肝胆外科原发性肝癌诊疗常规
原发性肝癌的诊断标准
原发性肝癌的诊断标准
原发性肝癌是一种常见的恶性肿瘤，其早期诊断对于患者的治疗和预后至关重要。目前，国际上对原发性肝癌的诊断标准已经有了一定的规范，主要包括临床症状、影像学检查、病理学检查和肿瘤标志物等方面。本文将就原发性肝癌的诊断标准进行详细介绍，以便临床医生和患者更好地了解和诊断该疾病。
首先，原发性肝癌的临床症状主要包括进行性消瘦、食欲不振、乏力、上腹部不适、肝区疼痛等。由于这些症状缺乏特异性，因此对原发性肝癌的早期诊断提出了一定的挑战。然而，当患者出现上述症状时，应及时进行相关检查以排除原发性肝癌的可能性。
其次，影像学检查在原发性肝癌的诊断中起着至关重要的作用。常用的影像学检查包括B超、CT、MRI和PET-CT等。其中，CT检查能够清晰显示肝脏的解剖结构和肿瘤的位置、大小以及周围血管的情况，对于原发性肝癌的诊断具有较高的准确性。此外，MRI检查对于肝脏的软组织分辨率更高，能够更清晰地显示肿瘤的边界和浸润情况，对于早期原发性肝癌的诊断有一定的优势。
第三，病理学检查是原发性肝癌诊断的金标准。通过肝组织活检，可以明确肿瘤的组织学类型、分级和浸润深度，对于指导患者的治疗方案和预后评估具有重要意义。此外，对于不能行肝组织活检的患者，可通过经皮肝穿刺抽吸术或手术标本来获取组织学诊断。
最后，肿瘤标志物的检测也是原发性肝癌诊断的重要手段之一。AFP是目前临床上常用的肝癌标志物，其水平的升高提示可能存在肝癌的风险。此外，AFP结合其他肿瘤标志物如AFP-L3、PIVKA-II等的检测，能够提高对原发性肝癌的诊断准确性。
原发性肝癌诊疗规范2017
略。
4.6全身治疗
没有禁忌症的晚期患者，全身治疗可减轻肿瘤负荷，改善肿瘤相关症状，提高生活质量，延长生存时间。
4.6.1抗肿瘤治疗
4.6.1.1分子靶向药物
索拉菲尼仍是唯一获得批准的治疗晚期肝癌的分子靶向药物，常规推荐400mg po bid。可用于Child-Pugh A/B级的患者，A级较B级获益更大。
4.4 TACE
肝癌非手术治疗的最常用方法之一。
经4-5次TACE治疗后肿瘤仍继续进展，考虑换用或联合其他治疗方法。
4.4.1适应症
①IIb期、IIIa期、IIIb期的部分病人，肝功能Child-Pugh A/B级，ECOG（ZPS评分，约同PS）评分0-2；②可手术切除，由于其他原因（高龄、严重肝硬化）不能/不愿接受手术治疗的Ib、IIa期病人；③多发结节型肝癌；④门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成；⑤肝肿瘤破裂出血或肝动脉-门静脉分流造成门静脉高压出血；⑥控制局部疼痛、出血及栓堵动静脉瘘；⑦肝癌切除术后，DSA造影早期发现残癌或复发灶，同时予介入治疗。
4.1.1术前肝功能储备之评估
基于PS评估患者的全身情况，以Child-Pugh评分、吲哚氰绿（ICG）清除实验或瞬时弹性成像测定肝脏硬度以评估肝功能储备情况。
一般认为：①Child-Pugh A级、ICG15＜20-30%是实施手术的必要条件；②余肝体积占标准肝体积的40%（肝硬化病人），或30%以上（无肝硬化患者）也是实施手术切除的必要条件。
原发性肝癌诊疗指南剖析
3.磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging, MRI） * 常规采用平扫+增强扫描方式（常用对比剂Gd-DTPA），因其具有无辐 射影响，组织分辨率高，可以多方位、多序列参数成像，并具有形态结合功能 （包括弥散加权成像、灌注加权成像和波谱分析）综合成像技术能力，成为临 床肝癌检出、诊断和疗效评价的常用影像技术。 * 若结合肝细胞特异性对比剂（Gd-EOB-DTPA）使用，可提高≤1.0cm肝 癌的检出率和对肝癌诊断及鉴别诊断的准确性 * 在MRI或 CT增强扫描动脉期（主要在动脉晚期），肝癌呈不均匀明显强 化，偶可呈均匀明显强化，尤其是≤5.0cm的肝癌，门脉期和/或实质平衡期 扫描肿瘤强化明显减弱或降低，这种“快进快出”的增强方式是肝癌诊断的特 点 * 肝癌MRI和CT诊断，尚需结合其它征象（如假包膜等），尤其是MRI其
