胆管细胞癌的病理与影像诊断
肝内胆管细胞癌核磁共振影像学诊断及鉴别诊断进展
肝内胆管细胞癌核磁共振影像学诊断及鉴别诊断进展
摘要：目的：探讨肝内胆管细胞癌患者的核磁共振成像表现。方法：选取我院
患者进行核磁共振影像检查肝内胆管细胞癌30例，共50个病灶。观察核磁共振
影像表现包括形态和边缘，密度、信号和强化特点，灶周和肝外改变，同时将病
理改变与核磁共振影像表现相对照。结果：核磁共振影像诊断肝内胆管细胞癌30
例患者中，18例为结节型，12例为块状型。经病理检验，30例患者镜检结果，
14例患者可见典型的腺癌样结构，4例患者中为中低分化腺癌，4例患者为乳头
状腺癌。结论：肝内胆管癌的核磁共振影像主要表现为血供少，但有极少部分肿
瘤表现为血供多。肝内胆管细胞癌核磁共振影像表现具有特征性，并与其病理基
础相关。认识以上特征与病理改变，能提高诊断的准确性。
关键词;肝内胆管细胞癌；核磁共振影像学；鉴别诊断
Antipathetic bile duct carcinoma progress in nuclear magnetic resonance (NMR) imaging diagnosis and differential diagnosis
Abstract: Objective:On patients with antipathetic bile duct carcinoma of nuclear magnetic resonance (NMR) imaging manifestations.Methods:Select our hospital patients for nuclear magnetic resonance (NMR) imaging of 30 cases of antipathetic bile duct carcinoma, a total of 50 lesions.
胆管癌影像诊断
十二指肠后段、十二指肠下段、十二 指肠壁内段
解剖分型
➢ 胆管癌从解剖学上分为：肝内 (周围型)、肝门部及 远端胆管癌。
➢ 肝内胆管癌 (iCCA) ：位于左、右肝导管的二级分 支的近端的胆管癌。
➢ 肝门部胆管癌 (pCCA)： 位于胆囊管开口水平以上 至左右肝管二级分支开口之间的胆管癌。最常见， 约占70%，又称Klatskin瘤。
扫描多数表现为延迟强化。
谢谢您的聆听
影像表现
根据肿瘤生长行为的不同，胆管癌的影像表现不同 1.浸润型
主要表现为胆管壁不规则增厚, 伴管腔的狭窄或闭塞
影像表现
2.肿块型（外生）
主要表现为不规则软组织肿块伴胆管明显扩张呈“ 软藤样”
影像表现
3.乳头型（腔内）
主要表现为胆管腔内软组织结节或肿块；早期不易发现病变
影像表现
胆管癌绝大多数表现为缓慢持续性强化。 强化模式的病理基础 ：胆管癌周边癌组织较多, 此为早期周边强化的病 理基础, 肿瘤中心含丰富的纤维组织而癌细胞成分较少，造影剂进入和廓 清速度较缓慢，故造成了中心的延迟强化
男 45岁 右上腹闷痛半月余，眼黄、尿黄、皮肤黄染1周
小结
➢ 胆管癌从解剖学上分为肝内 (周围型)、肝门部及远端胆管癌。 ➢ 肝门部胆管癌：（1）Bismuth-Corlette分型；（2）TNM分期；（3）
胆管癌的影像诊断与鉴别诊断
胆管癌的影像诊断与鉴
别诊断
头
肝外胆管（肝总管及胆总管）＞
10mm为扩张
•多发生于50-70岁，男性较女性多见，具体病因不明
•起病隐匿，临床表现不典型，确诊时多为中晚期
•早期 ：右上腹部隐痛和钝痛，继而出现进行性黄疸
•晚期：出现脂肪泻、陶土样大便等胆道梗阻表现
深度黄疸但胆囊空虚－－肝门胆管癌特征，中下段胆管癌－－胆囊肿大积液
•实验室检查：肝功能异常，肿瘤标志物CA199，联合CEA和CA125等
•胆管癌分四型（发生部位）
•周围型：肿瘤发生于肝内毛细胆管，又称胆管细胞性肝癌。
