言语教学病历1

构音障碍和吞咽障碍的康复治疗方案
组别：第六小组
成员：周小燕、郭静玲、李烽、陈晓霞、戴伟航、陈文杰、陈天海
病例：
患者，43岁，女，2个月前出现右侧肢体无力，讲话不清，进食缓慢，有时呛咳，咽喉部常有异物感。

既往曾有右侧脑梗死，左侧肢体乏力1年，治疗后基本恢复，有风湿性心脏病和冠状动脉粥样硬化型心脏病病史。

神经检查：①右侧下面部的2/3存在轻度肌无力；②伸舌时向右偏无力，未见舌肌萎缩和舌肌震颤；③除趾反射外，四肢其他反射中度活跃；④全身感觉轻度减弱；⑤步态轻度不协调，步态缓慢，重心明显偏向右侧。

吞咽功能评估发现咀嚼力量不够、食团形成和运送困难，咽期启动慢，吞咽后右侧梨状窦有少量残留。

评估中未见误吸。

头颅CT示双侧大脑中动脉支配区可见低密度影，中脑可见低密度影，考虑为脑干小梗死灶。

头颅MRI示双侧额顶叶陈旧性梗死灶，双侧半球皮质下白质多发缺血性病灶，左侧更明显。

脑干也也可见小梗死灶。

多功能心脏彩超示左心室肥大和二尖瓣反流。

言语和嗓音测试表明：中度声音延迟、吐字不清、缓慢费力、重复的呼吸性音质和不规则点头样呼吸。

构音错误表现为辅音的置换、省略和歪曲。

提示减慢语速和重复不同发音。

既往史：既往曾有右侧脑梗死，左侧肢体乏力1年，治疗后基本恢复，有风湿性心脏病和冠状动脉粥样硬化型心脏病病史。

现病史：2个月前出现讲话不清，进食缓慢，有时呛咳，咽喉部常有异物感。

体格检查：①右侧下面部的2/3存在轻度肌无力；②伸舌时向右偏无力，未见舌
肌萎缩和舌肌震颤；③吞咽功能评估发现咀嚼力量不够、食团形成和运送困难，咽期启动慢，吞咽后右侧梨状窦有少量残留；④无误吸。

辅助检查：吞咽造影（VFSS）、超声检查。

确诊：构音障碍和神经源性吞咽障碍
详细诊断：（根据构音障碍和神经性吞咽障碍进行进一步的诊断）
评定量表（根据患者的具体情况正确选择康复评定项目及量表，将评定结果记录于量表内，并对评定结果进行具体分析）注：所选的量表内一定要记录好评该患者每项目的评定结果。

（1）评定量表的选择
1、Frenchay评定法
Frenchay构音障碍评定法
2、中山大学附属第三医院康复医学科临床吞咽功能评估表
姓名：XX 年龄：43 性别：女床号：科室：住院号：联系电话：
临床诊断：构音障碍和神经源性吞咽障碍影像学诊断：
发病日期：2 个月前
主观资料(S)：
诊断/主要病史和体格检查概况_：1）诊断：构音障碍和神经源性吞咽障碍
2）现病史--2个月前出现讲话不清，进食缓慢，有时呛咳，咽喉部常有异物感。

体格检查--①右侧下面部的2/3存在轻度肌无力；②伸舌时向右偏无力，未见舌肌萎缩和舌肌震颤；③吞咽功能评估发现咀嚼力量不够、食团形成和运送困难，咽期启动慢，吞咽后右侧梨状窦有少量残留；④无误吸。

既往言语语言病理治疗：_既往史--既往曾有右侧脑梗死，左侧肢体乏力1年，治疗后基本恢复，有风湿性心脏病和冠状动脉粥样硬化型心脏病病史。

疼痛报告_______________________ _____________________________
既往的疾病史：
□慢性阻塞性肺病，肺气肿，哮喘或其它呼吸道问题
□胃食管反流性疾病
□哽噎感
□短暂性缺血发作，脑血管意外
□其它神经疾病___风湿性心脏病和冠状动脉粥样硬化型心脏病病史。

