大病历书写稿纸

病历模板样本范本

患者姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX 职业：XXX

初诊日期：XXX 复诊日期：XXX 就诊科室：XXX

主诉：

患者主诉XXX（在这里详细描述患者的症状、疾病史、病情发展等信息）

现病史：

患者今年XXX月XXX日开始出现以下症状：XXX（在这里描述患者疾病的具体表现、持续时间等信息）

既往史：

1. 过往疾病史：

（在这里描述患者过去曾经患有的疾病、手术等信息）

2. 过往用药史：

（在这里描述患者曾经使用过的药物、剂量、疗程等信息）

3. 过往家族史：

（在这里描述患者家族中是否有与患者疾病相关的病例）

个人史：

1. 饮食史：

（在这里描述患者的日常饮食习惯，是否有特殊饮食需求等信息）

2. 吸烟史：

（在这里描述患者是否有吸烟史，吸烟的数量、频率等信息）

3. 饮酒史：

（在这里描述患者是否有饮酒史，饮酒的种类、数量、频率等信息）

4. 运动史：

（在这里描述患者的运动习惯、频率等信息）

体格检查：

（在这里描述医生对患者进行的体格检查结果，包括患者的身高、

体重、心肺功能等信息）

辅助检查：

1. 实验室检查：

（在这里描述患者进行的各项实验室检查的结果，包括血液检查、

尿液检查、生化指标等信息）

2. 影像学检查：

（在这里描述患者进行的各项影像学检查的结果，如X光片、CT

扫描、MRI等信息）

诊断：

（在这里列出医生对患者的诊断结果，包括主要诊断和可能的次要诊断）

治疗方案：

1. 药物治疗：

（在这里详细描述医生给予患者的药物治疗方案，包括药物名称、剂量、使用频率等信息）

2. 非药物治疗：

（在这里详细描述非药物治疗方案，包括手术、物理疗法、心理疏导等信息）

完整版大病历模板

2017-06-0315:21天。主诉：言语不清3天前活动时突然出现言语不清，伴右手指麻木、口角稍向左偏，无流涎，无头痛、恶3现病史：心、呕吐，无视物不清、意识障碍、抽搐发作、大小便失禁，无行走不稳，言语不清症状持续数分钟后稍好转，于当地诊所给予“奥扎格雷、依达拉奉”等药物静脉输注，右手麻木稍改善，言语不清改左侧额叶、放射冠、半卵圆）回示"1.MR1759231天前就诊于我院，门诊行头颅MRI+MRA （善不明显。示中度脑动脉粥样硬化S脑MRA脑内多发缺血灶；3•轻度脑口质脱髓鞘；4•中心多发急性脑梗塞；2•现为求进一步治疗就诊于我院，门诊以“脑梗死、高血压病”收入我科。患者自发病来，神志清楚，精神尚可，饮食可，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

其他情况：“高血压病”病史10年，血压最高达170/100mmHg,平时不规律口服“复方利血平，每天1次，每次1片”控制血压，血压控制情况不详。

既往史：否认结核、疟疾等传染病史及密切接触史。否认“糖尿病”病史。否认“心脏病”病史。否认“脑血管疾病”病史。否认“输血”史。无手术、外伤史。

否认药物过敬史。否认有食物过敬史。预防接种史随当地讣划免疫。

系统回顾：

呼吸系统：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无呼吸困难，无发热、盗汗，无结核患者密切接触史。

循环系统：无心悸、气促、发纨无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无风湿热病史。

消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、暧气，无呕血、便血，无食欲不振、恶心或呕吐史，大便正常。

泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，无肾毒性药物应用，

大病历模板

姓名工作单位性别现住址

年龄出生地

婚姻入院时间职业病史陈述者民族与患者关系可靠程度

主诉：

现病史：

既往史：

过敏史：

手术史：

预防接种史:

输血史：

个人史：母孕期健康或疾病情况：。

生产史:第胎，第产，生产方式:顺产出生体重： kg，出生时窒息：。

喂养史：喂养方式：，目前饮食：主食：，平素食欲：良好，挑食，偏食习惯。

生长发育史：月抬头，月翻身，月独坐，说简单字词，走路。

预防接种史：按计划接种疫苗，已经接种疫苗: 。

过去史：平时健康情况：；手术外伤史；药物过敏史；输血史；传染病史。其他：。

家族史：父亲健康或疾病情况：。生活环境：居家潮湿，卫生条件：，周围工业污染，周围或所在儿童机构中传染病流行。。

体格检查

T[ ]℃P[ ]次/分R[ ]次/分BP [ /] mmHg

身高[ ]cm体重[ ]kg

一般情况：发育[ ]，营养[ ]，表情[ ]，面容[ ]，配合检查[ ]，神志[ ]，言语[ ]，体位[ ]，步态[ ]，其它[ ]。

皮肤及黏膜：色泽[ ]，温湿度[ ]，弹性[ ]，蜘蛛痣[ ]，皮疹[ ]，其它[ ]。

全身浅表淋巴结：[ ]

