校医室学生会诊登记表
学校校医室就诊师生筛查登记表
学校校医室就诊师生筛查登记表
(此表应由医务人员填写，减少就诊人员接触分诊台物品)
一、基本信息
姓名: 性别:口男口女本人联系电话: 院系: 班级
身份证号: 宿舍楼：宿舍房号：
联系人(辅导员/亲属)及电话:
二、流行病学史(如有请在口内打√)
1、发病前14天内有无病例报告社区、街道的居住史?
否口是口街道（社区）名称：接触时间：
2.发病前14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史?
否口是口阳性检测者名称：接触时间：
3.发病前14天内曾接触过来自有病例报告社区、街道的发热或有呼吸道症状的患者?
否口是口有症状人员名称：接触时间：
4.聚集性发病(14天内在小范围如家庭、办公室、学校班级、宿舍等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例) ?
否口是口
5.其它需要报告的情况:
三、临床表现:是否有以下症状? (如有请在症状前打√J，并填写具体情况) 口发热，体温:额温(必填) ( ) C，额温升高时测腋温( )C
口咳嗽口头痛口乏力口皮疹
口呕吐，( )次/天
口腹泻，( )次/天
口其它症状(请注明):
填表人: 填表日期及时间:。
(完整版)医务室(保健室)常用表格.doc
表 1晨午检及全日健康观察记录表晨检情况全日健康观察日期姓名班级理检查者处家长主诉与检查（症状与体检）备注：记录晨午检和全日健康观察中发现的儿童异常情况。
表2 在园（所）儿童带药服药记录表服用剂量喂药时间及日期班级姓名药物名称家长签字和时间签字表 4儿童传染病登记表姓性年发病手流猩水行足日期性红口腮痘腺名别龄病热炎合计传染病名称急传性其出痢麻风染血性性疾疹疹结肝它膜炎炎诊断诊断处单位日期置备注：患某种传染病在该栏内划“√”。
无传染病发生的园所，应在登记本上注明。
表 5儿童营养性疾病及常见疾病登记表班级姓名疾病名称确诊日期干预与治疗转归备注：登记范围包括营养不良、贫血、单纯性肥胖、先心病、哮喘、癫痫、听力障碍、视力低常/ 视力不良、龋齿等。
表 6 班级卫生消毒检查记录表消毒物体日期班级开窗餐桌床围栏门把手水龙头图书玩具被褥厕所其他┄通风晾晒晾晒备注：以“√”的方式完成此表。
表 7健康教育记录表日期地点对象形式内容备注：1.对象是指儿童、家长、保教人员等；2.形式是指宣传专栏、咨询指导、讲座、培训、发放健康教育资料等；3.内容是指园（所）内各项健康教育活动的主要内容。
表 9 儿童伤害登记表年月日姓名：性别：年龄：班级：伤害发生日期：年月日伤害发生时间： _____:____（用 24 小时记时法）当班责任人：填表人：伤害类型：1=交通事故2= 跌伤（跌、摔、滑、绊）3= 被下落物击中（高处落下物）4=锐器伤（刺、割、扎、划）5= 钝器伤（碰、砸）6=烧烫伤（火焰、高温固 / 液体、化学物质、锅炉、烟火、爆竹炸伤）7=溺水（经医护人员救治存活）8= 动物伤害（狗、猫、蛇等咬伤、蜜蜂、黄蜂等刺蜇）9=窒息（异物，压、闷、捂窒息，鱼刺/ 骨头卡喉）10=中毒（药品、化学物质、一氧化碳等有毒气体, 农药 , 鼠药 , 杀虫剂，腐败变质食物除外）11=电击伤（触电、雷电）12=他伤 / 攻击伤伤害发生地点：1=户外活动场2= 活动室3= 寝室4= 卫生间5= 盥洗室6= 其他（请说明）伤害发生时活动：1=玩耍娱乐2= 吃饭3= 睡觉4= 上厕所5= 洗澡6= 行走7=乘车8=其他（请说明 _________ ）9= 不知道伤害发生时和谁在一起：1=独自一人2= 老师 3= 小伙伴4= 其他（请说明） 5= 不知道受伤后处理方式（最后处理方式）：1=自行处理（保健人员）且未再就诊2= 医疗卫生机构就诊3= 