•肝门型：指发生于胆囊管开口以上肝总管与左、右肝管起始部之间，最常见，占50-75%，又称Klatskin瘤。
•中段胆管癌：指位于胆囊管开口至十二指肠上缘。
•下段胆管癌：位于十二指肠上缘至十二指肠乳头。
Bismuth-Corlette 分型
I型：肿瘤位于肝总管未侵犯左右肝管汇合部
II型：肿瘤位于左右肝管汇合部未侵犯左右肝管
III型：肿瘤位于左右肝管汇合部侵犯右肝管（IIIa型）或侵犯左肝管（IIIb型）
IV型：肿瘤位于左右肝管汇合部并侵犯肝总管及左右双侧肝管
•大体上分为浸润型、外生肿块型和腔内结节乳头型，以浸润型多见。
•组织学上分为腺癌、未分化癌、鳞状细胞癌、类癌等。腺癌为多，又分为乳头状腺癌、硬化性腺癌及粘液样腺癌。
•特点：肿瘤细胞少，纤维组织丰富。（对比剂滞留于肿瘤中丰富密集的纤维间质内——延迟强化）
•常引起病变部位以上胆管树的梗阻性扩张 •常并发胆道及肝内的感染，影响整个肝脏的功能•胆汁性肝硬化
•门静脉的高压和门静脉周围纤维化
肝内胆管细胞癌的影像表现
影像表现-肿块型
• 好发于肝左叶，引起肝段或肝叶萎缩； • CT：稍低密度，界不清，不规则分叶状；病灶内及周围胆管
扩张，部分肿块内见低密度的囊变坏死区，少数病灶内高密 度；肝脏包膜凹陷、皱缩。 • 增强：动脉早期周边环形轻中度强化，门静脉期及延迟期出 现延迟强化，造影剂逐渐向中央填充。 • 门静脉瘤栓少见，淋巴结转移多见； • 灶周异常灌注；灶周卫星病灶。
三、局部导管扩张内息肉样肿块
Intraductal papillary cholangiocarcinoma. (a) MR cholangiopancreatogram shows an intraductal polypoid mass with localized ductal dilatation (arrow). (b) Photomicrograph (original magnification, ×1; H-Estain) shows an intraductal growth type mass with focal ductal dilatation (arrowheads).
临床表现
• 临床特点与肿瘤在肝内的部位、生长方式和有无胆道梗阻有关 • 早期无明显症状，常在肝功异常时行影像学检查偶然发现 • 症状出现时常表现为长期右上腹不适、腹痛、体重减轻 • 可因瘤栓阻塞胆管或转移淋巴结、肿瘤自身压迫胆管引起黄疸 • 可有高热，白细胞升高 • 偶可触及右上腹肿块
胆管癌病例报告
胆管癌病例报告
一、引言
胆管癌是一种恶性肿瘤，起源于肝内或肝外胆管，是胆道系统中最常见的恶性肿瘤之一。胆管癌的发病率逐年增加，且其预后相对较差。本文将介绍一例胆管癌病例，包括病史、临床表现、影像学检查、治疗及预后等方面的内容。
二、病史
患者，男性，65岁，因上腹疼痛伴进行性黄疸，持续数周而就诊。患者既往无明显家族史和遗传性疾病病史，无重要外伤以及手术史。
三、临床表现
患者主要表现为上腹疼痛，多为隐痛性质，伴有进行性加重。疼痛常放射至背部，并伴有恶心、呕吐、乏力等症状。此外，患者还出现进行性黄疸，皮肤与眼黄染，粪便颜色变浅，尿色深黄。体格检查发现肝脾肋下可触及，肝掀词及Murphy征阳性。
四、影像学检查
4.1 超声检查
患者行腹部超声检查，发现肝内胆管显著扩张、胆管结石提示，同时还有胆总管明显扩张。超声荧光内镜显示弥漫性胆管壁增厚、
胆管腔内无明显息肉或溃疡。
4.2 CT扫描
患者进一步行腹部CT扫描，显示肝内胆管扩张，大小约1.2cm。胆总管扩张，直径约为2.4cm，同时显示胆总管近端存在一肿块，大小约为2.5cm，未见明显胆管结石。另外，腹腔淋巴结也呈现不同程度肿大。
五、治疗
5.1 根据影像学检查结果及临床表现，患者被确诊为胆管癌。