<三>、肝癌的血清学分子标记物
*血清甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein, AFP）是当前诊断肝癌常用而 又重要的方法。 *诊断标准：AFP≥400μg/L，排除慢性或活动性肝炎、肝硬化、睾丸 或卵巢胚胎源性肿瘤以及怀孕等。AFP低度升高者，应作动态观察， 并与肝功能变化对比分析，有助于诊断。 *约30%的肝癌病人AFP水平正常，检测甲胎蛋白异质体，有助于提 高诊断率25。其它常用的肝癌诊断分子标志物：包括α-L-岩藻苷酶、 异常凝血酶原等。
《原发性肝癌诊疗规范(2017年版)》
原发性肝癌诊疗规范（2017年版）
一、概述
原发性肝癌是目前我国第四位的常见恶性肿瘤及第三位的肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康1，2。原发性肝癌主要包括肝细胞癌（Hepatocellular Carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（Intrahepatic Cholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混合型三种不同病理类型，三者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中肝细胞癌占到85%-90%以上，因此本规范中的“肝癌”指肝细胞癌。
二、筛查和诊断
(一)高危人群的监测筛查：
对肝癌高危人群的筛查，有助于早期发现、早期诊断、早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。在我国，肝癌的高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）和/或丙型肝炎病毒（Hepatitis C virus，HCV）感染、长期酗酒、非酒精脂肪性肝炎、食用被黄曲霉毒素污染食物、各种原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等的人群，尤其是年龄40岁以上的男性风险更大。血清甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein，AFP）和肝脏超声检查是早期筛查的主要手段，建议高危人群每隔6个月进行至少一次检查3。
1
（二）肝癌的影像学检查：
各种影像学检查手段各有特点，应该强调综合应用、优势互补、全面评估。
1. 超声检查（Ultrasonography, US）：
腹部超声检查因操作简便、灵活直观、无创便携等特点，是临床上最常用的肝脏影像学检查方法。常规超声筛查可以早期、敏感地检出肝内可疑占位性病变，准确鉴别是囊性或实质性占位，并观察肝内或腹部有无其他相关转移灶。彩色多普勒血流成像不仅可以观察病灶内血供，也可明确病灶与肝内重要血管的毗邻关系，为临床治疗方法的选择及手术方案的制定提供重要信息。实时超声造影技术可以揭示肝肿瘤的血流动力学改变，帮助鉴别和诊断不同性质的肝肿瘤，凭借实时显像和多切面显像的灵活特性，在评价肝肿瘤的微血管灌注和引导介入治疗方面具有优势。
原发性肝癌诊断标准
原发性肝癌诊断标准
原发性肝癌是指起源于肝脏的恶性肿瘤，是全球范围内常见的恶性肿瘤之一。其发病率逐年上升，严重威胁着人类健康。因此，及早发现和诊断原发性肝癌至关重要。本文将介绍原发性肝癌的诊断标准，希望能够帮助医生和患者更好地了解这一疾病。
一、临床表现。
原发性肝癌的临床表现多样，常见症状包括，腹部不适、腹胀、食欲减退、体重下降、乏力、发热等。部分患者还会出现黄疸、肝大、腹水等表现。需要指出的是，早期原发性肝癌可能无明显症状，因此对于高危人群，如慢性乙型肝炎、丙型肝炎病毒携带者、肝硬化患者等，应定期进行肝癌的筛查。
二、影像学检查。