其他（请说明）如果就诊，诊断是：________________________因伤害休息多长时间（包括节日、假期及周末）： _______天转归： 1=痊愈2= 好转3= 残疾4= 死亡简述伤害发生经过（对损伤过程作综合描述）：表 1 儿童出勤统计分析表托幼机构名称：在册应出出勤情况缺勤原因分析儿童勤日应出勤实际出出勤缺勤年份月份数数人次数勤人次率人次因病因事寒暑假其他数（%）数（1）（2）（3）（4）（5）（6）9月10月11月12月1月2月3月4月5月6月7月8月备注：1.出勤率 =（实际出勤人次数 / 应出勤人次数）× 100%；2.缺勤人次数 =应出勤人次数—实际出勤人次数；3.各项百分率要求保留小数点后1 位。
林垟学校患病学生情况登记表
林坪学校患病学生情况登记表班级 学生数患病学生数班主任 日期1、 此表由班主任如实认真填写；2、 此表于当日上午（或下午）第一节课后报德育处郑老师。
林坪学校患病学生情况登记表 班级 数学生数患病学生班主任日期3、此表山班主任如实认真填写；4、此表于当日上午（或下午）第一节课后报德育处郑老师。
林坪学校患病学生情况登记表班级学生数患病学生数班主任日期5、此表曲班主任如实认真填写；6、此表于当日上午（或下午）第一节课后报徳育处郑老师。
学生因病缺勤病登记制度学校是群体集聚的场所，一些群体性传染病的流行，往往是个体传染患者没有得到及时、有效的控制。
因此，执行因病缺勤追查与登记制度，对于确保校园内的卫生安全，关系重大。
根据上级有关要求，特制订本制度如下：一、各班班主任对于因病缺勤的学生，应当了解学生的患病情况和可能的病因，如有怀疑，应及时追查学生的患病情况和可能的病因，以做到对传染病病人的早发现。
二、各班班主任负责每天班内因病缺课学生人数的统汁与登记，并做好因病缺课学生的联系工作，将联系情况报告学校，并作进一步的家庭联系。
三、一日活动中发现学生有传染病早期症状（如发热、皮疹、腹泻、呕吐等）以及疑似传染病病人时，应当及时告知学校，以便进行进一步排查，确保做到对病人的早发现、早报告，并做好相应的记录。
四、告知家长学生因病缺课时要事先向班主任汇报请假，说明病因。
五、班主任对边治疗边要求来校的学生家长要做好说服劝止工作，在家中治疗休息，病愈后要查验传染病复学医学诊断报告或进行观察后才能进班。
瑞安市林垛学校2016年1月］］日。
医务室常用表格
表1 晨午检及全日健康观察记录表备注：记录晨午检和全日健康观察中发现的儿童异常情况。
表2 在园（所）儿童带药服药记录表表4 儿童传染病登记表备注：患某种传染病在该栏内划“√”。
无传染病发生的园所，应在登记本上注明。
表5 儿童营养性疾病及常见疾病登记表表6 班级卫生消毒检查记录表备注：以“√”的方式完成此表。
表7 健康教育记录表1.对象是指儿童、家长、保教人员等；2.形式是指宣传专栏、咨询指导、讲座、培训、发放健康教育资料等；3.内容是指园（所）内各项健康教育活动的主要内容。
表9 儿童伤害登记表表1 儿童出勤统计分析表1.出勤率=（实际出勤人次数/应出勤人次数）×100%；2.缺勤人次数=应出勤人次数—实际出勤人次数；3.各项百分率要求保留小数点后1位。
表2 学年（上、下）儿童健康检查统计分析表托幼机构名称：备注：1.体检率=（体检人数/在册人数）×100%；2.某病患病率=（某病患病人数/检查人数）×100%。
表3 传染病发病统计表蛋白质-能量营养不良儿童专案管理记录儿童姓名：性别：出生日期：年月日开始管理日期：年月日出生史：早产□低出生体重□多胎□6个月内喂养史：纯母乳□部分母乳□配方奶□开始食物转换年龄：月既往患病情况：结案日期：年月日转归：痊愈□好转□转院□失访□营养性缺铁性贫血儿童专案管理记录儿童姓名：性别：出生日期：年月日开始管理日期：年月日母孕期贫血情况：孕周周 Hb g/dl 铁剂治疗：无□有□（药物：剂量：疗程：周）母乳喂养情况：纯母乳□部分母乳□配方奶□儿童开始添加含铁食物年龄：月儿童既往患病情况：结案日期：年月日转归：痊愈□好转□转院□失访□。