5.2 手术治疗
考虑到患者手术耐受性及病变的扩散情况，患者接受了胆管癌
的手术治疗。手术过程中，行了胆总管切除、胆管重建术等。术后，患者顺利恢复，手术切缘无癌细胞侵犯。
5.3 辅助治疗
肝内胆管细胞癌丨MRI表现、病理相关性
肝内胆管细胞癌丨MRI表现、病理相关性
根据区域分布将胆管癌分为三种不同的类型：由肝管导致的外周肿瘤，在左、右肝管汇合处产生的Klatskin肿瘤以及由汇合处以远胆管产生的肝外肿瘤。
一般来说，肝内肿瘤是肿块样的。据报道，肝内胆管癌更多见于右叶，并且主要在非肝硬化肝脏中出现。CT和MRI扫描是常用的非侵入式检查方法，用于胆管癌的检测和分期。
肝内胆管细胞癌：
•T2压脂：分叶状，高信号并中心较低信号（结缔组织）；
•T1反相位：脂肪肝，病灶周围见楔形非脂肪浸润区域；
•动脉期：明显强化，周边为著；
•延迟期：持续强化，与周围肝实质呈等信号。
图A-D：各序列表现同上所述。
图E-H：冠状T2WI上病灶呈略高信号，冠状T1WI同相位示病灶呈低信号，上方另见一小病灶（肝内转移）；动脉期减影图更清晰的显示病灶及其供血动脉；不同层面动脉期图像示肝中静脉右旁转移灶，MIP图示动脉期肝右静脉早显，提示肿瘤合并动静脉瘘。
胆管细胞癌病理相关性及随访：
•图A：穿刺活检示腺体及间质，符合胆管细胞癌；
•图B：术后病理可清晰显示肿瘤与正常肝脏的交界面清晰，无任何肿瘤包膜；
•图C：瘤内可见体积较大的腺体，其可解释T2高信号；
•图D：肝右叶切除术后1年复查，T2WI示再生的肝脏没有任何残留或复发疾病。
小结
肝内胆管细胞癌主要MRI表现：
•边界较清楚的肿物（well-circumscribed masses）
•T2WI上呈中等高信号（moderately high signal intensity on T2WI）
•因含大量结缔组织（abundant desmoplasia），故而T2中心信号较低（appear darker centrally），还可导致相应肝包膜回缩（capsular retraction）
肝内胆管细胞癌影像表现
Part 01 分 型
形态学分类
根据肿瘤的大体表现可分为3型： • 肿块型：最常见 • 管壁浸润型：沿胆管系统和门静脉系统弥漫性浸润从而导致胆管狭窄和周围
胆管扩张 • 管内生长型：胆管腔内乳头状或息肉状肿物
影像表现——肿块型
• CT平扫：肝内边界不清的低密度肿块，肿块内或周围可见不规则扩张的胆 管
• 部分肿块内见低密度的囊变坏死区，少数病灶内可见钙化；肝脏包膜凹陷、 皱缩
• 增强：动脉期肿瘤边缘不均匀轻-中度强化，门静脉期及延迟期强化逐渐增 加，向中央填充（与其富含纤维组织有关）
• 灶周异常灌注；灶周卫星病灶
• 可能的危险因素：炎症性肠病（溃疡性结肠炎）、病毒性肝炎、肝硬化 • 其他：地域
临床表现
• 常表现为上腹痛及腹部包块，胆管阻塞可出现黄疸 • AFP检查多为阴性，CA199常为阳性
组织病理
• 多数为不同分化程度的腺癌 • 主要由恶性肿瘤细胞、纤维组织、凝固性坏死和粘蛋白构成 • 中央区主要由纤维组织构成，恶性肿瘤细胞分布较稀疏，可出现局部钙化；
影像表现——肿块型
• MR表现：肝内无包膜、分叶状或不规则肿块，伴有胆管扩张或肝包膜皱 缩
• 增强：动脉期肿瘤边缘不均匀轻-中度强化，门静脉期及延迟期强化逐渐增 加，向中央填充（与其富含纤维组织有关）
胆管细胞癌的影像学表现