影像学检查是原发性肝癌诊断的重要手段之一。常用的影像学检查包括B超、CT、MRI和PET-CT等。在B超检查中，原发性肝癌呈低回声或等回声肿块，边界模糊，部分病灶可出现点状强回声。CT检查可显示肿瘤的大小、位置、边界及血供情况，对于肝内转移灶的诊断也有一定的帮助。MRI检查对于肝脏的软组织分辨更好，对于小肿瘤和血管浸润的显示也更为清晰。PET-CT检查可以帮助评估肿瘤的代谢情况，对于判断原发性肝癌的恶性程度有一定的帮助。
三、实验室检查。
实验室检查对于原发性肝癌的诊断也有着重要意义。常规的血清学检查包括肝功能、肿瘤标志物（如甲胎蛋白、α-胎蛋白、癌胚抗原等）的检测，这些指标的异常有助于原发性肝癌的诊断和鉴别诊断。
四、组织学检查。
组织学检查是原发性肝癌最终确诊的金标准。肝穿刺活检是常用的组织学检查手段，通过镜下观察肿瘤细胞的形态和结构，可以明确肿瘤的类型和分级，对于指导治疗和预后评估具有重要价值。
原发性肝癌诊疗规范(完整版)
原发性肝癌诊疗规范（完整版）
一、概述
原发性肝癌(简称肝癌) 是常见恶性肿瘤。由于起病隐匿，早期没有症状或症状不明显，进展迅速，确诊时大多数患者已经达到局部晚期或发生远处转移，治疗困难，预后很差。原发性肝癌主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管细胞癌(ICC)和肝细胞癌－肝内胆管细胞癌混合型等不同病理类型。
二、诊断技术和应用
（一）高危人群的监测筛查
我国肝癌的病因因素，主要有肝炎病毒感染、食物黄曲霉毒素污染、长期酗酒以及农村饮水蓝绿藻类毒素污染等，其他肝脏代谢疾病、自身免疫性疾病以及隐原性肝病或隐原性肝硬化。
常规监测筛查指标主要包括血清甲胎蛋白(AFP)和肝脏超声检查(US)。对于≥40岁的男性或≥50岁女性，具有HBV和/或HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔6个月进行一
次检查。
（二）临床表现
1.症状
肝癌的亚临床前期是指从病变开始至诊断亚临床肝癌之前，患者没有临床症状与体征，临床上难以发现，通常大约10个月时间。
在肝癌亚临床期（早期），瘤体约3－5cm，大多数患者仍无典型症状，少数患者可以有上腹闷胀、腹痛、乏力和食欲不振等慢性基础肝病的相关症状。一旦出现典型症状，往往已达中、晚期肝癌,此时，病情发展迅速, 共约3－6个月, 其主要表现:
（1）肝区疼痛。（2）食欲减退。（3）消瘦，乏力。（4）发热。（5）肝外转移灶症状。（6）晚期患者常出现黄疸、出血倾向（牙龈、鼻出血及皮下淤斑等）、上消化道出血、肝性脑病以及肝肾功能衰竭等。（7）伴癌综合征, 即肝癌组织本身代谢异常或癌组织对机体产生的多种影响引起的内分泌或代谢紊乱的症候群。
原发性肝癌诊疗规范(2017年版)
2021/8/9
37
（四）肝癌的病理学诊断
2. 肝癌病理诊断规范
病理描述要点
显微镜下 描述
微血管侵犯（Microvascular invasion ，MVI）是指在显微镜下于内皮细胞衬覆的脉管腔 内见到癌细胞巢团，以门静脉分支为主（含包膜内血管）
2021/8/9
14
2021/8/9
2. X线计算机断层成像
— Computed Tomography, CT —
常规采用平扫+增强扫描方式 （常用碘对比剂），其检出 和诊断小肝癌能力总体略逊 于磁共振成像
15
2021/8/9
2. X线计算机断层成像
— Computed Tomography, CT —
2. 肝癌病理诊断规范
病理描述要点
01
大体标本 描述
02
显微镜下 描述
03
免疫组化 检查
04
特殊类型 肝癌
2021/8/9
35
（四）肝癌的病理学诊断
2. 肝癌病理诊断规范
病理描述要点
大体 标本描述
重点描述肿瘤的大小、数量、颜色、质地、与血管和胆管的关系、包膜状况、 周围肝组织病变、肝硬化类型、肿瘤至切缘的距离以及切缘受累情况等
原发性肝癌诊疗指南解读ppt课件
肝癌的临床诊断