头部及器官：头颅：大小[ ]，形态[ ],其它异常[ ]；眼：眼睑[ ]，眼球[ ]，结膜[ ]，巩膜[ ]，瞳孔[ ]；耳：听力[ ]，乳突[ ]，分泌物[ ]；鼻：畸形[ ]，阻塞[ ]，分泌物[ ]，出血[ ]，鼻翼煽动[ ]，鼻窦压痛[ ]；口腔：唇[ ]，牙齿[ ]，牙龈[ ]，舌[ ]，颊粘膜[ ]，咽[ ]，扁桃体[ ]，喉[ ]，其它[ ]。

颈部：颈项强直无，颈动脉搏动[ ]，血管杂音[ ]，肝颈静脉回流征[ ]，颈静脉情况[ ]，气管位置[ ]，甲状腺[ ]。

大病历住院病历模板范文

住院病历

姓名：籍贯：

性别：民族：

年龄：入院日期：

婚姻：记录日期：

职业：病史陈述者：

单位或住址：可靠程度：

主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。现病史：

既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。

系统回顾：

呼吸系统：无咳嗽、咳痰，无咳血、胸痛、呼吸困难，无发热、盗汗史。

循环系统：无心慌、气短、紫绀，无心前区疼痛，无下肢水肿及高血压史。

消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。

泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛（老年男性:排尿困难，尿流不尽等前列腺增生症状）、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。

血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。

内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。

肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史。

神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。

个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史，无性病史。

月经及婚育史：月经初潮岁，经期天，周期天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律。适龄结婚，G2P2，育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。

家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。

大病历格式及范文

大病历是医生和医务人员记录患者病情和诊治过程的重要文件。它可以为医生提供详尽的病史和体格检查信息，以便做出准确的诊断，并为之后的治疗方案提供指导。下面是一份常见的大病历格式及范文。

病案号：XXXXX 日期：XXXX年XX月XX日

姓名：XXX 年龄：XX岁性别：X

主诉：（患者或家属主观陈述的症状或问题）

患者主述XXXXX。

现病史：（包括病情进展情况、症状、体征、患病时间等）

XXXXXX。

既往史：（包括过去患有的疾病、手术史、外伤史、过敏史等）

1. XXXXX。

2. XXXXX。

3. XXXXX。

过敏史：（包括对药物、食物或其他物质的过敏情况）

1. 过敏物质：XXXXX。

2. 过敏反应：XXXXX。

个人史：（包括吸烟、饮酒、饮食习惯等）

1. 吸烟情况：XXXXX。

2. 饮酒情况：XXXXX。

3. 饮食习惯：XXXXX。

家族史：（包括直系亲属是否有相关疾病史）

XXXXX。

体格检查：（包括一般情况、咽喉、肺部、心脏、腹部、四肢等详细检查结果）

1. 一般情况：XXXXX。

2. 咽喉：XXXXX。

3. 肺部：XXXXX。

4. 心脏：XXXXX。

5. 腹部：XXXXX。

6. 四肢：XXXXX。

辅助检查：（包括实验室检查、影像学检查等详细检查结果）

1. 实验室检查：XXXXX。

2. 影像学检查：XXXXX。

初步诊断：（根据病史、体格检查及辅助检查结果做出的初步诊断）XXXXXX。

治疗计划：（包括药物治疗、手术治疗及其他治疗计划）

1. 药物治疗：XXXXX。

2. 手术治疗：XXXXX。

(完整word版)大病历模板

大病历模板

一、基本信息

患者姓名：______________

性别：______________

年龄：______________

身高：______________

体重：______________

就诊时间：______________

二、主诉

三、现病史

详细记录患者的既往病史、手术史、传染病史、预防接种史等。

四、体格检查

包括体温、脉搏、呼吸、血压、心肺听诊、腹部触诊、淋巴结肿大情况等。

五、实验室检查

记录患者的血液检查、尿液检查、粪便检查、生化检查、免疫学检查、细胞学检查等结果。

六、影像学检查

记录患者的X光片、B超、CT、MRI等检查结果。

七、诊断

根据病史、体格检查和实验室检查，对患者的病情进行诊断。

八、治疗方案

根据诊断结果，提出相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。

九、护理记录

记录患者的生命体征、饮食情况、治疗反应、护理措施等。

十、随访计划

根据患者病情和治疗方案，提出相应的随访计划。

十一、医生签名

医生签名并注明签名日期。

注：本模板仅供参考，实际病历应根据具体情况进行调整和完善。

大病历空白模板(带横线)

姓名：单位：

性别：地址：

年龄：供史者：

婚姻：入院日期：

民族：记录日期：

主诉：

现病史：

既往史：

个人史：

月经及婚育史：

家族史：

?