检查发现>1.0c m病灶遗漏率为43.0%。行结、直肠癌行低张气钡双重造影检查旨在早期发现癌肿,术后证实,本组有48例在Dukes分期中A期占25例,5a生存率达92%;B期占23例,5a生存率为约87%;C、D期25例,5a生存率约50%～70%;病灶部位准确,并可分型,给临床手术治疗提供可靠依据,使患者提高手术治疗后的生活质量,如肿块型,向周围侵润少,预后较好;侵润狭窄型,转移早预后差,此型肠梗阻多见;溃疡型多见,约占50%以上,分化程度较低,转移亦早。要做到早期准确诊断放射科医生必须要做到四点:充分了解结、直肠癌病理解剖、病理生理、临床表现、临床体征等;检查时,灌肠前5m in肌肉注射6542220mg,灌肠时间不宜过长,必须0.5h内全程检查完毕,防止钡剂出现凝固,产生龟裂现象,影响诊断。处于低张状态的肠管,分泌减少,蠕动减弱,肠道扩张,有利于钡剂的涂抹及显示双对比象的效果,亦有利于微小结构、微小病变的显示[4];全结肠仰卧、俯卧各摄一张片,接着行以下步骤:俯卧头低足高15°前后正位,显示直肠、乙状结肠和降结肠下端,以前壁为主;仰卧前后位,显示直肠、乙状结肠和降结肠下端,以显示后壁为主;仰卧右前斜位,显示直肠、乙状结肠和降结肠下端,将乙状结肠展开;仰卧左前斜位,显示直肠、乙状结肠和降结肠下端,取不同斜位主要是为了减少肠曲间影像的重叠;左侧向下,直肠、乙状结肠侧位片;右侧向下,直肠、乙状结肠侧位片;半立左前斜位,显示结肠脾曲降结肠上中部和横结肠左半部;半立右前斜位,显示结肠肝曲,升结肠近肝曲部和横结肠右半部;仰卧或半立正位显示横结肠;仰卧头低15°,显示盲肠、升结肠近端和回盲部;全结肠左侧、右侧水平侧卧位各摄一张片;全结肠立位前后位。有时由于患者结肠冗长,或钡剂量过少,钡剂未能进入升结肠而气体已充盈升结肠和盲肠,这时可适当增加钡剂的量和根据结肠的解剖位置,用变动患者体位的方法来使钡剂进入升结肠;横结肠的位置靠前,把检查台放平,让患者俯卧,这时横结肠处于下方,钡浆就会流入横结肠,然后让患者右侧卧,头高位再将检查台适当升起,处于肝曲的钡剂就可流入升结肠,如尚不理想,可重复数次。因此结、直肠癌手术前行低张气钡双重造影检查很有必要。
肝内胆管细胞癌的CT诊断
– 肝癌：动脉期明显强化，延迟期消退。 – 肝血管瘤：动脉期既有明显强化，强化持续时间长且明显，多自 周边向中心推进。 – 肝炎性假瘤：增强表现相似，但平扫有一定区别，胆管细胞癌多 位于左叶，可有钙化或大片液化坏死，可有胆管扩张。
肝门部胆管细胞癌
• 肝门部肿块，平扫呈低 密度或等密度，边界不 清（提示浸润生长）。 增强动脉期边缘强化。 胆管阻断，肝内胆管扩 张，胆囊萎缩提示梗阻 高位。
•
Fra Baidu bibliotek
• •
周围型肝内胆管细胞癌
• 多数位于肝左叶。 • 平扫：边界不清的低密度；灶内有时可见钙化；远端胆管 扩张；邻近肝背膜时可见癌脐征。 • 渐进性增强：因纤维多而血管少，动脉期和门脉期仅边缘 轻度强化或网格状、斑片状轻度强化，但门脉期强化高于 动脉期，仍低于肝实质。延迟期（7-15min）病灶中心强 化明显高于肝实质。部分中心液化坏死可无此特点。 • 鉴别：
肝内胆管细胞癌的CT诊 断
分类与病理
• 肝内胆管癌即从肝左右管合流部(肝门部)至末梢 的胆管上皮细胞发生的癌。组织学表现为腺样分 化或伴有粘液分泌，富于纤维性间质，比肝细胞 癌硬。根据其发生部位分为末梢型胆管癌(肝内 胆管癌)及肝门部胆管癌。 末梢型胆管癌的发生率大体上约为肝细胞癌的5 ％，如我国报告为5.5％，日本统计为8％～10％， 欧美报道较高，约占18％～25％。病理改变基本 呈现腺癌之内眼形态，与腺癌之肝转移癌很类似， 不易鉴别。切面观，边缘部存活之癌细胞多而稍 隆起，与肝组织之界线呈波状凹凸。肿瘤中心富 于纤维组织而坚硬，比边缘部稍凹陷。肿瘤近于 肝被膜时，在肝表面多可见癌脐征象。 肝门部胆管癌发生于肝门部附近较粗大胆管上皮 细胞，沿胆管浸润形成壁外肝内肿块，一般无坏 死倾向。早期只有壁内浸润形成胆管壁肥厚。 临床症状困发生部位不同而异。末梢型胆管癌早 期无症状，晚期可有上腹不适、肝大、体重下降 等；肝门部胆管癌常以黄疸为初发症状。 AFP多阴性。
影像诊断学：肝脏恶性肿瘤
2、平扫：