1. 有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，至少每隔6个月进行 一次超声及AFP检测，发现肝内直径≤2cm结节，动态增强MRI、动态增强CT、超 声造影及普美显动态增强MRI四项检查中至少有两项显示有动脉期病灶明显强化、 门脉或延迟期强化下降的“快进快出”的肝癌典型特征，则可做出肝癌的临床诊 断；对于发现肝内直径＞2cm的结节，则上述四种影像学检查中只要有一项有典 型的肝癌特征，即可临床诊断为肝癌。 2. 有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，随访发现肝内直径 ≤2cm结节，若上述四种影像学检查中无或只有一项检查有典型的肝癌特征，可 进行肝穿刺活检或每2-3个月密切的影像学随访以确立诊断；对于发现肝内直径 ＞2cm的结节，上述四种影像学检查无典型的肝癌特征，则需进行肝穿刺活检以 确立诊断。 3. 有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，如AFP升高，特别是 持续增高，应该进行上述四种影像学检查以确立肝癌的诊断，如未发现肝内结节， 在排除妊娠、活动性肝病、生殖胚胎源性肿瘤以上消化道癌的前提下，应该密切 随访AFP水平以及每隔2-3个月一次的影像学复查。
25
肝癌的临床分期
肝癌Ⅰ期（肝癌早期）：
Ⅰa期 ：1个肿瘤直径≤5cm，无肝血管侵犯、肝外转移，肝功能Child A/B，PS 0-2。 Ⅰb期 ：1个肿瘤直径＞5cm或2-3个肿瘤直径≤3cm，无肝血管侵犯、肝外转移，肝功能 Child A/B，PS 0-2。
肝胆外科疾病诊疗指南
肝胆外科疾病诊疗指南
第一章肝脏疾病
第一节原发性肝癌
一、定义
原发性肝癌（PrimaryIiVerCanCcr, PLC）是由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，中位年龄为40〜50岁，男女发病比例为2〜5:1。我国肝癌年死亡率占肿瘤死亡率的第二位。
二、诊断
1.临床表现
1）病史：慢性肝炎、肝硬化（病毒性、酒精性）病史。
2）症状：
（1）肝区痛：为最常见症状，多为胀痛、钝痛或刺痛：可为间歇性，亦可为持续性。病变侵及横膈或腹膜后时，可有肩背或腰部胀痛。
（2）全身和消化道症状：发热、消瘦、无力、上腹部不适，食欲下降，多为中、晚期表现。
（3）某些全身性反应：是癌组织产生某些内分泌激素物质所引起，如低血糖症、红细胞增多症、类白血病反应、髙血钙症等。
（4）肝癌自发破裂出血：突发右上腹疼痛，可有循环系统改变。
3）体征：
（1）肝肿大：中、晚期肝癌最常见的体征。呈进行增大，不规则、质硬、表而凹凸不平结节状，可有压痛。
（2）黄疸：可见于弥漫型肝癌或胆管细胞性肝癌。
（3）自发破裂出血时出现腹膜刺激征。
（4）晚期出现腹水呈进行性增加，恶病质，黄疸多由于胆管受压及肝实质破坏所致。
（5）其它肝实质损害的表现，如皮下出血、肝掌、蜘蛛痣等。
2.辅助检查
1）实验室检査：
（1）肝功能：多呈慢性肝功损害表现。
<2）甲胎蛋白（AFP）测泄：是诊断肝细胞癌的相对特异性指标。AFP肝癌诊断标准是：φAFP≥400μg'L,排除活动性肝炎、生殖腺胚胎源性肿瘤及妊娠等：②AFP由低浓度逐渐升髙，持续不降；③AFP在中等水平2OOpg∕L持续8周，阳性率70%左右。
原发性肝癌诊疗规范
肝癌的外科治疗-肝切除术
（7）对于不可切除的肝癌，术前可使用TACE、外放疗 等获得降期后再行切除；但是对于可切除肝癌，术前 TACE并不能提高疗效。
（8）肝癌术后辅助治疗以减少复发为主要目标。针对 术后复发高危病人的TACE治疗可减少复发、延长生存； 术后口服槐耳颗粒也有助于减少复发、延长生存。此外， 术后使用核苷（酸）类似物抗HBV治疗和干扰素α等也 有抑制复发、延长生存的作用。
（3）MWA是常用的热消融方法，在局部疗效、并发 症发生率以及远期生存方面与RFA相比都无显著差异。 MWA和RFA这两种消融方式的选择可根据肿瘤的大小、 位置决定。
肝癌的治疗-局部消融治疗
