深静脉血栓形成风险评估表

下肢深静脉血栓形成（DVT ）及肺栓塞（PTE ）风险评估表

患者 ___________ 性别_

年龄_ 住院号 ____________________ 入院诊断 __________________________

根据下列风险因素进行 DVT 及PTE 风险评估（是，请在相应项目前打V ）

:

DVT 危险等级

根据上述危险分度，您的风险为：低危 中危 高危 极高危。 预防措施：

1、 基本措施：抬高患肢、踝关节活动、股四头肌收缩、做深呼吸或吹气球及咳嗽动作、戒烟戒酒、多

饮水、保持大便通畅。可能的情况下早期肢体活动 、下床活动。

都能做到口 部分能做到口

不

能做到口

2、 物理措施：间歇充气加压装置，使用

拒绝使用。

穿弹力袜：使用

拒绝使用

3、 药物措施：低分子肝素皮下注射□服、利伐沙班口服、华法林口服

患者或家属 _________ 关系 __________ 医师/护士 ________________

1外伤或骨折部位是： ____________________ 2年龄：V 40岁、 40~60岁、＞ 60岁 3骨科大手术（髋膝关节置换、髋部骨折固定） 5 手术时间：V 45min 、＞ 45min 6全麻

7术中应用止血带

8重度创伤

9 脊髓损伤、瘫痪 14既往有无以下疾病史 ①DVT 或肺栓塞病史 10 肢体需要制动 ②恶性肿瘤 11 卧床 ③下肢静脉系统疾病 12 肥胖 ④有无服用避孕药史 13

吸烟史 ⑤糖尿病病史 14

血液咼凝状态 ⑥肾病综合症

⑦血液系统疾病