□认知障碍
□手术史________________________
□化疗/放疗
□误吸/吸入性肺炎
□气管套管存在或其它影响吞咽的情况________________________
□其它__风湿性心脏病和冠状动脉粥样硬化型心脏病病史。

病人的主诉：________________________________________________ 目前影响吞咽功能的药物使用情况________________________________________ □无/有
症状的发生:□突然□逐渐：开始___________接着___________ 症状：□进食固体差□进食液体差□疲劳时差□口腔期出现症状□导致体重减轻□其它________________________
客观资料(O):
意识水平：□清醒□嗜睡□昏迷
认知－语言情况：□需更进一步评估□不需评估
口腔/颜面检查
呕吐：□完整□缺失
咳嗽：□强烈□弱□缺失
咳嗽反应时间：□马上□推迟
清嗓：□强烈□弱□缺失
清嗓反应时间：□马上□推迟
声音质量：□沙哑□带呼吸声□湿润
唇运动：□流涎a b c d e
□唇拢a b c d e
□唇缩a b c d e□鼓腮a b c d e
下颌运动:□下垂a b c d e□咀嚼运动a b c d e
舌运动: □伸舌a b c d e
□摆左a b c d e □舔上唇a b c d e
□摆右a b c d e
□舔下唇a b c d e
软腭运动: □提升a b c d e□咽反射a b c d e
语言:□构音障碍□失语症
食物选择：
进食场所：
进食体位：躯干位置 30°仰卧位头部位置前屈15°
帮助方式：
食物选择：□冰块无需检查/正常范围/损伤记录（请描述）_ __________□水无需检查/正常范围/损伤记录（请描述）_ __________
□浓汤无需检查/正常范围/损伤记录（请描述）_ __________
□固体无需检查/正常范围/损伤记录（请描述）_ __________
□稠的液体无需检查/正常范围/损伤记录（请描述）_ __________
□混合物无需检查/正常范围/损伤记录（请描述）_ __________一口量（ml）：
食物放入位置：
吞咽模式：
吞咽时间：
吞咽动作：
喉活动度：
咳嗽力量：
口腔残留/量：
食物返流：
呛咳：
咽部残留感：
吞咽后声音的变化：
咳出的痰中是否带有所进食的食物：
饮水试验：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ
吞咽障碍的分级：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ
评估(A):
□病人没有临床误吸的症状或体征
□病人存在明确的临床误吸体征
□病人存在（□严重□中等□轻微）的口腔期吞咽困难
□病人存在（□严重□中等□轻微）的咽腔期吞咽困难
□其它：
预后（选一项）: □很好□好□一般□差
影响因素：
计划(P)：
1．□不能经口进食,改变营养方式
□不能经口进食,需进一步进行检查：□纤维电子喉镜吞咽检查(FEES)
□改良的吞咽造影检查(MBSS)□不能经口进食, 在____天内重复临床评估
□能经口进食以下食物：□冰块□水□浓汤□稠的液体□混合物2．□需要吞咽治疗________次/周，持续周，目标如下：
□增加口腔吞咽的运动功能
□增加病人吞咽过程中的气道保护功能
□增加咽的功能
□提供给病人或照顾者安全的吞咽技巧
□其它：_______________________________________
3．病人及其照顾者的教育：□根据治疗提供了建议与教育
□其它：______
治疗师签名：______ _
日期：______ _（2）评定结果及分析
1、Frenchay评定法：
结果：中度声音延迟、吐字不清、缓慢费力、重复的呼吸性音质和不规则点头样呼吸。

