深静脉血栓形成风险评估表

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Autar深静脉血栓形成风险评估表

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Autar深静脉血栓形成风险评估表

姓名年龄性别床号住院号入院日期诊断

身高体重

1、评估对象：具有合并症中任一项：DVT病史、高血压、肥胖及糖尿病；年龄＞40岁；卧床大于3天；恶性肿瘤；输注刺激性药物；偏瘫；下肢骨折；妊娠晚期的孕妇和产妇；制动；手术时间≥30min患者，以上情况符合4项及以上者需用Autar深静脉血栓形成风险评估表进行评分并记录。

2、评估时间：①入院时、手术后及病情变化时；②评分≥15分每周至少评估1次，根据病情变化及时评估。

3、Autar评分：≤10分为低危，基础预防；11-14分为中危，基础预防+物理预防；≥15分为高危，基础预防+物理预防+药物预防。

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下肢深静脉血栓形成风险评估表

贺州广济康复医院

下肢深静脉血栓形成DVT及肺栓塞PTE风险评估表

患者性别年龄住院号入院诊断

根据下列风险因素进行DVT及PTE风险评估是,请在相应项目前打√：

1 外伤或骨折部位是： 8 脊髓损伤、瘫痪 14 既往有无以下疾病史：

2 年龄：□＜40岁、□40~60岁、□＞60岁 9 肢体需要制动①DVT或肺栓塞病史

3 骨科大手术髋膝关节置换、髋部骨折固定 10 卧床②恶性肿瘤

4手术时间：□＜45min、□＞45min 11 肥胖③下肢静脉系统疾病5全麻 12 吸烟史④有无服用避孕药史

6术中应用止血带 13 血液高凝状态⑤糖尿病病史

7重度创伤⑥肾病综合症

⑦血液系统疾病

DVT危险等级

根据骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南及美国胸科医师协会抗栓溶栓治疗指南

根据上述危险分度,您的风险为：□低危□中危□高危□极高危; 预防措施：1、基本措施：抬高患肢、踝关节活动、股四头肌收缩、做深呼吸或吹气球及咳嗽动作、戒烟戒酒、多饮水、保持大便通畅;可能的情况下早期肢体活动、下床活动; □都能做

到、□部分能做到、□不能做到

2、物理措施：穿弹力袜：□使用□拒绝使用

3、药物措施：低分子肝素皮下注射

患者或家属＿＿＿＿＿关系＿＿＿＿＿＿医师

年月日

深静脉血栓形成风险评估表正式版

静
脉慢性心脏病心肌梗死恶性肿瘤静脉曲张
血
栓
或
脑
血
管
损
伤
备注：总分 28 分，低风险≤10 分；中风险 11-14 分；高风险≥15 分体质指数=体重/身高 2 贫血症包括镰状细胞性贫血、红细胞增多症、溶血性贫血
护理指引：高风险患者使用持续下肢静脉泵加抗血栓袜中风险患者使用抗血栓袜，必要时使用持续下肢静脉泵低风险者主要鼓励患者做踝泵运动
项目
患者情况
分值
评估时间
10－30 岁
0
31－40
1
年龄（岁）
41－50
2
51－60
3
61－70
4
70 以上
5
低体重＜18.5
0
体重指数
平均体重 18.5－22.9
1
超重 23.0－24.9
2
体重（kg）/
肥胖 25.0－29.9
3
过度肥胖 ≥30
4
身高（m）2
自由活动
0
自行使用助行工具
1
活动
需要他人协助
护士长签名护理部签名
深静脉血栓危险因素评估量表（Autar 评分表）
姓名
病区
评分内容
0
1
评估计分标准
2
3
4

深静脉血栓形成dvt)风险因素评估表、上报表

SZYY-BG-HL-04

住院病人深静脉血栓形成（DVT）风险评估表

科室床号___ 姓名________ 性别年龄住院号

入院日期入院诊断护理级别

例如体重55kg、身高160cm的情况：55kg÷（1.6m×1.6m）＝21.5；

②判断标准：评估分≤6分无危险，7-10分为低度危险，11-14分为中度危险，≥15分为高度危险；

③上报标准：对深静脉血栓形成风险评估≥15分的患者，由责任护士填写《深静脉血栓形成风险评估表》并上报至护士长，护士长查看后及时上报护理部。

④深静脉血栓风险每周常规评一次，高度风险每天评估一次，并将评估情况记录于护理单上。若之前评分为中、低度危险或无危险的患者因发生病情变化，深静脉血栓形成风险评估≥15分时也