体温：脉搏：呼吸：血压：一般情况：

皮肤黏膜：

淋巴结：头部：眼：

耳：

*

鼻：

口腔：

颈部：

胸部：

肺部：

视诊：

！

叩诊：

听诊：

心脏：

视诊：

触诊：

叩诊：

^

周围血管：

腹部：

视诊：

触诊：

叩诊：

听诊：

肛门、外生殖器：

脊柱四肢：

]

神经系统：

专科检查

辅助检查

-

入院诊断：'

大病历模板

入院记录

姓名：籍贯：

性别：民族：

年龄：入院日期：

婚姻：记录日期：

职业：病史陈述者：

单位或住址：可靠程度：

主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。

现病史：

既往史：既往体健，否认“高血压病”“糖尿病”“冠心病”病史，否认“肝炎”“结核”“疟疾”等传染病史及接触史，否认手术及外伤史，否认输血史，否认青霉素等药物及食物过敏史，预防接种史不详。

系统回顾

呼吸系统：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无胸闷、呼吸困难，无发热、盗汗，无与结核患者密切接触史。

循环系统：无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，心脏疾病及风湿热病史。

消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血，无黄疸，无食欲不振、恶心或呕吐史，无腹泻、便秘史，大便正常。

泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛，无排尿不畅、淋沥，尿色黄，清亮，无水肿，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，尿潴留或

尿失禁史。无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性传播疾病史。

造血系统：无头晕、乏力、眼花、耳鸣等，皮肤黏膜无瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻出血或牙龈出血，无骨骼痛，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。

内分泌系统及代谢：无畏寒、多汗、烦渴，无头痛或视力障碍，无食欲异常、烦渴、多尿等，毛发分布均匀，第二性征无改变，性格及智力无改变，体重无明显变化。

神经精神系统：无头痛、失眠、嗜睡，无喷射性呕吐、记忆力改变，无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变，无狂躁、抑郁及幻觉等。

大病历书写模板

住院病历

主诉：口干多饮多尿 20日____________________________________________________________________________________________________________ 现病史：20日前患者无明显诱因下出现口干多饮，饮水量日，渴喜冷饮，伴多尿，日间8-10次，夜尿3-4 次，小溲色黄，无明显纳强消瘦，无乏力，无恶心呕吐腹痛，无视物模糊，无泡沫尿，无肢体麻木疼痛，

无夜间静息痛，无间歇性跛行等不适。症情持续无好转，今至我院门诊就诊查得随机指血糖22mmol/L，尿常规：尿葡萄糖++++,尿酮体-,尿白细胞-,尿蛋白质-,今为求进一步诊治，由门诊拟“糖尿病（未分型）” 收治入院。

刻下： _________________________________________________________________________________ 既往史：否认高血压病、冠心病、脑梗塞等其他内科慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术 ______________________________ 外伤史。预防接种史不详。

系统回顾

呼吸系统： __________________________________________________ 循环系统： _______________________________________ 消化系统： ______________ 疸等病史。

泌尿生殖系统：否 ______________ 阴部溃烂等病史。

大病历模板

姓名：****单位：无

性别：男职业：学生

年龄：岁地址：四川省大邑县

婚否：未婚入院日期：年月日时分

民族：汉族记录日期：年月日时分

籍贯：四川省大邑县病史陈述者：患者本人

现病史：患者从年月无明显诱因午时出现全身发热（具体体温未测），伴头晕、乏力等不适，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻.患者到当地诊所口服药物后好转（具体用药不详），之后患者反复出现发热，体温经物理降温后下降.于年月出现双侧髂关节疼痛，间断性隐痛，能忍受，未予以重视.于年月患者自觉腹部膨隆，并感到左肩部疼痛.于年月日于大邑县人民医院就诊，腹腔彩超提示：脾脏厚约㎝，向下过脐水平，向右过正中线，实质回声均匀.查血：：*ˆ*ˆ*ˆ.为进一步诊断，于年月日在四川大学华西医院查血：：*ˆ*ˆ；：；*ˆ.并行骨髓穿刺检查，结果未回.现在为进一步治疗来我院就诊，门诊以“白细胞升高待查？重度贫血”收住我科.患者患病以来食欲尚可，精神、睡眠可.大便有里急后重感，时有腹泻（次天），小便正常.体重未见明显改变.为进一步检查而入院治疗.