(1)肝内有大小不一致的多发性低密度灶(亦 可单发)，边缘清楚。
(2)病灶密度均匀，或中心为低密度，CT值在 15-45H之间，表现为瞳孔症、圆环征、牛眼 征、液—液平面（坏死区下方为一小液平 面，上方密度低，下方为坏死出血密度较 高）。
(3)病灶内可有钙化灶(钙化灶不定型，呈弥 漫性密度增高)，约占10%有之。
（4）门肝静脉癌栓：增宽，内见软组织样影。
（5）转移：腹部淋巴结肿大等。
T1加权相— 低信号病灶
T2加权相— 高信号，内部 信号不均匀
肝右叶 巨块型肝癌
肝右叶 巨块型肝癌(同上例)
多发 结节型肝癌
二、胆管细胞癌
(一) 临床与病理
1、起源于肝内胆管上皮细胞，发生在未梢胆 管；常发生于无肝硬化的肝脏。占肝脏原发 恶性肿瘤第二位，男女发病率相近。
8、 由于癌的部位、大小、生长速度、病程长 短和有无并发症等多种因素的不同，致其临床 表现多种多样。早期多无明显症状。最常见症 状：肝区疼痛，腹部肿块及消瘦。
9、并发症：
（1）肝癌结节破裂出血， （2）消化道出血， （3）肝昏迷。
10、实验室检查： 70%-80%肝癌AFP升高，但有10%-30%的肝癌 为阴性。Ⅰ级和
1、肝转移瘤可广泛来自于全身多个器官系统 的原发癌，尤以胃肠道多见。途径有： （1）直接侵犯； （2）肝门淋巴结； （3）门静脉； （4）肝动脉（肺癌）。
肝内胆管细胞癌CT表现与病理及免疫组化对照分析
肝内胆管细胞癌CT表现与病理及免疫组化对照分析目的：探讨肝内胆管细胞癌的CT表现与病理组织学及免疫组化特点。方
法：回顾性分析经手术及病理证实的肝内胆管细胞癌共22例患者，均行CT平扫及增强扫描。结果：CT平扫病变表现为团块状密度减低影，边缘不清，密度不均。动态增强CT扫描表现为随时间延长渐进性向心性强化。病灶位于肝左叶者12例（占54.55%），右叶者10例（占45.45%）。依据影像表现，团块状病灶13例；病灶边缘呈分叶状4例，不规则状5例，病灶周围胆管扩张11例，合并肝包膜凹陷征8例，合并肝门淋巴结及腹膜后淋巴结转移2例，无一例发现门静脉瘤栓。所有患者均有术后病理支持，其中共计13例患者行免疫组化，11例患者CK7及CK19同时表现为明显强阳性。结论：肝内胆管细胞癌的CT表现有一定特征性，且绝大部分病例免疫组化中CK7与CK19明显强阳性具备一定特征性，符合其“胆管型CK”特点。
标签：肝内胆管细胞癌；体层摄影术；动态增强；病理组织学；免疫组化
肝内胆管细胞癌（ICC）为发生于肝内胆管上皮的恶性肿瘤，是肝内少见的原发恶性肿瘤，仅占所有原发胆管细胞癌的5%～10%[1]。ICC发病隐蔽，死亡率较高，早期临床表现不明显或仅表现为不典型腹部隐痛或消化道症状，多数患者发现时已属晚期，其对放、化疗不敏感，治疗效果不佳，预后不良[2]。因此早期发现、早期诊断对ICC治疗、预后极其重要，可明显提高患者生存率。分析其影像表现、病理组织学及免疫组化，以期提高对该病的认识。
1 材料与方法
1.1 资料
收集2011年至2016年经手术病理证实为肝内胆管细胞癌的22例患者，其中女性10例、男性12例，年龄38～78岁，平均年龄58岁。临床表现主要为上腹部不适、食欲减退、乏力、黄疸；其次为肝区疼痛，疼痛为隐痛或胀痛。实验室检查AFP均为阴性，总胆红素、直接胆红素、间接胆红素不同程度升高。
胆管细胞癌胆管癌影像诊断
影像学表现
CT扫描显示胆管扩张，邻近肝脏有低强化病变。位于中心位置的胆 管癌周围有明显的实质萎缩和包膜缩回。
大体标本照片清楚地显示硬化胆管周围有一个大肿块。
影像学表现（CT）
➢ （2）管周浸润型： 常仅见局部胆管壁不规则增厚，管腔狭窄，界限
不清，远端胆管扩张。增强扫描呈树枝状或长条状 强化。偶见点片状高密度结石影。肝包膜可回缩内 凹，因肿瘤内纤维间质较丰富，浸润生长牵拉局部 肝包膜所致。
胆管细胞癌
