腰椎间盘突出诊疗规范

腰椎间盘的诊断、治疗及操作规范诊断要点根据病史中的腰腿痛史、间隙性发作、咳嗽打喷嚏加剧史，同时结合下肢的放射痛、脊柱侧弯、直B2抬高试验阳性、腰椎旁压痛、下肢神经功能检查、腱反射等再加以影像学检查町确诊。

一、分型1．根据突出物在椎管内的位置分侧突型：髓核从后纵韧带旁突出压迫神经根，多数为单侧突出，少数可发生双侧突出：中央型：髓核从椎骨中央突出压迫马尾神经和双侧神经根‘，极外侧型：髓核突出于关节突下面或其外侧，压迫同一节段神经根。

2．根据突出物的程度分膨出型：髓核突出于纤维环内，使之膨隆，但纤维环未完破裂，椎间隙未变窄，粘连少，可还纳。

脱出型：髓核已突破纤维环，其状态为纤维软骨性实体，与周围组织可有粘连，椎间隙变窄，还纳困难。

游离型：髓核完全脱离椎间隙，进入椎管内，成为游离纤1织，与周围组织有粘连，椎间隙变窄，无还纳可能性。

二、常见腰椎间盘突出症的诊断1．L3~4椎间盘突出①疼痛在骶髂关节、髋关节大腿后外侧，并向大腿前方及小腿前内侧放射；②小nR前内侧麻木：③膝反射减弱或消失；④第3腰椎棘突旁有压痛；；⑤膝关节伸展力减弱；⑥髋关节过伸试验或股神经牵拉试验阳性。

2．L4~5，椎间盘突出①骶髂关节、髋关节及小腿、小腿后侧疼痛，并放射至小腿前外侧、足背及足趾；②小腿外侧或足背包括足趾有麻木感；①足趾／厅仲刀减弱：跟腱反射町无改变或减弱；⑤14棘突旁有压痛点。

3．L5~S1，椎间盘突出①骶髂关节上方、髋关节、大腿与小腿后外侧及足背疼痛；②小腿后外侧包括外侧足趾麻木；③足与趾跖屈力减弱；④小腿三头肌无力或萎缩；⑤跟腱反射减弱或消失；⑥L5棘突旁有明显压痛。

4．L2~3、椎间盘突出①臀部和大腿外侧出现感觉麻木或过敏；②股四头肌肌力减弱：③膝反射减弱。

5 中央型其诊断要点除一般各项外，主要依据：①具有马尾神经受累症状，包括双下肢感觉、运动、膀胱直肠功能及性功能障碍：2站立及活动症状加剧，卧床及静息状态缓解（）与脊髓肿瘤相反；③脊髓造影提示：碘柱不完全梗阻，脑脊液检查蛋白定量多正常。

鉴别诊断一、腰椎管狭窄症病人可有腰痛并下肢放射痛症状．严重者尚可出现大小便功能障碍，本病屉典冲J的症状是间歇性跛行，主诉多，体征少，其最有临床意义的体征是腰后伸试验阳性。

必须注意的是，临床亡常见腰椎管狡窄与椎间盘突出同时存在，必要时作脊髓造影或CT检查明确诊断。

二、马尾肿瘤临床上易与中央则腰椎叫盘文出症相混淆。

两者共同之处在于多根性或马尾神经损害，双下肢及膀胱直肠症状，腰部剧痛及活动障碍等；不同之处是马尾肿瘤表现之腰部呈持续性剧痛，夜间尤甚。

甚至非用强止痛剂而不能使患者入眠，多呈进行性加剧，虽经各种治疗仍无缓解，脊髓造影提出碘柱完全中断呈倒杯状，及脊液中蛋白含量增高，潘氏试验阳性；而中央性腰椎间盘突出者一般平卧休息后腰腿痛症状缓解，夜间多明显减轻。

三、腰椎结核病人有腰痛，少数神经根激惹症状，也可合并截瘫，但结核病人多有全身症状：如消瘦、低热、盗汗．血沉升高，X片显示骨质破坏，椎间隙变窄改变。

四、骶髂关节病变，劳损如常见之结核、致密性骨炎、类风湿关节炎、劳损等，患者町有—侧腰痛，臀部及大腿外侧疼痛或不适，跛行及直腿抬高受限等症状，类似腰椎问盘突出症，但疼痛放射不到小腿及足部，无肌力、感觉和反射的政变，压痛点在骶髂关节而不在棘突旁。

