针刺镇痛机理的现代医学研究

针刺镇痛机理的现代医学研究针灸是中国一项古老的治疗技术，是通过针刺人体表面的一些特殊位点，即穴位，达到治疗疾病的目的，迄今已有2000 多年的历史，治疗范围非常广泛。

针灸已在160 多个包括西方发达国家在内的国家和地区中应用，世界卫生组（WHO）也推荐针灸可用于43 种疾病的治疗。

在针灸的众多治疗作用中，针刺相关穴位所产生的镇痛作用最为人们所关注，也是西方现代医学开始研究针灸作用机制的最主要领域，本文就近年来针刺镇痛的现代医学机制研究进展做一综述。

1.针刺镇痛研究概况30 多年前，针灸在西方的应用仅限于亚洲裔人群目前，而随着1972 年美国总统尼克松的访华，针灸技术的独特性引起了西方主流医学界的高度兴趣，也就此打开了东西方医学交流的大门。

1992 年，美国国会成立了替代医学委员会。

1997 年，根据一些设计严谨并设有合适对照组的临床试验研究结果，美国国立卫生院（NIH）发表了一项声明，确认了针灸在疼痛、恶心、呕吐等症状的治疗中有显著疗效。

1998 年，针灸成为最受美国医生欢迎的替代医学疗法。

1999 年NIH 成立了国家替代医学中心。

从上世纪70 年代开始，与针灸相关研究论文逐渐在SCI 收录的学术期刊上发表，1973-1997 年，平均于每年148 篇，其中98 篇为论著，而从1998 年到2009 年，这一数字增加到700 篇，其中450 篇为论著。

在1991 年到2009 年总共发表的3975 篇针灸相关的研究论文中，有41%（1647 篇）是与疼痛和镇痛相关1。

因此，从在某种程度来说，针刺镇痛机制的研究过程中也是东西方医学理论体系相互融合和相互借鉴的一个过程。

2.针刺镇痛的东、西方医学理论基础相对于治疗来说，中医针灸的哲学基础更强调预防。

中医认为自然界共生着两种相互对抗而又相互补充的力量，即为阴和阳，这两种力量的相互作用能够调节体内关键性能量，也就是“气”的流动。

当人处于健康状态时，阴和阳是平衡的，“气”的流动是平顺的、规则的；当阴阳失衡时，就会对“气”产生干扰，导致疾病的产生。

中医还认为，“气”是在体内的网络状管道中运行的，起到连接内部器官与皮肤表面的作用，这些管道就是所谓的“经络”，人体上361 个穴位就分布在这些经络上。

基于这一理论，中医认为疼痛的产生是由于经络的阻塞，当通过针刺穴位使“气”运行通畅时，疼痛则自然缓解2。

但是，在现代科学研究中，尚没有发现有“经络”这种物质存在，也就是说没有解剖学基础。

然而，在中医经络理论的指导下，确实能够有效的治疗一些疾病，因此，经络可能不是一种物质，而更可能是一个功能性的集合体，是神经、循环、内分泌、免疫等多种生理功能的集成表现。

40 多年来，众多中外学者应用西方现代科学技术，获取了大量针刺镇痛的解剖学、神经生理学、生物化学等方面的证据，初步构建了针刺镇痛机制的理论框架，即针刺是通过兴奋传入神经，调节疼痛在脊髓的信号传导以及在大脑的感知，进而产生镇痛效果。

许多动物、人体以及影像学研究都是在这一理论框架下开展研究的3。

3．针刺镇痛的特点目前的研究多认为，针刺的镇痛作用主要是由两部分组成，即精神心理成分和生理作用，而针刺镇痛的生理作用有赖于穴位的选择、是否产生得气感、针刺后的刺激模式、强度、持续时间、遗传个体差异性等。