构音错误表现为辅音的置换、省略和歪曲。

提示减慢语速和重复不同发音。

结果分析：由于神经病变，导致与言语有关的肌肉麻痹，收缩力减弱以及运动不协调所致的构音障碍
2、中山大学附属第三医院康复医学科临床吞咽功能评估表：
结果：确定存在吞咽障碍
结果分析：咀嚼肌及颊肌力量减弱，从而使食团运送困难；舌灵活度笨拙和舌部活动的不协调；咽缩肌物理导致梨状隐窝食物残留
短期目标：
长期目标：
近期的具体治疗方案：（即是对病人现状进行治疗，不用做末期的）
1、构音障碍的语言训练（2周内的训练方案）
（1）治疗原则：针对言语表现进行治疗，按评定结果选择治疗顺序：呼吸→喉→腭→腭咽区→舌体→
舌尖→唇→下颌
（2）训练前的准备：
①调整姿势：尽可能取端坐位（踝90°、膝90°、髋90°）
②松弛训练：1）足、腿、臀的放松2）胸、腹和背部的放松3）手与上肢的放松4）肩、颈、头的放松
1、呼吸训练
（1）腹式呼吸训练：坐位或仰卧位，教导患者一首置于膈部另一手置于腹。

经鼻吸气，横膈下降，腹壁
隆起，经口呼气，横膈上升，腹部收缩。

用手轻压腹部，重复6—8次，每天练习5—6遍
（2）继续上述训练并让患者呼气时尽可能长时间的发“s”、“f”、等摩擦音但不要出声，由若到强，在一
口气内尽量做多次强度的改变，知道患者感觉膈部的运动和压力，让患者做到能够对呼出气流进行控制
（3）让患者用一口气数1、2、3逐步增至10
（4）增加气流量：用一标有刻度的玻璃杯，装上1/3的水，把一根吸管放进水中，对着吸管吹气，观察气
泡到达的刻度以及吹气泡的持续时间，告诉患者进展结果并记录下来（每天一次，观察一周）
2、面部、腮部及下颌练习
1.将下颌向左右两边移动，重复做10次。