既往史：平素体健，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认“高血压”等病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史.预防接种在当地接种.文档来自于网络搜索系统回顾：

呼吸系统；无咳嗽、咯痰、咯血、哮喘、胸痛史.

循环系统：无发绀、全身水肿史.有心悸、气短、高血压史.

消化系统：无食欲减退，无嗳气、腹痛、腹泻史.无呕血、黄疸、黑便史.

造血系统；乏力，头昏、无眼花、牙龈出血、皮下出血、骨痛史.

泌尿生殖系统：无面部及全身水肿，尿频、尿急、尿痛和血尿史.

大病历书写标准模板

大病历书写标准模板——医生必备大病历书写标准模板——医生必备姓名：

___性别：

___年龄：

___住院号：

___

性别：

___工作单位：

________年龄：

___

住址：

__________民族：

___入院时间：

_____（精确到分，格式：2016-02-22 10:30）

婚姻：

___病历采写时间：

_____xx：

___病史xx：

_____可靠程度：

___联系电话：

_____

主诉：20字左右，症状及持续时间。

现病史：

本次就诊主要疾病的首次发作情况，包括它的诱因，性质，阵发性或持续性，程度，与进食或体位的关系，是否影响活动，伴随症状等，采用何种措施，是否缓解等。有意义的阴性体征，用药（他人叙述的疾病或药物名称均应加引号），效果。（时间不能用英文缩写来代替，必须用文字表述。）做过何种检查及结果。患者自发病以来，食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变。

既往xx：

平素身体健康状况较好，无冠心病、高血压、糖尿病、肝炎、胆囊炎等病史，（若既往患病则要表述出年限，高血压、糖尿病等应写明极值。）无传染病史，否认结核接触史，无疫区、疫水接触史，无输血史，无外伤或手术史，预防接种史不详，无药物及食物过敏史。

系统回顾：

呼吸系统：

无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无胸闷、呼吸困难，无发热、盗汗，无结核患者密切接触史。循环系统：

无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无风湿热病史。

消化系统：

无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血，无食欲不振、恶心或呕吐史，大便正常。泌尿生殖系统：

无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，尿潴留或尿失禁史。无肾毒性药物应用史。

(完整word版)大病历模板

入院记录

姓名：出生地：

性别：籍贯：

民族：职业：

婚姻：入院日期：

职业：记录日期：

病史陈述者：联系电话：

单位或住址：

主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。

现病史：

既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。

系统回顾：

呼吸系统：无咳嗽、咳痰，无咳血、胸痛、呼吸困难，无发热、盗汗史。

循环系统：无心慌、气短、紫绀，无心前区疼痛，无下肢水肿及高血压史。

消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。

泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛（老年男性:排尿困难，尿流不尽等前列腺增生症状）、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。

血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。

内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。

肌肉及骨骼：无红、肿、热、痛和活动障碍史。

神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。

个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史，无性病史。

月经及婚育史：月经初潮岁，经期天，周期天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律。适龄结婚，G2P2，育有1子1女，家庭和睦，配偶体及子女体健。

家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。

大病历模板

姓名：性别：年龄：住院号：普通病历（一）

姓名：职业：

性别：工作单位：

年龄：住址：

民族：入院时间：

婚姻：病历采写时间：

籍贯：病史陈述者：

可靠程度：联系电话：主诉：

现病史：

既往史：

系统回顾：

呼吸系统：

循环系统：

消化系统：

泌尿生殖系统：

造血系统：

内分泌系统及代谢：

神经精神系统：

肌肉骨骼系统：

月经史：

行经天数

初潮年龄: 月经周期:末次月经时间/绝经年龄:

