黑龙江省森工林区城镇职工基本医疗保险长期异地就医申请表
基本医疗保险参保人员长期异地就医备案登记表(个人)
办理长期异地就医备案有关事项说明
一、长期异地就医人员需符合以下条件：
1、领取基本养老金的异地居住人员；
2、在同一异地居住、工作（学习）连续达6个月以上的人员。
二、办理备案登记需提供的资料：
（一）属领取基本养老金的异地居住人员，需提供如下资料：
1、退休证复印件；
2、本人社保卡或身份证复印件；
3、本人有异地户口的，提供户口簿复印件；无异地户口的提供异地所居住房屋的房产证或购房合同或房屋租赁合同复印件。
（二）属同一异地居住的，需提供如下资料：
1、本人社保卡或身份证复印件；
2、本人有异地户口的，提供户口簿复印件；无异地户口的提供异地所居住房屋的房产证或购房合同或房屋租赁合同复印件。
（三）属同一异地工作（学习）的，需提供如下资料：
1、本人社保卡或身份证复印件；
2、异地工作、（学习）的证明。
三、长期异地就医备案程序。
1、选择就医医院。申请人按本表要求在异地居住地选择三家定点医疗机构作为异地就医医院，并将所选择医疗机构送异地居住地社保经办机构盖章确认。
2、提交备案资料。将本表及相关资料提交参保地社保经办机构进行备案。
四、就医费用报销。
申请人所选择的三家医院已开通异地联网实时结算的，医疗费用可在医院联网结算。未能联网结算的，报销住院医疗费时请携带本表复印件、本人身份证复印件、疾病诊断证明、住院费用明细清单、发票及出院小结等相关资料到参保地社保经办机构办理住院医疗费用报销手续。待遇标准和相关就医管理按现行医保政策和管理规定执行。
五、其他。
1、经确认办理长期异地就医备案手续后，如需迁回参保地居住（工作）的，应到参保地社保经办机构办理撤销长期异地就医备案手续。
异地居住人员医疗保险申请表
异地居住人员医疗保险申请表异地居住人员医疗保险申请表
一、申请人基本信息
申请人姓名：
性别：
出生日期：
联系号码：
联系方式：
居住地质：
户口所在地：
二、申请人就医情况
就医地点：
就医原因：
就医时间：
就医医院名称：
就医医生姓名：
就医诊断：
就医费用：
三、申请人与就医地的关系证明
关系证明材料附件：
1.申请人与就医地居民的证明文件原件复印件；
2.申请人与就医地居民签署的亲属关系证明材料原件复印件；
3.其他相关证明材料原件复印件（如结婚证、出生证明等）。
四、申请人的银行账户信息
开户银行名称：
所属支行名称：
银行账户户主姓名：
银行账户号码：
五、申请人的保险情况
保险公司名称：
保险合同编号：
保险生效日期：
保险期限：
保险费用：
附件：
1.申请人联系复印件；
2.申请人户口本复印件；
3.申请人与就医地居民的相关证明复印件；
4.申请人与就医地居民签署的亲属关系证明材料复印件；
5.其他相关证明材料复印件（如结婚证、出生证明等）。
法律名词及注释：
1.异地居住人员：指因工作、求学、安置、投资等原因在非户籍所在地居住的人员。
2.医疗保险：指国家提供的，用以保障公民因疾病、医疗事故或年老体弱所致的医疗费用的保险制度。
3.就医地：指申请人所在的非户籍所在地的就诊地点。
4.关系证明文件：指证明申请人与就医地居民之间关系的文件，如结婚证、亲属关系证明等。
黑龙江省省内异地就医备案申请流程
黑龙江省省内异地就医备案申请流程
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基本医疗保险参保人员异地就医备案表
基本医疗保险参保人员异地就医备案表
备案编号：
填表说明：1.单位统一办理时加盖单位公章，个人办理时由本人或代办人签字。
2.异地就诊医院须为当地医保定点医疗机构。
办理须知
1、本表一式二份，市社保局与申请人各留一份。
2、“异地居住依据”栏在相应的□中打“√”。
3、申请的定点医院必须是居住地医保定点医疗机构。
4、申请人条件及所须资料（需符合其中一项）：
（1）申请人户口在外地的，需附其户口簿复印件、身份证复印件各一份。
（2）申请人居住地有房产的，需附其房产证复印件、身份证复印件各一份。
（3）申请人子女在外地并长期居住在子女处的，需附申请人身份证复印件、子女外地房产证复印件及父（母）子（女）关系证明各一份。
（4）申请人不符合上述条件的，需附其居住地居住证复印件、身份证复印件各一份。
5、所有资料复印件大小必须为A4。
6、到省内异地联网结算定点医院就医的，凭社会保障卡、异地就医专用病历本、居民身份证在医院直接结算。
7、到非异地联网结算定点医院就医的，自费结算后到东阳市社保局报销。住院报销需带资料：社保卡、住院发票、费用汇总清单、出院记录、领款人身份证等；门诊报销需带资料：社保卡、门诊发票、费用明细清单、领款人身份证等。
城镇基本医疗保险参保人员省内异地转诊就医联网结算申请表
姓名 性别 参保 类别 参保 单位
参保地 联系 电话
社会保障 卡号码
社会保障卡（或身份证）复印件粘贴处
转诊病种
转诊理由：
转诊理由 及转往医 疗机构 转往医疗机构： 科主任签字： 年 转出定点医疗机构意见： 月 日 医师签字： 年 月 参保地经办机构意见： 日
签章： 年 月 日 年 月