校医室使用记录表
孙立鹏
头晕百花油第十一周星二吴京伦肚痛驱风油
第十二周星期二
宾嘉浩
擦伤
万花油
使用日期
学生姓名
病症
使用药品
备注
第十二周星期五
黄枝旗
头晕
驱风油
第十三周星期一
谢万红
头晕
驱风油
第十三周星期三
廖志宏
手痛
正骨水
第十四周星期二
董凤瑶
头痛
驱风油
第十四周星期三
李骏杰
肚痛
驱风油
第十四周星期四
李湛健
发烧
驱风油
第十七周星期四
钟秋仪
头晕
驱风油
第十七周星期五
蔡颖平
头痛
保心安油
使用日期
学生姓名
病症
使用药品
备注
第十八周星期一
袁志聪
肚痛
驱风油
第十八周星期一
李文意
头晕
百花油
第周星期
第周星期
第周星期
第周星期
第周星期
第周星期
第周星期
第周星期
第周星期
第周星期
第周星期
第周星期
第周星期
第周星期
第周星期
第周星期
使用日期
学生姓名
病症
2014——20115学年第一学期灯塔市实验小学
使用情况记录表
场室名称：校医室主管人：刘丹
使用日期
学生姓名
病症
使用药品
备注
第四周星期五
杨子豪
头痛
第五周星期一
刘永文
头痛
第五周星期二
谢嘉颖
擦伤
第七周星期四
何华健
学生生病就诊登记
普定县穿洞街道中心学校医务室设备台账
设备名称 血压计 听诊器 体温计 药品柜 办公桌 办公椅 观察床 垃圾桶 出诊箱 规格 个 副 盒 个 张 张 张 个 个 ¥12.00 ¥230.00 2 1 ¥24.00 ¥230.00 单价 ¥199.00 ¥17.00 ¥20.00 ¥650.00 ¥450.00 ¥120.00 数量 1 1 1 1 1 1 总价 ¥199.00 ¥17.00 ¥20.00 ¥650.00 ¥450.00 ¥120.00 出产地 欧姆龙有限公司 江西鱼跃 采购时间 2015.9.1 2015.9.1 2015.9.1 2015.9.1 2015.9.1 2015.9.1 2015.9.1 2015.9.1 2015.9.1 备注
普定县穿洞街道中心学校医务室药品台账
药品名称 颠茄磺苄啶片 复方岩白菜素片 珠玛活络油 阿咖酚散 苯扎氯胺贴 诺碘伏消毒棉球 碘伏消毒液 土霉素 医用棉签 氨咖黄敏胶囊 去痛片 医用酒精75% 规格 瓶 瓶 瓶 包 盒 包 瓶 瓶 包 板 瓶 瓶 单价 ¥4.00 ¥4.50 ¥10.00 ¥14.00 ¥25.00 ¥5.00 ¥3.00 ¥2.00 ¥1.50 ¥0.50 ¥5.00 ¥1.50 数量 10 10 2 2 2 10 10 5 5 40 2 7 总价 ¥40.00 ¥45.00 ¥20.00 ¥28.00 ¥50.00 ¥50.00 ¥30.00 ¥10.00 ¥7.50 ¥20.00 ¥10.00 ¥10.50 出产地 哈药集团制药六厂 百灵集团 江西金丝康药业 云南白药集团 上海强生 青海海诺 德州安捷 云南白药集团 稳健 扬子江制药集团 华中药业 贵州鑫源制药 9.1 2015.9.1 2015.9.1 2015.9.1 2015.9.1 2015.9.1 2015.9.1 2015.9.1 2015.9.1 备注
医务室(保健室)常用表格
表1 晨午检及全日健康观察记录表备注：记录晨午检和全日健康观察中发现的儿童异常情况。
表2 在园（所）儿童带药服药记录表表4 儿童传染病登记表备注：患某种传染病在该栏划“√”。
无传染病发生的园所，应在登记本上注明。
表5 儿童营养性疾病及常见疾病登记表表6 班级卫生消毒检查记录表备注：以“√”的方式完成此表。