（4）PEI适用于直径≤3cm肝癌的治疗，局部复发率高 于RFA，但PEI对直径≤2cm的肝癌消融效果确切，远 期疗效类似于RFA。PEI的优点是安全，特别适用于癌 灶贴近肝门、胆囊及胃肠道组织等高危部位，而对这些 部位肿瘤采取热消融治疗（RFA和MWA）可能容易造 成邻近器官损伤。
肝癌的治疗-局部消融治疗
（2）对于能够手术切除的早期肝癌病人，RFA的无瘤 生存率和总生存率类似或稍低于手术切除，但并发症发 生率、住院时间低于手术切除。对于单个直径≤2cm肝 癌，RFA的疗效类似或优于手术切除，特别是位于中央 型的肝癌。对于不能手术切除的早期肝癌病人，RFA可 获得根治性的疗效，应推荐其作为一线治疗。
最新原发性肝癌诊疗规范方案2018年文件.doc
原发性肝癌诊疗规范 2017
原发性肝癌主要包括肝细胞癌（ hepatocellular
carcinoma ，HCC ）、肝内胆管癌
（intrahepatic cholangiocarcinoma ， ICC ）及 HCC-ICC 混合型三种不同病理类型， 三者发病机制、生物学行为、组织学形态
及 therapy 、预后等方面差异较大。肝细胞癌
占到 85-90% ，本规范中的肝癌指 肝细胞癌 。
1筛查
1.1辅检
①超声检查：略；
②CT ：常规使用 CT 平扫+ 增强，检出及诊断小肝癌能力总体略逊于 MRI 。更多用
于肝癌局部治疗的疗效评价，特别是经肝动脉化疗栓塞（ TACE ）后碘油沉积观察有优
势
。 ③MRI ：常规采用平扫+增强扫描，系临床肝癌检出、诊断、疗效评价的常用影像 技术。
（“快进快出”是肝癌 CT/MRI 扫描的诊断特点。 ） ④DSA ：侵入性创伤性操作，多用于肝癌局部治疗或 急性肝癌破裂出血治疗等。
⑤正电子发射计算机断层成像（ PET/CT ）：优势在于： 1、对肿瘤分期，可全面评
价淋巴结转移及远处器官的转移； 2、再分期：可准确显示解剖结构发生变化后或解剖 结构复杂部位的复发转移灶；
3、疗效评价：更敏感、准确；
4、指导放疗生物靶区的勾
画、穿刺活检部位； 5、评价肿瘤的恶性程度及预后。
⑥ 肝穿刺活检：1、具有典型肝癌影像学特征的占位性病变、符合肝癌临床诊断标 准的病人，通常不需要以诊断为目的的肝穿刺活检。2、缺乏典型肝癌影像学特征的占 位性病变，肝穿刺活检可获得病理诊断，意义重要
原发性肝癌诊疗规范版
原发性肝癌诊疗规范（2017年版）
一、概述
原发性肝癌是目前我国第四位的常见恶性肿瘤及第三位的肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康1，2。原发性肝癌主要包括肝细胞癌（Hepatocellular Carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（Intrahepatic Cholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混合型三种不同病理类型，三者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中肝细胞癌占到85%-90%以上，因此本规范中的“肝癌”指肝细胞癌。
二、筛查和诊断
(一)高危人群的监测筛查：
对肝癌高危人群的筛查，有助于早期发现、早期诊断、早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。在我国，肝癌的高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）和/或丙型肝炎病毒（Hepatitis C virus，HCV）感染、长期酗酒、非酒精脂肪性肝炎、食用被黄曲霉毒素污染食物、各种原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等的人群，尤其是年龄40岁以上的男性风险更大。血清甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein，AFP）和肝脏超声检查是早期筛查的主要手段，建议高危人群每隔6个月进行至少一次检查3。