➢ 分型：
➢ 肿块型(mass forming type) ➢ 管周浸润型(periductal-infiltrating type) ➢ 管内生长型（intraductal-growing type) ➢ 混合型(如肿块并管周浸润型）
胆管细胞癌
➢ 1、肿块型：肿块型最多见，多位于肝外周，呈膨胀性生 长，内部有较多纤维结缔组织，故质地坚硬，色灰白。 边界多不规则呈分叶状。可通过门静脉系统侵犯肝脏形 成瘤周卫星结节，淋巴转移较常见。
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胆管细胞癌、胆管癌
胆管细胞癌
➢ 胆管细胞癌(cholangiocellular carcinoma)是指 发生在肝内胆管上皮的恶性肿瘤，多发生在肝内 末梢胆管，不包括发生在左、右肝管、胆总管的 胆管癌（将在本节胆管癌中叙述）。本病比较少 见，约占原发性肝恶性肿瘤的3.25%。
胆管癌的CT诊断
1. 大部分早期胆管癌为术后病理 才诊断 2. 早期胆管癌表现为腔内占位， 边缘光整，胆管壁完整，与占 位大小和实质成分相关不大
早期胆管癌
64岁男性患者局限于粘膜的肝右叶肝内胆管管状腺癌 (a) 超声显示肝右上叶铸型胆管内占位(b, c) CT显示
胆管内铸型占位，箭头所示胆管壁完整(d)标本 显示铸型占位（星形） ，占位没有扩展穿透增 厚的胆管壁纤维肌层
鉴别诊断：转移性肿瘤
65岁结肠腺癌肝转移：动静脉期扫描示大的、低密度占位影 (arrows). 其 中造影剂向心性充填和形态特点与外生性周围性胆管癌鉴别困难，实际上
肝的转移性腺癌组织学上与胆管腺癌一致 。
鉴别诊断：肝癌
71岁硬化型肝细胞癌伴腹痛：动静脉期扫描显示巨大 中心低密度区，造影剂充填模式和表面收缩类似于外 伤周围性胆管癌
息肉型
45岁息肉样胆管癌伴黄疸. (a) 门静脉期CT扫描胆 总管内息肉样占位 (arrows).胆总管造影显示充盈缺 损影，组织学类型为乳头状胆管癌
混合型
65岁混合性肝 门胆管癌可见 管腔内低密度 占位，胆管扩 张和胆管壁增 厚强化，胆总 管造影显示胆 管狭窄
胆管癌常见分类：以生长部位分类
• 肝内胆管癌 • 肝门胆管管 • 肝外胆管癌
胆管癌（Cholangiocarcinoma）
• 来源于胆管上皮 • 病理
– 90% 为腺癌 – 播散途径: • 肝细胞板之间 • 沿着胆管壁 • 邻近神经 – 81%神经周围侵犯
胆管癌的CT诊断
胆管癌（Cholangiocarcinoma）
来源于胆管上皮 病理
• 90% 为腺癌 • 播散途径:
肝细胞板之间 沿着胆管壁 邻近神经
• 81%神经周围侵犯
胆管癌 CT的一般典型表现
不规则的边 缘
细线状边缘 强化
密度均匀的 低密度影
胆管癌 CT的一般典型表现（继续）
卫星病灶 钙化 延迟强化
外生型
48岁外生型周围胆管癌，腹痛。动脉期 (a) 和静脉期 (b) (CT) 扫描示肝右叶大的低密度占位影，边缘有分叶 (arrows). 肿瘤边缘细线状强化。平衡期显示偏心性造影剂 充填，这是典型的胆管癌强化特点
浸润型
59岁女性肝门浸润性肝门胆管癌，进行性黄疸. (a) 动脉期显示肝门水平明显强化增厚的胆管 (arrows). (b) 胆总管造影肝门水平严重狭窄
外生肝门胆管癌：大的软组织肿块伴环形 强化，可胆管内播散和侵犯肝实质
息肉样肝门胆管癌：腔内息肉样软组织低 密度影，组织及影像学特征与肝内胆管内 癌类似
息肉样肝门胆管癌. (a, b) 延迟扫描示胆总管内息肉 样软组织密度影伴肝内胆 管扩张. (c) 胆管造影显 示充盈缺损 (arrows). (d) 标本显示占位 (arrow) bile duct (CBD). LHD left hepatic duct, RHD right hepatic duct.