表7 健康教育记录表备注：1.对象是指儿童、家长、保教人员等；2.形式是指宣传专栏、咨询指导、讲座、培训、发放健康教育资料等；3.容是指园（所）各项健康教育活动的主要容。
表9 儿童伤害登记表年月日表1 儿童出勤统计分析表备注：1.出勤率=（实际出勤人次数/应出勤人次数）×100%；2.缺勤人次数=应出勤人次数—实际出勤人次数；3.各项百分率要求保留小数点后1位。
表2 学年（上、下）儿童健康检查统计分析表托幼机构名称：备注：1.体检率=（体检人数/在册人数）×100%；2.某病患病率=（某病患病人数/检查人数）×100%。
表3 传染病发病统计表蛋白质-能量营养不良儿童专案管理记录儿童：性别：出生日期：年月日开始管理日期：年月日出生史：早产□低出生体重□多胎□6个月喂养史：纯母乳□部分母乳□配方奶□开始食物转换年龄：月既往患病情况：结案日期：年月日转归：痊愈□好转□转院□失访□营养性缺铁性贫血儿童专案管理记录儿童：性别：出生日期：年月日开始管理日期：年月日母孕期贫血情况：孕周周Hb g/dl 铁剂治疗：无□有□（药物：剂量：疗程：周）母乳喂养情况：纯母乳□部分母乳□配方奶□儿童开始添加含铁食物年龄：月儿童既往患病情况：结案日期：年月日转归：痊愈□好转□转院□失访□。
医务室(保健室)常用表格
表1 晨午检及全日健康观察记录表日期姓名班级晨检情况全日健康观察（症状与体检）处理检查者家长主诉与检查备注：记录晨午检和全日健康观察中发现的儿童异常情况。
表2 在园（所）儿童带药服药记录表日期班级姓名药物名称服用剂量和时间家长签字喂药时间及签字表4 儿童传染病登记表姓名性别年龄发病日期传染病名称诊断单位诊断日期处置手足口病水痘流行性腮腺炎猩红热急性出血性结膜炎痢疾麻疹风疹传染性肝炎其它合计备注：患某种传染病在该栏内划“√”。
无传染病发生的园所，应在登记本上注明。
表5 儿童营养性疾病及常见疾病登记表班级姓名疾病名称确诊日期干预与治疗转归备注：登记范围包括营养不良、贫血、单纯性肥胖、先心病、哮喘、癫痫、听力障碍、视力低常/视力不良、龋齿等。
表6 班级卫生消毒检查记录表日期班级消毒物体开窗通风餐桌床围栏门把手水龙头图书晾晒玩具被褥晾晒厕所其他┄备注：以“√”的方式完成此表。
表7 健康教育记录表日期地点对象形式内容备注：1.对象是指儿童、家长、保教人员等；2.形式是指宣传专栏、咨询指导、讲座、培训、发放健康教育资料等；3.内容是指园（所）内各项健康教育活动的主要内容。
表9 儿童伤害登记表年月日姓名：性别：年龄：班级：伤害发生日期：年月日伤害发生时间：_____:____（用24小时记时法）当班责任人：填表人：伤害类型：1=交通事故 2=跌伤（跌、摔、滑、绊） 3=被下落物击中（高处落下物）4=锐器伤（刺、割、扎、划） 5=钝器伤（碰、砸）6=烧烫伤（火焰、高温固/液体、化学物质、锅炉、烟火、爆竹炸伤）7=溺水（经医护人员救治存活） 8=动物伤害（狗、猫、蛇等咬伤、蜜蜂、黄蜂等刺蜇）9=窒息（异物，压、闷、捂窒息，鱼刺/骨头卡喉）10=中毒（药品、化学物质、一氧化碳等有毒气体,农药,鼠药,杀虫剂，腐败变质食物除外）11=电击伤（触电、雷电）12=他伤/攻击伤伤害发生地点：1=户外活动场 2=活动室 3=寝室 4=卫生间 5=盥洗室 6=其他（请说明）伤害发生时活动：1=玩耍娱乐 2=吃饭 3=睡觉 4=上厕所 5=洗澡 6=行走7=乘车8=其他（请说明_________） 9=不知道伤害发生时和谁在一起：1=独自一人 2=老师 3=小伙伴 4=其他（请说明） 5=不知道受伤后处理方式（最后处理方式）：1=自行处理（保健人员）且未再就诊 2=医疗卫生机构就诊 3=其他（请说明）如果就诊，诊断是：________________________因伤害休息多长时间（包括节日、假期及周末）：_______天转归：1=痊愈 2=好转 3=残疾 4=死亡简述伤害发生经过（对损伤过程作综合描述）：表1 儿童出勤统计分析表托幼机构名称：年份月份在册儿童数（1）应出勤日数（2）出勤情况缺勤原因分析应出勤人次数（3）实际出勤人次数（4）出勤率（%）（5）缺勤人次数（6）因病因事寒暑假其他9月10月11月12月1月2月3月4月5月6月7月8月备注：1.出勤率=（实际出勤人次数/应出勤人次数）×100%；2.缺勤人次数=应出勤人次数—实际出勤人次数；3.各项百分率要求保留小数点后1位。
