民办非企业单位

民办非企业单位
年度检查报告书
（2015年度）
单位名称：（盖章）统一信用代码：
登记证号：
组织机构代码：
业务主管单位：
填报日期年月日
永州市民政局制
填表说明
一、本报告书务必填写真实情况。

二、表中选择项，请在“□”中打“√”或涂黑“■”。

三、本报告书可打印或用黑色钢笔、签字笔填写。

本报告书填写不下的内容可以另附A4纸填写
四、本报告书一式3份（无业务主管单位的一式二份），本报告书必须经法定代表人本人签字，同时加盖本单位印章，方为有效。

由他人代签或复印无效。

五、本报告书必须双面打印。

2015年度工作报告承诺书
永州市民政局：
本单位根据《民办非企业单位登记管理暂行条例》、《民间非营利组织会计制度》等相关规定，填制2015年度工作报告书，保证内容真实、准确、完整，并承担由此引起的一切法律责任。

现委托我单位职务身份证号办理年检事务，特此授权。

（注：非法定代表人办理年检的，需填委托项）
法定代表人签字：
单位印章：
2016 年月日
一、基本情况
单位名称登记日期
单位性质法人□合伙□个体□法定代表人
住所来源自有□个人或组织无偿提供□租赁□（租赁到期日：年月）联系人职务手机
联系电话①②传真电子信箱
注册资金万元执业许可证号
住所地址邮政编码
开户银行开户账号
业务主管单位电话
内设机构名称
二、党建情况
（负责人及专职工作人员中，党员人数达到3人或以上的，应建立党组织；流动党员是指社会党
组织中组织关系在人才市场的党员。

）
已经建立党组织情况党组织名称
党组织书
记姓名
联系方式
党组织形式党委□党总支□党支部□党小组□临时支部□联合党支部□建党组织时间年月法定代表人是否党员是□否□
批准机关业务主管部门□属地管理□挂靠单位□其他□
党建经费来源
本年经费
总额
党员人数
党员总人数个。

其中流动党员个，专职工作人员中党员个，负责人中党员个。

专职党务工作者人数：2015年发展党员数：
未建立党组织情况未建立党组织的原因：没有党员□未达到3名党员□有3名以上兼职党员□应建未建党组织的原因：
工会群团组织建立情况是否建立工会组织是□否□；是否建立共青团组织是□否□
党员基本情况一览表
序号姓名
性
别
出生
年月
入党
时间
在社会组织
内所任职务
在社会组织党组
织内所任职务
组织关系
所在地
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
注：该表是统计社会组织负责人（会长、副会长、秘书长）及专职工作人员中（受聘期超过6个月的，按专职工作人员计）党员的基本情况。

（可加页）
三、理事会、监事会情况
理（董）事成员情况
姓名性别年龄政治面貌民非单位职务电话
监事成员情况
姓名性别年龄政治面貌所在单位电话
四、业务活动
（一）本年度开展公益活动情况
活动名称参加人次时间社会效益
好□一般□差□
好□一般□差□
好□一般□差□
好□一般□差□
好□一般□差□
好□一般□差□
好□一般□差□
好□一般□差□
(二)参与精准扶贫情况（可加页）
序号扶贫内容扶贫形式
资金投入（万元）参与人数
受益人数
总额来源总人次
其中，志
愿者
2015年情况1 2 3 4
2016
年计
划
说明：1、扶贫内容，包括扶老、助残、救孤、济困、助学等；
2、扶贫形式，主要指捐款、捐物、项目、咨询、建议等；
3、资金来源，主要指自筹、政府购买服务等。

（三）2015年接受政府职能转移项目或承接政府购买服务有关项目（可加页）
序号项目名称委托的政府
部门
项目起止
时间
服务方式
资金总额
（万元）
备注
1 □调研研究□政策建议
□技术支持□专业培训
□其他
2 □调研研究□政策建议
□技术支持□专业培训
□其他
五、本年度经济状况
总资产举办者投入资产单位积累资产政府拨款社会捐赠其他
本年度资产状况
固定资产
流动资产
净资产
全年收入全年支出上缴税收
六、相关信息统计
民非负责人人数负责人中女性人数
从业人员年龄结构
35岁及以下从
业
人
员
职业资格水平
助理社会工作师人数36岁至45岁社会工作师人数
46岁至55岁
受教育程度
大学专科人数56岁及以上大学本科及以上
七、本年度变更登记事项(无变更事项可不填)
变更事项变更前情况变更后情况批准时间
□单位名称年月日□住所年月日□法定代表人（单位负责人）年月日□开办资金年月日□业务主管单位年月日□宗旨和业务范围年月日本年度章程是否修改是□否□修改后是否核准是□否□核准时间年月日
八、工作报告
（请填写本年度遵守法律法规和国家政策情况、履行登记手续情况、人员和机构变动情况、财务管理情况、按照章程开展活动情况等。