肝内胆管癌及肝脓肿的影像诊断
• MRCP：局限性末梢肝内胆管扩张，梗阻端可见软组织影
肝内胆管癌的MRI增强表现
• 动脉早期：轻度不全边缘强化，成“花瓣 样”
• 动脉晚期及门脉期：进行性不均匀强化 • 延迟期：中心区不完全强化
病理学基础：大量肿瘤细胞存在于肿块周围， 纤维基质和坏死位于肿块中心
晕征及边缘逐渐强化征是肝脓肿 特征性表现：
• 边缘：周围充血水肿形成的环征
• 增强后：脓肿边缘与肝实质呈等密度 分界不清 整个病灶较增强前有缩小趋势
肝脓肿的MRI表现
• 典型肝脓肿： T1WI：片状、团块状低信号 T2WI：混杂高信号影，中央信号更高，边缘尚清 增强后：脓肿壁呈“环靶征”（特征性表现） “双环”代表脓肿壁周围有水肿带的存在 “三环”表明脓肿壁的两层构成： 中环为纤维肉芽组织，强化最明显 内环即内环由炎症组织构成 中心液化坏死区不强化
• 平扫：类圆形或分叶状低密度肿块，边缘模糊， 周围常见卫星灶
• 增强扫描： 动脉期：周围轻中度“花瓣样”强化，中心无强 化 或呈分隔状、斑片状轻度强化 延迟期：持续性强化
管周浸润型
• 沿胆管树走行、内无管腔结构的树枝状软 组织肿块；边缘不清，远端胆管扩张
• 增强扫描特点：延迟强化 • 门静脉侵犯：血管狭窄变细或消失
肝内胆管细胞癌的影像学研究新进展
肝内胆管细胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma ，
ICC ）是原发于肝内的第二大常见恶性肿瘤，约占所有原发肝脏恶性肿瘤的10%~15%。由于其常缺乏特异临床症状，大多数ICC 患者就诊时处于疾病进展期或已发生转移[1]。目前，根治性手术切除仍是ICC 的主要
治疗手段，但术后复发率高，术后5年生存率仅为14%~40%[2-3]。近年来，靶向治疗已成为不可切除ICC 主要替代治疗方案，但其疗效仍待进一步证实[4]。
肿瘤微环境（tumor microenvironment ，TME ）中肿瘤相关成纤维细胞增殖驱动相关特异性反应所致“促纤维增生间质（desmoplastic stroma ）”，是肝内胆管细胞癌肿瘤微环境中的典型组织学结构[5-7]。TME 中多种细胞可同时影响肿瘤的增殖与侵袭，导致不良的预后结局[5,8-9]。结构即影像，基于典型组织结构改变的表征影
专家述评
肝内胆管细胞癌的影像学研究新进展
宋
彬1，2
，李
倩1，魏毅1
1.四川大学华西医院放射科（成都610041）；
2.三亚市人民医院放射科（三亚572000）
【摘要】肝内胆管细胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC ）是原发于肝内的第二大常见恶性肿瘤。根治性手术切除仍是ICC 的主
要治疗手段，但术后复发率高。靶向治疗已成为不可切除ICC 的主要替代治疗方案，但其疗效仍待进一步证实。肿瘤组织病理及微环境与ICC 预后密切相关。基于典型组织结构改变的表征影像特征是ICC 诊断、治疗后疗效评估、预后判定的基础，对ICC 患者临床精准化管理具有重要价值。本文就肝内胆管细胞癌的组织病理、肿瘤微环境、无创影像学诊断、生物学行为、疗效预测和预后评估等新进展深入评述基于微观结构病理改变的宏观影像学基础，提高ICC 的影像学认识，助力ICC 的早诊精治。
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胆管细胞癌的病理与影像诊断
四川大学华西医院放射科宋彬
最近对胆管细胞癌地新的分类为临床遇到的一些模糊问题提供了较好的解决办法。
以下说法正确的是：
A) 原发性肝癌是指原发于肝细胞的恶性肿瘤。
B) 肝癌的死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第三位。
C) 肝癌的死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第一位。
D) 肝癌常见于老年患者。
目前胆管细胞癌最常用的分类方式是按照肿瘤发生部位分，那么若周围型胆管细胞癌肿块较大，如何与肝门型胆管细胞癌相鉴别呢？若肝内、外胆管同时受累，那么分为那一类呢？
一、临床概述
胆管细胞癌（cholangiocarcinoma）（是一种起源于胆管上皮的恶性肿瘤，可以累及从肝脏外周毛细胆管到肝外胆总管末端的整个胆管系统，是仅次于原发性肝细胞肝癌而排第二位的肝脏原发性恶性肿瘤）。其病因不明，但发现其常常与华支睾吸虫