中学春季开学师生返校疫情防控模拟演练活动校医室用表
学海无涯
XX大学附属XX中学校医室就诊师生筛查登记表
（此表应由医务人员填写，减少就诊人员接触分诊台物品）
一、基本信息
姓名：性别：口男□女本人联系电话：
年级：班级：
身份证号：
联系人（班主任/亲属）及电话：
二、流行病学史（如有请在口内打√）
1.发病前14天内有湖北省及周边地区，或境内其他有病例报告社区，或境外疫情严重国家或地区的旅行史或居住史？
否口是口
2.发病前14天内与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史？
否口是口
3.发病前14天内曾接触过来自湖北省及周边地区，或境内其他有病例报告社区，或境外疫情严重国家或地区的发热或有呼吸道症状的患者？
否口是口
4.聚集性发病（14天内在小范围如家庭、办公室、学校班级、宿舍等场所，出现2例及以上发热或呼吸道症状的病例）？
否口是口
5.其它需要报告的情况：
三、临床表现：是否有以下症状？（如有请在症状前打√，并填写具体情况）
口发热，体温：额温（必填）（）°C，额温升高时测腋温（）"C
口咳嗽口头痛口乏力口皮疹
口呕吐，（）次/天口腹泻，（）次/天
□其它症状（请注明）：
填表日期及时
填表人:
学海无涯。
医院多学科综合诊疗会诊申请表、登记表、记录、评价纪要
第二人民医院
院内多学科综合诊疗会诊申请表申请会诊科室：申请时间：
患者姓名性别年龄
会诊地点住院号会诊时间
患者病情摘要：
会诊理由及目的：
拟请会诊科室或专家：
会诊主持人：
科主任意见：
签名：
日期：年月日
大理市第二人民医院
科院内多学科诊疗会诊登记表
序号患者姓名住院号入院诊断会诊日期主管医师备注
3
大理市第二人民医院
科院内多学科综合诊疗会诊记录患者姓名住院号
入院诊断
会诊时间会诊地点
主持人
参加人员
会诊诊断
会诊经过：
记录者签字：主持人签字：
备注
大理市第二人民医院
院内多学科综合诊疗会诊评价纪要科室日期
主持人
参加人员
病例总结与分析：评价与整改措施：反馈与追踪：。
学生因病缺勤、传染病早期症状、疑似传染病病人患病登记表
学生因病缺勤人员登记表
学校名称: 年级班
填表人：班主任：
注：1、班主任必须在每天上午上课前对全班学生晨检，若有生病学生，在每天上午9点前填此表交学校卫生室（保健室）；若无生病学生，可直接在晨检汇总登记表的症状项目栏填0，签名确认。
2、传染病流行期间按有关文件规定做好每日晨（午）检监测（如：“甲流”防控期间体温监测、手足口病监测等）并登记。
学生因病缺勤人员登记本
学校名称_______________________
__________年级______班
______年____月____日至______年____月____日
学生因病缺勤及病因排查登记表
学校名称:
1、排查原因*选项：①因病缺勤；②传染病早期症状（常见传染病早期症状：发热、皮疹、腹泻、呕吐、皮肤黄疸等）；③疑似传染病病人。
2、排查结果*：填写病名
3、传染病流行期间按有关文件规定做好每日病情追踪并登记。
学生因病缺勤及病因排查登记本
学校名称_______________________
______年____月____日至______年____月____日。