签章：Baidu Nhomakorabea日
备注：转往省内异地就医即时结算定点医疗机构的参保人员由接诊医师填写申请表，科主任签 字，到医院医保办公室盖章后，请携带本人医保卡、身份证到居民保险科或职工保险科办理异 地就医即时结算转诊手续。
医疗保险异地就医申请表
医疗保险异地就医申请表
如何办理异地就医申请
一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。
二、到居住地选1-3所医疗保险定点医院，写明医院等级并加盖公章。
三、异地医保部门签章。
四、单位签章(破产企业、个体不需签章)。
五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件，到内江市医保局盖章生效。
六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销比例。
报帐时间
1、企业离休干部、原大病托管人员，每月1号至10号报帐(节假日不顺延)。
2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月11号至25号报帐(节假日不顺延)。
3、特殊病种门诊，每年11月15日至30日由单位统一填报后报医保大厅。无单位人员的特病门诊医疗费，每年12月1日至20日报医保大厅审核报销(节假日不顺延)。
医疗保险异地就医申请表【范本模板】
医疗保险异地就医申请表
如何办理异地就医申请
一、长期居住异地人员领取异地就医申请表.
二、到居住地选1—3所医疗保险定点医院，写明医院等级并加盖公章.
三、异地医保部门签章.
四、单位签章（破产企业、个体不需签章）。
五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件，到内江市医保局盖章生效。
六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销比例。
报帐时间
1、企业离休干部、原大病托管人员,每月1号至10号报帐（节假日不顺延）。
2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月11号至25号报帐(节假日不顺延）。
3、特殊病种门诊，每年11月15日至30日由单位统一填报后报医保大厅。无单位人员的特病门诊医疗费,每年12月1日至20日报医保大厅审核报销（节假日不顺延)。
医保异地就医个人申请书
医保异地就医个人申请书
尊敬的医保部门：
您好！我是XXX，身份证号码：XXX，我现在因工作或居住等原因长期在异地生活。在此，我向您提出医保异地就医的申请。
一、个人信息
我于XXXX年参加我国基本医疗保险，一直按时缴纳医疗保险费用。目前在异地生活，由于工作或居住等原因，我需要经常在异地就医。为了方便我在异地就医时能够享受到医保待遇，我希望能够申请医保异地就医。
二、异地就医原因
1. 工作原因：我因工作调动，目前在外地工作，工作地与参保地不一致。在异地
就医时，我需要承担较高的医疗费用，给生活带来了较大的经济压力。
2. 居住原因：我因家庭原因，目前在外地居住，居住地与参保地不一致。在异地
就医时，我需要承担较高的医疗费用，给生活带来了较大的经济压力。
三、异地就医计划
在异地就医时，我将选择当地的医疗保险定点医院进行就医。我会提前了解就医地的医疗保险政策，确保能够在异地就医时享受到医保待遇。同时，我会及时向医保部门申报就医情况，遵守医保规定，确保医疗费用的合理性。
四、申请内容
1. 请允许我在异地医疗保险定点医院就医时，享受到与参保地相同的医保待遇。
2. 请允许我在异地使用我的医保卡进行就医结算，方便我及时享受到医保待遇。
3. 请给予我医保异地就医的相关指导和支持，帮助我了解异地就医的政策和规定。
五、承诺
我将严格遵守医保规定，确保医疗费用的合理性。在异地就医时，我会及时向医保部门申报就医情况，并积极配合医保部门的核查工作。
希望医保部门能够审批我的申请，让我在异地就医时能够享受到医保待遇。非常感谢您在百忙之中审阅我的申请，期待您的回复。
异地就医申请表
姓名 证件类型 证件号码 单位名称 异地类别 异地邮编 异地定点医院一 异地定点医院二 异地定点医院三 审批意见： 审批意见： 审批意见： 退休异地安置□ 异地住址 异地工作□ 异地转院□ 其他□ 性别 联系电话 出生日期 照片
所在单位（签章） 年 月 日
参保地经办机构（签章） 年 月 日
就医地经办机构（签章） 年 月 日ຫໍສະໝຸດ Baidu
此表一式三份，参保人员、参保单位、参保地医保经办机构各执一份
黑龙江省森工跨省异地慢特病申请流程
黑龙江省森工跨省异地慢特病申请流程
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省直管单位医疗保险异地安置长期驻外参保人员医疗费用结算申请表
省直管单位医疗保险异地安置、长期驻外
参保人员医疗费用结算申请表
口异地安置人员门急诊口异地安置人员住院口长期驻外