适用该评估表。

⑤对于患者已发生深静脉血栓形成的，填写《不良事件上报表》并即时上报护理部。

护士长签名护理部签名

产科深静脉血栓形成风险评估表

Autar深静脉血栓形成风险评估表

大同县人民医院

深静脉血栓形成风险评估及护理措施表2021.7.10护理部第一次制定科室：姓名：床号：性别：年龄：住院号：

护理级别：入院日期：诊断：

备注：1、每累计分值中，危险等级≤10 低风险，10－14 中风险，≥15 高风险。

2、低风险及以上的患者（≧10分）均须建立《深静脉血栓形成风险评估表及护理措施表》，并根

据患者实际情况选择适当的预防措施。

3、高风险人群入院24h内、手术后患者即时完成；≥15分者根据活动内容的改变及时评估，（至

少每三天一次）﹤14分者每周评估一次。

4、首次评分后报告护士长，护士长进行复评并签名，指导护士加强病人管理，定期巡视病人，了解

护理措施落实情况。

5、≥15分高风险患者护士应立即通知医生，配合医生采取必要的治疗护理措施，并及时上报。

6、患者转科时，重新建立评估表，出院后由病区统一保管。

深静脉血栓形成风险评估表

评估指引危险等级低风险中风险高风险
特殊风险口服避孕药 20～35 35岁以上激素治疗怀孕/产褥期血栓形成
分值
1 2 2 3 4
预防深静脉血栓的措施：使用的器外科手术（只选择一个合分值具（请在合适的□内打“√”）分值适的手术） 1 2 3 3 4 5 6 7 评估指引总分： □分级弹力袜 □抗血栓袜 □下肢静脉泵 □其他小手术＜30min 择期大手术急诊大手术胸部手术腹部手术泌尿系手术神经系统手术妇科手术骨科（腹部以下）手术 1 2 3 3 3 3 3 3 4
Autar深静脉血栓形成风险评估表
姓名：床号：手术部位：其他：性别：住院号： □腰椎分值 0 1 2 3 4 年龄： □骨盆诊断： □髋部 □股骨科室： □膝关节分值 0 1 2 3 4 自由活动自行使用助行工具需要他人协助使用轮椅绝对卧床 □胫腓骨活动分值 0 1 2 3 4
年龄（岁） 10～30 31～40 41～50 51～60 61～70
身体重量指数体重（kg）/[身高（cm）²] 低体重平均体重超重肥胖过度肥胖 <18.5 18.5～22.9 23.wenku.baidu.com～24.9 25.0～29.9 ≥30
70以上 5 创伤风险分值（术前评分项目）分值范围头部受伤胸部受伤脊柱受伤骨盆受伤下肢受伤高危疾病溃疡性结肠炎红细胞增多症静脉曲张慢性心脏病急性心肌梗死恶性肿瘤脑血管疾病静脉栓塞病史 1 1 2 3 4 ≤10 10～14 ≥15

Autar深静脉血栓形成风险评估表

姓名年龄性别床号住院号入院日期诊断身高体重

1、评估对象：具有合并症中任一项:DVT病史、高血压、肥胖及糖尿病;年龄＞40岁;卧床大于3天；恶性肿瘤；输注刺激性药物；偏瘫；下肢骨折；妊娠晚期的孕妇和产妇；制动；手术时间≥30min患者,以上情况符合4项及以上者需用Autar深静脉血栓形成风险评估表进行评分并记录.

2、评估时间:①入院时、手术后及病情变化时；②评分≥15分每周至少评估1次，根据病情变化及时评估.

3、Autar评分：≤10分为低危，基础预防;11—14分为中危，基础预防+物理预防；≥15分为高危，基础预防+物理预防+药物预防.