月经是否规律，月经量重，中，轻度痛经，是否影响日常活动：

婚姻史：

生育史：

家族史：

体格检查

T： P： R： BP：

一般情况：

皮肤：皮疹：出血：温度与出汗：弹性：脱屑：蜘蛛痣：皮下气肿：水肿：淋巴结：

头部：

头颅大小及外形：

眼：

耳：

鼻：

口：

颈部：

胸部：

肺：

视诊：

叩诊：

听诊：

心脏：

视诊：

触诊：

叩诊：

右侧（cm）肋间左侧（cm）Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

左锁骨中线距前正中线距离__cm。

听诊：

双侧桡动脉：

周围血管征：

腹部：腹围__cm。

视诊：

触诊：

叩诊：

听诊：肠鸣音__次/分，

肛门直肠：

外生殖器：

脊柱及四肢：

神经系统：

生理反射：

病理反射：

脑膜刺激征：

专科检查：

实验室及器械检查：

病历摘要

初步诊断：（例如）

医师签名：___________ / ____

完整大病历

大病历模板

姓名：住址：XX 省市

性别：男原籍：XX 省市

年龄：XX岁工作单位：无

婚姻：已婚

入院时间：2015-06-03

职业：农民

病史采集时间：2015-06-03 15:30

民族：汉族

记录时间：2015-06-03 16:00

过敏史：未发现病史陈述者：患者本人

主诉：左侧腰腹疼痛5 小时现病史：缘于入院 5 小时前无明显诱因出现左侧腰腹疼痛，程度中等，呈持续性胀痛，未向他处放射；伴尿频、尿急，伴血尿，尿中带血，呈淡褐色，量较少。无昏迷、意识障碍，无头晕、头痛，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸、端坐呼吸，无腰酸、腰痛、血尿等不适。今为进一步治疗就诊我院，门诊检查提示左侧输尿管结石伴左肾轻度积水。拟“左侧输尿管结石伴左肾轻度积水” 收住入院。自本次发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大便如常，体力体重未见明显变化。

既往史：既往体键。否认高血压、糖尿病史、冠心病史。否认“心、肝、脾、肺、

肾”等重要脏器疾病史。否认病毒性乙型肝炎、肺结核、伤寒等传染病史，否认药物、食物过敏史；无输血、外伤、手术及中毒史。预防接种史不详。

系统回顾：

呼吸系统：无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无胸痛及咯血，无发热、盗汗，无

结核病史。

循环系统：无胸闷、心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无头晕、头痛、晕厥，无少尿、下肢浮肿，无高血压病史。

消化系统：无腹痛、腹胀、腹泻，无吞咽困难，无恶心呕吐，无呕血，无反酸嗳气，无便血、便秘、里急后重，无皮肤黄染。

泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、夜尿增多，无血尿及乳糜尿，无腰痛，双下肢、眼睑、脸颊无浮肿，无淋病梅毒等性传播疾病史。

病历纸范本

患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXX 年月日

主诉：患者自述头晕乏力伴胸闷、心慌不宜劳动X天。

现病史：患者X天前突发头晕乏力，伴胸闷、心慌，不宜劳动，口唇稍发绀，无恶心呕吐，呼吸道症状轻微，无发热，就诊于本院。经详细询问及查体才发觉年轻化、心跳质正，舌淡红、苔薄白或黄、脉或弱或细等。

既往史：无心脏病、高血压、糖尿病、肺结核等慢性疾病史。

个人史：家族史不详，无过敏史，无吸烟、酗酒史。

生活史：生活规律，饮食清淡，有良好的休息、作息习惯。

体格检查：

一般情况：患者神志清楚，卧床休息，面色略发绀。

头颅：头部无畸形，皮肤无明显异常。

颈部：颈软，无抵抗，甲状腺无异常。

心肺：心率85次/分，节律整齐，心尖搏动点可触，胸骨左缘

可闻及轻度收缩期杂音。

呼吸道：无咳嗽、痰、气喘。

四肢：四肢无肿胀，关节无红肿。

腹部：腹部平坦，无压痛。

神经系统：脑神经未见异常，肌力正常。

辅助检查：

心电图：窦性心律，ST段轻度下移。

血常规：血红蛋白135g/L，白细胞计数7.3×109/L，中性粒细

胞百分比62%。

心脏彩超：左心室正常收缩，无异常增大。

诊断：根据患者病史、体格检查及辅助检查结果，初步诊断为：心功能不全。

治疗方案：

一、一般治疗：患者卧床休息，保持足够的休息时间。

二、药物治疗：根据患者体格检查及辅助检查结果，开具以下药物治疗方案：1. 降压药物：XXX片，每日口服，2片，分2

次服用；2. 强心药物：XXX片，每日口服，1片，分2次服用；3. 血液稀释药物：XXX片，每日口服，1片。

三、注意事项：1. 定期复查心电图，观察病情变化；2. 加强心衰性件护理；3. 定期复查心脏彩超，观察心脏功能改善情况。

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