人员门急诊口长期驻外人员住院口异地急诊（出差或准假外出等）口转诊转院□非定点医疗机构急诊、住院单位名称（章）：申报编号：
2、①异地急诊是指在非登记备案地发生的急诊。②非定点医疗机构急诊、住院是指在
登记备案地非本人选定的定点医院发生的急诊、住院。③转诊转院是指因病情需要，从本人
登记备案定点医院转向省外医院。
3、申请上报有关材料：门诊费用有效费用凭证、门诊病历、门诊费用明细清单（或单
独划价处方）；住院病人附有效费用单据、病历首页、医嘱单复印件、出院病情诊断书、费
用清单、主要检查检验报告单（手术者须提供手术纪录等材料）。
4、申报编号由省社保局医疗保险统筹处填写。
黑龙江农垦跨统筹区(省)异地就医登记备案表EXCEL
备案编号：
黑龙江农垦跨统筹区（省）异地就医登记备案表
经办机构：经办人：经办日期：
说明：每项内容都需要填写完整，医疗机构最多可选择三个，到医院的医保处盖章，拿回来备案时需一张身份证复印件。
基本医疗保险参保人员异地就医审批表
备注：1、医疗费用由本人或单位先行垫付，出院后1个月内由工作单位到医疗保险经办机构结算；
2、结算时应提供本审批表、基本医疗保险证、费用清单、收据、出院证；
3、未经批准自行异地就医的人员，所发生的医疗费用统筹基金不予支付；
4、参保人员在异地居住、出差、工作、学习、休假的，期间突发疾病需治疗的，除说明理由外，后附工作单位相关证明，长期居住内地人员还需附居住地派出所或居委会相关证明。
异地医保材料申请书模板
医疗保险异地就医申请表
申请人姓名：________________
申请人身份证号码：________________
医保统筹地区：________________
现居住地址：________________
联系电话：________________
家庭联系人姓名：________________
家庭联系人电话：________________
一、申请原因
1. 因工作原因，我目前在异地工作，无法在原医保统筹地区就医。
2. 因家庭原因，我目前在异地居住，无法在原医保统筹地区就医。
3. 因病情需要，我在异地就医更为方便和有效。
二、申请事项
1. 请允许我在异地就医，并享受原医保统筹地区的报销政策。
2. 请允许我在异地指定的医疗机构进行治疗。
3. 请协助我办理医保异地就医的相关手续。
三、承诺事项
1. 我将如实提供我的个人信息及就医情况，并遵守医保政策规定。
2. 我将按时缴纳医保费用，并按照规定享受医保待遇。
3. 我将积极配合医保部门的管理和监督。
四、申请材料
1. 身份证复印件
2. 医保卡复印件
3. 异地居住证明或工作证明
4. 医疗机构出具的诊断证明
5. 医疗保险异地就医申请表
五、申请时间
申请人在异地就医前，应先向所在地医保部门提出申请，并按要求提交相关材料。医保部门在收到申请材料后，将在5个工作日内审核完毕，并根据实际情况作出答复。
六、联系方式
申请人如有疑问，可拨打所在地医保部门联系电话进行咨询。
申请人签名：________________
申请日期：________________
注意事项：
黑龙江省异地就医备案信息表
备案编号：
黑龙江省异地就医备案信息表
姓 名
性 别
人员类别
1.异地安置退休人员 2.长期居住 3.常驻工作 4.转诊
登记类别
1、职工 险 2、城乡居民 种 3、居民
4、新农合
1、新增 2、变更
社会保障号码
社会保障卡卡号
（可选）
家庭住址
异地详细地址
联系电话1
转往省 （市、区）
百度文库联系电话2
地区 （市 、州）
县（区）
（本栏不选视同全选）
医疗机构名称 与级别
本人 （被委托人）
签名
经办机构：
经办人：
填表日期 经办日期：
黑龙江异地就医办理流程
黑龙江异地就医办理流程
一、异地就医人员类型
1、异地长期居住：
（1）异地安置退休人员是指退休后在异地定居并迁入户籍的人员。
（2）异地长期居住人员是指在异地居住生活且符合参保地规定的人员。
（3）常驻异地工作人员是指用人单位派驻异地工作或在外务工且符合参保地规定的人员。
2、临时外出就医：
（1）异地转诊人员是指符合参保地院端转诊规定的人员。
（2）因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他跨省临时外出就医人员。
二、异地就医备案流程
1、异地安置退休人员、常驻异地工作人员和异地长期居住人员，可直接到各政务服务大厅医保服务窗口办理异地就医登记备案手续。
2、符合参保地院端转诊规定的人员不需要到医保服务窗口办理备案手续，在有转诊资格的定点医院可直接办理转诊转院备案手续。“备案一次、半年有效”，即半年内同一种疾病可在首次备案的就医地多次就医。
3、省本级已实现自行转诊线上备案和异地直接结算。
4、参保人异地就医备案只需要备案到就医地市。
5、参保人员可在“龙江医保”微信公众号手机端进行跨省及省内异地就医备案，也可通过“国家医保服务平台”手机App实现跨省异地备案。
三、结算流程
1、先备案：办理异地就医登记备案手续。
2、选定点：选择已开通异地就医直接结算的就医地定点医疗机构。
3、持码卡就医：持医保电子凭证或社会保障卡实现异地就医直接结算。