血栓风险评估表

血栓风险评估表是一种用于评估患者血栓形成风险的工具，可帮助医生确定患者是否需要采取预防措施。血栓形成是指血液在血管内凝结形成块状物质，阻塞了血流，导致血液循环障碍。血栓形成可以发生在静脉或动脉，最常见的是深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）。

以下是一份常见的血栓风险评估表：

1. 年龄：

- 1分：50岁以下男性，60岁以下女性

- 2分：50-59岁男性，60-69岁女性

- 3分：≥60岁男性，≥70岁女性

2. 性别：

- 1分：女性

- 0分：男性

3. 既往病史：

- 2分：曾经有过DVT或PE

- 1分：存在其他静脉或动脉血栓疾病风险因素（如心脏病、

癌症、炎症性肠病等）

- 0分：没有既往病史

4. 外科手术：

- 2分：最近三个月内有大型外科手术

- 1分：最近三个月内有小型外科手术

- 0分：没有最近的外科手术史

5. 手术时间：

- 1分：手术时间超过90分钟

- 0分：手术时间不超过90分钟

6. 其他静脉内置入物：

- 1分：存在静脉内置入导管、尿管或其他装置

- 0分：没有其他静脉内置入物

7. 免动力状态：

- 1分：长期卧床（超过三天）

- 0分：没有免动力状态

8. 荷尔蒙治疗：

- 1分：存在使用合成雌激素（如口服避孕药）或激素替代治疗

- 0分：没有荷尔蒙治疗

根据以上评分，总分≥3分时，表示患者存在较高的血栓形成风险，应考虑采取预防措施，如使用抗凝药物或穿着弹力袜。如果总分为1-2分，存在中等风险，可根据其他因素进行进一步评估。总分为0分时，风险较低，一般无需特殊预防。

需要注意的是，血栓风险评估表是一种常见的评估工具，但并不是唯一的评估方式。医生在评估患者风险时，还需要考虑其他因素，如个体特征、家族病史、生活方式等。此外，血栓风

Autar深静脉血栓形成风险评估表

姓名年龄性别床号住院号入院日期诊断身高体重

评估项目／分值评估日期评估项目0分1分2分3分4分5分6分7分

年龄（周岁）10-30 31-40 41-50 51-60 61-70 ＞70

体重指数（BMI）体重不足

＜18.5

体重适中

18.5~22.9

超重

23.0~24.9

肥胖

25.0~29.9

过度肥胖

＞30

活动能力能走动运动受限（需

要辅助工具）

运动严重受限

（需他人协助）

轮椅完全卧床

特殊风险种类口服避孕药20-35岁＞35岁／激素

替代治疗

怀孕及产褥期易栓症

创伤风险种类头部创伤／胸

部创伤

脊柱损伤盆腔损伤下肢损伤

外科干预：仅对一项合适的外科

干预小手术＜30分

钟

择期大型手术急诊大手术／胸部手术

／腹部手术／妇科手术

／泌尿外科手术／神经

外科手术

骨科手术

（腰部以

下）

现有的高风险疾

病溃疡性肠炎红血球增多症静脉曲张／慢性心脏手

术

急性心肌梗

死

恶性肿瘤

（活性）

脑血管

意外

DVT

病史

总分

2、评估时间：①入院时、手术后及病情变化时；②评分≥15分每周至少评估1次，根据病情变化及时评估。

3、Autar评分：≤10分为低危，基础预防；11-14分为中危，基础预防+物理预防；≥15分为高危，基础预防+物理预防+药物预防。

深静脉血栓风险评估量表

静脉血栓栓塞（venous thromboembolism, VTE）是指血液在静脉内不正常凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病，包括深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症，其在长期住院患者中较为常见，且为多种疾病的并发症。早期有效的风险评估是降低VTE发生率、改善患者预后的关键。小编就常用的几种VTE风险评估量表作一介绍，希望能为血栓类疾病文章中预警性护理方案的制定提供理论支撑。

Caprini量表

风险因素总分0～1分为低危，2分为中危，3～4分为高危，≥5分为极高危。患者入院2 h内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后返回后完成评估，遇抢救等情况可延长至6 h内完成评估。低危患者每周评估1次，中危患者每周至少评估2次，高危及以上患者每日评估1次。Caprini量表的风险因素及评分见表1。

表1 Caprini量表

Padua量表

风险因素总分＜4分为低危（不采取预防措施VTE发生率为0.30%），≥4分为高危（不采取预防措施VTE发生率为11.00%）。Padua量表的风险因素及评分见表2。

