获得性凝血病课件

抗凝血酶
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一种主要由肝脏和内皮细胞合成的糖蛋白，对丝氨酸蛋白酶有抑制作用，故 对多数诸如Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、凝血因子的激活具有抑制作用。但单独AT的抑制活 性很低，而与硫酸乙酰肝素（HS）或肝素结合后其抑制速度可被提高达千倍 以上。
组织因子途径活化抑制因子
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由内皮细胞合成和释放的一种糖蛋白，在血浆中以游离型和与脂蛋白结合型 两种形式存在，但发挥抗凝作用的是游离型。TFPI的抗凝作用的步骤是：先 与Ⅹa结合形成Ⅹa-TFPI复合物，然后再与Ⅶa-TF复合物结合为Xa-TFPI-ⅦaTF四合体，从而使Ⅶa-TF失去活性。
• DIC实验室诊断主要在两个方面：凝血物质减少、继发性纤溶。 • 凝血因子的检查价值不大，主要用于抗凝治疗监测和指导药物剂量调 整。 • 炎症反应导致Fig增加而掩盖被消耗真相，故敏感性差但特异性很高 。 • FDP敏感高但特异性差，D-二聚体较敏感且特异性高。 • 血小板和D-二聚体是诊断DIC最重要的指标。
SaO2 81.8%，Lac1.1mmol/l。
• 考虑：1、重症肺炎，2、感染性休克，3、ARDS（急性呼吸窘迫综 合症），4、低血糖症，5、前列腺增生，6、精神分裂症。
• 治疗上： 1、保持呼吸道通畅，气管插管机械通气。 2、复温、纠正休克：补充新鲜冰冻血浆、人凝血酶原复合物、
纤维蛋白原、人血白蛋白、晶体胶体液，应用去甲肾上腺素、多巴酚
血液学的实验室诊断
• 稀释性凝血病的各项指标均异常 • 低温性凝血病以PT、APTT正常为特征
DIC筛选实验：
PLT、PT、APTT、Fib、FDP、D-二聚体、红细胞碎片
PLT
+三个阳性
可诊断DIC
基础病本身能影响实验室检查：肝病、白血病血小板减少、妊娠时凝血
因子升高。
DIC实验诊断指标的评价
器官
皮肤 中枢神经 肾脏 心血管 肺 胃肠 内分泌
局部缺血
出血
爆发性紫癜 瘀点瘀斑 坏疽、肢端发绀 谵妄、昏迷、脑梗死 颅内出血 少尿、氮质血症、肾皮质坏死 血尿 心肌损伤 呼吸困难、缺氧、肺梗死 肺出血 溃疡、梗塞 便血 肾上腺梗塞 肾上腺出血 缺血是早期表现 出血是明显临床表现
怎样早期发现DIC
• 凝血酶原时间（PT）、凝血酶原时间比值（PTR）和国际标准化比 值（INR）：是为反映外源性凝血途径的试验。PT正常参考值11～ 14s（Quick一期法）。为使结果更准确，采用受检者与正常对照的比 值，称为PTR，正常参考值为0.82～1.15。为进一步达到国际统一， 又引入国际敏感度指数（ISI）对PTR进行修正，即INR=PTRISI，正 常参考值与PTR接近。凝血因子减少或抗凝物质增加可导致上述三项 试验延长，而高凝则导致缩短； • 凝血酶时间（TT）：是测定凝血酶将纤维蛋白原转化为纤维蛋白的时 间，正常参考值为16～18sec。纤维蛋白原含量不足（＜100mg/dl） 或有抗凝物质，如肝素、纤维蛋白裂解产物存在下，可使TT延长；
• 纤维蛋白原含量（Fig、Fbg）：正常参考值为2.0～4.0g/L，下降提示
消耗增加。敏感性较低，较严重的消耗方导致其下降；
• 纤维蛋白原降解产物（FDP）：ELISA法正常参考值＜10mg/L。包括
纤维蛋白原和纤维蛋白降解产物，对反映纤溶的特异性较差；
• D-二聚体（D-dimmer）：胶乳凝集法阴性，ELISA法正常参考值＜
DIC实验诊断的分析
• 血小板降低和D-二聚体升同时存在，结合病史DIC基本可以确诊。 • 仅有血小板降低而D-二聚体正常，可作进一步检查： ▲ 纤维蛋白单体（FM）：纤维蛋白原的裂解产物（A和 B），间接反映凝血酶的活化程度。 ▲ 纤维蛋白（原）裂解产物（FSP）：纤维蛋白（原）被 纤溶酶裂解的产物，间接反映了纤溶酶的活性。 • DIC的FM和FSP应该全部升高，否则DIC可能性不大。 • 3P试验对纤维蛋白单体敏感性高，可作DIC的筛选检查。