（二）肝癌的影像学检查：
各种影像学检查手段各有特点，应该强调综合应用、优势互补、全面评估。
1. 超声检查（Ultrasonography, US）：
腹部超声检查因操作简便、灵活直观、无创便携等特点，是临床上最常用的肝脏影像学检查方法。常规超声筛查可以早期、敏感地检出肝内可疑占位性病变，准确鉴别是囊性或实质性占位，并观察肝内或腹部有无其他相关转移灶。彩色多普勒血流成像不仅可以观察病灶内血供，也可明确病灶与肝内重要血管的毗邻关系，为临床治疗方法的选择及手术方案的制
最新肝胆外科诊疗规范指南.doc
目录
第一章肝脏疾病 (2)
第一节原发性肝癌 (2)
第二节继发性肝癌 (7)
第三节肝海绵状血管瘤 (8)
第四节细菌性肝脓肿 (9)
第五节肝包虫病 (12)
第六节先天性肝囊肿 (13)
第七节肝外伤 (14)
第二章胆道疾病 (20)
第一节先天性胆道疾病 (20)
第二节胆石病 (24)
第三节胆道感染 (30)
第四节胆道肿瘤 (36)
第五节其他胆道疾病 (41)
第三章胰腺疾病 (45)
第一节胰腺炎症 (45)
第二节胰腺囊性病变 (52)
第三节胰瘘 (54)
第四节胰腺肿瘤 (56)
第五节胰腺内分泌肿瘤 (59)
第四章脾脏疾病 (63)
第一节外伤性脾破裂 (63)
第二节脾肿大、脾功能亢进症 (64)
第三节脾囊肿 (66)
第四节脾脏肿瘤 (67)
第五节脾脓肿 (68)
第五章门静脉高压症 (70)
第六章腔镜与内镜在肝胆外科的应用 (74)
第一节腹腔镜胆囊切除术 (74)
第二节内镜下逆行胰胆管造影术 (76)
第三节内镜下乳头括约肌切开术 (80)
第四节胆道镜 (82)
第七章肝脏移植 (86)
第一章肝脏疾病
第一节原发性肝癌
一、定义
原发性肝癌（primary liver cancer，PLC）是由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，中位年龄为40～50岁，男女发病比例为2～5:1。我国肝癌年死亡率占肿瘤死亡率的第二位。
二、诊断
1．临床表现
1) 病史：慢性肝炎、肝硬化（病毒性、酒精性）病史。
2）症状：
（1）肝区痛：为最常见症状，多为胀痛、钝痛或刺痛；可为间歇性，亦可为持续性。病变侵及横膈或腹膜后时，可有肩背或腰部胀痛。
最新肝胆外科诊疗指南
目录
第一章肝脏疾病 (2)
第一节原发性肝癌 (2)
第二节继发性肝癌 (7)
第三节肝海绵状血管瘤 (8)
第四节细菌性肝脓肿 (9)
第五节肝包虫病 (12)
第六节先天性肝囊肿 (13)
第七节肝外伤 (14)
第二章胆道疾病 (20)
第一节先天性胆道疾病 (20)
第二节胆石病 (24)
第三节胆道感染 (30)
第四节胆道肿瘤 (36)
第五节其他胆道疾病 (41)
第三章胰腺疾病 (45)
第一节胰腺炎症 (45)
第二节胰腺囊性病变 (52)
第三节胰瘘 (55)
第四节胰腺肿瘤 (56)
第五节胰腺内分泌肿瘤 (59)
第四章脾脏疾病 (63)
第一节外伤性脾破裂 (63)
第二节脾肿大、脾功能亢进症 (64)
第三节脾囊肿 (66)
第四节脾脏肿瘤 (67)
第五节脾脓肿 (68)
第五章门静脉高压症 (70)
第六章腔镜与内镜在肝胆外科的应用 (74)
第一节腹腔镜胆囊切除术 (74)
第二节内镜下逆行胰胆管造影术 (76)
第三节内镜下乳头括约肌切开术 (80)
第四节胆道镜 (83)
第七章肝脏移植 (86)
第一章肝脏疾病
第一节原发性肝癌
一、定义
原发性肝癌（primary liver cancer，PLC）是由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤.原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一,中位年龄为40～50岁，男女发病比例为2～5：1。我国肝癌年死亡率占肿瘤死亡率的第二位.
