)术后 首次病程记录；(11)死亡病例讨论记录等)；
7、授权委托书；
8、治疗方案知情同意书；
9、特殊检查(治疗)知情同意书；
10、输血同意书；
11、术前小结；
说明
①有“★”者，是省卫生厅2010年6月6日省 厅《病历书写》补充说明
②有“▲”者，是省卫生厅2010年6月6日省 厅《病历书写》新增的内容
学习目录：按住院病人病案排列顺序
1、特护、一级护理病人的护理记录（按页码倒排， 转二、三级护理后放在25的位置）
2、体温单（按页码倒排）； 3、长期医嘱单（按页码倒排）； 4、临时医嘱单（按页码倒排）； 5、住院志； 6、病程记录(按页码顺排包括(1)首次入院记录；(2)
(5)术后医嘱、转科医嘱、产后医嘱：如果在医嘱不 跨页的情况下，可以直接书写，在医嘱单的相应行 居中写“术后医嘱或转科医嘱或产后医嘱”字样， 并在四个字下加划单红线。若另页书写者，原长期 医嘱内容的最后一行的下一行，用蓝黑墨水在日期、 时间、医嘱、签名栏分划斜线（一定要规范划、不 弯曲）表示废用注销，在下一页填写医嘱。
27、住院证
28、门诊（病历）资料
一、特护、一级护理病人的护理记录（按页码 倒排，转二、三级护理后放在25的位置）
1、内容及整理由护理部统一规定、完成； 2、当班护师完成书写，上级护师或护士长检查； 3、是特护、一级护理的病人，护理记录可放在首页，
便宜工作做记录。 4、非特护、一级护理的病人（即二、三级护理记录，