五、腰椎滑脱症坐骨神经痛多为双侧，晚期常有马鞍区麻木，下肢无力，腰椎前突增加，腰椎正斜位可见椎弓崩裂或腰椎滑脱影像。

六、梨状肌损伤综合征梨状肌损伤多因下肢外展、外旋或内旋等猛烈动作所致。

其症状与椎间盘突出症很类似，但患者无腰痛及脊柱体征，在梨状肌局部有明显是、压痛及放射痛。

直腿抬高在60度以后疼痛痛减，局部疼痛消失。

治疗腰椎间盘突出症治疗方法繁多，无外分为非手术疗法及手术疗法，多数患者经非手术治疗，如：卧床休息、牵引、理疗及辨证刚R中药、封闭等疗法或按摩推拿疗法，可取得较满意的效果。

对于保守治疗无效，髓核组织脱出压迫神经根或马尾较严重者，或起病急症状重、脱出明显的患者，应采取手术治疗，彻底解除髓核对神经的压迫。

具体疗法如下：一、辨证治疗腰椎间盘突出症的病因与外伤、感受风寒湿邪、劳损、体虚等诸因素有关，其发病机制总结起来大致有两种观点：一种是指因虚致病：肾主骨、肝主筋、筋附骨，中年以上肝肾渐衰，肾虚则骨失所养，肝虚则筋失滋荣，加之外伤及风寒湿邪侵袭及外伤瘀血留着不去，经络不通，气血痹阻，脏腑失营，久则肝肾亏虚。

本病多为本虚标实证，以虚为本，责之于肝肾；一种以实为标，主要责之于风寒湿邪及外伤瘀血。

虚、实相夹，久则骨失滋养而发病；此外，寒湿之邪最易伤肾，寒湿内侵，久久留舍，骨失所养，则骨质变形，节挛筋缩而发病。

其辨证分型可从以下六个方面加以论述。

1．风湿痹阻主证：腰腿痹痛重着，转侧不利，反复发作，阴雨天加重，痛处游走不定，恶风，得温则减，舌质淡红或黯淡，苔薄白或白腻，脉沉紧、弦缓。

治法：祛风除湿，蠲痹止痛。

方药：独活寄生汤加减。

独活15g，桑寄生30g，杜仲24g，牛膝15g，党参24g，当归12g，熟地黄24g，白芍15g，川芎9g，桂枝15g，茯苓20g，细辛6g，防风lOg，秦艽15g，蜈蚣3条，乌梢蛇30g。

方解：本方中以独活、秦艽、防风祛风湿止痹痛，更加桂枝、细辛发散阴经风寒，疏利筋骨风湿，且能止痛。

用杜仲、牛膝、桑寄生补益肝肾祛风湿，以当归、熟地黄、白芍养血和血，党参、茯苓、甘草补益正气。

众药合用能祛风湿止痹痛，益肝肾补气血，邪正兼顾。

加减：本方具有祛风除湿、散寒温经通络兼有补肾扶正之功。

若腰腿疼痛沉着者，加仙灵脾15g、稀莶草15g、革薜20g、加强祛风除湿定痛：若腰痛牵及腿痛、游走不定者，加全蝎6g搜风剔络，行痹止通；若兼腰膝酸软，头晕目眩者，可加肉苁蓉15g、巴戟天15g、鹿胶12g(烊化)增强补肝肾壮阳。

2．寒湿痹阻主证：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，小便利，大便溏，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。

治法：温经散寒，祛湿通络。

方药：附子汤加减。

熟附子15g，桂枝26g，白术15g，黄芪30g，白芍药15g，杜仲20g，狗脊15g，茯苓18g，鹿角霜15g，当归15g，仙茅15g，乌梢蛇20g方解：本方以熟附子温经散寒、通经止痛为主药；白术、黄芪、茯苓补气祛湿；狗脊、鹿角胶、杜仲、仙茅、当归、芍药补肝肾、强筋骨、止痹痛；乌梢蛇、桂枝通络止痛，引药入经。

全方有温经散寒，补肝肾通络止痛之效。

加减：面色咣白，气短乏力，脉沉细，加党参20g、构杞15g、首乌30g以补益气血；下肢痹痛剧者，加蜈蚣3条、血竭6g以通络止痛。

3．湿热痹阻主证：腰髋腿痛，痛处伴有热感、或见肢节红肿，口渴不欲饮，烦闷不安，小便短赤，或大便里急后重，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。