二、诊断
1．临床表现
1）病史：慢性肝炎、肝硬化(病毒性、酒精性）病史。
2）症状:
(1）肝区痛:为最常见症状，多为胀痛、钝痛或刺痛；可为间歇性,亦可为持续性。病变侵及横膈或腹膜后时,可有肩背或腰部胀痛.
原发性肝癌诊疗规范(2017年版)
原发性肝癌诊疗规范（2017年版）
一、概述
原发性肝癌是目前我国第四位的常见恶性肿瘤及第三位的肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康1，2。原发性肝癌主要包括肝细胞癌（Hepatocellular Carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（Intrahepatic Cholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混合型三种不同病理类型，三者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中肝细胞癌占到85%-90%以上，因此本规范中的“肝癌”指肝细胞癌。
二、筛查和诊断
(一)高危人群的监测筛查：
对肝癌高危人群的筛查，有助于早期发现、早期诊断、早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。在我国，肝癌的高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）和/或丙型肝炎病毒（Hepatitis C virus，HCV）感染、长期酗酒、非酒精脂肪性肝炎、食用被黄曲霉毒素污染食物、各种原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等的人群，尤其是年龄40岁以上的男性风险更大。血清甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein，AFP）和肝脏超声检查是早期筛查的主要手段，建议高危人群每隔6个月进行至少一次检查。
（二）肝癌的影像学检查：
各种影像学检查手段各有特点，应该强调综合应用、优势互补、全面评估。
1. 超声检查（Ultrasonography, US）：
腹部超声检查因操作简便、灵活直观、无创便携等特点，是临床上最常用的肝脏影像学检查方法。常规超声筛查可以早期、敏感地检出肝内可疑占位性病变，准确鉴别是囊性或实质性占位，并观察肝内或腹部有无其他相关转移灶。彩色多普勒血流成像不仅可以观察病灶内血供，也可明确病灶与肝内重要血管的毗邻关系，为临床治疗方法的选择及手术方案的制定提供重要信息。实时超声造影技术可以揭示肝肿瘤的血流动力学改变，帮助鉴别和诊断不同性质的肝肿瘤，凭借实时显像和多切面显像的灵活特性，在评价肝肿瘤的微血管灌注和引导介入治疗方面具有优势。
肝胆外科诊疗常规新
肝脓肿
一、诊断：
1.有寒战高热、肝区痛疼、乏力等症状；
2.查体时有肝肿大、肝区叩痛等体征；
3.血WBC明显增高，中性粒细胞在0.90以上，ALT等升高；
4.B超检查可见肝内液性暗区、CT扫描示圆形或椭圆形低密度灶、强化后密度不变。
5.胆源性：有胆道疾病史（特别是胆管结石史），B超、CT检查发现有胆管结石和/或胆
管扩张。
6.阿米巴性：可有阿米巴痢疾病史，病程长，体温多在38 ℃左右，脓液量多，呈巧克
力色，可找到阿米巴滋养体。
7.疑诊肝脓肿者可行B超引导下肝穿刺证实诊断。
二、治疗
1.对未成熟的肝脓肿可行非手术治疗：应用大剂量抗生素、全身支持疗法、纠正水电和
酸碱平衡紊乱。定期复查B超或CT。
2.有明确脓腔者，行B超引导下肝脓肿穿刺。较小的脓肿(一般＜3~5cm )可行穿刺抽
液，每隔2~3天进行一次，直到病人体温正常、脓腔消失。较大的脓肿需行B超引导下置管引流术。成功置管后应注意引流管通畅，当病人体温正常、脓腔消失、引流管无液体流出3天以上后可拔除引流管；引流不畅、病人一般情况无明显改善时应积极手术引流。无论是反复穿刺还是置管引流，原则上不作局部的冲洗和局部应用抗生素。