2.夸张地做咀嚼动作作10次。

3.张开口说“啊”，动作要夸张，然后迅速合上。

重复做10次。

4.合紧嘴唇，闭气，吹胀两腮，维持5秒，放松。

重复做5到10次。

3、唇部练习
1.咬紧牙齿，说‘衣’声，做5次。

2.嘟起嘴唇，说‘乌’声，做5次。

3.说‘衣’声，维持3秒，随即说‘乌’声，然后放松。

轮流重复5到10次。

4.合紧双唇，压着维持5秒，放松。

重复做5到10次。

5.双唇含着压舌板，用力合紧及拉出压舌板，跟嘴唇抗力，维持5秒放松。

重复做5次到10次。

6.压舌板放嘴唇左面，用力合紧，拉出跟嘴唇抗力。

然后放右面再做。

重复做5到10次。

7.重复说“爸”音10次。

8.重复说“妈”音10次。

9.合紧嘴唇，然后发“拍”一声。

重复做10次。

10.吹气/风车/肥皂泡
4、舌头训练
1.把舌头尽量伸出口外，维持稳定，然后缩回，放松。

重复做5到10次
2.把舌头中部缩向口腔内，尽量顶向后处，维持3秒，然后放松。

重复做5到10次。

3.把舌头伸出口外，维持稳定约3秒，随即把舌头缩顶向后，维持3秒，然后放松。

重复做5到10次。

4.张开口，舌尖升起到门牙背面。

重复做5到10次。

5.张开口，舌尖升起到门牙背面，然后向后贴软腭。

连续做5到10次。

6.舌尖伸向左唇角，维持5秒，再转向右唇角，维持5秒后放松。

连续做5到10次。

7.用舌尖舔唇一圈，重复5次。

8.用舌尖舔两腮内侧及牙肉（象饭后清除口腔附着物）重复5次
9.把舌头伸出，用压舌板压向舌尖，与舌尖抗力。

重复10次。

（抗力时尽量不用牙齿夹着舌尖来借力）
10.把舌头伸出，舌尖向上，用压舌板压着舌尖，与它抗力。

重复5到10次。

11.把舌尖伸向左唇角，用压舌板压着舌侧，与舌头抗力约3秒，随即把舌头转向右唇角，跟压舌板抗力约3秒。

重复连续做5到10次。

12.重复说“da”音10次。

13.重复说“ga”音10次。

14.重复说“la”音10次。

15.重复说“da，ga，la”音10次。

5、发音训练
(1)音辩训练：
分辨错音——复述、放录音、朗读文章辩音、复读机的使用
(2)发音训练
☹构音类似动作，发出靶音
☹元音、辅音a、o、e、i、u、v、b、p 、m、h、f等
☹辅元音结合单词、句子
☹克服鼻音化的训练：是由于软腭运动差，腭咽闭合不全所致，治疗目的是加强软腭肌肉的力量。

1.推掌疗法：两手放在桌子上向下推或两手掌相对推，同时发“a”声。

2.打哈欠同时发音或发h音、咀嚼发音。

3.发舌后根音(ga gei ga)：舌根运动，加强软腭肌力
（3）利用患者的视觉辨认能力：
帮助患者做准确的发音动作（部位），可用手法、镜子反馈
6、语音、语言的节奏训练
音调：四声或唱歌
让病人模仿不同的语调，表达不同的情感、练习陈述句、命令句、疑问句的语调
7、非言语交流方法的训练
交流画板、词板、句子板等
计算机辅助交流系统
吞咽障碍的训练
1、训练前的准备
选择在饭前30min训练，做放松准备操，端坐在椅子或床上，双手放在腹前，吸气、呼气各3次，左右摇头各3次，左右侧转头各3次，耸肩、放松各3次，上半身向左右倾斜各3次，动作应轻柔
2、颊肌、后部运动
1、颊肌运动：嘱患者轻轻张口后闭上，使双颊部充满气体、鼓起腮，随呼气轻轻呼出气体；也可嘱患者将手洗净后，做吮手指动作，或模仿吸吮动作体验吸吮的感觉，以收缩颊部肌肉及口轮匝肌，每日2组，每组重复5次
2、喉上提训练：目的是改善喉入口的闭合能力，扩大咽部空间，增强食管上括约肌开放的被动牵张力。

训练方法：患者头前伸，使颌下肌伸张2—3S；然后在颌下施加压力，嘱患者低头，抬高舌背，即舌向上抵硬腭或进行辅音的发音训练
3、舌部运动
舌内肌由横向、竖向及纵向的肌纤维交织而成，可使舌向多个方向运动及变形。

训练方法：患者舌头向前伸出，然后做左右运动摆向口角，再用舌尖舔下唇后转舔上唇，并抵压硬腭部，重复运动20次
4、冰刺激
通过冷刺激可以提高软腭和咽部的敏感性，改善吞咽过程中必要的神经肌肉活动，增强吞咽反射，减少唾液的分泌。

方法：用头端成球状的不锈钢棒蘸冰水或用冰棉棒接触以软腭为中心的刺激部位，交替刺激左右相应部位，然后嘱患者做空吞咽动作
5、呼吸训练
1、屏气-发声运动：患者坐在椅子上，双手支撑椅面做推压运动和屏气，此时胸廓固定和声门紧闭，然后突然松手，声门大开、呼气发声。

此运动不仅可以锻炼声门的闭锁功能，还可以强化软腭的肌力，而且有助于清除残留于咽部的食物
2、声门上吞咽：也叫自主气道保护法，训练程序为先吸气，在屏气时（此时声带和气管关闭）做吞咽动作，随即做咳嗽动作，；亦可在吸气后呼出少量气体再做屏气、吞咽以及咳嗽动作
3、门德尔松手法：该手法是为延长环咽部开放时间而设计的训练，通过吞咽时自主延长并加强喉上举和前置运动来增强环咽肌的打开程度，目的是帮助提升咽喉以促进吞咽功能。

训练时嘱患者先进食少量食物，然后咀嚼、吞咽，在吞咽的瞬间用拇指和食指将喉结顺势向上推并处于最高阶段，保持2—3S后完成吞咽，再放松、呼气。