表2 Padua量表

Khorana量表

风险因素总分0分为低危，1～2分为中危，≥3分为高危。Khorana量表具体内容见表3。

表3 Khorana量表

Caprini量表一般用于外科住院患者VTE发生风险的评估，Padua量表一般用于内科住院患者VTE发生风险的评估，Khorana量表一般用于门诊肿瘤患者VTE发生风险的评估。

静脉血栓风险评估表-深静脉血栓评估表

XXX 医院VTE 风险评估表（Caprini 模型）

□妊娠期或产后（＜1个月） □不明原因死产，习惯性流产（绍次），早产伴有新生儿毒血症或发育受限

□其他风险因素

小计： _______________

小计： ____________

风险因素总分： ______________________ 风险等级：低度□ 中度□ 高度□ 极高度□ □ VTE 预防禁忌症 _

患者或家属 _________ 关系 __________ 医师 _____________

风险因素总分

风险等级 DVT 发生率推存预防方案 0-1 低危 <10%% 早期活动

2 中危 10-20% 药物预防或物理预防 3-4

高危 20-40%

药物预防和/或物理预防 5-7

极高危

DVT 发生率40-80%，死亡率1-5%

药物预防和物理预防

精选范本

以下每项风险因素记1分

□年龄为41-46岁 □急性心肌梗塞

□下肢水肿（现患） □静脉曲张 □肥胖（BMI 淳5） □计划小手术 □败血症

□严重肺部疾病、含肺炎（ □充血性心力衰竭（＜1个月） □卧床内科患者 □炎症性肠病史 □大手术史（＜1个月） □肺功能异常（COPO ）

＜1月）口服避孕药或雌激素替代治疗以下每项风险因素记2分

□年龄60-64岁

口中心静脉置管 □关节镜手术 □大手术

（45min ）

□恶性肿瘤（既往或现患） □腹腔镜手术（＞45min ） □患者需要卧床（＞72小时） □石膏固定（＜1个月）

小计：

以下每项风险记3分

□年龄

勿5岁

□血栓家族史

以下每项风险因素记5分

深静脉血栓形成风险评估表 (1)