3.胆源性肝脓肿：胆道疾病需手术治疗时应手术探查。在手术引流脓肿的同时处理胆道
疾病。对年老体弱者可先B超引导下置管引流术，同时改善病人的一般情况后，择期处理胆道疾病。
4.对慢性肝脓肿或左外叶肝脓肿应行肝切除术。
原发性肝癌
一、诊断
1．AFP对流法阳性或放射免疫法≥400ng/ml，能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
肝胆外科原发性肝癌诊疗常规
【病史采集】
1．肝区痛、上腹部不适、饱胀、乏力、纳差、消瘦、发热、黄疸等。
2．乙型肝炎病毒感染病史。
3．有无肺、胃、脑转移症状。
【体格检查】
1．肝肿大或上腹部肿块。
2．有无肝硬化及门脉高压的体征。
3．有无腹水、黄疸、下肢浮肿及恶液质等。
4．有无其他脏器转移的体征。
【辅助检查】
1．实验室检查：
（1）HbsAg、血清胆红素、蛋白定量、凝血酶原时间、谷丙转氨酶。
（2）甲胎蛋白（AFP）测定：
1）采用对流免疫法或放射免疫法测定。
2）排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤。
3）血清AFP > 400ng/ml；或> 200ng/ml观察2～3周内逐渐升高者即诊断为原发性肝癌。
2．影像学定位检查：
（1）B型超声检查能发现直径2cm或更小的病变。
（2）放射性核素计算机体层扫描（ECT）能分辨1～2cm 病变。
（3）CT检查检出直径约2cm左右的早期肝癌。
（4）选择性肝动脉造影，对< 2.0cm的小肝癌其阳性率可达90%，是目前对小肝癌的定位诊断检查最好的方法。
（5）磁共振成像（MRI）可分辨2.0cm左右的肝癌。
【诊断】
1．病理诊断：
（1）肝组织学检查证实为原发性肝癌者。
（2）肝外组织学检查证实为肝细胞癌。
2．临床诊断：
临床上有原因不明的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大，AFP对流法阳性或放射免疫法> 400ng/ml者，或>200ng/ml 持续2～3周，影像学检查有明确肝内实质占位性病变者，即可诊断为原发性肝癌。
【鉴别诊断】
1．AFP阳性者需与妊娠、活动性肝病、生殖系统胚胎性肿瘤及转移性肝癌等鉴别。
2．AFP阴性影像学检查肝内占位性病变者应与肝血管
瘤、肝转移癌、肝脓肿、肝囊肿、肝硬化及肝腺瘤等相鉴别。
【治疗原则】
1．非手术疗法：
（1）肝动脉栓塞治疗。对符合下列条件之一者可行此疗法。
1）中、晚期肝癌不能切除者；
2）肝癌切除术后复发者；
3）靠近第一或第二肝门在切除上有一定困难者；
4）肝内转移结节不适宜切除者。
（2）无水酒精瘤内注射治疗。其适应证为：
1）肿瘤孤立、单个直径＜5cm，因年迈有其它脏器疾病及肿瘤部位特殊（如位于肝门）等原因，不适合手术者；
2）肝肾功能较好，无严重心血管疾病，凝血机制正常者；
3）能在B超或CT引导下针刺到达肝内肿块者。
（3）放射治疗。
（4）中医中药治疗。
（5）免疫治疗。
2．手术治疗：
（1）手术切除适应证：
1）全身情况良好，无明显腹水、黄疸或远处转移
者；
2）心、肺、肾功能无严重损害，估计能耐受手术者；
3）癌肿局限，未侵犯第一、第二肝门及下腔静脉者；
4）经肝动脉结扎，栓塞或插管化疗后肿块明显缩小，估计有可能切除者。
（2）切除术式选择：
1）规则性肝切除；
2）不规则性肝切除；
3）二期肝切除；
4）根治性肝切除与姑息性肝切除。
（3）非切除的外科治疗：
1）肝动脉结扎术；
2）肝动脉插管化疗术；
3）术中肝动脉栓塞术。
【疗效标准】
1．治愈：肿瘤切除，无并发症，临床症状消失，切口愈合。
2．好转：非手术治疗后症状缓解，肿块缩小或生长速度减慢，疼痛减轻。体重增加。
3．未愈：症状加重，肿瘤增大，远处转移者。【出院标准】
治愈或好转者。