治法：清利湿热，通络止痛。

方药：清火利湿汤羚羊角15g(先煎)，龙胆草12g，山桅于12g，黄柏15g，车前草24g，茵陈蒿24g，薏苡仁30g，防己2lg，桑枝30g，桃仁10g，苍术12g，蚕砂15g，木通12g方解：本方以茵陈蒿、黄柏、薏苡仁、山栀子为主药以清热泻火利湿；苍术、防己芳香化湿止痛；羚羊角有加强清热止痛之效；桑枝、威灵仙、桃仁祛风湿、通经络、活血化瘀止痛；牛膝引药下行；共奏清热利湿活络止痛之效。

加减：苔黄腻厚加白蔻仁108(后下)、滑石30e＼竹茹20a加强芳香化湿；腿痹痛甚者加蜈蚣3条、鸟梢蛇20g通络止痛。

4．气滞血瘀主证：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部板硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩。

治法：行气活血，通络止痛。

方药：复元活血汤加减。

大黄10g(后下)，桃仁12g，当归12g，红花6g，穿山甲12g，柴胡15g，天花粉15g，甘草10g方解：主要用于跌打损伤所致腰腿痛。

方中当归、桃仁、红花、穿山甲活血祛瘀、消肿止痛；大黄荡涤凝瘀败血，引瘀下行；天花粉有消散瘀血之功；柴胡、甘草缓急止痛之效。

各药合用，使瘀去新生，行气通络，消肿止痛。

加减：痛甚者加泽兰15g、莪术10g、木香6g(后下)加强行气活血止痛；痹痛甚者加血竭6g、乌蛇20g、地龙24g加强搜风通络止痛。

5．肾阳虚衰主证：腰腿痛缠绵日久，反复发作，腰腿发凉，喜暖怕冷，喜按喜揉，遇劳加重，少气懒言，面色咣白，自汗，口淡不渴，毛发脱落或早白，齿松或脱落，小便频数，男子阳痿，女子月经后衍量少，舌质淡胖嫩，苔白滑，脉沉弦无力。

治法：温补肾阳，温阳通痹。

方药：温肾壮阳方。

熟附子15g，骨碎补15g，巴戟天15g，仙茅18g，杜仲24g，黄芪30g，白术15g，乌梢蛇20e，血竭6s，桂枝9e。

方解：本方以热附子、骨碎补、仙茅、杜仲、巴戟天愠肾壮阳，用为主药；黄芪、当归补益气血；白术培中土，助主药温肾壮阳之力；乌梢蛇通络止痛，壮筋骨；桂枝走四肢温通经络为佐使药。

全方共奏温肾壮阳、通络止痛之效。

加减：食少便溏者加党参20g、砂仁10g(后下)以补气健脾开胃；痛甚者加当归12g、全蝎9g、蜈蚣3条以活血通络止痛。

6．肝肾阴虚主证：腰腿酸痛绵绵，乏力，不耐劳，劳则加重，卧则减轻，形体瘦削，面色潮红，心烦失眠，口干，手足心热，面色潮红，小便黄赤，舌红少津，脉弦细数。

治法：滋阴补肾，强筋壮骨。

方药：养阴通络方。

熟地黄30g，何首乌30g，女贞子24g，白芍24g，牡丹皮15g，知母12gt木瓜18g牛膝15g，蜂房12g，乌梢蛇20g，全蝎9g，五灵脂15g，地骨皮20g方解：本方以熟地黄滋肾养阴；女贞子、何首乌、白芍养肝阴同为主药；地骨皮、牡丹皮、知母清火养阴，助主药养肝肾之阴；木瓜舒筋活络；蜂房、五灵脂、全蝎、乌梢蛇通络止痛；牛膝为引经药入腰膝。

全方有养肝阴、通络止痛之功效。

加减：面色咣白，神疲、纳呆加黄芪308、当归128＼党参208以补益气血；口苦咽干加麦冬15g、玄参18g以养阴清热。

除按上六种分型辨证用药之外，还根据其症状的演变提出腰腿痛疾病的三期论治。

1．急性发作期有明显外伤史，腰腿痛剧烈，活动受限明显，肌肉痉挛，治当活血祛瘀、通络止痛。

2．症状缓解期腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳，治当舒筋活络．强筋壮骨。

3．基本恢复期腰腿痛症状基本消失，但有腰腿乏力，治当补肝肾、强筋骨。

二、手法治疗(一)推拿手法作用的机制1．整复筋骨，重建力学平衡外伤、劳损、不良姿势、风寒湿邪侵袭人体，使人体正常的力学结构失去平衡，包括脊柱、骨盆、髋、膝、踝关节与肌肉、韧带、关节囊等软组织之间的平衡状态。

用手法治疗可以消除软组织的异常应力，恢复椎间关节、骶髂关节与髓关节的正常解剖功能位置，重建软组织和脊柱的力学平衡，达到“顺则通，通则不痛”的作用。