3.1 穴位的选择针对不同疾病引起的疼痛，穴位的选择非常重要，直接关系到镇痛的效果。

现代的针灸研究者通常会是采用中医针灸师依据中医理论所选取的选穴。

中医和西医在疾病本质的理解上有着本质的不同，即西医对疾病的定义是限定和量化的，而中医更强调整体观，认为疾病是机体各功能间、机体与外部环境之间的失调所导致的，因此，基于恢复机体平衡的理念，穴位的选择至少应该遵从以下三个原则：①在经络体系中，选择正确的经线比选择正确的穴位更重要；比如应该选择胃经治疗胃部相关疾病；②采用距离发病器官较近的器官，比如足太阳膀胱经上的金门穴（BL63）治疗眼部疾病，因为膀胱经是达到头部，连接眼睛内眦的。

③哪里有痛，哪里就是转运节点，这就选择阿是穴，即手指触诊感到有压痛的地方。

在现代针灸的实验研究中，实际已应用的穴位并不多，据统计，SCI 收录的针灸相关的研究中（1899-2010），有三个穴位应用最多，分别是合谷穴（LI4）345 篇，足三里穴（ST36）299 篇，内关穴（PC6）259 篇，另外研究较多的穴位是百会穴（主要用于治疗精神疾病）、列缺穴（主要治疗颈部疼痛）、委中穴（主要治疗腰背痛），分别在34、10、8 篇研究中应用4。

3.2 穴位的特异性在一篇针对“针灸穴位特异性”问题的全面综述中，Zhang 等 5 发现，在12 项临床试验中，与非穴位或不相关穴位的假针刺组相比，半数试验显示真穴位有显著的治疗效果。

但是并不是所有的实验都是有合适的对照组。

在 6 个低危险度倾向的试验中，有 5 个试验显示假针刺组与针刺组之间没有显著性差异，在近期的一个综述中，有作者甚至认为，假针刺组与针刺组一样有效。

从神经生理的角度来说，在身体的任何一个部分针刺，都会产生相同的效果似乎是不合理的。

由于体表神经的分布并不是均一的，因此刺激某些部位应该能够产生不同的作用似乎应该更合理。

针对不同疾病，穴位的特异性3.3 非穴位的选择与选择一个能够产生治疗作用的特定穴位相比，选择一个针刺点作为对照组似乎更难。

更加中医的理论，身体上分布着14 条“经”，类似于交通干道，和无数的“络”,类似于由干道上分出来的小道，因此，从理论上来说，很难找到完全不受经络影响的部位。

鉴于大部分的经集中分布于肢体和躯干的前面或后面，躯干的侧面和肩部似乎更适合作为“非穴位”；另一个较为通用的方法是在距离真穴数毫米或数厘米处，任选一点作为对照组。

再者，为了避免另一条经线的影响，可选择两条相经线的中点作为非穴位对照，理论上来说，对两条经线的影响都很小。

3.4 得气感在临床实践中，中医针灸医生特别强调针感，认为只有在针刺穴位部位病人出现一种特殊感觉的时候，针刺镇痛的效果才明显。

这种特殊的感觉被描述为酸、胀、麻木和沉重感，被称为“得气感”。

与之相对应的是，针灸医生指尖上也会产生特殊的感觉，这种感觉就是被牵住，旋转或上下移动针体的阻力增强。

3.5 累积效应给予针刺穴位后，动物和人体的实验都显示，疼痛的阈值是逐渐升高的，提示针刺的镇痛效果是一个逐渐累积的过程。

而且，在针刺结束后，这种镇痛作用尚能持续一段时间。

这些实验采用的疼痛模型是由钾离子引起的急性痛，测痛点选择在头部、胸部、背部、腹部和腿部等8 个位点，镇痛作用稳定，且维持了100 分钟。

其中对合谷穴的研究显示，针刺合谷穴后，痛阈逐渐升高，针刺20-40 分钟后达到顶峰，并在针刺结束后，维持大约30 分钟6，7。

3.6 耐受现象1979 年，Tang 等8 首次发现电针刺的持续时间与镇痛效果之间并没有直接关系，在进一步的研究中，发现针刺30 分钟可以提高大鼠的痛阈89%，但若持续给予电针刺激，痛阈不会进一步升高，反而会逐渐降低，最终恢复到正常水平,即耐受现象。