举办过面向社会的研讨会、论坛的还应当填写研讨会、论坛等活动情况。

）
九、监事意见
本监事（会）按照相关法律、法规和本单位章程规定，认真监督了本单位2014年度遵守法律、法规和开展业务活动等情况，意见如下：
监事或监事会主席签字:
年月日
十、社会组织对外工作情况信息表
□无此情况
1. 基本信息□无此情况
社会组织
名称
登记管理机关
外籍人员在本单位工作情况
类
型
负责
人
理事
分支（代表）
机构负责人
工作人
员
志愿者其他人
数
注：1.负责人包括民办非企业单位理事长、副理事长、秘书长（校长、院长）
2.社会团体不填负责人、理事两项，民办非企业单位需要填。

本年度参加国际会议情况
共计参加
次，其中，
主办（联合主
办）
承办（联合承
办）
参与
次次次
本年度出国（境）情况组织或者参与出访团组共计个，本单位共计人次出访。

举办外文
网站
□否□是，外文网站数量：个，外文网站使用的语言：举办外文
刊物
□否□是，外文刊物数量：个，外文刊物使用的语言：
2. 在境外设立机构情况□无此情况
序号机构
名称
所在
国家
（地
区）
机构类
型
（下拉
框）
设立
时间
工作内容
外派工作
人员人数
1
2
3
…
注：1.本栏目统计本单位截止2015年底建立的所有境外机构，不仅限于2015年度建立的。

2.机构类型包括：分支机构、代表机构、实体机构、合作中心、工作站（基地）、其他。

3.在境外开展的合作项目（含分支、代表机构开展的合作项目）
□无此情况
序号项目名称
境外合作方
项目资金
（人民币
元）项
目
形
式
实施时间
（年月）
境外实
施国家
（地区）组织类型
所在国
家（地
区）
（下拉
框）
中方
外
方
1
2
3
…
注：1.组织类型：外国（地区）政府组织、外国（地区）非政府组织、外国（地区）企业、外国（地区）社区、外国（地区）个人。

2.项目形式包括但不限于会议、培训、展览、研究、考察、资助等，
统计目前正在开展的项目。

4.参加国际组织（含分支、代表机构参加的国际组织）
□无此情况
序号国际组织名
称
（中、英文
国际组织
类型
参加时
间
缴纳会费数
额（单位：人
民币元/年）
担任职务或获得资格
职务或资
格类型
起止时间
1
2
3
4
…
注：1.本栏目统计本单位截止2015年底仍然有效参加的所有国际组织，不仅限于2015年度参加的。

2.国际组织类型包括非政府间国际组织，政府间国际组织，外国（地
区）非政府组织。

3.职务或资格类型包括：会员、担任国际组织分支机构具体职务、担
任国际组织具体职务、获得国际组织某种资格或认可（如谘商地位、建立正式官方关系）等。

5. 2013-2015年对外活动主要成绩和典型案例
□无此情况（如：组织召开的重大国际会议，开展重要的对外经济活动，实施重要的人文社会交往项目，组织或者参与的重大科技攻关项目，组织或者参与重要的国际行动，开展有影响的对外扶贫救援，参与制定国际行业规则，在有影响的国际组织、国际非政府组织中担任重要职务或者与其建立正式工作关系，建立海外机构，依法发起或者参与发起成立国际性社会组织等）
（以上5项信息如果栏目空间不够，请另行附页）
十一、年检审查意见
业务主管单位意见登记管理机关审核意见
合格□
基本合格□
不合格□
（印鉴）
年月日
（印鉴）年月日
送达记录
呈报人联系电话收件人签收日期。