感染（clonorchiasis）、慢性胆管炎（chronic cholangitis）及胆管结石症（cholangiolithiasis）、胆总管囊肿（choledochal cyst）、Caroli病及原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis）等合并存在，因此推测可能与胆管系统的慢性炎性、理化刺激有关[1]。在病理上，多为分化型腺癌（adenocarcinoma），胆管细胞癌的临床表现主要为梗阻性黄疸，另可有乏力、纳差、腹胀、腹痛、消化不良、发热、消瘦等非特异性症状。查体可见肝大，伴或不伴胆囊肿大（依梗阻部位不同而异）；实验室检查提示梗阻性黄疸(obstructive jaundice)。
二、分类法及存在的争议
① 目前胆管细胞癌最常用的分类方式是按照肿瘤发生部位分为肝外胆管细胞癌（extrahepatic cholangiocarcinoma）和肝内胆管细胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma），其中肝内胆管细胞癌又根据其位置可分为周围型（peripheral type）和肝门型（hilar type）两类。
② 但这种分类方法尚存在一些问题：若周围型胆管细胞癌肿块较大，有时难于与肝门型胆管细胞癌相鉴别；肝门型胆管细胞癌与起源于靠近肝门的近端胆管的肝外型胆管细胞癌有
时亦无确切分界；对肝内、外胆管同时受累者难以分类；临床上也有初发为周围肿块型肝内胆管癌而复发后又表现为腔内结节
型胆管细胞癌的情况。最近的研究发现，不论发生部位如何不同，所有起源于胆管上皮的胆管细胞癌在形态（病理）学上都是相似的[2,3]，尤如起源于泌尿道不同部位上皮的肿瘤一样，而其生物学行为上的差异主要取决于肿瘤的具体部位(tumor location)
及诊断时瘤体的大小(tumor size at diagnosis)。基于这种认识，有研究者提出了按大体形态学来对胆管细胞癌分为三类的方法（图1）：
● 肿块型或外生型(mass-forming or exophytic type)
● 管周浸润型(periductal infiltrating type)
● 腔内生长型或息肉型(intraductal growth or polypoid type)
在此基础上，日本肝癌研究组(Liver Cancer Study Group of Japan)也提出将周围型肝内胆管细胞癌分为肿块型、腔内型和管周浸润型三类[4]（图2）
三、影像学检查方法
胆管细胞癌的影像学诊断方法有超声（ultrasound，US）、计算机断层扫描（computed tomography，CT）、磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）、磁共振胆胰管造影（MR cholangiopancreatography，MRCP）、经皮肝穿刺胆管造影-引流（percutaneous transhepatic cholangiography and drainage，PTCD）和内镜逆行胆胰管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）等。
① 通常梗阻性黄疸的患者需做影像学检查时，可首选B 型超声（B超），因其对胆道结石显示较有优势，胆道系统显示
较清晰，且操作方便，价廉。② 经B超检查尚不能明确诊断者可选择MRI断层扫描结合磁共振胰胆管造影检查，这种无创性检查既可观察不同断面胆管系统腔外的情况，又可从MRCP上得到胆管系统的立体图像，对病变的显示完整、全面。③ 如仍需进一步检查可选CT，它的优势在于对解剖结构的显示更清晰，对阳性结石和钙化的显示亦优于MRI。④ 在无创性检查不能确诊的情况下，可选择ERCP、PTCD等有创性检查。梗阻或狭窄部位邻近胆道远端时可选ERCP，梗阻或狭窄部位位于近端时选PTC 或PTCD。上述有创性检查可行病理活检，为其相对优势；但可出现出血、感染和急性胰腺炎等并发症，选择时应慎重考虑。
静脉主要由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，其余较大属支包括肠系膜下静脉、胃左静脉、胃右静脉等[12]。肝硬化门脉高压时，存在于肝内外门静脉系与体静脉系之间的交通支和吻合支均可开放形成侧支血管[2]（参见图2）。根据汇入上腔静脉或下腔静脉可以将侧支血管分为两组，CT上最常见的曲张静脉是冠状静脉和食管静脉[13]。
四、影像学表现与相关病理
下面从影像学及病理学两方面对不同部位及类型的胆管细胞癌进行描述，按如下分类：
1、周围型肝内胆管细胞癌[5]
（1）、肿块型
为周围型肝内胆管细胞癌中最常见的一种类型。在病程早期临床症状较少，故在就诊时通常肿瘤体积较大。病理表现为含有致密结缔组织的灰白色肿块。CT多表现为边缘不规则的低密度病灶，周围轻度环形强化，伴肿块周围肝内胆管局限性扩张。动脉期和门脉期肿块中心部分无强化，周边部分轻度不完全强化，延迟显像中心部分可见增强。