这种针刺镇痛的耐受现象可能不但与中枢阿片肽受体的失活或下调有关，而且与针刺在引起阿片肽释放的同时，也会引起抗阿片肽的物质（如缩胆囊肽）有关，随后，Han 等9 也证实心室内注射抗缩胆囊肽血清可以翻转针刺镇痛的耐受现象，在连续 6 个小时的针刺过程中，针刺依然能够产生镇痛作用。

因此，不建议采用持续的电针刺激。

有报道显示持续30 分钟是较为合理的针刺持续时间。

至于针刺的间隔时间，则依据疾病的不同而各有差异。

Liu 等10 报道在炎性相关疾病中，1 周 1 次最有效，其次是1 周2 次，1 周5 次则没有治疗效果。

3.7 个体差异性针刺镇痛有明显的个体差异性，在一项比较三种针刺模式镇痛效果的实验中发现，针刺和电针刺激都能够显著升高痛阈。

在11 个受试者中，有 5 个镇痛效果显著，而在这个 5 个受试者中，有 2 个仅对电针刺激有效果，而 3 个仅对手动针刺有效果。

这些结果提示，针刺镇痛的效果不但与个体差异有关，而且与针刺的模式有关11。

另外，这种个体差异性可能与遗传有关12。

3.8 频率依赖性有证据显示，电针穴位刺激的频率不同，激活的神经通路也不相同。

Sluka 等13 在对关节炎大鼠的研究中发现，低频电针刺激（2Hz）可以增加脊髓中5-羟色胺的释放，而高频针刺则没有此作用。

而另一方面，高频电针刺激(100Hz)可以减少脊髓背角天冬氨酸和谷氨酸的释放，低频则没有此作用。

更为有趣的是，频率的镇痛效果似乎与疾病的类型相关，Zhang 等14 发现，在大鼠的炎症反应模型中，10Hz,而非100Hz，能够通过激活下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（HPA）达到抑制炎症的效果。

在一个椎管狭窄引起的神经病理性疼痛中，Sun 等15 发现2Hz 电针30 分钟能够显著抑制冷刺激的高敏感性超过24 小时之久，而100Hz 电针则无此作用。

目前，大部分研究显示低频电针的镇痛效果要好于高频电针，但在缓解脊髓创伤引起的肌肉痉挛治疗中，100Hz 效果要好于2Hz16。

3.9 刺激强度与频率相比，电针的强度似乎并没有引起足够的重视，其中一个重要的原因就是不同于频率，强度的可变化空间不大，即只能在感觉阈值与疼痛阈值之间变化，这种变化一般不超过 6 倍（0.5-3mA）,而频率的变化则能够达到50-100 倍（1 or 2-100Hz）。

能够引起镇痛效果的电针强度似乎与机体的生理状态密切相关。

Barlas 等17 报道在没有病理性疼痛的健康志愿者中，需要较高强度的刺激才能够提高痛阈。

Wang 等18 比较了两种强度的电针刺激对术后疼痛的影响，结果发现4-5mA 的经皮电刺激能够减少镇痛药的需要量大约为34%，而9-12mA 的刺激能够减少65%的镇痛药量。

而在炎性条件下，似乎低强度的刺激更有利。

3.10 精神因素在临床的治疗干预过程中，药物、生理、手术的作用通常伴随着精神因素的影响，针刺镇痛的过程中，同样也伴随着精神因素的影响，也就是说针刺所产生的生理作用与患者的期望所产生的影响是并存的，并且这两种作用很难截然区分。

Kong 等19 发现对针刺效果的正面期待心理能够增强针刺镇痛的效果，即不但主观的疼痛感觉评分降低，而且对伤害性刺激的脑功能成像也发生了改变；他们还发现期待心理能够在一些特定的部分产生镇痛作用。

另外，该研究组还发现虽然针刺能够引起一些特定脑区的功能变化，但假针刺能够产生与真针刺相近的镇痛效果。

他们推测，期待能够激活前脑的一些脑区，进而影响到皮层下一些脑结构对疼痛的整合，而针刺则是激活自外周到中枢神经传导进而抑制皮层对疼痛的感知和整合的，也就是说精神因素引起的镇痛与针刺镇痛所激活的神经传导通路可能是不相同的。