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活化凝血时间（ACT）：正常参考值1.14～2.05min，为内源性凝血途径 状态的筛选试验，延长见于凝血因子减少及抗凝物质（如肝素、双香豆 素或纤溶产物）增加；缩短可见于高凝早期；
•
激活的部分凝血活酶时间（APTT）：正常参考值31.5～43.5s，为反映 内源性凝血途径的试验。凝血因子减少或抗凝物质增加导致APTT延长； 缩短可见于高凝早期；
稀释性和酸中毒性凝血病的治疗
• 对稀释性凝血病的治疗是补充血小板和凝血因子 • 迄今没有普遍接受的补充方法，主要基于个人经验 • 对酸中毒性凝血病的治疗是纠正酸中毒
• SSC指南的纠酸阈值是7.15~7.20，但如果出现凝血病，可以适
当提高pH。
低温性凝血病的治疗
• 研究显示：快速复温优于缓慢复温，但并发症来势更猛、更凶险。 • 有效控制并发症是成功复温的关键
凝血 病
低温
酸中毒
病例
患者孔××，男性，65岁，因“咳嗽咳痰3天，意识障碍半天”于201311-23入院。患者长期住精神病院。入院时查体：心率45次/分，体温、血压 、皮氧饱和度测不出，两肺呼吸音粗，可闻及明显湿罗音。
11-23影像学检查
• 当天转入我科。血糖4.0mwk.baidu.comol/l，入科时昏迷，体温不升，全身紫绀 ，听诊两肺满布湿罗音。 • 血气分析提示：PH7.32，PaO2 50.8mmHg，PaCO2 42.2mmHg，
▲ 血小板﹤100×109，出血时间延长；
﹤30×109，出血时间将无限延长，并可发生自发性 出血； ▲ 凝血因子﹤正常30%导致凝血时间延长
功能性凝血病
• 凝血物质数量和质量基本正常，但特殊的病理环境导致血小板和 凝血因子功能障碍。 • 作为酶触反应，血小板和凝血因子行使正常功能需要有适宜的环 境（温度、酸碱度），故引发功能性凝血病的主要原因有： • 低温（＜35℃ ）：见于长时间暴露在低温环境下、休克、输入大 量低温液体； • 酸中毒：见于休克和大量输血。
因血液被严重稀释而导致，主要由于严重失血而未补充足够的凝血物质
• 功能性凝血病
因凝血物质功能受损而导致，主要见于合并低温和酸中毒的重症病人
• 消耗性凝血病
因血液高凝而引发，主要见于特殊组织损伤或炎症反应性疾病
稀释性凝血病
• 在严重失血的病人，如果仅给予普通液体和红细胞复苏，而没有 给予足够的凝血物质，便可发生稀释性凝血病。 • 凝血障碍的表现取决于凝血物质缺乏的严重程度，并与相关检查 呈线性关系：
凝血的生理学
• 生理的凝血机制
▲ “内源性”与“外源性”双途径论 ▲ “启动”与“放大”双阶段论 ▲ “细胞表面模式”论
• 生理的抗凝机制
▲ 人体三大天然抗凝物质
▲ 内皮细胞的抗凝机制
• 纤维蛋白溶解系统
经典理论 — “内源”与“外源”双途径论
现代理论 — “启动”与“放大”双阶段论
生理的抗凝机制
• 每8小时复测实验室指标，评估疗效并调整治疗方案。
• 重症DIC或合并酸中毒者应适当增加肝素用量；而合并肝、肾损害应 减少用量； • 大手术后和血小板＜30Х109/L不是抗凝的绝对禁忌症，颅出血和尚未 控制的严重出血是绝对禁忌症；
• 不主张进行抗纤溶的治疗；
• 对激素治疗存在争议； • 其它抗凝药物可在发生HIT时使用；
重症患者的出血与凝血障碍 （获得性凝血病）
宁波市第九医院ICU 沈 启
获得性凝血病的定义及临床意义
• 定义
▲继发于严重病症的获得性的凝血紊乱
• 获得性凝血病的临床意义
▲ 凝血病伴随许多病理过程，成为影响重症病人预后潜在的，甚至 决定性的因素；
▲ 目前已知，凝血系统与炎症反应系统在基因上具有同源性。由于炎 症反应是机体抗病的基本反应，故凝血系统激活几乎存在于所有病症 ，但其临床意义则取决于不同病症和病况。
纤维蛋白溶解系统
内皮细胞的保护作用
促凝/抗凝平衡维持机体稳定
凝血活化与炎症反应相互促进
炎症反应和凝血活化同属机体对病损打击的反应， 而且具有“交叉对话”的性质，相互加强，是正反馈的关系
炎症反应
Cross Talk
凝血活化
凝血紊乱是sepsis重要的病理组分
常用凝血系统的实验室检查
• •
血小板计数：正常对照参考值100～300×109/L； 出血时间（BT）：正常对照参考值1～3min（Duke法）或1～6min（Ivy 法），主要决定于血小板数量也与血管收缩功能有关。血小板计数＜ 100×109/L将导致BT延长；＜30×109/L 导致BT无限延长；