下肢深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PTE）风险评估表患者性别年龄住院号入院诊断

根据下列风险因素进行DVT及PTE风险评估（是，请在相应项目前打√）：

1 外伤或骨折部位是：9 脊髓损伤、瘫痪14 既往有无以下疾病史：

①DVT或肺栓塞病史

2 年龄：＜40岁、40~60岁、＞60岁10 肢体需要制动②恶性肿瘤

3 骨科大手术（髋膝关节置换、髋部骨折固定）11 卧床③下肢静脉系统疾病

5 手术时间：＜45min、＞45min12 肥胖④有无服用避孕药史

6 全麻13 吸烟史⑤糖尿病病史

7 术中应用止血带14 血液高凝状态⑥肾病综合症

8 重度创伤

⑦血液系统疾病

DVT危险等级

（根据骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南及美国胸科医师协会抗栓溶栓治疗指南）

根据上述危险分度，您的风险为：低危中危高危极高危。预防措施：

1、基本措施：抬高患肢、踝关节活动、股四头肌收缩、做深呼吸或吹气球及咳嗽动作、戒烟戒

酒、多饮水、保持大便通畅。可能的情况下早期肢体活动、下床活动。都能做到□部分能做到□不能做到□

2、物理措施：间歇充气加压装置，使用拒绝使用。穿弹力袜：使用拒绝使用

3、药物措施：低分子肝素皮下注射□服、利伐沙班口服、华法林口服

患者或家属＿＿＿＿＿关系＿＿＿＿医师/护士＿＿＿＿＿

年月日

Autar深静脉血栓形成评估表

Autar深静脉血栓形成风险评估表如下：

年龄（岁）创伤风险（术前评分项目）高危疾病分值

10~30岁头部受伤 1

31~40 胸部受伤 2

41~50 脊柱受伤 3

51~60 骨盆受伤 3

61~70 下肢受伤 4

70以上。5

特殊风险

口服避孕药 20~35岁 1

35岁以上 2

激素治疗。2

怀孕/产褥期。3

血栓形成。4

外科手术（只选择一个合适的手术）

小手术﹤30min。1

择期大手术。2

急诊大手术。2

胸部手术。3

腹部手术。4

泌尿系手术。5

神经系统手术。6

妇科手术。7

体重指数（BMI）特殊风险活动分值低体重<18.5.自由活动 1

平均体重18.5~22.9.自行使用助行工具 2 超重23.0~24.9.需要他人协助 3

肥胖25.0~29.9.使用轮椅 3

过度肥胖>30.绝对卧床 3

评估指引：

分值范围危险等级

10 低风险

10~14 中风险

15 高风险

评估时机：

①高风险人群入院24h内、手术后患者即时完成；

②≧15分者根据活动的改变及时评估（至少每三天一次）

③﹤14分者每周评估一次

预防深静脉血栓的措施：

分级弹力袜

抗血栓袜

下肢静脉泵

抬高下肢20°

每2h翻身，主动屈伸下肢

其他

以上是Autar深静脉血栓形成风险评估表。根据不同的评分项目和特殊风险，给出相应的分值，最终根据分值范围确定危险等级。评估时机也有具体规定，预防措施包括多种方法，可以根据具体情况选择。

深静脉血栓风险评估表

科别姓名年龄岁性别：男女住院号

说明：1分提示低度风险，2分提示中度风险，3—4分提示高度风险，5分或以上提示超高度风险。危重患者评估频次：中危者每周一次，高危者每三天一次，极高危者每天一次；采取相应护理措施并做好记录。（可记录序号）

家属签名护士长签名

深静脉血栓危险因素评估量表

深静脉血栓危险因素评估量表（Autar评分表）姓名病区

体质指数=体重/身高2

贫血症包括镰状细胞性贫血、红细胞增多症、溶血性贫血

护理指引：高风险患者使用持续下肢静脉泵加抗血栓袜

中风险患者使用抗血栓袜，必要时使用持续下肢静脉泵

低风险者主要鼓励患者做踝泵运动

预防下肢深静脉血栓干预方法

干预方法：患者术后采用去枕平卧，头偏向一侧，使用心电监护，术后2小时帮助患者活动肢体。具体活动措施:①用小枕垫高患者的脚后跟，使患者小腿悬空，与床面形成20-30度角为宜。②帮助患者进行双侧足踝运动，即踝关节的被动背伸、趾屈和内外翻的“环转”运动，频率15-20次|min，每个动作重复20次。③为患者按摩腓肠肌、股二头肌、股四头肌等，按摩方向由肢体远端向近端，每侧肢体按摩5min。④膝关节伸屈运动频率15-20次|min，重复活动20-30次。⑤麻醉作用完全消失后，由护士帮助患者进行第一次翻身，此后间隔2h翻身一次。⑥清醒患者鼓励主动运动，包括进行深呼吸运动及踝关节主动背屈和跖屈运动，踝关节内翻和外翻运动，腓肠肌、股二头肌、股四头肌和臀大肌的等长收缩训练。指导患者先呼吸10次，然后由肢体远端向近端依次进行踝关节主动背屈和跖屈运动，踝关节主动内翻和外翻运动，频率15-20次|min，腓肠肌、股二头肌、股四头肌和臀大肌的等长收缩训练，每次动作保持收缩状态5s，放松5s，所有动作各重复20-30次。术后2h开始进行第1-3项活动，术后2-4h内进行第4-5项，术后当日执行两次。术后1-7d若患者意识朦胧或昏迷时，继续进行1-5项，但要求增加活动量；意识清醒者，鼓励进行第6项活动。以上训练每天4次，分别在晨起、上午、下午及睡前指导患者进行；患者活动均在接受过统一培训的护士协助和指导下完成。

深静脉血栓风险评估表

深静脉血栓风险评估量表

备注：1、≤10分低度危险；基本预防（指导病人被动或主动运动），必要时物理预防

11-14分中度危险：基本预防+物理预防（下肢穿弹力袜或压力泵治疗）+药物治疗

≥15分高度危险：基本预防+物理预防+药物治疗（根据医嘱使用抗凝药物）

2、评估频率：入院时，手术后，病情变化、机体活动能力改变时；评分≥15分每三天评估1次，＜14

分时每周评估一次。

3、CVA：脑血管意外

4、体重指数（BMI）=体重（Kg）/身高(M)2

5、机体活动能力评估： 0度：完全能独立，可自由活动；

1度：需要使用设备或器械（如拐杖、轮椅）

2度：需要他人的帮助、监护和教育

3度：既需要有人帮助，也需要设备和器械

4度：完全不能独立，不能参加活动