引发DIC的常见原因
严重感染
医源性疾病
恶性肿瘤
DIC
全身系统疾病
手术及创伤 病理产科
临床表现
基本症状
出血（自发性、多部位性 ） 低血压或休克（顽固、不明性、休克程度与出血量不成比例） 微血管栓塞（广泛性、多脏器功能低下） 溶血（微血管性） 进行性贫血，程度与出血量不成比例 症状与体征具有高度可变性 临床表现与基础病有关： 病理产科、白血病DIC：出血重、器官损害轻。 感染性DIC：器官衰竭比例高。 凝血与纤溶同时存在，看以何为主
消耗性凝血病
• 与弥漫性血管内凝血（DIC）为同义语 • 由血液高凝所引发，从而造成凝血物质的耗竭 • 国际血栓止血学会DIC专业委员会将DIC定义为： DIC是不同原因所造成的，以血管内凝血激活并丧失局限性为特 征的获得性的综合征。它来自或引发微血管损伤，严重时将导致 器官衰竭。 • 该定义强调了三个要点：弥漫性的凝血、微血管损伤和器官衰竭 ，而出血、继发纤溶均未提及。
• 天然的三大抗凝物质
▲ 蛋白C（PC） ▲ 抗凝血酶（AT）
▲ 组织因子途径活化抑制物（TPAI）
• 其它抗凝物质 • 血管内皮细胞（VEC）的抗凝作用
蛋白C
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由肝脏合成，被凝血酶或凝血酶/血栓调理素复合体激活为APC，并在蛋白S 的辅助下灭活Ⅴa和Ⅷa。APC还具有抑制Ⅹa与血小板结合、灭活纤溶酶原 激活抑制物、促进纤溶酶原激活物释放等其它作用。
DIC的治疗
• 去除引发DIC的诱因是最根本和有效的治疗，即使病情已经十分严重 ，也不应该放弃有可能用外科方法去除病灶的努力； • 输注血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物、纤维蛋白原 等被消耗的凝血物质，但这些补充治疗应该在抗凝治疗开始后进行；
• 全身及器官支持；
• 抗凝治疗。
DIC的抗凝治疗
丁胺改善心率，提升血压。 3、抗感染：重锤猛击，美罗培南针1.0 q12h 微泵，并留取痰培
• 有用低分子肝素取代普通肝素的趋势。
有限的研究显示低肝优于普通肝素
普通肝素与LMWH治疗DIC的疗效比较（%）
药
物
凝血象改善 25.7 32.5
器官功能改善 8.2 20.5
出血改善 18.5 33.3
副作用率 10.9 4.9
安全率 74.4 93.4
普通肝素 LMWH
获得性凝血病可以同时存在
• 肝素仍是抗凝药物的首选； • 原则是早用、疗程足，约1周左右，取决于病情控制情况； • 近年较主张使用低剂量，推荐的剂量是，成人约6000～12000μ/d， 或300～600μ/h，连续静滴；
• 可以静脉或皮下，连续或间断给药，使用静脉途径时推荐连续给药；
• 应常规监测APTT,以按照维持其在正常对照的1.5～2.5倍的标准调整 肝素剂量；
血液高凝早期预警
• 凝血酶－抗凝血酶复合物（TAT）：活化的凝血酶与抗凝血酶不可逆 的结合物，升高提示凝血酶活性增强。 • 凝血酶原片断1＋2（F1+2）：凝血酶原经Ⅹa因子裂解形成凝血酶过 程中产生的分子片断，升高提示凝血酶产生增加。
• 纤溶酶－抗纤溶酶复合物（PAP）：纤溶酶与其天然抑制物－α 抗纤 溶酶结合的产物，升高提示纤溶活动增强。
• 1、原发病未见恶化，但休克加重，疗效不佳者。 • 2、感染性疾病，经抗生素治疗，疗效不佳者。 • 3、输液的针头或导管反复的、无原因的堵塞或抽血时极易凝固。
• 4、突然出现与原发病无关的症状。
• 5、出现贫血或原有贫血加重。 • 6、血片上出现红细胞碎片或变形。 • 7、注射部位开始异常出血或流出的血液不易凝固。
400μg/L。D-二聚体只来自纤维蛋白降解产物，对诊断继发性纤溶疾病有 特异性高，并对鉴别原发性纤溶有重要价值；
• 血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验）：鱼精蛋白能够使纤维蛋白单体聚
合成胶状或条状物。3P试验可检出＞50μg/ml的纤维蛋白单体，故具有较 高的敏感性。
获得性凝血病的分类
• 稀释性凝血病